Organo Ufficiale Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria ANNO XIV NUMERO DUE MAGGIO-AGOSTO 2015 in questo numero Aderenza: lavori (sempre) in corso Periodico quadrimestrale Sped. in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - Filiale di Milano - Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001 Il Direttivo ARIR L’aderenza: ciò che guardiamo senza vedere R.M.V. Nobili, G. Oliva Esigenze formative del fisioterapista respiratorio italiano: verso il core competence V. Fabbri I concentratori portatili di ossigeno: una opportunità per il futuro? Confronto tra l’erogazione dell’ossigeno con dispositivo portatile di ossigeno liquido e concentratore portatile di ossigeno in modalità continua e pulsata: esperienza clinica in ambito riabilitativo A. Rugarli, A. Lazzari, V. Redaelli, M.E. Bocchia, V. Tropeano Efficacia della fisioterapia e della riabilitazione respiratoria nei pazienti con bronchiectasie: una revisione sistematica S. Annoni, A. Bellofiore, E. Repossini, M. Lazzeri Questo numero ha ricevuto un supporto finanziario da: Vivisol Ventiloterapia domiciliare Con oltre 275.000 pazienti serviti ogni giorno in Europa, mkr / Vtdp ubb.it/reV00.2 01 5 vivisol offre le migliori soluzioni per la terapia domiciliare delle patologie respiratorie. Le tecnologie avanzate proposte da vivisol in esclusiva nazionale garantiscono la massima efficacia della terapia. Astral 100 e 150 – Resmed L’eccellenza nella ventilazione invasiva e non invasiva. CoughAssist E70 – Philips Assistente tosse di ultima generazione. VibraVest – Metek La nuova tecnologia per la mobilizzazione delle secrezioni. Vivisol srl | via Borgazzi, 27 – 20900 Monza (MB) | tel: 039/2396359 | fax: 039/2396392 | [email protected] | www.vivisol.it www.solword.com professionefisioterapisti C’è un nuovo Percorso Formativo focalizzato sulla Riabilitazione Respiratoria. E’ realizzato in collaborazione con ARIR e assegna 34 crediti ECM Il Piano Didattico prevede 10 lezioni on line sui seguenti temi: ● La fisioterapia nelle principali patologie respiratorie ● L’individuazione dei principali segni e sintomi delle malattie respiratorie ● I volumi polmonari: quali sono e come si misurano ● L’analisi degli scambi gassosi ● La dispnea, come misurarla ● La valutazione della capacità d’esercizio ● La forza dei muscoli, compresi i muscoli respiratori ● La tosse: meccanismi di azione e verifica di efficacia ● L’attività respiratoria durante il sonno ● Attività della vita quotidiana e qualità di vita: le principali scale di valutazione M. Lazzeri, E. Privitera E. Repossini D. Scorsone P. Paratore G. Gaudiello G. Piaggi C. Tartali M. Sommariva, P.Frigerio Prezzo particolare per i Soci ARIR Solo 120€ anziché 210 € Per maggiori dettagli www.professionefisioterapisti.it Numero Verde 800.198966 A.Lanza F. D’Abrosca Qualità e Sostenibilità: le sfide per la Pneumologia [email protected] • • • • • Numero Verde 800 010 033 Linde Medical Hub Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 3 MADE IN ITALY Da oggi la fisioterapia respiratoria ha un nuovo alleato: Flaem ProLine®. Solo per professionisti. Vibroflow® NeoSpire® AspiraGo30® AirPro3000Plus® Unico dispositivo polifunzionale che garantisce una rimozione rapida ed efficace delle secrezioni; combina due efficaci tecnologie in ambito di disostruzione bronchiale, le vibrazioni e un sistema PEP, alla funzione di nebulizzazione. Dispositivo professionale studiato per la rimozione delle secrezioni tracheobronchiali in modo fisiologico: funziona senza stimolare la tosse, senza irritare le vie aeree del paziente e senza richiederne la collaborazione. Aspiratore chirurgico professionale con grande potenza di aspirazione: 30lt/min. Grande autonomia: batteria al Litio e massima praticità: solo 2,5 kg di peso. Grande versatilità: applicazione modulare di un vaso aggiuntivo. Dispositivo aerosol pneumatico professionale elevata potenza compressore: 3,5 Bar granulo metrica certificata TÜV. Filtraggio aria professionale, flusso all’ugello regolabile per una personalizzazione della terapia. (Sviluppato in collaborazione con Linde) FLAEM NUOVA S.p.A 25015 S. Martino d/Battaglia, BS (ITALY) Phone (+39) 030 9910168 cONtAtti Luigi Carani Sales & Marketing Mgr. Medical Product Group [email protected] www.flaem.it 4 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Anno XIV Maggio-Agosto 2015 - NUMERO 2 Editor-in-Chief Direttore Responsabile Mara Paneroni Fisioterapista, Lumezzane (BS) Direttore Scientifico Gabriela Ferreyra Fisioterapista, Torino Deputy Editor Simone Gambazza Fisioterapista, Milano Associate Editors Enrico Clini Pneumologo, Modena Vincenzo Squadrone Intensivista, Torino Michele Vitacca Pneumologo, Lumezzane (BS) Editorial Office Giancarlo Garuti Pneumologo, Correggio (RE) Giuseppe Gaudiello Fisioterapista, Milano Maurizio Grandi Pneumologo, Costa Masnaga (CO) Cesare Gregoretti Intensivista, Torino Salvatore Maggiore Intensivista, Roma Sara Mariani Fisioterapista, Milano Lino Nobili Neurologo, Milano Elisa De Mattia Fisioterapista, Milano Giovanni Oliva Fisioterapista, Milano Barbara Garabelli Fisioterapista, Milano Franco Pasqua Pneumologo, Roma Carla Simonelli Fisioterapista, Lumezzane (BS) Vincenzo Patruno Pneumologo, Udine Paolo Banfi Pneumologo, Milano Francesco Blasi Pneumologo, Milano Cesare Braggion Pediatra, Firenze Annalisa Carlucci Pneumologo, Pavia Direzione Redazione Mario Nosotti Chirurgo, Milano Sergio Arlati Intensivista, Milano Spedizione in A.P. 45% art. 2 comma 20/B legge 662/96 Filiale di Milano Stefano Nava Pneumologo, Bologna Francesco D’Abrosca Fisioterapista, Veruno (NO) Nicolino Ambrosino Pneumologo, Pisa Periodico quadrimestrale Reg. Tribunale di Monza n° 1552 del 13 dicembre 2001 Via F.lli Kennedy, 1L 25080 Mazzano (BS) [email protected] Rita Maria Nobili Psicologa, Milano Roberto Adone Fisiatra, Milano Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Cristina Martorana Fisioterapista, Milano Stefania Brogi Fisioterapista, Pisa Editorial Board Organo Ufficiale Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria Luciana Ptacinski Fisioterapista, Milano Paola Quadrelli Fisioterapista, Massa Mario Ravini Chirurgo, Milano c/o MIDIA Edizioni Progetto Grafico MidiaDesign Grafica e stampa Artestampa srl Galliate Lombardo (VA) Pubblicità e Marketing Midia srl Edizione Midia srl Via Cesare Beccaria, 3 34133 Trieste Tel. +39 040 3720456 Fax +39 040 3721012 [email protected] www.midiaonline.it Elena Repossini Fisioterapista, Busto Arsizio (VA) Luigi Santambrogio Chirurgo, Milano Debora Scorsone Fisioterapista, Genova Maurizio Sommariva Fisioterapista, Milano Piero Ceriana Pneumologo, Pavia Antonio Spanevello Pneumologo, Tradate (VA) Roberto Cosentini Pneumologo, Milano Soo-kyung Strambi Fisioterapista, Pisa Diana Costantini Pediatra, Milano Tartali Chiara Fisioterapista, Verona Erminia D’Amanzio Fisioterapista, Varese Andrea Vianello Pneumologo, Padova Pamela Frigerio Fisioterapista, Milano Elisabetta Zampogna Fisioterapista, Tradate (VA) Questo periodico viene spedito in abbonamento postale Prezzo copia e 10,00 Abbonamento a 3 numeri e 30,00 da versare sul C/C postale n° 34827204 intestato a Midia srl Via Cesare Beccaria, 3 - 34133 Trieste L’abbonamento è gratuito per i soci ARIR. Tutti i diritti sono riservati. È vietata la riproduzione di testi e immagini senza il permesso scritto dell’Editore. IL NEBULIZZATORE INTELLIGENTE1 Una tecnologia sempre più all’avanguardia! Grazie alla tecnologia AAD (Adaptive Aerosol Delivery) I-neb si adatta continuamente ai cambiamenti nel pattern respiratorio del paziente affetto da FC e rilascia il nebulizzato solo quando il paziente inspira. Questo elimina la sua dispersione durante l’espirazione. Flusso inalatorio (ml/min) Nei respiri successivi tale tempo viene gradualmente incrementato in funzione della capacità inspiratoria del paziente, cosi da consentire una maggiore erogazione di aerosol5 20 L’intervallo tra la fine della nebulizzazione e il tempo di inalazione target assicura che tutto il nebulizzato raggiunga i polmoni.5 Intervallo di inalazione Tempo di generazione dell’aerosol 1 secondo 0 3 1 2 Tempo (s) + 4 Minore tempo di nebulizzazione:3 3’ Riduzione del tempo di trattamento:4 40-50% 73,3% Elevata compliance:4 7 8 9 0 Punto di estensione del + tempo di inalazione target 1 2 Tempo (s) 3 4 5 1 2 Tempo (s) 3 4 5 + 6 7 8 6 7 8 9 20 0 Semplicità di utilizzo4 97,6% Elevata aderenza al trattamento:2 6 Tempo di inalazione target Vantaggi per il paziente: Maggiore deposizione polmonare:3 5 89% Riferimenti consigliati: 1. Denyer J. et al. The I-neb Adaptative Aerosol Delivery (AAD) System MEDICAMUNDI 2010;54/3:54-58 2. McCormack P et al. A randomised controlled trial of breathing modes for adaptative aerosol delivery in children with cystic fibrosis. Journal Cystic Fibrosis 2011;10(5):343-349 3. Denyer J et al. The Adaptive Aerosol Delivery (AAD) Technology: Past, Present, and Future. Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery 2010;23(1):S1-S10 4. Denyer J et al. Domiciliary Experience of the Target Inhalation Mode (TIM) Breathing Maneuver in Patients with Cystic Fibrosis. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010;23(1):S45-S54 5. Philips Respironics. Clinician’s guide, I-neb Adaptive Aerosol Delivery (AAD) system for Target Inhalation and Tidal Breathing Modes 2011. + 9 Cod. ZPRO066X15B Il paziente inizia usando I-neb in Modalità TIM e inizialmente il tempo di inalazione target è impostato a 2 secondi5 Flusso inalatorio (ml/min) La modalità TIM incoraggia il paziente ad inspirazioni lente e profonde: 20 Flusso inalatorio (ml/min) Il boccaglio TIM (Target Inhalation Mode) aggiunge ulteriori vantaggi.2-4 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Sommario Comunicato del direttivo Aderenza: lavori (sempre) in corso Il Direttivo ARIR ............................................................................................................10 Editoriale L’aderenza: ciò che guardiamo senza vedere R.M.V. Nobili, G. Oliva .................................................................................................12 Lavoro originale Esigenze formative del fisioterapista respiratorio italiano: verso il core competence V Fabbri ........................................................................................................................15 I concentratori portatili di ossigeno: una opportunità per il futuro? Confronto tra l’erogazione dell’ossigeno con dispositivo portatile di ossigeno liquido e concentratore portatile di ossigeno in modalità continua e pulsata: esperienza clinica in ambito riabilitativo A. Rugarli, A. Lazzari, V. Redaelli, M.E. Bocchia, V. Tropeano...........................................20 Revisione sistematica Efficacia della fisioterapia e della riabilitazione respiratoria nei pazienti con bronchiectasie: una revisione sistematica S. Annoni, A. Bellofiore, E. Repossini, M. Lazzeri.............................................................24 Eventi ................................................................................................................ 38 Informazioni generali ................................................................................ 41 Scheda di iscrizione .................................................................................. 42 Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 7 3RD INTERNATIONAL CONFERENCE ON RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY PHYSIOTHERAPY, REHABILITATION AND THE BURDEN OF RESPIRATORY DISEASES: OPEN CHALLENGES AND NEW INSIGHTS FISIOTERAPIA, RIABILITAZIONE E L’EMERGENZA MALATTIE RESPIRATORIE: SFIDE APERTE E NUOVE PROSPETTIVE DEADLINE INVIO ABSTRACT: 22 GENNAIO 2016 RIMINI, ITALY · SAVOIA HOTEL RIMINI · MARCH 10 - 12, 2016 PER ULTERIORI INFORMAZIONI: www.arirassociazione.org ARIR Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria Sede A.O. Ospedale Niguarda Ca’Granda c/o Unità Spinale P.zza Ospedale Maggiore, 3 20162 Milano Segreteria c/o Anna Brivio Via Abetone, 14 - Milano Cell.: 347 8044525 Fax: 02 700557594 E-mail:[email protected] Sito:www.arirassociazione.org Consiglio direttivo Presidente Marta Lazzeri Vice Presidente Andrea Lanza Segretario Anna Brivio Tesoriere Alessia Colombo Consiglieri Francesco D’Abrosca Simone Gambazza Giuseppe Gaudiello Giancarlo Piaggi Emilia Privitera Sergio Zuffo DALLO STATUTO DELL’ASSOCIAZIONE Art. 1È costituita l’Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria (A.R.I.R.). Art. 3L’Associazione non ha finalità di lucro e intende promuovere la prevenzione e la riabilitazione delle patologie respiratorie. Per il conseguimento dei suoi scopi l’Associazione concorre a: • diffondere in campo clinico, terapeutico e home care, la pratica della fisioterapia e riabilitazione respiratoria; • organizzare la formazione, l’aggiornamento, il coordinamento, la promozione dello sviluppo professionale dei fisioterapisti con specifiche competenze in ambito respiratorio; • sostenere in campo scientifico e sociale l’educazione e l’igiene respiratoria; • promuovere la ricerca scientifica nel campo della fisioterapia e della riabilitazione respiratoria. Art. 4Sono soci le persone e gli enti che verranno ammessi dal Consiglio e che verseranno la quota di Associazione. Art. 5I soci si dividono in quattro categorie: a – Soci fondatori, b – Soci ordinari, c – Soci sostenitori, d – Soci onorari. Sono Soci fondatori coloro che hanno sottoscritto l’atto costitutivo dell’Associazione e coloro ai quali, pur non avendo sottoscritto l’atto costitutivo, sia attribuita dal Consiglio tale qualifica Sono Soci ordinari i fisioterapisti accettati dal Consiglio direttivo e che versano annualmente la quota associativa stabilita. Sono Soci sostenitori persone fisiche o giuridiche che, intendono sostenere gli scopi che l’Associazione si prefigge Sono Soci onorari le persone e gli enti ai quali il Direttivo attribuisce tale qualifica, ritenendole in grado, per qualità, titoli o attività, di dare all’Associazione un contributo di opera o di prestigio. Art. 6L’Associazione trae i mezzi per conseguire i propri scopi dai contributi dei soci e da ogni altro provento che le affluisca. Art. 