SCHEDA di ISCRIZIONE
IL SOTTOSCRITTO/A _______________________________________________________
GENITORE DEL MINORE ____________________________________________________
NATO IL ___________________ A____________________________________________
RESIDENTE IN ____________________________________________________________
CITTA' ___________________________________________________ CAP___________
TEL _________________________________
CELL PADRE __________________________
CELL MADRE__________________________
Aderisco allo stage “C.G.C. Viareggio Hockey Camp 2011” per il turno
12/06 al 18/06 al costo di €uro 420,00
19/06 al 25/06 al costo di €uro 420,00
Entrambe le settimane del corso al costo di Euro 780,00
Coppia di fratelli, una settimana al costo di Euro 700,00
Ruolo:
Taglia materiale:
Portiere
S
Esterno
M
L
Società di provenienza __________________________________________
Nome allenatore _______________________________________________
Mi impegno a versare una caparra di Euro 100,00 all’atto della prenotazione.
Firma del Genitore_____________________________
SCHEDA di ISCRIZIONE
INFORMAZIONI TECNICO-SANITARIE
Informativa ex art. 13 D. Lgs 196/03
I dati personali che riguardano i genitori e il figlio iscritto al C.G.C. Viareggio Hockey Camp verranno trattati per lo svolgimento del
servizio richiesto e in caso di consenso, al fine dell’invio di informazioni sui servizi futuri.I genitori potranno esercitare i diritti di cui
all’art. 7 del D. Lgs. 196/03 rivolgendosi a C.G.C. Viareggio Hockey Camp - Via Vittorio Veneto, 210 - 55049 Viareggio (Lu). I dati
verranno trattati dai collaboratori della S.C. CENTRO GIOVANI CALCIATORI ASD secondo le previsioni della normativa vigente in
materia.I dati non verranno diffusi. Preso atto della informativa ex art. 13 D. Lgs 196/03, consento il trattamento dei dati personali
forniti per lo svolgimento di tutte le attività connesse al servizio richiesto e per le finalità di marketing specificata nell’informativa
stessa.Il genitore autorizza inoltre, C.G.C. Viareggio Hockey Camp ad utilizzare l’immagine del/i figlio/i iscritto/i ai corsi, raccolte
durante l’attività, esclusivamente per materiale informativo e promozionale, ivi compresi cataloghi e spot pubblicitari, da introdurre
nel sito internet della Società e materiale fotografico e video-registrato da trasmettere in eventuali trasmissioni televisive.
Firma del Genitore______________________________________
Sono consapevole che firmando il presente autorizzo C.G.C. Viareggio Hockey Camp a somministrare pasti e/o merende a mio figlio.
Qualunque tipologia di allergia o intolleranza alimentare inerente all’iscritto dovrà essere comunicata obbligatoriamente prima
dell’inizio del Camp, e in caso di allergie si dovrà provvedere autonomamente a fornire alimenti idonei (es. Celiachia).
Barrando la casella sotto riportata con scritto “nessuna allergia o intolleranza alimentare” si autorizza C.G.C. Viareggio Hockey Camp
a somministrare bevande e alimenti all’iscritto esentando fin da adesso la Società organizzatrice da qualsiasi responsabilità o azione
per insorgere di allergie o intolleranze alimentari.
NESSUNA ALLERGIA O INTOLLERANZA ALIMENTARE
ALLERGIE O INTOLLERANZE ALIMENTARI
Firma del Genitore______________________________________
Dichiaro esplicitamente e sottoscrivo che consegnerò il giorno di inizio del Camp alla Società organizzatrice i documenti e copia del
libretto di idoneità sportiva agonistica che la stessa Società richiede ai fini dell’iscrizione di mio figlio al Camp. In caso in cui l’atleta
necessiti di cure mediche particolari e/o terapie provvederò a fornirle all’atleta informandone gli organizzatori in modo scritto,
sollevandoli fin da adesso dalla responsabilità di somministrazione dei farmaci stessi. Mi impegno inoltre a segnalare all’atto
dell’iscrizione in modo scritto eventuali allergie.
Firma del Genitore______________________________________
Sono consapevole che firmando la presente autorizzo C.G.C. Viareggio Hockey Camp o trasportatori scelti dall’ organizzazione a
trasportare mio figlio ove vi fosse necessità per la buona riuscita dell’attività stessa. Gli automezzi utilizzati saranno assicurati a norma
di legge, in caso di qualsivoglia sinistro sarà l’assicurazione del mezzo trasportatore a rispondere, esentandomi fin da adesso a
qualsiasi rivalsa nei confronti di C.G.C. Viareggio Hockey Camp.
Firma del Genitore______________________________________
Sono cansapevole che mio figlio sarà tesserato per C.G.C. Viareggio Hockey Camp presso l’UISP di Viareggio come da obblighi di
legge in materia, tale tesseramento comprenderà l’assicurazione sportiva obbligatoria. Tale assicurazione risponderà in caso di
necessità ed evenienza. Mi impegno fin da adesso a rinunciare a qualsivoglia azione per ulteriori risarcimenti danni nei confronti
di C.G.C. Viareggio Hockey Camp e dei suoi collaboratori, per qualsivoglia incidente o evenienza che potesse accadere durante
le attività.
Data___________________________
Firma del Genitore______________________________________