Questionario anamnestico per lavoratori affetti da neoplasia vescicale
DIPARTIMENTO di SANITA’ PUBBLICA-SPSAL AUSL Piacenza Piazzale Milano, 2 – 29121 Piacenza
Tel.0523/317802 Fax 317807
Codice Fiscale ........................................................................................
N° IDENTIFICAZIONE ..............................
COGNOME e NOME .............................................................................................................................................................
SESSO
F 
M 
DATA di NASCITA ........./........./.............. LUOGO di NASCITA .................................................................................................................................
RESIDENZA (via e numero, città, CAP) .............................................................................................................................................................................
NUMERO DI TELEFONO .....................................................
STATO CIVILE (sposato/convivente) 
TITOLO DI STUDIO .....................................................................................
DAL ..............................
Data dell'intervista .....................................
vedovo 
separato/divorziato 
nubile/celibe 
Nome dell'intervistatore.................................................................................................
In caso di intervista a congiunti raccogliere i seguenti dati:
COGNOME e NOME (del congiunto) ........................................................................................................................................................................
DATA DI NASCITA ......../......../..........
FRATELLO/SORELLA 
SESSO F 
M 
ALTRA PARENTELA 
LEGAME CON IL SOGGETTO :
AMICO 
CONIUGE  FIGLIO/A 
COLLEGA  ALTRO  (........................................)
INDIRIZZO .................................................................................................................................................................... TEL. ............................................
Motivi intervista a congiunti:
Condizioni cliniche 
Decesso 
.....................................................................................................
Inviato dal dott.: …………………………………………………….
Luogo e data decesso
SEZ. A: MEDICA
A1. Anamnesi patologica e storia della patologia neoplastica:…………………………………………………………………………………………
………………………………...…….………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A2. Farmaci utilizzati:
..............................................................................................................................................................................................................................
A3. E’ stato sottoposto a radiodiagnostica vescicale?
SI 
NO 
N° esami ………….
NON SO 
Motivo ....................................................................................................................................................................................................
A4. E’ mai stato sottoposto a trattamenti terapeutici con raggi X? SI  NO  NON SO 
Sede ................................................................................ Motivo .........................................................................................
Durata (mesi) ......... Anno inizio ........... Luogo (effettuazione terapia) ..............................................
A5. Ha mai sofferto di importanti malattie vescicali? SI  NO  NON SO 
Quali e quando?. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
A6. E’ titolare di rendita INAIL per malattia professionale?
SI  NO  NON SO  Se si, indicare malattia e data di costituzione
della rendita .............................................................................................................................................................................................................................
A7. Viene fatto primo certificato medico di malattia professionale dai medici del Servizio?
Revisione del 2016-01-11
SI 
NO  Se si in data ……………………
2
SEZ. B: FAMILIARE
B1. Nella sua famiglia ci sono stati casi di patologia tumorale?
SI 
NO 
NON SO 
Se si, specificare:
Grado di parentela ............................................................ Tumore ...........................................................................................................
Grado di parentela ............................................................ Tumore ...........................................................................................................
Grado di parentela ............................................................ Tumore ...........................................................................................................
SEZ. C: SOCIALE
C1. FUMO Fuma o ha mai fumato?
NO
SI
Se SI compilare la tabella seguente
(Nota per l'intervistatore: un soggetto può essere definito fumatore/fumatrice se: ha fumato regolarmente almeno una sigaretta al giorno o 1 pipa o un sigaro alla settimana per
almeno un anno o per periodi più brevi che sommati risultino un anno).
Fuma o ha fumato in Se "EX", quando Per quanti anni ha
passato?
ha smesso?
fumato?
Se sì, cosa fuma/fumava?
Quanto fuma attualmente o quanto fumava
prima di smettere?
Si 
SIGARETTE
- con filtro
- senza filtro


sigarette/giorno ......................
Ex 
SIGARI

sigari/settimana ......................
PIPA

grammi/settimana ...................
NO
C2. ALCOL Beve o ha mai bevuto abitualmente alcolici?
SI
Beve alcolici o ha Se "EX", quando Per quanti anni ha
bevuto in passato?
ha smesso?
bevuto alcolici?
Se sì, cosa beve/beveva?
Si 
VINO
Ex 
BIRRA


