RISULTATI DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA:
una sfida da accogliere per esistere
Azienda Ospedaliera
Ordine Mauriziano di
Torino
1-2 Dicembre 2014
Torino
DIRE, FARE E RI-CERCARE :
LA PIANIFICAZIONE E L'IMPLEMENTAZIONE DI UN PERCORSO EVIDENCE BASED PER
LA GESTIONE DEGLI ACCESSI VASCOLARI CENTRALI
Collegio di Torino
Sabrina Terzolo*, Cristina Mentone**, Silvia Bagnato***, Monica Peralta°, Anna Garettino°°, Stefania Marengo°, Lorenzo Uscello°, Raimondo Coglitore^, Silvia Minicucci^^
INTRODUZIONE
Gli accessi vascolari centrali sono device ampiamente utilizzati in azienda. Le complicanze e i rischi, legati all'utilizzo
e alla gestione impropria di tali dispositivi, possono avere ripercussioni anche gravi sulla salute delle persone
assistite ed incidere significativamente sui costi. La gestione non ottimale dei cateteri vascolari può essere
responsabile dell'insorgenza di setticemie correlata al catetere. Negli ultimi anni importanti innovazioni hanno
rivoluzionato il mondo degli accessi venosi centrali: la diffusione dell'EBP, la venipuntura ecoguidata e l'utilizzo dei
cateteri venosi centrali ad inserzione periferica (Picc).
Il concetto del targeting zero si è ormai diffuso e ha l'obiettivo di tendere ad azzerare le complicanze prevenibili,
soprattutto quelle infettive, che hanno il maggior impatto sulla salute, sulla sicurezza e sui costi.
Pertanto, è necessario utilizzare un approccio condiviso che preveda l'utilizzo di strumenti operativi finalizzati ad
uniformare la gestione della persona assistita, che necessita di terapia infusionale, dall'ospedale al territorio.
Presso l'A. O. Mauriziano è diffuso l'utilizzo di dispositivi vascolari, soprattutto con accessi, centrali per la gestione
dei pazienti che afferiscono alle strutture assistenziali.
Da una rilevazione condotta presso l'azienda, sono emerse alcune criticità riguardanti: la sede di inserzione, la
medicazione e gestione degli accessi vascolari. Pertanto, alla luce di quanto descritto in letteratura sull'efficacia
dell'applicazione delle raccomandazioni delle linee guida, risultava prioritario intervenire per affrontare e risolvere le
criticità emerse ed implementare un progetto aziendale.
OBIETTIVI
Obiettivo Generale: costruire e realizzare un percorso Evidence Based per la scelta, il posizionamento e la gestione dei
dispositivi vascolari centrali, al fine di ridurre le complicanze legate al loro utilizzo in ambito intra ed extra ospedaliero.
Obiettivi specifici:
- costruire di un sistema di criteri, indicatori e standard al fine di analizzare e monitorare l'andamento aziendale circa la
scelta, la sede di inserzione dei dispositivi e le complicanze correlate all'utilizzo di cateteri vascolari centrali, rispetto a quanto
indicato dalle linee guida;
- definire criteri condivisi ed Evidence Based al fine di garantire alla persona assistita l'appropriatezza della scelta e la
sicurezza dell'inserzione del dispositivo;
- ricercare, costruire e utilizzare strumenti operativi finalizzati a monitorare il rischio di complicanze;
- valutare l'applicazione delle raccomandazioni Evidence Based, per la gestione degli accessi vascolari, al fine di minimizzare
le complicanze meccaniche, trombotiche, infettive;
- proporre il percorso per la costituzione di un team specializzato/esperto per la consulenza e l'inserzione di cateteri vascolari
centrali aziendale e/o dipartimentale.
MATERIALI E
METODI
1. Individuazione del problema
Elaborata una scheda di rilevazione, costruita a partire dalle raccomandazioni di comprovata efficacia circa:
la sede di inserzione, tipologia di catetere impiantato, gestione delle linee infusionali e ispezione del sito di
inserzione.
2. La scelta del dispositivo
Costruita una scheda di valutazione dell''appropriatezza del dispositivo scelto, presso alcuni reparti campione
(Medicina ed Ematologia)
3. Strumenti operativi
Ideazione e costruzione di strumenti volti a garantire la continuità assistenziale ospedale–territorio.
4. Audit clinico
Realizzazione dell'iniziativa “una settimana per i CVC” dal titolo “oggi non sono in vena!” che prevedeva
la conduzione di un audit clinico e la consegna di un poster di sintesi sulle principali raccomandazioni. Il
gruppo di auditor era composto da infermieri esperti e medici. L' obiettivo dell'audit era quello di rilevare il
livello di conoscenza della procedura e l'adesione a quanto raccomandato dalle linee guida.
La prima parte dell'audit prevedeva un'intervista al personale infermieristico presente, per rilevare: la presenza
della procedura e del materiale necessario alla medicazione, la pianificazione e la registrazione di lavaggio e
medicazione, il livello di conoscenza di alcuni aspetti della procedura.
La seconda parte dell'audit prevedeva l'ispezione diretta di 5 pazienti potatori di CVC in modo tale da rilevare
l'adesione alle principali raccomandazioni circa la scelta del sito di inserzione e la medicazione.