9 I soci hanno diritto: • di partecipare alle assemblee, • di usufruire del materiale tecnico e didattico dell’Associazione, così come, in via prioritaria, di beneficiare delle iniziative promosse dall’Associazione, • di essere informati sulle attività in essere e allo studio dell’Associazione, • di richiedere all’Associazione, nei limiti degli scopi istituzionali della stessa, collaborazione per la soluzione di problemi concreti, • di richiedere al Consiglio Direttivo o al Presidente di inserire problemi di carattere generale all’ordine del giorno della successiva assemblea, • di richiedere al Presidente, in casi di estrema urgenza ed importanza, la convocazione di un’assemblea straordinaria per la trattazione di problemi di carattere generale. Detta richiesta dovrà essere sottoscritta da almeno il 10% dei soci iscritti. Consiglieri Onorari Roberto Adone Andrea Bellone Italo Brambilla Giovanni Oliva Commissione Scientifica Paolo Banfi Cesare Braggion Luigi Olper Luciana Ptacinsky Elena Repossini Elisabetta Roma Antonella Sanniti Maurizio Sommariva ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE Ora anche online! Iscrizione all’Associazione ARIR: e 55,00. Iscrizione congiunta ARIR-AIPO: e 75,00. Iscrizione per i soci AIFI: e 45,00 Può essere effettuato tramite bonifico bancario o versamento su conto corrente postale a favore di ARIR, specificando nome e causale Banca Prossima IBAN IT64S0335901600100000121463 Nota bene: L’iscrizione congiunta non consente di usufruire di tutte le prerogative derivate dall’iscrizione all’AIPO; per ulteriori dettagli consultare i siti www.arirassociazione.org o www.aiponet.it Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 9 comunicato del direttivo Aderenza: lavori (sempre) in corso Nel 2001 l’Organizzazione Mondiale della Sanità lanciò un’iniziativa sull’adesione ai progetti di terapia a lungo termine, riconoscendo nella scarsa aderenza alle terapie uno dei principali motivi di fallimento nel trattamento delle malattie croniche. Perché aderenza alle cure significa anche prevenzione, miglior qualità di vita e risparmio di risorse sanitarie. L’argomento è ancora di grande attualità e, forse complice la crisi economica, sta ritornando “di moda” tra i professionisti della salute e non solo, cominciando finalmente a scalfire la dura scorza delle pratiche consolidate, basate sulla prescrizione e sull’erogazione di prestazioni che non sempre tengono conto dell’individuo nel suo complesso. a | 2007 | ANNO IX CHEST Edizione Italian na CHEST Edizione Italia SUPPLEMENTO DI .it chest www. Edizione Italian a CHEST ® Physicians lege of Chest A m e r i c a n Co l cation of the Official publi For specialists in: Pulmonology Critical Care Anche le società respiratorie Americana ed Europea (ATS/ ERS), nelle raccomandazioni sulla Riabilitazione Polmonare del 2014, hanno ritenuto importante porre l’accento sulla necessità di “promozione dell’aderenza a lungo termine di comportamenti che migliorano la salute”: in particolare attraverso l’esercizio fisico, l’educazione alla prevenzione e all’utilizzo delle terapie e il cambiamento dello stile di vita. Fin dalla sua costituzione, ARIR si è impegnata a sensibilizzare e formare i Professionisti Sanitari alle tematiche connesse alla fisioterapia e riabilitazione respiratoria. Da sempre con uno sguardo attento al paziente e a ciò che succede nel “dopo seduta”, momento in cui si misura se l’intervento ha realmente cambiato qualcosa, “abilitato spiratoria Riabilitazione Re sed iunte Evidence-Ba Linee Guida Cong ge of lle Co can eri Am Clinical Practice ion American Associat Chest Physicians/ ary on lm Pu d an r of Cardiovascula Rehabilitation Direttamente a casa tua Acquista online sul sito www.midiaonline.it Sleep Medicine Midia Edizioni, 2007 48 pagine e 25,00 Thoracic Surgery y Cardiorespirator Interactions Disponibile nelle migliori librerie scientifiche and related disciplines OlI dA CHEST SElEzIONE dI ArTIC MIDIA Edizioni ,1 Via Santa Maddalena 20052 Monza (MI) www.midiaonline.it l.org www.chestjourna 10 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Midia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 3721012 [email protected] - www.midiaonline.it nuovamente” una funzione o un comportamento. Da sempre siamo convinti che il cambiamento culturale, che sta lentamente portando il paziente a essere il protagonista delle proprie scelte di salute, passi anche dalla formazione e dalla corretta informazione; cose che permettono il consenso, la scelta libera e consapevole di aderire alle cure e a tutto ciò che può migliorare la propria salute o modificare il decorso della malattia cronica. Siamo altresì certi che questo impegno sia uno dei migliori investimenti possibili per rientrare da una spesa sanitaria non più sostenibile. Nel 2012 dedicammo un’intera giornata ARIR al tema dell’aderenza, riflettendo sugli aspetti concettuali, psicologici, culturali e condividendo i progetti realizzati da alcuni colleghi. Da allora la riflessione non si è mai fermata ed è diventata azione, dando luogo a nuovi progetti di ricerca, a pubblicazioni e a inizative pubbliche, di cui vi abbiamo riferito in precedenti numeri della Rivista. Alcune di queste sono ancora in pieno svolgimento e lasciano intravede- re la possibilità di collaborazioni inedite tra professioni apparentemente distanti. L’esperienza de “Le 3C dell’aderenza”, è ormai entrata nel vivo: la presenza del fisioterapista respiratorio in molte farmacie d’Italia, per fornire informazioni e addestrare all’utilizzo della terapia inalatoria, sta riscuotendo molto interesse da parte, non solo dei pazienti, primi destinatari del progetto, ma anche dei farmacisti che richiedono il parere esperto su dispositivi per inaloterapia, distanziatori e modalità di somministrazione. Da questi rapporti di fiducia si stanno sviluppando ulteriori iniziative per sensibilizzare e addestrare i pazienti in collaborazione con le farmacie e i medici di medicina generale. Anche l’evento realizzato presso il nuovo padiglione di Oxy.Gen, all’interno del Parco Nord di Milano, è stato foriero di nuove collaborazioni: dopo il primo incontro di febbraio sulla prevenzione delle infezioni respiratorie nel bambino, sarà sede di altri incontri informativi e di sensibilizzazione ai temi della prevenzione e cura delle problematiche respirato- rie, rivolti a pazienti e professionisti della salute. Nel prossimo “3° congresso internazionale ARIR 2016” sarà dedicato ampio spazio al tema e ai progetti realizzati in questi anni. Al di là di queste inizative, siamo consapevoli che la vera sfida dell’aderenza si giochi poi nei luoghi di cura e di vita quotidiana attraverso il rapporto di fiducia terapeutica che si sviluppa tra gli attori del processo di cura: per questo motivo oltre alle indispensabili conoscenze e competenze specifiche, il fisioterapista respiratorio deve necessariamente coltivare e verificare le proprie capacità relazionali, comunicative e pedagogiche. A tal proposito, di seguito vi proponiamo la riflessione offertaci da due professionisti esperti sui temi della relazione terapeutica e dell’aderenza alle cure: la Dott.ssa Nobili, Dirigente Psicologa del Centro Regionale di Riferimento per la Fibrosi Cistica e il collega Giovanni Oliva, fisioterapista e socio fondatore dell’Associazione. Buona lettura! Il Direttivo ARIR Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 11 editoriale L’aderenza: ciò che guardiamo senza vedere Rita Maria V. Nobili, Psicologa, psicoterapeuta, neuropsicologa Fondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano Giovanni Oliva, FT Libero professionista, ON Riabilitazione, Milano Il tema di questo intervento è l’aderenza, una delle tematiche più discusse e, al contempo, spesso trascurate nella prassi clinica quotidiana. Eppure, come spiega tanta letteratura, tale fenomeno è alla base di scarsi risultati clinici e dell’incremento della spesa sanitaria in molte occasioni. Occorre premettere che occuparsi di aderenza non significa attribuire la responsabilità degli scarsi risultati ottenuti alla sola “negligenza” del paziente, ma piuttosto imparare a gestire correttamente le risorse in una partnership significativa con il paziente e con la sua famiglia, che deve essere messo nelle condizioni di prendere decisioni effettivamente consapevoli circa la propria salute. Per chiarire questo concetto consideriamo un lavoro di Sleath e coll. [1] che descrivono come tra i bambini asmatici e i loro genitori solo una esigua percentuale pone domande durante la visita nonostante la presenza di problemi con i trattamenti per l’asma. Questo comportamento conduce al persistere dei problemi nel tempo. I bambini che invece gestiscono efficacemente la terapia per l’asma sono quelli che pongono domande durante la visita. Quante volte la valutazione della gestione della terapia passa, nella pratica clinica, semplicemente attraverso la richiesta al paziente, da parte del medico, di elencare le terapie prescritte? Quante volte la sola prescrizione di una terapia è interpretata come un indicatore della sua effettiva esecuzione? In quante occasioni un comportamento di silenzio rispetto alle terapia viene letto come un segnale che tutto procede per il meglio? Queste domande che risultano intuitive e di riscontro continuo nella prassi medica sono ugualmente presenti e rilevanti nella prassi fisioterapica: il paziente che “sa la lezione a memoria” e che sa rispondere esattamente come il fisioterapista si aspetta, non è sempre anche il paziente più aderente alle prescrizioni. Partendo da questa iniziale considerazione e interrogandoci su quale possa essere l’orientamento più valido da adottare, prendiamo in considerazione tre aspetti che influenzano i processi sottesi all’aderenza: > le barriere; > i fenotipi; > gli strumenti. 12 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Barriere Riguardo alle barriere è necessario porre in evidenza quanto siano cruciali per ostacolare la corretta aderenza alla terapia. Tra le barriere possiamo includere fattori di natura sociale e lavorativa, per gli adulti, ma anche – come suggerito da Gadkari e coll. [2] – opinioni circa i farmaci (concetto che si estende a tutte le terapie prescritte), il fatto di avere una malattia cronica e aspetti sociodemografici. Questi aspetti sono sottolineati anche da Hogan e coll. [3], che ben evidenziano come le terapie che richiedono tempo e pianificazione per poter essere realizzate correttamente, come la terapia per via aerosolica, sono spesso trascurate ed ottengono una aderenza scarsa. Infatti le persone con malattie croniche si trovano a fare un bilancio tra la necessità della terapia e le barriere che si frappongono alla sua realizzazione salvaguardando le esigenze della vita quotidiana. Sawicki e coll. [4] ci offrono un elenco di barriere all’aderenza che riassume la letteratura in materia pubblicata in tanti anni: scarsità di tempo a disposizione per realizzare le proprie attività quotidiane e difficoltà ad inserire le terapie nella routine abituale, priorità in competizione (soprattutto i pazienti più giovani sentono di avere troppo da fare per seguire correttamente le terapie), consapevolezza dell’inevitabilità del peggioramento della malattia e volontà di godersi tutto il possibile della vita cercando di perdere il minor numero di occasioni, problemi di privacy concernenti la riluttanza a comunicare ai coetanei di avere una malattia cronica e mancanza di percezione delle conseguenze della non aderenza, ossia mancanza di riconoscimento del valore profilattico delle terapie o convinzione che quando una persona si sente in condizioni di benessere, non occorre che segua rigorosamente le terapie prescritte. Fenotipi Riguardo ai fenotipi, un gruppo di autori italiani [5] ci offre una interessante prospettiva identificando 6 fenotipi di pazienti non aderenti alla terapia: > Pazienti che considerano il trattamento troppo complesso; > Pazienti con convinzioni errate; > Pazienti non consapevoli dell’importanza di seguire le terapie; > Pazienti che dubitano dell’efficacia delle terapie; >P azienti con problemi di attenzione; > Pazienti che ritengono che gli sforzi necessari per aderire alla terapia superino di gran lunga i benefici della terapia stessa. Pur con tutti i limiti che classificazioni del genere hanno, quella considerata mette in luce l’ineludibile problema del dover fare i conti con le opinioni del paziente per ottenerne la collaborazione e quindi l’aderenza alla terapia. Effettivamente se si esaminano i lavori che suggeriscono rimedi al fenomeno della non aderenza che, per il paziente respiratorio ha costi davvero elevati (9 miliardi di euro per i pazienti con BPCO in Italia dovuti a un incremento del 20% nel rischio di ospedalizzazioni e del 50% nella spesa sanitaria complessiva per costi sia diretti sia indiretti), si nota come molta attenzione sia dedicata ad aspetti che possiamo definire “educativi” (vedi ad esempio [6-8]). Tuttavia riteniamo che un efficace intervento vada ben oltre. Dare informazioni e suggerire strategie per la gestione delle terapie è sicuramente utile, ma poco ha a che fare con le radicate opinioni circa il senso delle cure e la loro utilità che un paziente può avere e che costituisce il vero sostegno alla non aderenza. Torniamo ora al lavoro di Gadkari e coll. Questo studio, che ha coinvolto 24.017 pazienti adulti, analizza in modo interessante le interazioni tra aderenza intezionale e non intenzionale. I comportamenti di non aderenza non intenzionale sono così definiti: > Aver talora dimenticato di assumere la terapia negli ultimi sei mesi; > Essere rimasti senza medicine negli ultimi sei mesi; > Essere stati talora trascurati nell’assumere le terapie negli ultimi sei mesi: nello studio di Gadkari e coll. il 70% dei partecipanti ha riportato almeno uno dei tre comportamenti elencati negli ultimi sei mesi. I comportamenti di non aderenza intenzionale sono così definiti: > Saltare alcune dosi per far durare di più la scorta di farmaci; > Assumere dosi minori per far durare di più la scorta di farmaci; > Alterare le dosi di farmaci per adattarle alle proprie esigenze; > Sospendere l’assunzione di