SUPERALCOLICI 
Revisione del 2016-01-11
Se SI compilare la tabella seguente
Quanto beve attualmente o quanto beveva
prima di smettere?
bicchieri/giorno ......................
bicchieri /settimana ......................
bicchieri /settimana ...................
3
C3. SOSTANZE TOSSICHE O STUPEFACENTI
Ha fatto uso di sostanze tossiche o stupefacenti? SI  NO 
NON SO  Se si, quali? ..............................................................................................
Per quanto tempo?................................................................................................................... In che quantità? ............................................................................
C4. ATTIVITA’ RICREATIVE, HOBBIES, VIAGGI ALL’ESTERO, POSSESSO DI GIARDINI, ATTIVITA’ CHE POSSONO AVER
COMPORTATO CONTATTO CON PRODOTTI CHIMICI, POLVERI, GAS, VAPORI?
(Se si, descrivere le attività, specificare quali sostanze e con quale frequenza)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
C5. ABITAZIONI O LOCALI FREQUENTATI ASSIDUAMENTE IN CUI ERA PRESENTE UN POTENZIALE CANCEROGENO O
LOCALIZZATE IN ZONE LIMITROFE A FABBRICHE O ZONE POTENZIALMENTE INQUINANTI?
Se si, specificare: sostanza o tipo di azienda, dove, quando, per quanto tempo.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………........................................................................................................................................................................................................
……...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Revisione del 2016-01-11
4
SEZ. D: OCCUPAZIONALE
Compilare una scheda specifica per ogni attività lavorativa svolta: “Artigianato/industria”, “Agricoltura”.
D1. Svolge attualmente un’attività professionale?
SI 
NO 
E’ eventualmente disponibile il libretto di lavoro?
SI 
NO 
D2. Storia professionale completa (includere il servizio di leva)
N°
anno
inizio
anno
fine
Nome e indirizzo della fabbrica o della
ditta
Se no, indicare il motivo: ........................................................................
N.B. in caso di lavoro discontinuo o saltuario specificare la durata complessiva
Attività della fabbrica o della ditta
Mansione
1
Annotazioni (*)
2
Annotazioni (*)
3
Annotazioni (*)
4
Revisione del 2016-01-11
5
Annotazioni (*)
5
Annotazioni (*)
6
Annotazioni (*)
7
Annotazioni (*)
8
Annotazioni (*)
(*) per la mansione: descrivere i compiti, le macchine impiegate, i materiali impiegati e gli anni di utilizzo, indicare eventuali lavori insoliti/particolari con relativa frequenza/durata;
per l’ambiente di lavoro descrivere dimensioni, macchinari, numero dipendenti, attività eventualmente svolta da altri nelle vicinanze..
Revisione del 2016-01-11
6
Sez. E : IMPIEGO in SETTORI PARTICOLARI
E1. Ha svolto attività di LAVORAZIONE METALLI?
NO 
SI 
Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Lavorazioni con fluidi da taglio (oli
IPA (+) oli interi di lavorazione a seconda
interi, fluidi acquosi)
dell’invecchiamento e della temperatura di utilizzo
E2. Ha svolto attività in GARAGE PER VEICOLI LEGGERI E PESANTI?
NO 
SI 
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Svuotamento e sostituzione dei fluidi
IPA (+++) composti presenti negli oli usati
(olio per motore, scatola del cambio e
ponte, liquido dei freni, liquido di
raffreddamento, liquido del
servosterzo, lava vetri, fluido di
climatizzazione …)
 Regolazione motore
IPA (++) composti presenti negli oli e grassi usati e su
tutte le superfici sporcate dai gas di combustione dei
veicoli diesel
 Sostituzione o riparazione di pezzi o
IPA (++) composti presenti su tutte le superfici
impianti
sporcate da gas di combustione dei veicoli diesel.
 Operazioni di saldatura
Fare riferimento alla tabella E10
E3. Ha svolto attività di FABBRICAZIONE di PANNELLI IN LEGNO ? NO 
SI 
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Incollaggio e pressatura (truciolo a
IPA (+++) presenti in alcuni oli e grassi per
lamella)
lubrificazione presse, si liberano per degradazione
termica di questi lubrificanti
 Alimentazione e manutenzione delle
Fare riferimento alla tabella E21
caldaie
Revisione del 2016-01-11
con quale frequenza?
Se SI
con quale frequenza?
Se SI
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
7
E4. Ha svolto attività di Produzione di VETRO TECNICO? NO 
SI 
Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Pressatura, soffiatura e manipolazione IPA tra cui benzoApirene (+++) per degradazione degli
dei pezzi (vetro tecnico)
oli utilizzati sulle macchine
 Manutenzione, cura e pulizia delle
IPA tra cui benzoApirene (+++) per degradazione degli
attrezzature
oli utilizzati sulle macchine
 Manutenzione e rifacimento forni
Fare riferimento alla tabella E18
E5. Ha svolto attività in FONDERIE ALLUMINIO?
NO 
SI  Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Colata
IPA (+) prodotti della degradazione termica delle
forme e delle anime o dei lubrificanti di presse a
iniezione
 Manutenzione e rifacimento forni
Fare riferimento alla tabella E18
E6. Ha svolto attività di IMBIANCHINO/VERNICIATORE? NO 
SI 
se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Preparazione supporto
Fare riferimento alle tabelle E1, E15, E18
 Sverniciatura termica di superfici
IPA (+)
verniciate o intonacate
 Essiccazione di vernici contenenti
IPA (+)
derivati della nafta
E7. Ha svolto attività di TIPOGRAFO?
A quale fase della lavorazione era
addetto?:
 Offset