5. Consulenza infermieristica
Al fine di proporre un modello organizzativo di consulenza infermieristica di esperti nella gestione degli accessi
vascolari, sono stati condotti alcuni focus group, rivolti agli infermieri dell'Azienda, per indagare le loro
proposte in merito.
1. Individuazione del problema
Nel 21% dei pazienti con CVC a breve termine la sede di inserzione era rappresentata dalla succlavia, mentre nel restante 79% il catetere era stato posizionato in giugulare, contrariamente a quanto
raccomandato dalle linee guida. Il sistema di fissaggio, alternativo ai punti di sutura (tipo stat- lock), era utilizzato solo nel 16% dei portatori di CVC a breve termine, negli altri casi il catetere era stato
fissato con punti di sutura.
I dispositivi maggiormente utilizzati erano i cateteri centrali a breve termine, soprattutto presso le aree critiche. I dispositivi totalmente impiantabili, oltre che presso il dipartimento onco-emeatologico, erano
RISULTATI
utilizzati anche per i pazienti che accedono alla la chirurgia generale. Pertanto, è emersa la necessità di formazione e addestramento del personale del dipartimento chirurgico, circa l'utilizzo e la gestione
dei cateteri Port. L'utilizzo dei Picc era ancora limitato ad alcune strutture del dipartimento medico e onco-ematologico dove è attivo il Picc Team. Rispetto al fissaggio e alla medicazione, le maggiori
criticità riguardavano lo scarso utilizzo di sistemi di stabilizzazione alternativi ai punti di sutura, l'arrossamento del siti di emergenza e la presenza d medicazioni staccate e sporche. Inoltre, l'utilizzo del
connettore, raccomandato dalle linee guida, è stato rilevato solo nel 16% dei casi.
2. La scelta del dispositivo
Sono stati inclusi nello studio 112 pazienti. Presso il reparto di Ematologia e del Day Hospital oncologico più del 90% presentava una scelta appropriata del dispositivo scelto mentre, presso la medicina
generale, sono state rilevate le maggiori criticità, poiché la scelta ricadeva principalmente sull'ago cannula periferico.
3. Strumenti operativi
l gruppo di lavoro ha ideato e costruito strumenti che possano supportare gli operatori dalla fase di scelta alla rimozione del dispositivo.
Gli strumento sono:
- scheda di tracciabilità del catetere venoso
- scheda di medicazione con sintesi delle raccomandazioni
- scheda di continuità assistenziale ospedale/territorio del paziente portatore del device
- libretto informativo per il paziente per ciascuno dei principali dispositivi utilizzati in Azienda.
4. Audit clinico
Il gruppo di audit era costituito da un team multiprofessionale e multidisciplinare. E' stata istituita un'iniziativa denominata “una settimana per i CVC”, con lo slogan “oggi non sono in vena”. Nel 58% delle
strutture/servizi visitati con l'audit, la procedura era stata stampata ed era accessibile a tutti gli operatori. Il 52% dei servizi possedeva una modalità d registrazione dell'avvenuto lavaggio dei cateteri
presenti. Il 70% delle strutture/servizi aveva a disposizione i presidi e i dispositivi indicati dalle linee guida per la medicazione. Nel restante 30% mancava il sistema stat- lock e i connettori NFC. Degli
infermieri intervistati, il 35% ha risposto correttamente a tutte le domande previste; le risposte non corrette riguardavano il calibro della siringa da utilizzare per un lavaggio del dispositivo, i tempi indicati
per la medicazione e i tempi di sostituzione delle linee infusionali. Da quanto emerso dall'audit, il piano di miglioramento si concentrerà sull'implementazione delle raccomandazioni delle linee guida circa:
la scelta della giugulare con approccio basso, l'utilizzo del sistema di fissaggio alternativo ai punti di sutura e la sostituzione delle medicazioni quando sporche o bagnate.
5. Consulenza infermieristica
Dall’analisi dei Focus Group, è emerso un accordo sulla possibilità di avvalersi della consulenza infermieristica per la gestione di dispositivi vascolari. E' stata evidenziata la necessità di disporre di un luogo
dedicato (ambulatorio) e di costituire un gruppo di professionisti esperti. Le fasi di realizzazione proposte con i Foscus Group sono: definire i requisiti dell'infermiere specialista/esperto per poter prestare
consulenza, identificare le prestazioni oggetto di consulenza, predisporre una richiesta informatizzata con la possibilità di refertazione e un registro delle consulenze.
PROSPETTIVE FUTURE
Implementare l'utilizzo degli strumenti operativi a livello aziendale
Ripetere l'iniziativa “una settimana per i CVC” e realizzazione dell'audit
Riprogettare un corso di formazione con parte teorica, realizzazione di atelier e tirocinio dei discenti
Attivazione del servizio di consulenza infermieristica specialistica.
* Coordinatore Infermieristico. Dipartimento Onco-ematologico tel 011/5082846
** Ematologia eTerapie Cellulari
***Direzione Medica di Presidio
° Dipartimento Medico
°° Day Hospital Onco-ematologico
^ Anestesia e Rianimazione Cardiovascolare
^ ^ Anestesia e Rianimazione Generale