farmaci quando ci si sente peggio; > Assumere meno farmaci perché ci si sente meglio; > Saltare i farmaci quando ci si sente peggio; > Saltare i farmaci perché ci si sente meglio; > Sospendere i farmaci poiché non si pensa che siano di aiuto; > Assumere meno farmaci perché ci si sente peggio; > Sospendere l’assunzione di farmaci quando ci si sente meglio; > Saltare alcune dosi poiché non si pensa che siano di aiuto. Il 34,3% dei partecipanti allo studio ha riportato negli ultimi sei mesi almeno uno degli undici comportamenti di non aderenza intenzionale elencati. È palese a chiunque che spiegare i motivi dell’efficacia di una terapia è un rimedio alquanto ingenuo per sconfiggere problemi sostanziali come quelli elencati. In questi casi ciò che davvero può cambiare la situazione è un cambiamento negli atteggiamenti e nelle convizioni dei pazienti. Come si raggiunge un obiettivo tanto ambizioso e complesso? Strumenti Riguardo agli strumenti, quali sono quelli a disposizione del fisioterapista per incrementare l’aderenza? Relativamente alle capacità tecniche (technical skills) il fisioterapista è una figura chiave nella cura del paziente con malattia polmonare. Egli dispone di conoscenze teoriche, tecniche di intervento, competenze nell’uso dei device necessari, partecipa alla valutazione degli stessi in modo talmente significativo da poterne stabilire le probabilità di sopravvivenza a 10 anni [9,10]. Tuttavia il fisioterapista può disporre anche di capacità relazionali (non- technical skills) che gli permettono di far sì che i suoi interventi tecnici abbiano il miglior successo possibile: la relazione con il paziente è lo strumento più potente per ottenere l’aderenza. Occorre precisare che la relazione tra il fisioterapista e il paziente è anche mediata dal contatto tattile il quale oltre a consentire di valutare tecnicamente la situazione del paziente – in modo simile al contatto esercitato dal medico – così come di trasmettere istruzioni su come eseguire le manovre correttamente, correggere i comportamenti sbagliati ecc, ha anche una valenza relazionale includibile. La consapevolezza da parte del fisioterapista delle potenzialità relazionali del contatto tattile, gli permette di porre attenzione alla complessità delle comunicazioni inviate dal paziente per individuare, tra queste, le leve per motivare il paziente all’aderenza. Quando un paziente passa dallo scetticismo (“ognuno ti racconta quel che vuole, ma alla fine sono sempre io che sto male e nessuno mi potrà guarire”) alla possibilità (“mi serve per riprendere a fare delle cose che mi premono e lo posso fare”), l’alleanza terapeutica è stabilita e l’aderenza migliora consistentemente. La sensibilità del fisioterapista nei confronti del paziente gli permette anche di utilizzare un modello di lettura e comprensione della realtà clinica centrato sulla persona, ossia centrato sulla ricerca delle risorse piuttosto che sul semplice accertamento del deficit. Qualunque paziente parla di sé come persona se non viene scoraggiato a farlo. Questo non significa che l’operatore debba diventare un confidente o un amico: significa piuttosto saper instaurare una relazione all’interno della quale l’altro non si senta un oggetto che deve sottoporsi passivamente alla valutazione dell’esperto che gli darà la soluzione al problema, ma senta di essere un soggetto di decisione – così come definito dalla nostra Carta Costituzionale [11] – che stabilisce una alleanza con il tecnico all’interno della quale si stabiliscono obiettivi di interesse del paziente. Solo quando il paziente trova una importante motivazione riguardante la sua vita come individuo riuscirà a ristrutturare il suo “campo” mentale per Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 13 riuscire a trovare il tempo per eseguire efficacemente le terapie. Nessun paziente si aspetta davvero dei miracoli, tuttavia il progresso tecnologico in medicina ha spesso lasciato intendere che potesse esistere un rimedio per la restitutio ad integrum o quasi nella maggior parte dei casi. La nostra vita in realtà ci dice cose ben diverse: la salute è considerata un diritto, tuttavia si tratta di un diritto inesigibile [12] poiché nessuno può davvero garantire la salute a qualcun altro. Abbiamo molti rimedi e strumenti per rendere dignitosa la vita anche in presenza della malattia, ma la maggior parte del lavoro è a carico del paziente e della sua famiglia. La consapevolezza di quanto detto sopra e il senso di responsabilità circa il modo in cui facciamo uso, come operatori, delle risorse del sistema sanitario, ci devono guidare nella prassi quotidiana a considerare ciò che sostiene ogni singolo paziente (un individuo unico dotato di storia, relazioni, esperienze pregresse, pregiudizi, paure ecc.) ad aver la miglior cura di sé per contribuire alla vita sociale al meglio delle proprie possibilità. Sconfiggere la non aderenza richiede necessariamente l’attenzione al paziente, richiede una capacità di ascolto che non sia l’eco del proprio pensiero, impone di saper stabilire una partnership che sia priva di paternalismo e buonismo e densa di realismo. La partnership con il paziente presuppone una relazione terapeutica dentro la quale ciascuno abbia un ruolo definito e non travalichi i confini del proprio. Superare i confini del ruolo di operatore può dare, almeno per un periodo, una certa euforia e un senso di efficacia poiché, come amici, si pensa di avere più presa sul paziente. Questo idillio però dura poco e ci si trova nella difficoltà di affrontare gli aspetti difficili della cura, soprattutto nel caso delle malattie croniche il cui carico terapeutico cresce nel tempo anziché diminuire. Consideriamo, a questo proposito, il lavoro di Homa e coll. [13], che ha coinvolto 2090 pazienti adulti con fibrosi cistica o genitori di bambini con la stessa malattia, dal quale appare evidente co- 14 me a qualsiasi età ciò che determina la buona qualità della cura sono gli stessi fattori: cortesia e rispetto nei confronti dei pazienti, spiegazioni chiaramente comprensibili, coinvolgimento del paziente nelle decisioni, ottenere risposte alle proprie domande e che gli operatori abbiano abbastanza tempo a disposizione per i pazienti. Per certi versi potremmo dire che quanto sottolineato può apparire banale, tuttavia, soprattutto in momenti in cui le risorse sono scarse e devono essere usate in modo oculato senza sprechi, ricerche recentissime sottolineano l’importanza di questi fattori che sono tutt’altro che acquisiti. È altrettanto vero, come è dimostrato dall’articolo di Russo e coll. [14], che occuparsi dei pazienti dà sempre risultati. Tuttavia, perché questi siano duraturi, dobbiamo essere consapevoli dell’impegno che richiediamo quotidianamente ai pazienti e dobbiamo garantire loro una relazione terapeutica sufficientemente valida da sostenerne la motivazione a mantenere l’impegno terapeutico. Per riassumere possiamo dire che i cardini per motivare e sostenere l’aderenza alle terapie da parte del fisioterapista, sono rappresentati dalla volontà di includere le capacità relazionali nel proprio bagaglio di capacità tecniche così da essere in grado di orientare l’attenzione alle comunicazioni del paziente come persona, trovando in queste le leve per sostenere lo sforzo di aderire alle terapie e modificare la sfiducia del paziente di poter davvero cambiare la propria situazione in meglio anche se non in tempi brevi o brevissimi. Bibliografia [1] Sleath B, Carpenter DM, Beard A, Gillette C, Williams D, Tudor G, Ayala GX, Child and caregiver reported problems in using asthma medications and question-asking during pediatric asthma visits, Int J Pharm Pract 2014;22(1):69-75. [2] Gadkari AS, McHorney CA, Unintentional nonadherence to chronic prescription medica- Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 tions: How unintentional is it really? BMC Health Services Research 2012;12:98. [3] Hogan A, Bonney MA, Brien JA, Karamy R, Aslani P, Factors affecting nebulised medicine adherence in adult patients with cystic fibrosis: a qualitative study, Int J Clin Pharm 2015 Feb;37(1):86-93. [4] Sawicki GS, Heller KS, Demars N, Robinson WM, Motivating Adherence Among Adolescents With Cystic Fibrosis: Youth and Parent Perspectives, Pediatr Pulmonol 2015; 50(2):127-136. [5] Sanduzzi A, Balbo P, Candoli P, Catapano GA, Contini P, Mattei A, Puglisi G, Santoiemma L, Stanziola AA, COPD: adherence to therapy, Multidisciplinary Respiratory Medicine 2014;9:60. [6] Taylor SJC, Pinnock H, Epiphaniou E, Pearce G, Parke HL, Schwappach A, Purushotham N, Jacob S, Griffiths CJ, Greenhalgh T, Sheikh A, A rapid synthesis of the evidence on interventions supporting self-management for people with long-term conditions: PRISMS – Practical systematic Review of Self Management Support for long-term conditions, NIHR Journals Library, 2014 Dec, Health Services and Delivery Research. [7] Titova E, Steinshamm S, Indredavik B, Henriksen A, Long term effects of an integrated care intervention on hospital utilization in patients with severe COPD: a single centre controlled study, Respir Res 2015;16(1):8. [8] Riekert KA, Eakin MN, Bilderback A, Ridge AK, Marshall BC, Opportunities for cystic fibrosis care teams to support treatment adherence, J Cyst Fibros 2015, Jan;14(1):142-148. [9] Pianosi P, LeBlanc J, Almudevar A, Peak oxygen uptake and mortality in children with cystic fibrosis, Thorax 2005;60:50-54. [10] Werkman MS, Hulzebos EHJ, Helders PJM, Arets BGM, Estimating peak oxygen uptake in adolescents with cystic fibrosis, Arch Dis Child 2014;99:21-25. [11] http://www.governo.it/Governo/Costituzione/ download 17/06/2015; Costituzionale della Repubblica Italiana, Artt. 3, 23, 32. [12] Rodotà S, La vita e le regole, Giangiacomo Feltrinelli Editore, Milano, 2007. [13] Homa K, Sabadosa KA, Marrow LC, Marshall BC, Experience of care from the perspective of individuals with cystic fibrosis and families: Results from 70 CF Foundation accredited programs in the USA, J Cyst Fibros, 2015, Jan 30:S1569-1993(14)00308-7. [14] Russo R, Coultras D, Ashmore J, Peoples J, Sloan J, Jackson BE, Uhm M, Singh KP, Blair SN, Bae S, Chronic obstructive pulmonary disease self-management activation research trial (COPD-SMART): Results of recruitment and baseline patient characteristics, Contemp Clin Trials 2015, Feb. 3:S15517144(15)00030-0. lavoro originale Esigenze formative del fisioterapista respiratorio italiano: verso il core competence Valentina Fabbri, FT Ospedale di Faenza, AUSL della Romagna, Ravenna Riassunto Abstract Introduzione: In Italia la figura del Fisioterapista Respiratorio non è elencata tra le professioni sanitarie, tuttavia la domanda specifica in ambito sanitario e i progetti esteri di definizione del core competence per tale ruolo ne giustificano sempre di più l’esistenza a livello giuridico. Materiale e metodi: Tra giugno e ottobre 2014 ARIR ha somministrato agli 895 iscritti alla propria mailing list un questionario ad hoc volto a indagare la preparazione di base e il bisogno formativo dei professionisti italiani. I dati ottenuti sono stati elaborati con analisi monovariata. Risultati: Le 219 risposte (24%) descrivono un professionista di età media pari a 42,5 (11,4) anni che ha iniziato la sua attività, prevalentemente in ambito sanitario pubblico, a circa 24 anni, con un titolo di studio in Fisioterapia, associato ad altri percorsi di specializzazione accademica nel 40%. Il campione di fisioterapisti in studio tratta principalmente il soggetto adulto affetto da problematiche respiratorie (82%). Il tempo dedicato alla fisioterapia respiratoria sembra essere rilevante nell’attività di lavoro quotidiana (28,3% per l’intera giornata). Le conoscenze specifiche derivano dalla partecipazione a corsi mirati e legati a un determinato ambito d’intervento. Emergono, come bisogno formativo, argomenti come la ventilazione non invasiva (74%), l’esercizio fisico/ricondizionamento (56%) e le tecniche di assistenza alla tosse (47%). Conclusione: Sebbene in Italia non è giuridicamente riconosciuta la figura del Fisioterapista Respiratorio si evince che alcuni professionisti vestono de facto tale ruolo, con necessità di aggiornamento nell’ambito specifico d’impiego, in base all’utenza in carico. ARIR sta collaborando con l’European Respiratory Society al Progetto HERMES per la costruzione del core competence del Fisioterapista Respiratorio, la cui ricaduta potrebbe sostenere il riconoscimento giuridico di tale figura professionale anche in Italia. Background: In Italy Respiratory Physiotherapy is not acknowlwdged among health specialist, however, its specific request in the healthcare field and international projects trying to define the core competencies for this profession justify its existence at a legal level. Material and methods: Between June and October 2014 ARIR administered an ad hoc questionnaire to 895 members of its mailing list, aimed to investigate the basic preparation and the training needs of Italians physiotherapists. The data obtained were processed by univariate analysis. Results: The 219 responses (24%) depict a professional with a mean age of 42.5 (11.4) years who began his activities at 24 years mainly in the public health service. Other academic specializations were associated with a degree in Physiotherapy for 40%. Physiotherapists deal mainly with adults affected by respiratory issues (82%). The time dedicated to respiratory physiotherapy seems to be large enough during daily shift (28.3% the whole day). Specific knowledge comes from participation to targeted courses and it is linked to a specific field of activity. Themes such as non-invasive ventilation (74%), exercise/reconditioning (56%) and technical assistance to cough (47%) are some of the training needs described in the questionnaire. Conclusion: Although in Italy the Respiratory Physiotherapist is still officially absent, this survey shows that some professionals play de facto this role, and that they look for specific needs of education in this field, according to the kind of disease they deal with. ARIR is working with the European Respiratory Society on the HERMES Project building the core competence of the Respiratory Physiotherapist, whose definition could aid to legally recognize this professional in Italy as well. CORRISPONDENZA PAROLE CHIAVE KEYWORDS Valentina Fabbri [email protected] Fisioterapista respiratorio, core competence, autonomia, ruolo, identità, formazione. Respiratory Physiotherapist, core competence, autonomy, role, identity, continuing education. Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 15 Introduzione In Italia la figura specializzata del Fisioterapista Respiratorio (FtR) non è giuridicamente riconosciuta. Il DM 741/94 regola il profilo del Fisioterapista, un titolo al momento conseguibile dopo un percorso accademico di tre anni [1]. In Europa, pur non esistendo un profilo specifico, sono previsti e riconosciuti percorsi di formazione specialistica dopo la formazione di base, che varia dai due ai quattro anni [2]. In ambito internazionale questa figura è riconosciuta con un proprio profilo in Canada e negli Stati Uniti. Nel contesto internazionale invece esiste dal 1951 la World Confederation for Physical Therapy [3], organismo atto a promuovere la professione del fisioterapista e a migliorare la salute globale, sostenendo lo scambio di informazioni tra le regioni e le organizzazioni aderenti, collaborando con organizzazioni nazionali e internazionali. Questa variabilità ha spinto associazioni di categoria, in particolare la European Respiratory Society (ERS), a realizzare il progetto HERMES (Harmonising Education in Respiratory Medicine for European Specialists) [4-6], ovvero un percorso di riconoscimento delle competenze del Fisioterapista Respiratorio attraverso l’analisi del percorso accademico e formativo del Fisioterapista che si occupa di fisioterapia respiratoria nei Paesi europei. Per l’Italia è ARIR che ha aderito a tale progetto sposando inoltre appieno le conclusioni del Processo di Bologna del 1999 [7], con le quali l’Europa si era posta l’obiettivo di realizzare uno Spazio Europeo di Istruzione Superiore caratterizzato da cicli formativi standardizzati per offrire un titolo uniforme e riconosciuto. Tutti questi fattori, insieme all’aumento di pazienti con problematiche respiratorie, giustifica la definizione e la necessità di riconoscere un core competence del Fisioterapista Respiratorio. sionale, ARIR ha realizzato un’inchiesta campionaria somministrando a tutta la mailing list dell’Associazione (pari a 895 contatti) un questionario anonimo nel periodo compreso tra il 27 luglio e il 30 ottobre 2014. Il questionario, composto da 15 domande, di cui 3 a riposta chiusa, 4 scalate, 8 a risposta multipla e da una sezione libera per i suggerimenti, è stato elaborato da un sottogruppo dell’associazione ARIR composto da 4 membri e testato su un campione di 11 soggetti, prima della somministrazione alla mailing list. L’invio telematico prevedeva una breve presentazione in cui il lettore era invitato a cliccare su un link per rispondere a un breve questionario anonimo allo scopo di favorire l’offerta formativa proposta dall’Associazione. Il questionario è stato realizzato mediante un’applicazione di Google. L’analisi dei dati è stata condotta secondo il modello monovariato, in 1° invio (27/07/2014) 16 Risultati Il diagramma di flusso in Figura 1 riassume il numero dei questionari inviati e utilizzati per l’analisi. I 219 questionari analizzati, per un tasso di risposta pari al 24%, descrivono un professionista di età media pari a 42,5(11,4) anni che ha iniziato la sua attività a circa 24 anni e che è inserito prevalentemente (53%) nel sistema sanitario pubblico. Possiede un titolo di studio in Fisioterapia associato, nel 40,7% dei casi, ad altri percorsi di formazione accademica: 2° invio (01/09/2014) 3° invio (13/10/2014) Inviate 889 Inviate 880 Inviate 895 Cliccate 164 Cliccate 133 Cliccate 105 Aperte 202 Aperte 218 Aperte 208 Non aperte 523 Non aperte 529 Non aperte 582 Questionari resi 1° invio: Questionari resi 2° invio: Questionari resi 3° invio: 109 70 55 TOTALE QUESTIONARI COMPILATI RESI = 234 18 professionisti hanno risposto a più invii (è stato considerato il questionario inviato per primo) TOTALE QUESTIONARI VALIDI PER L’ANALISI: 219 Materiali e metodi Con l’obiettivo di definire chi è il FtR italiano, a quali pazienti si rivolge, per quanto tempo e quale sia il bisogno formativo di tale figura profes- termini di frequenze assolute e relative, nonché come media (deviazione standard), in base alla distribuzione delle variabili di interesse; le risposte libere sono state aggregate per macro aree. I dati sono stati elaborati mediante Microsoft Excel (Microsoft®Corp). Flow Chart 1 Figura 1 Diagramma di flusso della somministrazione dei questionari. Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 1% 0% 2% 6% Azienda Ospedaliera / Presidio Ospedaliero SSN 5% Azienda Ospedaliera Privata 4% IRCCS 6% Ospedale Universitario ASL / Servizio Territoriale ambulatoriale/domicilio 53% RSA 14% Studio Privato / Libero Professionista 9% Studente Disoccupato Altro Figura 2 Sede di lavoro dei fisioterapisti. Tipologia di Utenza 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Percentuale laurea Magistrale in Scienze delle Professioni Sanitarie, Master in coordinamento delle Professioni Sanitarie e il 26,4% (n = 57) possiede il diploma di Master in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria. Il fisioterapista, che lavora secondo il 53% del campione nell’Azienda Ospedaliera/Presidio Ospedaliero del Sistema Sanitario Nazionale (Figura 2), si occupa principalmente del soggetto adulto affetto da diverse problematiche di salute (Figura 3): respiratorie (82%), cardiologiche (46%), neurologiche (53%), geriatriche (39%) e ortopediche (51%). L’attività sul paziente neonatale e, in misura minore, su quello pediatrico, è la meno rappresentata: il 74% (n = 163) e il 53% (n = 117) degli intervistati risponde di non averli in carico. In generale, il tempo dedicato alla fisioterapia respiratoria corrisponde all’intero orario di lavoro per il 28,3% del campione; solo un intervistato raggiunto dall’indagine risponde di non occuparsi affatto di fisioterapia respiratoria (Figura 4). Durante la propria carriera lavorativa il 91% degli intervistati ha partecipato a corsi specifici proposti dall’ARIR, con una frequenza che varia dai 3 ai 10 eventi formativi (41%). Nell’anno 2013 la partecipazione alle attività formative proposta da ARIR non ha coinvolto tuttavia il 51% (n = 111) degli intervistati, nonostante gli eventi frequentati siano stati giudicati per lo più soddisfacenti dalla maggioranza del campione (81%). Se da una parte il 40% degli intervistati conferma il proprio interesse a frequentare il corso base (che offre le nozioni principali per poter orientarsi nella pratica della fisioterapia respiratoria), il 29% degli intervistati frequenterebbe il Master universitario di I livello in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria; il campione, inoltre, dichiara che gli argomenti considerati più importanti per la propria crescita professionale sono la ventilazione meccanica non invasiva, l’esercizio fisico e le tecniche di assistenza alla tosse (Figura 5). Il criterio di scelta decisivo per la propria formazione è prevalentemente l’attinenza del tema oggetto del corso all’ambito in cui si Respiratorio Cardiologico Neurologico Ortopedico Neonatale Pediatrico Geriatrico Sempre 32 6 6 2 1 3 4 Maggior parte del tempo 33 11 7 7 1 7 13 Metà del tempo 17 11 16 10 2 7 16 Saltuariamente 17 46 53 51 22 30 39 Mai 1 26 18 30 74 53 28 Figura 3 Aree cliniche di intervento del fisioterapista e tempo dedicato. Non mi occupo 50 40 30 Tutta la giornata 20 28,3% Occasionalmente 10 0 0,4% 11,9% 22,4% 37% Maggior parte della giornata Alcune ore die Figura 4 Tempo lavorativo dedicato alla fisioterapia respiratoria. Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 17 100 90 80 74 Percentuale 70 60 50 56 47 43 40 42 40 38 37 30 37 36 32 32 29 25 24 20 23 22 17 10 2 Alt ro Ve nt ila zio ne Es m er ec ciz ca io nic fis an ico on -R inv ico as nd iva izi on As a sis m en ten Di to za so Ve str all nt ila at uz zio ion Fis os se ne iot eb er m r o ap ec n c ia ca re nic hiale Va sp ai lut i ra nv az tor as ion i iva a ea in pp ch ar ato irurg ia re Pr sp ov ira ed tor i fu Tr io ac nz he ion o ali tom Ri tà ab ia re ilit s a pir Me zio a tod ne tor ia olo ca rd gia i D o l i de og stu lla ica rb id ric el er ca so nn eb o an c he Ele da ttr oc ti ar dio Di sfa gr afi gia aa pp Dr lic en ata ag gi tor ac Te Ed ici st uc da az T ca ion er ap m ee po ia re ae laz ro so ion lic et a er ap eu tic a 0 Figura 5 Approfondimenti per la crescita professionale. 100% Decisivo Molto 90% Moderatamente 80% Minimamente 70% Per nulla 60% 50% 40% 30% 20% 10% No At vit tin àp en er za gli co ar nl go ’am m en bit Te ti oi m nc po ui de lav dic Vic or ato ina i nz all at a Ci p ra ttà ra la tic in se a cu de i s el i sv ap olg Pr ro es e pr en i a za ab di ita Pr re zio ofi lat lo ne or Pr ia ofe u tor ss Ri ion ev do oli ale tto d nu e iR m er ela od tor ei i pa Ri do rte tto cip nu an ti m e ro Qu d ota ig Es ior di pe ni p a rie r t ec nz Te i e p sti az pr m ion ec on ed e ian en za ti p po os sit itiv iva e de ic oll eg hi Cr ed Sc i ti E ar CM sa Of fer ta Alt ro ve 0% Figura 6 Criteri di scelta per l’aggiornamento. lavora, a cui fa seguito la novità degli argomenti e il profilo professionale dei relatori (Figura 6). Tra le osservazioni riportate nella sezione altri suggerimenti a fine questio18 nario, il 14% degli intervistati ha espresso la necessità di svolgere corsi di formazione in altre sedi d’Italia, di effettuare corsi di formazione con maggior tempo dedicato alla pratica Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 (se non addirittura totalmente di pratica) e di formazione sul campo in sedi di eccellenza/di interesse. Tra le osservazioni, anche la possibilità di istituire corsi FAD o via Skype. Discussione Nonostante il ridotto tasso di risposta al questionario telematico, pari al 24% degli utenti raggiunti, i risultati ottenuti permettono di delineare alcune caratteristiche del Fisioterapista Respiratorio entrato in contatto con l’Associazione ARIR. È un professionista con titolo di Fisioterapista, con un’età media di 42,5 anni, che ha iniziato la sua attività lavorativa a circa 24 anni, quindi non appena conseguito il titolo di studio. È interessante osservare come il 40% abbia provveduto a conseguire ulteriori titoli rispetto a quello base, come il Master in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria, la Laurea Magistrale, il Master in Coordinamento delle Professioni Sanitarie o altri titoli universitari o di specializzazione. Il Fisioterapista Respiratorio è presente nell’Azienda Sanitaria Pubblica del Servizio Sanitario Nazionale e in quelle private, nelle strutture residenziali, nei servizi sul territorio e al domicilio. Sebbene minima, vi è anche una piccola rappresentanza nel settore della libera professione/studio privato, a dimostrazione che l’ambito di intervento copre la persona sia in fase acuta sia cronica, sia in ospedale sia sul territorio. Le fasce di età alle quali è rivolto l’intervento fisioterapico riguardano principalmente l’adulto interessato da diverse problematiche di salute, per la maggior parte di tipo respiratorio. Seppur in minima parte, viene gestita anche la fascia infantile. Nell’attività lavorativa dei professionisti che hanno aderito a tale indagine il tempo dedicato alla fisioterapia respiratoria sembra essere preponderante: infatti il 65,3% vi dedica la maggior parte/ tutta la giornata lavorativa, quasi a dimostrare che l’ambito respiratorio rappresenta una specializzazione della professione del Fisioterapista. Il bisogno formativo espresso sembra per lo più specificatamente orientato verso argomenti definiti e attuali, a dimostrazione delle crescenti conoscenze e abilità che vengono richieste al fisioterapista per lavorare nel contesto sanitario attuale. Altri temi come i test da campo, la terapia inalatoria e l’educazione terapeutica non riportano frequenze significati- ve. Una verosimile spiegazione potrebbe ricadere nel ritenere tali argomenti come ovvi e assodati, oppure lontani dalla pratica clinica, in quanto non quotidianamente affrontati. Anche se l’eliminazione del ruolo di semplice manovale e il riconoscimento dell’autonomia e responsabilità professionale siano ormai da tempo una condizione giuridicamente riconosciuta, in alcune realtà sanitarie ciò non si verifica nella pratica (tale condizione era già emersa nell’indagine condotta dall’ARIR nel 2003), per cui attività come la valutazione tramite test da campo non è ritenuta necessaria perché scavalcata dalla prescrizione medica, mentre la terapia aerosolica, ascrivibile alla somministrazione della terapia farmacologica, è lasciata alla responsabilità del solo personale infermieristico. Infine l’educazione terapeutica è ancora una pratica poco diffusa sia perché in molte realtà vi è una ridotta continuità terapeutica tra setting acuto e rete territoriale, sia perché non è ancora consolidato il concetto per il quale il paziente va messo nella condizione di prendersi cura di se stesso, e di diventare quindi direttamente responsabile della propria condizione di salute, prevenendo e curando l’evolversi della patologia di cui è affetto. Un’ultima considerazione riguarda gli aspetti ritenuti decisivi nella scelta di un corso formativo: la priorità è stata data all’attinenza all’ambito in cui si lavora, alla novità degli argomenti, quindi alla necessità di mantenersi al passo con le evidenze a favore di una prestazione di qualità ed efficacia, e al tempo dedicato alla pratica. Altro aspetto decisivo nella scelta dei corsi sono state le esperienze positive precedenti, personali e dei colleghi, dando indirettamente importanza allo scambio di esperienze e confronto. Lo studio presenta alcuni limiti che compromettono la generalizzazione dei risultati. In mancanza di un albo professionale, abbiamo solo assunto che un professionista entrato in contatto con ARIR, e raggiungibile via email, fosse un fisioterapista che potesse essere stato interessato anche una sola volta a una tematica di fisioterapia respiratoria. Inoltre non è stato indagato il sesso degli intervi- stati né la loro distribuzione territoriale, e neppure l’équipe con la quale lavora il fisioterapista respiratorio. Per meglio comprendere il grado di autonomia e responsabilità professionale, sarebbe stato opportuno conoscere la figura medica con la quale il fisioterapista interagisce e determinare oltremodo se la presa in carico avviene direttamente, perché presente in corsia, o su consulenza. Conclusioni In Italia alcuni fisioterapisti rivestono de facto il ruolo di Fisioterapista Respiratorio. L’aumentata domanda sanitaria in ambito respiratorio ha creato un bisogno d’integrazione/aggiornamento nello specifico ambito d’impiego, in base all’utenza in carico. Nel contesto italiano ARIR si è proposta, sin dalla sua fondazione, di promuovere la figura professionale del Fisioterapista Respiratorio e, indagando sulle caratteristiche dell’agire professionale, mira a rispondere al bisogno formativo espresso. Inoltre rappresentando e partecipando alle iniziative europee, in particolare del progetto HERMES, sostiene attivamente la necessità di riconoscere anche a livello giuridico il ruolo del fisioterapista con specializzazione in campo respiratorio e uniformare le sue competenze di tale ruolo insostituibile nella presa in carico di pazienti con malattie respiratorie. Bibliografia [1] A ssociazione Italiana Fisioterapisti (AIFI). www.aifi.net Consultato il 22/08/2014. [2] E uropean Region World Confederation for Physical Therapy. www.physio-europe. org/<index.php?action=127 Consultato il 11/01/2015. [3] E uropean Region World Confederation for Physical Therapy. www.wcpt.org Consultato il 11/01/2015. [4] Mitchell S et al., A core syllabus for post-graduate training in respiratory physiotherapy, Breathe 2014 Sep, Vol 10(3):221. [5] Mitchell S et al., Standardised education and training for respiratory physiotherapists, Breathe 2013 March, Vol 9(3):171-4. [6] European Respiratory Society www.ers.net.org Consultato il 24/11/2014. [7] Atti del processo di Bologna 1999. www.bolognaprocess.it. Consultato il 22/08/2014. Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 19 lavoro originale I concentratori portatili di ossigeno: una opportunità per il futuro? Confronto tra l’erogazione dell’ossigeno con dispositivo portatile di ossigeno liquido e concentratore portatile di ossigeno in modalità continua e pulsata: esperienza clinica in ambito riabilitativo Andrea Rugarli, FT; Andrea Lazzari, FT; Valentina Redaelli, FT; Mario Ernesto Bocchia, MD; Valeria Tropeano, MD COF Lanzo Hospital, Riabilitazione respiratoria, via per Caslè 5, Ramponio Verna, Como Riassunto L’utilizzo dei concentratori di ossigeno può rivelarsi una valida alternativa all’impiego dei dispositivi portatili di ossigeno liquido. In 7 soggetti con insufficienza respiratoria cronica, ricoverati in ambiente riabilitativo ed in fase di stabilità clinica, abbiamo valutato l’efficacia del concentratore di ossigeno Simply Go (Respironics Inc. Philips) rispetto al portatile di ossigeno liquido Companion T1000, confrontando i metri percorsi al test del cammino 6 minuti (6MWT), la saturazione ossiemoglobinica (SpO2) al termine del test e la dispnea misurata mediante scala di Borg CR10, utilizzando il concentratore in modalità di erogazione continua e pulsata e il portatile di ossigeno liquido. I soggetti che assumevano ossigeno liquido hanno percorso 397 (66,8) metri, con SpO2 media pari a 88(2)%, e alla scala di Borg valore della mediana pari a 3 e range interquartile pari a 2. Con il concentratore Symply Go in modalità continua, i soggetti hanno percorso 413(70) metri, con SpO 2 pari a 88 (2,94)%, e valore mediano alla scala Borg pari a 3(2); in modalità pulsata, 416 (66,3) metri, SpO2 pari a 89 (1,9)% e valore mediano alla scala di Borg pari a 3 (1,5). Il concentratore di ossigeno da noi valutato può costituire una valida alternativa al dispositivo portatile di ossigeno liquido poiché garantisce un flusso adeguato di O2 durante il cammino, sia in modalità di erogazione continua sia pulsata, per flussi di ossigeno fino a 2 litri per minuto. Abstract Oxygen may improve the autonomy of patients affected by Chronic Respiratory Failure (CRF). Liquid oxygen is often not available, for instance when traveling by car, train or airplane. Seven patients affected by CRF, in stable clinical conditions undergoing rehabilitation treatment, performed a 6-minute walking test (6MWT) using three different types of oxygen delivery systems: the first was a portable liquid oxygen system, the second a continuous portable oxygen concentrator and the third a pulse-dose portable oxygen concentrator. An increase of 19 meter in walked distance in patients using the pulse-dose oxygen concentrator was observed, while the oxygen saturation and dyspnea index assessed with Borg CR10 scale resulted to be the same under the three different conditions. The oxygen concentrator guarantees oxygen during walking as well as portable liquid oxygen, as they both guarantee an adequate oxygen flow at least until 2 L/min. Introduzione L’ossigenoterapia a lungo termine si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità nei pazienti affetti da bronchite cronica ostruttiva con grave ipossiemia a riposo, mentre l’utilità dell’impiego di ossigeno supplementare nell’insufficienza respiratoria da sforzo e notturna risulta incerta [1]. Si calcola tuttavia che negli Stati Uniti la spesa per la fornitura di ossigeno nella terapia a lungo termine sia pari a 2 miliardi di dollari, e in uno studio condotto dalla università Bocconi si stimava che nel 2002 negli USA e in Francia il numero dei pazienti in ossigenoterapia domiciliare (OLT) risultasse pari, rispettivamente, a 5,21 e 1,36 per 1000 abitanti; in Italia, nel 2001 si registravano 62.500 casi di OLT, a fronte di un consumo complessivo di ossigeno medicale di 32.000.000 m3, con netta prevalenza della forma liquida [2]. La moderna tecnologia offre una gamma di concentratori di ossigeno il cui flusso di erogazione può variare sia in rapporto al modello sia alla modalità di erogazione. I concentratori pulsati, infatti, presentano caratteristiche CORRISPONDENZA PAROLE CHIAVE KEYWORDS Mario Ernesto Bocchia [email protected] cell. 3405292172 Concentratore di ossigeno, ossigenoterapia, riabilitazione respiratoria. Oxygen concentrator, oxygen therapy, pulmonary rehabilitation. 20 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 diverse in rapporto al trigger inspiratorio ed alla durata del flusso, ed anche la frazione inspirata di ossigeno (FiO2) può variare con l’aumento della frequenza respiratoria [3]. Risultano esserci pochi studi che confrontino gli effetti sul test del cammino dei sei minuti (six minute walk test – 6MWT), in pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica, con utilizzo di erogatori portatili di ossigeno liquido rispetto ai concentratori di ossigeno portatili [4,5]. Nell’ambito dell’attività riabilitativa ci siamo pertanto proposti di valutare l’efficacia del concentratore portatile Simply Go, confrontando i metri percorsi al 6MWT eseguito con il concentratore, con quelli ottenuti utilizzando l’erogatore portatile di ossigeno Companion T 1000, insieme alla variazione di SpO2 al termine del test e alla dispnea misurata mediante scala di Borg CR10. Materiali e metodi Sono stati arruolati in modo consecutivo soggetti affetti da insufficienza respiratoria cronica in fase di stabilità clinica, in regime di ricovero riabilitativo; sono stati esclusi soggetti con recenti eventi respiratori acuti, con storia di angina pectoris o infarto miocardico, con disturbi cognitivi che impedissero la realizzazione del 6MWT. Per la realizzazione del protocollo di lavoro sono stati utilizzati i seguenti erogatori di ossigeno: > L’erogatore portatile di ossigeno liquido Companion T1000, dal peso carico di 3,670 Kg, con normal evaporation rate pari a 1,5 L/giorno e flusso massimo di erogazione pari a 15 L/min; > Il concentratore di ossigeno Simply Go, Respironics Inc. Philips, dal peso di 4,5 Kg, rumorosità 49 dBa a flusso continuo e 43 dBa a flusso pulsato, flusso massimo erogato pari a 2 L/min, con flusso in modalità pulsata (da 1 a 6 L/min) o continua (da 0,5 a 2 L/min). Le caratteristiche tecniche dei due apparecchi sono riassunte in Tabella 1. I soggetti hanno effettuato il 6MWT con il portatile di ossigeno liquido su carrello. Dopo 30 minuti hanno ri- Tabella 1 Caratteristiche tecniche del portatile di ossigeno liquido e del concentratore utilizzati. Companion T1000 Flusso massimo (L/min) Symply Go 6 2 Peso (Kg) 3,67 4,5 Purezza ossigeno, % 100 87-96 Evaporazione 50% nelle 24 ore NO In caso di urto 49 dBa Allarme basso flusso NO SI Utilizzo in aereo NO SI Rumorosità petuto la prova con il concentratore di ossigeno su carrello in modalità continua e dopo ulteriori 30 minuti in modalità pulsata. Il 6MWT è stato eseguito secondo le linee guida ATS [6]. I parametri previsti dalle linee guida e la saturazione emoglobinica (SpO2) all’inizio e al termine del test sono stati registrati. Al fine di ridurre il bias legato all’apprendimento del 6MWT, i pazienti avevano effettuato il test 15 giorni prima. I dati sono presentati descrittivamente come come media e deviazione standard (DS) e come mediana e range interquartile (IQR). Risultati Sono stati inclusi 7 soggetti, 5 uomini e 2 donne, di età media pari 68 anni (6,07) affetti da insufficienza respiratoria Le caratteristiche dei soggetti inclusi sono riassunte nella Tabella 2. La media della distanza ottenuta al 6MWT è risultata maggiore di 16 e 19 metri utilizzando rispettivamente il concentratore in modalità pulsata e continua rispetto alla media ottenuta con il portatile di ossigeno liquido. Le distanze percorse dai singoli soggetti durante i tre test sono mostrate in Figura 1. La media della saturazione ossiemoglobinica al termine del test non varia nelle tre diverse modalità di erogazione dell’ossigeno. La Tabella 3 mostra i risultati ottenuti. L’andamento della saturazione ossiemoglobinica durante i tre test eseguiti con i diversi erogatori di ossigeno in un caso esemplificativo è mostrata in Figura 2. Tabella 2 Caratteristiche dei soggetti inclusi. Sesso Età (anni) FEV1 L (% predetto) FEV1/FVC (%) 1 F 77 1 (51%) 76 2 M 69 0.7 (25%) 40 3 M 63 1.080 (36%) 82 4 F 69 1.760 (82%) 82 5 M 76 1.830 (59%) 49 6 M 62 0.700 (23%) 48 7 M 64 2.740 (80%) 83 Tabella 3 Risultati sono espressi come media (DS) per il 6MWT e SpO2 e come mediana e range interquartile per la scala di BORG. 6MWT (metri) SpO2 (%) Dispnea (Borg CR10) 02 liquido 397 (66,8) 88 (2,00) (3) 2 Concentratore continuo 413 (70) 88 (2,94) (3) 2 Concentratore pulsato 416 (66,3) 89,5 (1,9) (3) 1,5 Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 21 Discussione CP 7 CC liq 6 5 4 3 2 1 O 100 300 200 400 500 600 Figura 1 Metri percorsi al 6MWT dai 7 soggetti esaminati nelle tre diverse modalità di erogazione di ossigeno = concentratore pulsato (CP); concentratore continuo (CC); portatile di ossigeno liquido (liq.). 96 94 92 SpO2 90 88 86 84 82 O 1’ 2’ SpO2 liq 3’ 4’ SpO2 CC 5’ 6’ SpO2 CP Figura 2 Soggetto nr. 7: SpO2 misurata nel corso del test del cammino nelle tre diverse modalità di erogazione dell’ossigeno (concentratore pulsato = CP; concentratore continuo = CC; portatile di ossigeno liquido = liq.). 22 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Nei sette soggetti esaminati, la distanza media percorsa al 6MWT con concentratore nelle modalità pulsata e continua è risultata superiore di 16 e 19 metri rispetto a quella ottenuta con il portatile di ossigeno; la saturazione ossiemoglobinica media al termine del test non differisce nelle tre diverse modalità di erogazione dell’ossigeno; il range interquartile di dispnea è lievemente ridotto con l’utilizzo del concentratore pulsato rispetto alla somministrazione continua. Nasilowski e coll. [4] hanno osservato, in 13 soggetti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) con insufficienza respiratoria, come l’erogazione di ossigeno liquido o mediante concentratore migliori la distanza percorsa al 6MWT rispetto all’esecuzione del test senza supplemento di ossigeno. Al contempo, non hanno osservato differenti risultati al 6MWT eseguito con concentratore portatile e ossigeno liquido. Couillard e coll. [5] in 19 soggetti affetti da BPCO non hanno osservato differenze al 6MWT eseguito con supplemento di ossigeno erogato da portatile di ossigeno liquido e da concentratore in modalità pulsata, valutando la distanza percorsa e la saturazione emoglobinica nel corso del test. Le nostre osservazioni, pur considerando l’esiguità del campione, l’assenza di randomizzazione e la mancanza di un disegno controllato, concordano con i dati presenti in letteratura. Il lieve calo nella dispnea, che sembra osservarsi con l’impiego del concentratore pulsato, potrebbe essere collegato al flusso inspiratorio di ossigeno, “chiamato” dal soggetto e verosimilmente avvertito come un beneficio da parte dei pazienti. I concentratori portatili, dotati di batteria ricaricabile, possono favorire l’autonomia del paziente anche in località non raggiungibili dal fornitore ma dotate di rete elettrica. La possibilità di ricarica della batteria e la disponibilità di più batterie consentono di sostenere anche lunghe percorrenze in auto, in treno e permettono di fornire, al contrario del dispositivo liquido, l’ossigeno anche durante il trasporto aereo, essendo per Tabella 4 Confronto delle caratteristiche del portatile di ossigeno liquido e del concentratore utilizzati (elaborazione propria). O2 liquido Concentratore portatile ++ – Possibilità di incrementare la mobilità del paziente + +++ Indipendenza dal fornitore – +++ +++ – Dotazione di un allarme di flusso – +++ Autonomia + +++ +++ – Disponibilità da parte delle ASL Necessità di flussi di O2 > 2 L/min Mantenimento di un flusso di O2 costante a frequenze respiratorie elevate esso omologati. La dotazione di allarme acustico, nel caso di esaurimento della batteria e di insufficiente trigger dell’utente, aumenta la sicurezza del dispositivo rispetto al portatile di ossigeno liquido. Fra gli aspetti