Flessografia
Revisione del 2016-01-11
NO 
SI 
Se SI
Sostanza e presenza nella lavorazione
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
con quale frequenza?
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
IPA (++) presente in certi leganti utilizzati negli
inchiostri (in particolare nel nero)
IPA (++) rilasciato durante l’incisione laser dei rulli di
stampa in polimero tipo SBR
8
E8. Ha svolto attività nel TRATTAMENTO RIFIUTI? NO 
SI 
Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Incenerimento
IPA (+) prodotti di decomposizione termica dei rifiuti
in caso di perdite o malfunzionamenti degli impianti
 Pulizia e manutenzione degli impianti
IPA (+) derivanti da scorie dell’incenerimento che
contaminano gli impianti
 Manutenzione e rifacimento forni
Fare riferimento alla tabella E18
E9. Ha svolto attività di FABBRICAZIONE VERNICI?
NO 
SI 
Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Aggiunta additivi per rivestimenti
IPA (+/-) in alcuni oli rientranti nella composizione di
sigillanti
rivestimenti sigillanti, a tenuta stagna
E10. Ha svolto attività di SALDATORE/SALDOBRASATORE?
NO 
SI 
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Saldatura ad arco elettrico
IPA (++) formati nella degradazione di oli, grassi,
MIG: Metal Inert Gas
solventi aromatici presenti sulle parti da saldare
MAG: Metal Active Gas
Saldatura a filo (animato)
Saldatura sotto flusso di polvere (ad
arco sommerso)
TIG: Tungsten Inert Gas
Saldatura con elettrodo rivestito
 Saldatura a torcia o ossiacetilenica
IPA (++) formati nella degradazione di oli, grassi,
solventi aromatici presenti sulle parti da saldare
Saldatura al plasma

Saldatura con fasci di elettrodi
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
Se SI
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
IPA (+/-) formati nella degradazione di oli, grassi,
solventi aromatici presenti sulle parti da saldare
Saldatura a punti
Revisione del 2016-01-11
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E11. Ha svolto attività in INDUSTRIA DELLA GOMMA? NO 
SI 
se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?
 Preparazione di miscele
n-fenil-2-naftilamina (PBN) (+/-) usata come
(frazionamento, pesatura, …)
antiossidante;
2-naftilamina (+/-) rilasciata da PBN
o-Toluidina (+) presenza possibile nelle formulazioni
che utilizzano di-orto-tolyl-guadinina (DOTG) come
acceleratore di vulcanizzazione
 Mescolatura e calandratura
n-fenil-2-naftilamina (PBN) (+/-); 2-naftilamina (+/-);
o-Toluidina (+/-) emessi sotto forma di polvere durante
la produzione della gomma;
IPA (++) presente in oli di estensione
 Stampo/Formatura
IPA (++) per contatto cutaneo con gomma grezza
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
La preparazione di miscele avveniva con uso di acceleratori?
NO 
SI  se SI indicare quali
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
La preparazione dello stampo comportava contatto dei materiali presenti con la cute?
NO  SI  Se SI indicare come
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
E12. Ha svolto attività in CONCERIE e/o INDUSTRIA del CUOIO? NO 
SI 
Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
con quale frequenza?
addetto?:
 Tintura - pigmentazione
Coloranti metabolizzati in benzidina (+), possibile
presenza in lotti di pelli di importazione. I coloranti
diazocomposti (CI Direct Black 38, CI 6 blu diretto, CI
Direct Brown 95) rilasciano benzidina dopo
l’assorbimento da parte dell’organismo;
E13. Ha svolto attività di TRATTAMENTO TERMICO DEI METALLI?
NO 
SI 
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Tempra in olio minerale
IPA (++) nel bagno e nelle nebbie d’olio emesse
IPA (+++) presenti nei lubrificanti delle macchine e
 Formatura a caldo
negli oli minerali di grafite
 Manutenzione forni da cementazione
IPA (++) emessi nei forni da cementazione bassa
Revisione del 2016-01-11
Se SI
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
10

a bassa pressione
Manutenzione delle macchine
pressione
IPA (+++) presenti sui pezzi metallici lubrificati e
portati ad alte temperature
E14. Ha svolto attività in FONDERIE GHISA e ACCIAIO?
NO 
SI 
Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Fabbricazione e preparazione di
IPA (++) durante l’utilizzo di nerofumo e fonderie di
stampi e anime
fusione
 Colata
IPA (++) prodotti di degradazione termica dei composti
presenti in pietre e stampi
 Rottura stampi e anime (distaffatura)
IPA (++) prodotti di degradazione termica dei composti
presenti in pietre e stampi
 Manutenzione e rifacimento forni o
Fare riferimento alla tabella E18
cubilotti
E15. Ha svolto attività di FALEGNAME ?
A quale fase della lavorazione era
addetto?:
 Trattamento del legno (chimico o
termico)


Decapaggio di legno dipinto o
verniciato
Segatura e lavorazione (tornitura,
foratura, levigatura,..)

Operazioni di finitura
NO 
SI 
Se SI
Sostanza e presenza nella lavorazione
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
IPA (+) possibile rilascio durante il riscaldamento del
legno soprattutto per la fabbricazione di botti
(piegamento o operazioni di tostatura)
Fare riferimento alla tabella E9
IPA (+/-) possibile esposizione per il riscaldamento del
legno trattato con creosoto;
Fare riferimento alla tabella E6
E16. Ha svolto attività di DEMOLIZIONE VEICOLI ? NO 
SI 
Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Disinquinamento dei veicoli
IPA (+++) esposizione possibile a IPA contenuti negli
(svuotamento e eliminazione dei fluidi oli motore usati o nei liquidi dei freni.
o altre scarti pericolosi)
Revisione del 2016-01-11
con quale frequenza?
11

Trinciatura/Taglio
IPA (+) espulsione possibile per riscaldamento di
sudiciume organico (carburante o oli) di parti
metalliche.
E17. Ha svolto attività di FABBRICAZIONE di PRODOTTI IN CALCESTRUZZO ? NO 
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Preparazione di stampi
IPA (+) possono essere presenti negli oli riciclati
(stripping o protezione delle apparecchiature)
 Manutenzione delle attrezzature
Fare riferimento alla tabella E10
(taglio, saldatura ad arco)

SI 
E18. Ha svolto attività in EDILIZIA/COSTRUZIONI CIVILI? NO 
SI 
Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Operazioni di taglio con cannello di
Pece e catrame di carbone (++);
vecchie tubazioni rivestite con
IPA tra cui benzoApirene (++)
rivestimenti a base di pece di carbone
o a base di polimeri
 Demolizioni di tubi di camino coperti
IPA (+++) presente nella fuliggine depositata sui
di fuliggine
condotti del camino




Smantellamento selettivo (rimozione e
deposito di diversi materiali per essere
riciclati o smaltiti)
Manutenzione/pulizia forni, condotti
di camini
Decapaggio termico di superfici
verniciate o intonacate
Applicazione di intonaci sigillanti per
pareti interrate o fondamenta
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
IPA (+) durante la rimozione di tubi di camino
(fuliggine contenente IPA)
IPA (+++) presente nella fuliggine depositata sui
condotti del camino
Pece e catrame di carbone (+);
IPA (+)
Pece e catrame di carbone (+/-), IPA (+) utilizzati per
intonaci sigillanti
E19. Ha svolto attività in EDILIZIA/COSTRUZIONI STRADALI ? NO 
SI 
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Produzione asfalto (asfalti bituminosi, Catrami di carbone (+/-) per applicazioni specifiche
Revisione del 2016-01-11
Se SI
con quale frequenza?
Se SI
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
12
oli fondenti per fluidificare il bitume)