negativi dei concentratori si deve invece sottolineare che il sistema sanitario nazionale prevede l’uso dei concentratori fissi di ossigeno o, in alternativa, di ossigeno liquido, pertanto il concentratore portatile è gravato dal costo di acquisto o noleggio. Il peso dei concentratori portatili è inoltre variabile in relazione al modello. Il concentratore utilizzato nei casi osservati, seppur dotato di carrello, pesa 0,8 Kg in più rispetto al portatile di ossigeno liquido completamente carico (4,2 e 5 Kg, rispettivamente); inoltre i concentratori portatili hanno un flusso di ossigeno massimo inferiore rispetto ai dispositivi portatili per ossigeno liquido. Gli aspetti positivi e negativi dei due sistemi di erogazione sono mostrati nella Tabella 4. Nell’ambito dell’attività educazionale attuata in riabilitazione, si può prevedere l’impiego dei concentratori in modo che i pazienti possano co- poiché presentano il vantaggio di essere maneggevoli, se ne suggerisce l’impiego in ambito riabilitativo valutandone l'efficacia e la tolleranza in ogni singolo paziente. Ringraziamenti Si ringraziano per la gentile collaborazione i fisioterapisti Alessandro Moroni e Enrica Bernasconi. Bibliografia noscere le potenzialità del loro utilizzo e possano valutare l’efficacia dei diversi dispositivi e la tolleranza agli stessi, tenendo conto delle differenze tra i vari concentratori disponibili in commercio. A questo proposito, appare di particolare rilevanza l’opera informativa svolta dalle associazione di volontariato e di auto-aiuto in questo settore [7]. Si segnala infine, per esperienza personale, che i pazienti dimessi dal nostro centro di riabilitazione con insufficienza respiratoria cronica di primo riscontro hanno potuto raggiungere il proprio domicilio dotati di concentratore di ossigeno portatile, nell’attesa che venisse attivata l’ossigenoterapia da parte delle Aziende Sanitarie delle Regioni di provenienza. Conclusioni I concentratori di ossigeno portatili con batteria ricaricabile permettono di sostenere, in pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica, il cammino senza differenze nella saturazione ossiemoglobinica; inoltre, [1] Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, Doherty DR, Make B, and the Long-term Oxygen Treatment Trial Research Group. Oxygen therapy for patients with COPD. Current evidence and the long-term oxygen treatment trial. Chest 2010;138(1):179-187. [2] R osanna Tarricone, Carlo Lazzaro. Valutazione degli aspetti economico-sanitari dell’ossigenoterapia domiciliare. CeRGAS, Istituto di Pubblica Amministrazione e Sanità, Università L. Bocconi Milano. Giugno 2003. [3] C hatburn R, Williams TJ Performance comparison of 4 portable oxygen concentrators. Respiratory Care, 2010;55(4):433-442. [4] Nasilowski J, Przybylowskj T, Zielinski J, Chazan R. Comparing supplementary oxygen benefits from a portable oxygen concetrator and a liquid oxygen portable device during a walk test in COPD patients on long-term oxygen therapy. Respiratory Medicine, 2008;102:1021-1024. [5] Couillard A, Foret D, Barel P, Bajon D, Didier A, Melloni B, Sauder P, Muir JF, Veale D. L’oxygénotherapie par concentrateur portable à valve à la demande: étude randomisée et controlèe de son efficacité clinique chez des patients BPCO. Revue des Respiratoires 2010;27:1030-1038. [6] ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement:guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166;111-117. [7] Brambilla I. A.M.O.R Onlus Notizie. Maggio 2014;37. Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 23 revisione sistematica Efficacia della fisioterapia e della riabilitazione respiratoria nei pazienti con bronchiectasie: una revisione sistematica Sara Annoni, FT Fisioterapista c/o UO pneumologia, AO San Gerardo, Monza Angela Bellofiore, FT Fisioterapista c/o UO broncopneumologia, Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano Elena Repossini, FT Fisioterapista c/o unità operativa recupero e rieducazione funzionale, AO Busto Arsizio, Varese Marta Lazzeri, FT Fisioterapista c/o Dipartimento CardioToracoVascolare, AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano Riassunto Abstract Scopi: Obiettivo di questa revisione sistematica è descrivere ed analizzare le evidenze presenti in letteratura relative agli aspetti principali della fisioterapia e riabilitazione respiratoria nei soggetti affetti da patologia bronchiectasica non correlata a Fibrosi Cistica (NFCB): le tecniche di clearance tracheo-bronchiale, inclusi alcuni trattamenti coadiuvanti quali umidificazione e inalazione di soluzione fisiologica e l’allenamento all’esercizio fisico. Metodi: È stata eseguita una ricerca nelle banche dati Medline e PeDro nel dicembre 2014 selezionando studi clinici effettuati con pazienti bronchiectasici. Risultati e conclusioni: Sono stati inclusi in questa revisione 22 articoli. I programmi di disostruzione bronchiale sono risultati efficaci nell’aumentare il volume dell’espettorato ma non sempre si associano a un miglioramento della qualità di vita correlata alla tosse o ad una riduzione del numero di riacutizzazioni. Inoltre non si sono evidenziate differenze di efficacia tra le differenti tecniche utilizzate. L’umidificazione e l’inalazione di soluzione fisiologica si sono dimostrate in grado di facilitare la clearance. In particolare l’utilizzo della soluzione ipertonica (HS) rispetto alla soluzione isotonica (IS) ha comportato una maggiore facilità di espettorazione e una minore viscosità dello sputo. I programmi di riallenamento all’esercizio fisico mostrano un miglioramento della tolleranza allo sforzo nel breve termine, riduzione della dispnea e della fatica muscolare percepita. L’esercizio sembra incidere positivamente sulla qualità di vita (QoL) e sull’incidenza delle riacutizzazioni, anche se i dati non sono univoci nel medio-lungo termine. Future ricerche devono essere mirate ad elaborare outcome a lungo termine con una maggiore valenza clinica, come QoL e riacutizzazioni. Aim: The aim of this literature rewiew was to descrive and discuss the avaible evidence about two different features of respiratory therapy in patients with Non Cystic Fibrosis Bronchiectasis (NCFB): bronchial hygiene tecniques, including additional treatment such as humidification and saline inhalation and pulmonary rehabilitation. Methods: The search was performed on December 2014 by using PubMed and PeDro databases. Clinical trials about patients with bronchiectasis were included. Results and conclusions: 22 studies were selected. Bronchial hygiene tecniques in bronchiectasis are effective in increasing sputum volume although any benefit in cough related quality of life or exacerbations has been shown. There were no differences in effectiveness between the different techniques used. Humidification and saline inhalation are able to aid clearance. Hypertonic solution is more effective than isotonic one in improving easy of expectoration and sputum viscosity. Pulmonary rehabilitation is associated with short term benefits in exercise capacity, dispnoea and fatigue. Exercise training may improve QoL and exacerbation rate, but long term data are not clear at all. Further studies are necessary to identify the most eligible long term outcomes such as QoL and exacerbtions. Introduzione Le bronchiectasie rappresentano una condizione patologica, irreversibile e progressiva delle vie aeree caratterizzata dalla presenza di dilatazioni delle pareti bronchiali conseguenti ad alterazioni della loro struttura, di natura CORRISPONDENZA PAROLE CHIAVE KEYWORDS Sara Annoni [email protected] Bronchiettasie, fisioterapia respiratoria, riabilitazione polmonare, disostruzione bronchiale, esercizio fisico, soluzione ipersalina, umidificazione. Bronchiectasis, chest therapy, bronchial hygiene, exercise training, pulmonary rehabilitation, hypersaline inhalation, humidification. 24 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 congenita, ma più frequentemente acquisita, secondaria ad infezioni dell’apparato respiratorio di varia natura, quali polmoniti gravi in seguito a morbillo, pertosse e tubercolosi. Affezioni polmonari croniche fibrosanti, quali quelle che seguono a polmoniti ab ingestis o a inalazione di corpi estranei, gas nocivi o di particelle, ad esempio silicio, predispongono anche esse allo sviluppo di bronchiectasie. Anche patologie congenite quali fibrosi cistica, sindrome delle ciglia immobili, deficit di α-1 antitripsina, e immunodeficienze possono determinare l’insorgenza di bronchiectasie [1]. Le dilatazioni sono localizzate generalmente a livello dei bronchi di medio calibro, segmentari o sub-segmentari, possono essere unilaterali o bilaterali ed in base all’aspetto anatomo-patologico e broncografico vengono classificate in cilindriche, varicose o sacciformi. Anche le piccole vie aeree possono essere coinvolte in conseguenza dell’ostruzione prossimale: nelle fasi avanzate di malattia si produce una dilatazione degli spazi periferici ed un’alterazione di tipo ostruttivo della funzionalità respiratoria [2]. Le pareti bronchiali presentano un’estesa distruzione flogistica, fenomeni infiammatori cronici, perdita delle ciglia e non infrequentemente possono essere ostruite dalla presenza di secrezioni dense e purulente [3]. Il ristagno di secrezioni espone al rischio di colonizzazione batterica e di infezioni ricorrenti, che unite alla reazione infiammatoria cronica, possono produrre ulteriori danni alle vie aeree, dando avvio a un circolo vizioso. Il segno caratteristico della malattia è rappresentato da tosse cronica e iperproduzione di muco. La sintomatologia può variare da ripetuti episodi infettivi del polmone, con o senza febbre, incremento della tosse e della produzione di muco, a volte maleodorante e con emoftoe, fino alla produzione ed espettorazione quotidiana di importanti quantità di secrezioni muco-purulente. Alcuni pazienti possono però presentare tosse secca, con scarsa o nulla espettorazione di catarro. La presenza di bronchiectasie può essere associata a sintomi quali dispnea, dolore toracico, fatica, ridotta tolleranza all’esercizio e diminuita qualità di vita [4-6] e nelle fasi avanzate di malattia progredire fino allo sviluppo di insufficienza respiratoria cronica e cuore polmonare [7]. La prevalenza di bronchiectasie è spesso sottostimata e la malattia può essere confusa con i quadri di bronchite cronica, ugualmente caratterizzati dalla presenza di tosse cronica produttiva e dispnea. Per molti anni la diagnosi veniva fatta con broncografia, attualmente sostituita dalla Tomografia Computerizzata ad Alta Risoluzione (HRTAC) che rappresenta il gold standard (sensitività dall’87% al 97% e specificità del 93% fino al 100%). Caratteristico reperto è il segno dell’anello “con sigillo”, manifestazione, in sezione trasversa, della via aerea dilatata (anello) rispetto al ramo arterioso polmonare adiacente (sigillo o pietra). La radiografia standard del torace può non presentare anormalità; quando evidenti possono essere rappresentate da un generico aumento della trama broncovascolare o più caratteristicamente da immagini “a binario” (linee parallele conseguenti alle vie aeree dilatate con pareti ispessite). Dilatazioni cistiche con livelli idro-aerei e strutture a nido d’ape possono essere visibili nelle radiografie dei quadri più avanzati [8]. Il trattamento della malattia bronchiectasica è multiforme e si pone l’obiettivo di controllare i sintomi, migliorare la qualità di vita, prevenire il progressivo danno polmonare, ridurre il numero delle riacutizzazioni e mantenere il più possibile intatta la funzione polmonare. A tale scopo numerose linee guida [9,10] raccomandano, in associazione alla terapia medica e chirurgica, programmi di disostruzione bronchiale e di riabilitazione respiratoria. Gli scopi della fisioterapia respiratoria includono facilitare la mobilizzazione ed espettorazione delle secrezioni, ottimizzare l’efficacia della ventilazione, mantenere o incrementare la tolleranza allo sforzo, ridurre la dispnea ed il dolore toracico, migliorare le conoscenze dei pazienti sulla patologia e, più in generale, ottimizzare la perfomance fisica del soggetto e la gestione della malattia [7]. Con questa revisione sistematica ci poniamo l’obiettivo di analizzare le evidenze presenti in letteratura relative agli aspetti principali della fisioterapia e riabilitazione respiratoria nei pazienti affetti da bronchiectasie non correlate a fibrosi cistica: le tecniche di clearance tracheo-bronchiale, inclusi alcuni trattamenti coadiuvanti, quali umidificazione e inalazione di soluzione salina, e l’allenamento all’esercizio fisico. Materiali e metodi Lo scopo di questo studio è quello di valutare l’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità delle tecniche di clearance tracheo-bronchiale, inclusi alcuni trattamenti coadiuvanti, quali umidificazione e inalazione di soluzione salina, e dell’allenamento all’esercizio fisico in pazienti affetti da bronchiectasie, non correlate a fibrosi cistica. Abbiamo quindi effettuato una ricerca della letteratura sulla banca dati Pubmed nel dicembre 2014 per selezionare articoli relativi ad una popolazione di pazienti bronchiectasici (Population), che valutassero l’efficacia di trattamenti di fisioterapia respiratoria e/o allenamento all’esercizio fisico (Intervention) confrontati fra loro o con nessun trattamento o con trattamento simulato (shame) (Control), avendo come indici di risultato gli outcomes proposti dagli autori degli studi selezionati (Outcomes). P = Popolazione Bronchiectasie (non fibrosi cistica) I = Intervento Tecniche di clearance/esercizio fisico C = Controllo Altre tecniche/esercizio fisico/nessun trattamento/shame O = Outcome Tutti gli outcome derivanti dagli studi analizzati È stata quindi individuata come parola chiave “bronchiectasis” e inserita con la richiesta che comparisse nel titolo o abstract degli articoli (field). È stata poi collegata tramite operatore Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 25 boleano AND ad altre parole chiave tutte presenti in Mesh inerenti tutti i possibili interventi fisioterapici, collegati fra loro con