Preparazione della pavimentazione
(piallatura)

Spandimento di asfalto
quali stazioni di benzina, rivestimenti anti cherosene;
IPA (+/-) composti presenti negli asfalti bituminosi
liquidi o solidi che possono essere rilasciati sotto forma
di aeriformi;
oli di antracene (+/-) potevano essere utilizzati in
passato come oli fondenti per fluidificare il bitume
Catrami di carbone (+) per applicazioni specifiche
quali stazioni di benzina, rivestimenti anti cherosene;
IPA (+) composti presenti negli asfalti bituminosi
fondenti con prodotti ricchi di IPA
Catrami di carbone (+/-) per applicazioni specifiche
quali stazioni di benzina, rivestimenti anti cherosene;
IPA (+/-) composti presenti negli asfalti bituminosi
liquidi o solidi che possono essere rilasciati sotto forma
di aeriformi a seguito del riscaldamento dell’asfalto per
il suo spandimento;
oli di antracene (+/-) potevano essere utilizzati in
passato come oli fondenti per fluidificare il bitume
E20. Ha svolto attività di MANUTENZIONE DEGLI SPAZI VERDI?
NO 
SI  Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Manutenzione e pulizia degli spazi e
Fare riferimento alla tabella E6
delle installazioni
 Manutenzione degli attrezzi e degli
IPA (+++) presenti negli oli usati durante lo
equipaggiamenti
svuotamento
E21. Ha svolto attività di CONDUZIONE e MANUTENZIONE CALDAIE ? NO 
SI 
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Mantenimento/Avviamento dei
IPA (++) possono essere presenti nella
dispositivi di alimentazione o dei
manutenzione/avviamento delle caldaie funzionanti a
bruciatori
combustibile pesante (nafta, gasolio)
 Manutenzione delle canne fumarie
IPA (+++) presenti nei residui di combustione
(fuliggini)
Revisione del 2016-01-11
con quale frequenza?
Se SI
con quale frequenza?
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
13
E22. Ha svolto attività di MANUTENZIONE RETI ACQUA E GAS?
NO 
SI  Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Rimozione dei tubi (taglio, ossitaglio)
Pece e catrame di carbone (++) durante le operazioni
su vecchie tubazioni rivestite con rivestimenti
anticorrosione a base di pece di carbone;
IPA tra cui benzoApirene (++) prodotti di
degradazione termica liberati durante il taglio con
cannello di vecchie tubazioni rivestite a base di pece di
carbone o di polimeri
 Installazione di tubazioni
Fare riferimento alla tabella E10