operatore boleano OR. Tramite search builder la striscia finale di ricerca è quindi così composta: bronchiectasis[Title/Abstract] AND (physiotherapy OR physical therapy OR respiratory therapy OR exercise OR bronchial hygiene OR pulmonary rehabilitation OR chest therapy OR training OR hypertonic saline OR humidification). Sono stati reperiti 1625 articoli a cui sono stati applicati i seguenti filtri: humans (1465), tipo di articoli: clinical trial, comparative studies, controlled clinical trial, randomised control trial (219), pubblicazione negli ultimi 10 anni (110). Una lettura degli abstract ha ulteriormente escluso articoli evidentemente non pertinenti allo scopo di questa revisione e/o pubblicati in lingua diversa dall’inglese, mentre altri studi utili alla nostra analisi sono stati individuati nella bibliografia dei lavori selezionati [22]. Una successiva ricerca nella banca dati PEDro (Physiotherapy Evidence Database) non ha consentito di reperire altri lavori in aggiunta a quelli già selezionati. Risultati Sono stati selezionati 22 articoli utili alla revisione e relativi alle 3 principali aree di intervento: tecniche di clearance tracheo-bronchiale (14 studi), umidificazione delle vie aeree e inalazione di soluzione salina (6 studi) e esercizio fisico (5 studi). Gli outcome trovati sono stati: sintomi (tosse, catarro, dispnea), qualità di vita correlata alla salute, tolleranza allo sforzo, preferenza dei trattamenti, variazioni della funzionalità respiratoria (spirometria, EGA e parametri vitali), numero di riacutizzazioni e di ricoveri ospedalieri. Disostruzione bronchiale La disostruzione bronchiale, altresì conosciuta come Chest Physiotherapy (CPT chest physiotherapy o chest physical therapy), è ormai raccoman26 data come parte integrante del trattamento delle bronchiettasie ed è finalizzata a migliorare la clearance mucociliare [10]. Spesso i trattamenti scelti per le bronchiettasie derivano da estrapolazioni di risultati ottenuti in altre patologie respiratorie ipersecretive [11,12]. Solo negli ultimi anni si sta assitendo ad un progressivo aumento di studi specifici sulle NCFB. I primi studi comparsi in letteratura si sono concentrati sulla comparazione diretta di due principali tecniche: PEP oscillatoria (Flutter o Acapella) e tecniche di respirazione controllata (Active Cycle of Breathing Technique – ACBT – o Breathing Control – BC –) con o senza variazione di postura (Tabella 1). Si tratta di 3 studi crossover di Thompson [13], Patterson [14] e Eaton [15] e 2 RCT di Tsang [16] e Patterson [17] che presentano outcome comparabili per la comune misurazione delle componenti oggettive (PFR, peso dello sputo). Considerando solo questi due outcome, non si evidenziano differenze significative tra le tecniche proposte in termini di efficacia, sia nel paziente acuto [16,17] che cronico [1315]. Solo nello studio di Thompson [13] il Flutter migliora il FEV1 (p < 0,03) rispetto ad ACBT e solo nello studio di Eaton [15] l’ACBT associato alla postura sarebbe in grado di drenare meglio le secrezioni rispetto al Flutter. A parità di efficacia gli questi studi rilevano che la PEP oscillatoria è la tecnica più gradita sia nel paziente cronico (scelta rispettivamente nel 65%, 70% e 44% dei partecipanti) [13-15], sia nel paziente acuto, perché soggettivamente ritenuta più efficace nel ridurre la sensazione di ingombro bronchiale (Flutter vs BC p = 0,011) [16], anche se non vi è differenza statisticamente significativa nella tolleranza e nella durata del trattamento (Acapella vs ACBT p < 0,06) [17]. I limiti principali nel confrontare i risultati di questi 5 studi (Tabella 1) riguardano l’utilizzo di differenti scale per le misurazioni soggettive (CRQ, Borg dispnea, VAS, Likert Scale) e i diversi tempi di applicazione delle tecniche che variano dalla singola seduta quotidiana come nei lavori di Patterson e Eaton [14,15] a trattamenti effettuati due o più volte/ Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 die, per un tempo complessivo che non supera mai le 4 settimane. Nel 2009 Murray [18] (Tabella 2) propone uno studio crossover della durata di 3 mesi per valutare l’efficacia della fisioterapia respiratoria effettuata regolarmente nei pazienti bronchiettasici in aggiunta all’usuale terapia farmacologia. I risultati mostrano una differenza significativa nella produzione di espettorato a mediolungo termine (p < 0,02) utilizzando in modo regolare Acapella 2v/die rispetto all’assenza di qualsiasi altra tecnica. L’aumento del volume dell’espettorato è associato a una maggiore tolleranza allo sforzo (ISWT p < 0,001) e a un miglioramento della qualità della vita (LCQ p < 0,002, SGRQ p < 0,005) e pur in assenza di miglioramenti nella spirometria ed effetti sul numero di riacutizzazioni. Anche Guimaraes [19] (Tabella 2) presenta uno studio crossover con un braccio di controllo, e sebbene sia previsto un singolo trattamento per ogni tecnica (ELTGOL, Flutter, no CPT), i volumi statici diminuiscono in modo significativo rispetto al braccio di controllo dopo soli 15 min di trattamento sia con ELTGOL (TLC 9,66%, FRC 14,48%, RV 18,72% rispettivamente) che con Flutter (18,27%, 25,81% e 29,55% rispettivamente). L’autore conclude che le tecniche sono di pari utilità nel ridurre l’iperinflazione tipica delle sindromi ostruttive e che la tecnica ELTGOL è in grado di drenare più velocemente le secrezioni (p < 0,05). Quattro studi più recenti hanno analizzato l’utilizzo di altre tecniche alternative alla PEP per favorire la disostruzione bronchiale: IMT (Inspiratory Muscle Training), TPep (Temporary pep), HFCWO (High Frequency Chest Wall Oscillation) e IPV (Intrapulmunary Percussive Ventilation) (Tabella 3). Naraparaju [20] confronta l’Acapella con uno strumento per il training della muscolatura inspiratoria (threshold IMT), concludendo la superiorità della PEP oscillatoria con una quantità di sputo pari a 7,16 ± 1,12 mL vs 6,4 ± 1,08 mL (p = 0,014) Nello studio di Venturelli [21] effettuato su una popolazione di 78 BPCO e 20 bronchiectasici, che valuta l’efficacia della Tpep rispetto a diversi Tabella 1 Studi inerenti l’uso di PEP oscillatoria (Flutter o Acapella) e tecniche di respirazione controllata (Active Cycle of Breathing Technique – ACBT – o Breathing Control – BC –) con o senza variazione di postura. Riferimento N. pz (FEV1) Disegno Descrizione trattamento Outcome analizzati Delta significativi Thompson 2002 17 (70%) Crossover 4 settimane (no wash out) 2v/die fino a scomparsa espettorato Materiale scritto FET dopo entrambe le tecniche DP solo se necessario in 2 posture decise da ft PRF Peso sputo Durata seduta Borg dispnea, CRQ ↑ FEV1 con flutter PFR, FC, SpO2 Peso sputo VAS ingombro ↓ VAS ingombro con BC+flutter PFR, SpO2 Peso sputo VAS dispnea Nessuno PFR, SpO2 Volume e peso sputo VAS dispnea Durata della seduta Borg dispnea ↑ tolleranza alla seduta con Acapella PFR, SpO2 Volume e peso sputo Durata della seduta Likert scale ↑ volume e peso dello sputo con ACBT+DP Flutter Angolazione secondo massima vibrazione percepita Tsang 2003 15 acuti (41%) RCT 1 settimana 3v/die per 15 min (1 seduta con ft) Tosse dopo le tecniche BC 5 inspirazioni profonde, espirazione passiva ogni 3 min Patterson 2005 20 (64%) Crossover 2 giorni (no wash out) BC+DP 7,5 min per 2 posture decise da ft 20 acuti (65%) Eaton 2007 36 (57,8%) RCT 14 giorni Crossover 3 giorni (wash out 2 giorni) BC+flutter Pz seduto Inspirazione normale e espirazione passiva 1 volta/die per massimo 30 min Terapia farmacologica 1 h prima DP in 2 posture decise da ft Acapella+DP Settaggio personalizzato 10 inspirazioni ¾ mic con pausa teleinspiratoria e espirazione rilasciata 2-3 huff o tosse Patterson 2007 ACBT TEE, BC, HUFF ACBT+DP TEE, BC, HUFF 2v/die per massimo 30 min Acapella Settaggio personalizzato Usual (ACBT) Revisione tecnica con ft 1v/die per massimo 30 min Materiale scritto Flutter ns ACBT TEE, BC, HUFF ACBT+DP TEE, BC, HUFF 2 posture decise da ft 65% pz preferiscono flutter 70% preferisce Acapella 44% pz preferisce flutter Legenda ↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; ns = non specificato dallo studio; PFR = Prove Funzionalità Respiratoria; FEV1 = Forced Expiration Volume at first second; FET = Forced Expiration Tecnique; DP = Drenaggio posturale; ACBT = Active Cycle of Breathing Tecnique; TEE = Toracic Expansion Exercise; BC = Breathing Control; HUFF = espirazione forzata non violenta a glottide aperta; Mic = Maximum Inspiratory Capacity; CRQ = Chronic Respiratory Questionnaire; FC = Frequenza Cardiaca; VAS = Visual Analogic Scale; Likert Scale = scala di gradimento. outcome tra cui sputo, qualità sputo, VAS ingombro bronchiale, solo la Capacità Inspiratoria (IC) migliora in modo statisticamente significativo rispetto al gruppo di controllo che esegue soltanto tecniche manuali. I tempi di trattamento dei due gruppi sono diversi (20 minuti nel trattamento manuale e 20’ + 15’ nel gruppo T-PEP) e i dati relativi alla popolazione dei pazienti bronchiettasici (20/98) non vengono descritti separatamente. Un recente RCT italiano [22] ha indagato l’efficacia a breve termine della High Frequency Chest Wall Oscillation applicata al torace sui pazienti bronchiectasici, tecnica che potrebbe rappresentare una valida alternativa alle altre metodiche anche nei Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 27 Tabella 2 Studi inerenti l’uso di PEP oscillatoria (Flutter o Acapella) ed ELTGOL. Riferimento N. pz (FEV1) Disegno Descrizione trattamento Murray 2009 20 (75%) Crossover 3 mesi (wash out 1 mese) Acapella 2v/die per 20-30 min Settaggio 3 10 inspirazioni ¾ mic con pausa teleinspiratoria e espirazione rilasciata 2-3 huff o tosse 100 x 2 mcg sulbutamolo 1v/die per 15 min + 5 min tosse Eltgol Flutter Senza ft Pz seduto, 7,5 min per inspiazione fino ogni decubito TLC e rilascio Guimaraes 2012 10 (53%) Crossover 3 giorni (wash out 1 settimana) No chest therapy ns No chest theraphy pz seduto Outcome analizzati Delta significativi PFR, MIP, MEP Volume sputo ISWT SGRQ e LCQ ↑ LCQ, volume sputo e ISWT con Acapella PFR Pletismografia Volume sputo ↓ SGRQ con Acapella ↓ RV, FRC, TLC con eltgol e con flutter rispetto al controllo ↑ volume sputo con eltgol ↓ IC/TLC con flutter Legenda ↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; ns = non specificato dallo studio; PFR = Prove Funzionalità Respiratoria; FEV1 = Forced Expiration Volume at first second; Mic = Maximum Inspiratory Capacity; MIP = Maximum Inspiratory Pressure; MEP = Maximum Espiratory Pressure; ISWT = Incremental Shuttle Walking Test; SGRQ = Saint George Respiratory Questionnaire; LCQ = Leicester Cough Questionnaire; TLC = Total Lung Capacity; RV = Residual Volume; IC = Inspiratory Capacity. Tabella 3 Studi inerenti l’uso tecniche alternative alla PEP IMT (Inspiratory Muscle Training), TPep (Temporary pep), HFCWO (High Frequency Chest Wall Oscillation) e IPV (Intrapulmunary Percussive Ventilation). Riferimento N. pz (FEV1) Disegno Descrizione trattamento Naraparaju 2010 30 (44,5%) Espettorato > 30 mL/die Crossover 2 giorni (no wash out) 1v/die 10 ripetizioni Acapella 10 inspirazioni ¾ mic con pausa teleinspiratoria e espirazione rilasciata 2-3 huff o tosse RCT 10 giorni 2v/die Training con ft TPEP+tecniche manuali 20 min + 15 min TPEP Venturelli 2012 98 di cui NCFB solo 20 (56%) Paneroni 2011 Nicolini 2013 22 (53%) 30 (60%) Crossover 2 giorni (no wash out) RCT 2 settimane 1v/die per 30 min Tosse a fine trattamento IPV Pz seduto, 2 fasi alta frequenza, 1 fase bassa frequenza 2v/die CPT HFCWO 45 min 30 min ELTGOL, 13-15 Hz PEP mask, Pz seduto PEP bottle, Acapella IMT Settaggio 80% della MIP 10 inspirazioni da RV a TLC a FRC con pausa teleinspiratoria, huff o tosse dopo 5 atti Tecniche manuali 20 min ELTGOL FET CPT Combinazione di FET, PD su 3 decubiti, percussioni e vibrazioni No chest therapy ns Outcom analizzati Delta significativi Volume sputo Durata seduta Preferenza pz ↑ volume dello sputo con Acapella PFR, MIP, MEP PaO2/FiO2 Volume sputo Qualità sputo VAS ingombro ↑ FEV1, FVC, VC con Tpep SpO2, FC, FR Volume e peso sputo VAS ingombro VAS disconfort ↓ FR, VAS dispnea e VAS disconfort con IPV PFR, MIP, MEP EGA PCR Volume sputo BCSS CAT MMRC CPT ↑ volume sputo, dispnea/sintomi rispetto controllo ↑↑ IC con Tpep HFCWO ↑ volume sputo, PFR, MIP, MEP, QoL rispetto controllo HFCWO ↑ volume sputo, QoL, FEV1, FVC rispetto CPT Legenda ↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; ns = non specificato dallo studio; PFR = Prove Funzionalità Respiratoria; FEV1 = Forced Expiration Volume at first second; Mic = Maximum Inspiratory Capacity; IMT = Inspiratory Muscle Training; TLC = Total Lung Capacity; RV = Residual Volume; FRC = Funcional Residual Capacity; FVC = Forced Vital Capacity; VC = Vital Capacity; IC = Inspiratory Capacity; Tpep = Temporary PEP; ELTGOL = Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en decubitus Lateral; FET = Forced Expiration Tecnique; MIP = Maximum Inspiratory Pressure; MEP = Maximum Espiratory Pressure; IPV = IntraPulmonary Ventilation; CPT = Chest PhysioTherapy; DP = Drenaggio Posturale; FC = Frequenza Cardiaca; VAS = Visual Analogic Scale; FR = Frequenza Respiratoria; HFCWO = High Frequency Chest Wall Oscillation; EGA = EmoGasAnalisi; PCR = Proteina C reattiva; BCSS = Breathless, Cough Syntoms Scale; CAT = COPD Assestment Test; MMRC = Modified Medical Research Council; QoL = Quality of Life. 28 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Tabella 4 Studi fisiologici relativi agli effetti meccanici della PEP oscillatoria sul muco. Riferimento N. pz (FEV1) Disegno Descrizione trattamento Outcome analizzati Delta significativi Valente 2004 8 (63%) Crossover 3 giorni (no wah out) Viscosità sputo e forza adesiva Le oscillazioni non migliorano la reologia Figueiredo 2012 8 (65%) Crossover 2 giorni (wash out 1 settimana) Meccanica respiratoria con oscillometro ↓ Resistenze con flutter Tambascio 2011 18 (60%) Crossover 4 settimane (1 sett wash out) 1v/die per 40 min Sham flutter Tosse Flutter PEP 6-8 cm H2O ns ns 1v/die 15 min + 5 tosse Sham flutter Flutter Pz seduto, inspirazioni da TLC Pz seduto, e espirazione rilasciata inspirazioni da TLC e espirazione