Cura e manutenzione su strutture già
posate (riparazione perdite, pulizia,..)
con quale frequenza?
Fare riferimento alla tabella E10;
Pece e catrame di carbone (+) durante le operazioni su
vecchie tubazioni rivestite con rivestimenti
anticorrosione a base di pece/catrame di carbone
E23. Ha svolto attività di DEFORMAZIONE A CALDO DEI METALLI?
NO 
SI 
Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
con quale frequenza?
addetto?:
 Elaborazione dei pezzi (taglio a secco, Fare riferimento alla tabella E1
segatura sotto fluido …)
 Preparazione dei pezzi
IPA (+) Presenti in certi lubrificanti di origine
minerale
 Riscaldamento dei pezzi
IPA (+/-) prodotti di degradazione termica emessi
durante il riscaldamento a carbone di legno o di coke
(forge artigianali)
 Deformazione a caldo (forgiatura,
IPA (+++) presenti nei lubrificanti delle macchine e
stampaggio, laminatura, estrusione
negli oli minerali grafitati (olio di grafite) utilizzati in
…)
coniatura a caldo, o formati per degradazione termica
degli oli durante il processo
 Trattamento termico dei pezzi
Fare riferimento alla tabella E13
 Manutenzione, pulizia e riparazione
Fare riferimento alla tabella E1 e E10
degli attrezzi
 Manutenzione delle macchine
IPA (+++) presenti in alcuni pezzi metallici lubrificati
e portati ad alte temperature
Revisione del 2016-01-11
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
14
E24. Ha svolto attività di LAVORI DI ISOLAMENTO NELLE COSTRUZIONI E OPERE CIVILI?
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Preparazione e trattamento delle
IPA (+) presenti nelle soluzioni petrolifere di pece
superfici (posa del primer, di colle e
bituminosa per l’impermeabilizzazione di superfici
soluzioni impermeabilizzanti)
interrate
E25. Ha svolto attività di CARROZZERIA - RIPARAZIONE?
NO 
SI 
Se SI
A quale fase della lavorazione era
Sostanza e presenza nella lavorazione
addetto?:
 Saldatura
Fare riferimento alla tabella E10
 Impermeabilizzazione dei pianali
IPA (+/-) presente un tempo in alcuni
impermeabilizzanti provenienti da catrame di olio
 Lavori di verniciatura (preparazione, Fare riferimento alla tabella E9 e E6
verniciatura, asciugatura)
NO 
SI 
con quale frequenza?
con quale frequenza?
Se SI
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
Per quanto tempo
complessivamente? (mesi, anni)
+++ certa; ++ molto probabile; + possibile; +/- eccezionale
Revisione del 2016-01-11
15
SCHEDA DI VALUTAZIONE
1.
SECONDO L’INTERVISTATORE
FATTORI Causali EXTRAPROFESSIONALI
a. Anamnesi Familiare:
POSITIVA
NEGATIVA (non familiarità per neoplasie)
b. Anamnesi Fisiologica:
POSITIVA: FUMO
ALCOL
NEGATIVA
c. Anamnesi Patologica Remota: POSITIVA:
2.
ALTRE NEOPLASIE
FATTORI PREDISPONENTI
NEGATIVA
ESPOSIZIONE PROFESSIONALE
 CERTA: presenza di documentazione relativa a: valutazione del rischio aziendale, schede tecnologiche delle sostanze impiegate, indagini ambientali,
relazioni organi di vigilanza, documentazione amministrativa aziendale, dichiarazione del datore di lavoro.
 PROBABILE: soggetti che riferiscono all’anamnesi lavorativa di aver svolto un’attività implicante uso/esposizione a cancerogeni che sulla base del
questionario anamnestico è classificata come certa (+++) o molto probabile (++).
 POSSIBILE: soggetti che riferiscono all’anamnesi lavorativa di aver svolto un’attività implicante uso/esposizione a cancerogeni che sulla base del
questionario anamnestico è classificata come possibile (+).
 ECCEZIONALE: soggetti che riferiscono all’anamnesi lavorativa di aver svolto un’attività implicante uso/esposizione a cancerogeni che sulla base
del questionario anamnestico è classificata come eccezionale (+/-).
 IGNOTA: soggetti per i quali l’incompletezza e l’insufficienza delle informazioni raccolte o il livello delle conoscenze non consentono di assegnare
una categoria di esposizione.
3.
FREQUENZA DI ESPOSIZIONE
 Medio-alta (operazioni che comportino un’esposizione all’agente di cui trattasi effettuate per un tempo superiore al 20% dell’orario di lavoro (es.: > di 2
ore/giorno, 1 giorno/settimana, 2 mesi/anno, ecc)
 Bassa (esposizioni occasionali, <20% orario di lavoro)
FIRMA dell’intervistatore
..................................................................................................
Revisione del 2016-01-11
FIRMA del Medico (per la Valutazione)
................................................................................................
16
Sez. F
SCHEDA AZIENDA (una per ogni azienda di Industria/Artigianato)
Nome Azienda ...............................................................................................................................
In attività 
Cessata 
Non so 
F1. Tipo di produzione/prodotti finiti:
......................................................................................................................................................................................................................................
F2. Rapporto di lavoro:
a tempo pieno 
a tempo parziale 
stagionale 
ore al giorno ......................... mesi all’anno .........................
F3. Mansione o compiti lavorativi svolti (descrivere i compiti, le macchine impiegate, i materiali impiegati e gli anni utilizzo, indicare eventuali
lavori insoliti/particolari con relativa frequenza/durata):
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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F4. Descrizione generale dell’ambiente di lavoro e del reparto in cui lavorava (dimensioni, macchinari, numero dipendenti, attività
eventualmente svolta da altri nelle vicinanze):
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F5. Dove lavorava erano presenti impianti di aspirazione funzionanti? SI  NO  NON SO  Se sì, di che tipo?
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F6. Utilizzo DPI:
SI  NO 
NON SO  Se sì, tipo e periodo....................................................................................................................................................
per quale lavoro venivano utilizzati? .........................................................................................................................................................................................................................
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