rilasciata 1 v/die 30 min Pz seduto Supervisione ft Sham flutter Flutter ns ns Viscosità sputo e forza adesiva ↓ forza adesiva con flutter Legenda ↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; ns = non specificato dallo studio; Sham = finto; TLC= Total Lung Capacity. soggetti poco collaboranti. L’HFCWO applicata per 30 minuti 2v/die ad una frequenza di 13-15 Hz è stata confrontata con terapia “tradizionale” (PEP, ELTGOL) e con la sola terapia medica. Rispetto al gruppo controllo, in entrambi i gruppi di trattamento si osservano un significativo aumento della quantità di sputo prodotto, una riduzione degli indici infiammatori e dei sintomi (BCSS, CAT). Il confronto tra le due tecniche evidenzia inoltre una maggiore efficacia dell’HFCWO nel miglioramento dei sintomi, nella quantità di espettorato, nella riduzione degli indici infiammatori e nel miglioramento di FVC e FEV1. In un altro studio italiano Paneroni [23] confronta la IPV con la terapia convenzionale (drenaggio posturale e FET). In entrambi i gruppi non si registra variazione significativa di SpO2, mentre diminuiscono FC, FR, dispnea e sensazione di ingombro ed aumenta la quantità di espettorato prodotto. In particolare l’IPV è più efficace nella riduzione di FR e dispnea rispetto al gruppo che effettuava terapia convenzionale e i pazienti riferiscono un maggior comfort. Riportiamo anche 3 studi crossover (Tabella 4) che hanno analizzano gli effetti meccanici diretti della PEP oscillatoria sul muco e sulle resistenze delle vie aeree in pazienti bronchiettasici. Valente [24] indaga l’effetto delle onde oscillatorie confrontando il flutter con uno “sham flutter” ottenuto togliendo la pallina metallica e ostruendo parzialmente i fori per mantenere l’effetto PEP. I risultati evidenziano che dopo 20 e 40 minuti di trattamento la velocità di spostamento e l’adesività del muco non cambiano. Anche studi più recenti hanno utilizzato lo “sham flutter” come metodo di confronto, arrivando però a conclusioni in contrasto con i risultati dello studio di Valente. Tambascio [25] evidenzia che le oscillazioni meccaniche sono in grado di modificare la reologia del muco riducendone la forza adesiva (p < 0,05). Figueiredo [26] osserva che nei pz bronchiettasici ipersecretivi le vibrazioni diminuiscono le resistenze interne dell’albero bronchiale e in particolare le resistenze distali, favorendo, secondo l’autore, una migliore distribuzione della ventilazione (p < 0,05). Interventi coadiuvanti le tecniche di disostruzione bronchiale Nella pratica clinica corrente vengono utilizzati, quali interventi coadiuvanti le varie tecniche di disostruzione bronchiale, l’umidificazione delle vie aeree e la somministrazione di soluzione salina (isotonica o ipertonica) allo scopo di modificare le caratteristiche del muco e migliorarne la clearance. Umidificazione Dalla nostra ricerca è emerso che l’interesse per l’umidificazione delle vie aeree (Tabella 5) è cominciato nel 1992 con Conway [27], insieme ai suoi collaboratori, pubblica uno studio in cui valuta la clearance di aerosol radio-marcato dopo una seduta di disostruzione bronchiale associata o meno ad umidificazione a freddo (nebulizzazione di acqua sterile). Gli outcome considerati da Conway sono il FEV1, la produzione di escreato e la clearance dell’aerosol radiomarcato. Risultati significativi sono stati trovati per il peso dello sputo (p < 0,05) e per la clearance del radiomarcante (p < 0,05). Più recentemente, diversi studi hanno valutato gli effetti dell’umidificazione a caldo delle vie aeree nei soggetti con NCFB (Tabella 5). In un primo studio osservazionale effettuato da Hasani [28] sono stati arruolati 14 pazienti che eseguivano 7 giorni di umidificazione a caldo al domicilio, per una durata giornaliera di 3 ore, con un sistema ad alti flussi (Fisher & Paykel Healthcare New Zealand) che eroga aria saturata di vapore acqueo a 37 °C ad un flusso tra i 20 e i 25 L/min, tramite apposite nasocannule. Lo studio misura la clearance tracheobronchiale attraverso la ritenzione di tracciante radioattivo (99mTc) monitorato a 6 e a 24 ore e la funzionalità polmonare. Lo studio mostra un Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 29 Tabella 5 Studi riguardanti l’utilizzo del nebulizzatore di soluzione salina ipertonica. Riferimento N. pz (FEV1) Disegno Descrizione trattamento Conway 1992 7 (46%, ma ampio range) Crossover 2 giorni (1 settimana wash out) Hasani 2008 14 (51%) Prospettico osservazionale 7 giorni Radioaerosol Tecnezio 99 e riposo 10 min Controllo Umidificazione 30 min riposo 30 min nebulizzazione con H2O sterile e System 22 Misty Ox Nebulizing Humidifier Drenaggio posturale e FET per 20 min Immagine alla gamma camera Radioaerosol Tecnezio 99 3 h/die umidificazione con sistema domiciliare MR880 T 37ºC Flusso con cannaule nasali 20-25 L/min Rea 2012 108 misti NFCB e BPCO (60%) RCT 12 mesi Kellett 2005 Kellett 2011 Nicholson 2012 24 (n.s.) Sputo < 10 mL/die 32 (66,4%) 48 (82,6%) Crossover 4 settimane (1 sett wash out) Crossover 8 mesi (1 mese wash out) RCT 12 mesi Umidificazione Almeno 2h/die umidificazione con sistema domiciliare MR880 Controllo Usual care Outcome analizzati Clearance del radiomarcante FEV1 Peso sputo Clearance del radiomarcante PI AD AUC FEV1, FVC FEV1, FVC Riacutizzazioni Ricoveri SGRQ 6MWT PCR 1 singola seduta ACBT Nebulizzazioni pz seduto rilassato In DP dx per 5 min e sn per 10 min pausa fra terbutalina e 10-20 min soluzione salina Terbutalina Terbutalina Terbutalina + ACBT + IS 0,9% + HS 7% + ACBT + ACBT PFR Peso sputo VAS facilità espettorazione Viscosità espettorato 3 mesi 30 min/die per 5v/sett IS (placebo) HS 4 mL 0,9% 4 mL 7% PFR SGRQ n. farmaci n. riacutizzazioni VAS facilità espettorazione Viscosità espettorato SGRQ LCQ PFR Riacutizzazioni Coltura 2v/die Diario quotidiano 100g sulbutamolo con camera spaziatrice Sospensione usual ACT IS (placebo) HS 5 mL 0,9% 5 mL 6% Delta significativi Umidificazione ↑ clearance del radiomarcante e peso sputo Umidificazione ↑ clearance del radiomarcante e AUC Umidificazione ↑ FEV1, FVC ↓ SGRQ Umidificazione ↓ durata riacutizzazione, numero pz riacutizzati e ricorso a farmaci HS e IS ↑ peso sputo, viscosità e VAS facilità espettorazione rispetto ACBT HS ↑↑ peso sputo, viscosità e VAS facilità espettorazione rispetto IS HS ↑ FEV1, FVC ↓ SGRQ eccetto item attivita HS ↓ riacutizzazioni e uso farmaci Nessuno Buona tolleranza Legenda ↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; n.s. = non specificato dallo studio; IS = Isotonic Saline solution; HS = Hypertonic Saline solution; PI = (Penetration Index) distribuzione iniziale delle particelle di radiomarcante; è la differenza tra la quantità di particelle fuori e dentro una regione dei polmoni divisa per la stessa differenza di gas Krypton; AD = (Alveolar Deposition) l’attività residua delle particelle di radiomarcante all’interno dei polmoni a 24 ore, corretto per il decadimento radioattivo, che rappresenta la quantità di particelle depositate nel tessuto non ciliato e quindi non disponibili per la clearance muco-ciliare; AUC = (Area Under the Curve) area sotto la curva di ritenzione tracheobronchiale; SGRQ = Saint George Respiratory Questionnaire; LCQ = Leicester Cough Questionnaire; FEV1 = Forced Expiration Volume at first second; FVC = Forced Vital Capacity; FET = Forced Expiration Tecnique; 6MWT = 6 Minute Walking Test; PCR = Proteina C reattiva; DP = Drenaggio posturale; ACBT = Active Cycle of Breathing Tecnique; PFR = Prove Funzionalità Respiratoria; VAS = Visual Analogic Scale. 30 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 aumento della clearance mucociliare e la deposizione di tracciante radioattivo passa da 319 ± 50%h a 271 ± 46%h (p = 0,007) dopo il trattamento. Nel 2012, Rea e coll. [29] valutano, con un RCT, gli effetti di un anno di trattamento utilizzando lo stesso sistema ad alti flussi. Reclutano 108 pazienti di cui 73 BPCO e 45 bronchiectasici con patologia di grado da moderato a severo. Il gruppo di trattamento eseguiva umidificazione attiva per 2 ore/die erogata tramite cannule nasali Optiflow (Fisher & Paykel Healthcare New Zealand))e il gruppo di controllo riceveva usual care, secondo le linee guida australo-asiatiche [30]. Non si rilevano differenze statisticamente significative tra i due gruppi nella frequenza delle riacutizzazioni, nel numero di ricoveri, nella distanza percorsa al 6MWT e nei marker infiammatori, mentre risultano statisticamente significative le differenze nei giorni complessivi di riacutizzazione per soggetto (33,5gg/ sogg nel gruppo CON vs 18,2 gg/sogg nel gruppo TREAT p = 0,045), e il numero di soggetti che non ha presentato riacutizzazioni (12/60 = 20,0% TREAT vs. 4/48 = 8,3% CON p = 0,043), nel FEV1 e nella FVC sia a 6 mesi (p = 0,011 e p < 0,001 rispettivamente) che a 12 mesi (p = 0,002 e p = 0,006 rispettivamente), nel ricorso ad antibioticoterapia (p = 0,008) e nel punteggio al SGRQ in tutti i domini tranne che per activity. Non sono state, però, pubblicate analisi differenziate per i due gruppi. Gli autori riportano inoltre i dati relativi alla compliance al trattamento misurata tramite un contatore di utilizzo/ore del dispositivo: l’80% dei soggetti nel gruppo di trattamento ha utilizzato il dispositivo per una media di almeno 1 ora al giorno e il 32% per almeno 2 ore. La media di utilizzo è 1,6 ore (SD = 0,67). Inalazione di soluzione salina nebulizzata Per quanto riguarda l’utilizzo di nebulizzazione di soluzione salina ipertonica allo scopo di aumentare la clearance mucociliare, la nostra ricerca ha portato a tre risultati effettuati da Kellet e Nicholson (Tabella 5). Nel primo studio di Kellett e coll. [31] sono stati messi a confronto quattro interventi (1. ACBT; 2. nebulizzazione di terbutalina seguita dopo 10 minuti da ACBT; 3. nebulizzazione di terbutalina seguita dopo 10 min da nebulizzazione di soluzione salina isotonica allo 0,9% e poi ACBT; 4. nebulizzazione di terbutalina seguita dopo 10 minuti da nebulizzazione di soluzione salina ipertonica al 7% e poi ACBT) in una singola seduta seguita da una settimana di wash-out. Le soluzioni saline, IS e HS, si sono dimostrate significativamente più efficaci nell’incrementare la quantità di espettorato, nel ridurne la viscosità e nel facilitare l’espettorazione quando comparare al solo ACBT; l’HS è stata significativamente migliore dell’IS per peso dello sputo prodotto, viscosità e facilità di espettorazione. Successivamente, gli stessi autori, hanno effettuato uno studio crossover [32] della durata complessiva di 9 mesi per confrontare l’utilizzo di soluzione salina isotonica al 0,9% e soluzione salina ipertonica al 7% per tre mesi intervallati da 4 settimane di washout. Gli outcome misurati erano FEV1 e FVC (outcome primario), la qualità di vita, il tasso di riacutizzazioni, la viscosità dell’espettorato e la facilità di espettorazione misurata tramite una scala VAS. I risultati riportati mostrano un miglioramento significativo del FEV1 (p < 0,01) e della FVC (p < 0,01) nella fase di trattamento con ipertonica rispetto alla fase di controllo con isotonica. Differenze significative sono state riscontrate per il SGRQ come score globale e nei domini di sintomi e impatto (p < 0,05), ma non per il dominio attività. Un’analisi retrospettiva ha riscontrato un minore utilizzo di antibiotici (p < 0,05) e un minore numero di esacerbazioni (p < 0,05) nelle fasi attive dello studio rispetto al periodo precedente allo studio. Nel 2012, Nicolson [33] ha pubblicato un RCT comparando l’utilizzo di soluzione salina ipertonica al 6% con l’utilizzo della soluzione salina isotonica 0,9% per un periodo di 12 mesi, con 2 somministrazioni al giorno. Gli investigatori, i fisioterapisti, i partecipanti e i loro medici erano ciechi alla randomizzazione. Uno degli investigatori conosceva l’allocamento dei pazienti per permettere la gestione degli eventi avversi. Sono stati randomizzati 40 pazienti, nessuno perso al follow-up. I pazienti seguivano lo stesso regime di trattamento, eccetto per la concentrazione della soluzione salina. Dieci minuti prima della nebulizzazione i pazienti inalavano 100 mg di Salbutamolo attraverso una camera spaziatrice (Allen & Hanburys). Inoltre, sono stati istruiti a utilizzare solo le nebulizzazioni come tecnica di disostruzione bronchiale e a sospendere il regime di fisioterapia disostruente precedentemente seguito. Un diario quotidiano registrava l’aderenza, le modifiche della terapia medica e i sintomi (differenze del volume di espettorato o di colore, emottisi, aumento della tosse, dispnea, letargia, febbre o scolo nasale). Nessuno degli outcome valutati a 3, 6 e 12 mesi ha mostrato una differenza statisticamente significativa nei due gruppi. Esercizio fisico La patologia bronchiectasica, specialmente nelle forme più avanzate di malattia, può associarsi a ostruzione bronchiale ed iperinflazione polmonare e questo può condurre a riduzione della tolleranza all’esercizio fisico e della qualità di vita dei soggetti che ne sono affetti. Alcuni studi, pertanto, sono andati a indagare ruolo ed efficacia di specifici programmi di allenamento della muscolatura scheletrica e/o dei muscoli respiratori in questa popolazione di pazienti (Tabella 6). Lo studio di Newall e coll. [34] esamina gli effetti di un programma di allenamento generale, con o senza l’associazione di uno specifico programma di allenamento dei muscoli respiratori, sulla tolleranza all’esercizio e qualità di vita in una popolazione di soggetti bronchiectasici. 32 soggetti con diagnosi di bronchiectasia, confermata da TAC ad alta risoluzione, sono stati suddivisi in tre gruppi: un gruppo che eseguiva un programma di allenamento ad alta intensità più un “finto” allenamento dei muscoli respiratori (PR-SHAM), un secondo gruppo che all’allenamento generale aggiungeva un programma specifico di allenamento dei muscoli Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 31 Tabella 6 Studi riguardanti l’uso di programmi di allenamento della muscolatura scheletrica e/o dei muscoli respiratori. Riferimento N. pz (FEV1) Disegno Descrizione trattamento Newall 2005 32 (62%) RCT 8 settimane Educazionale ALLENAMENTO GENERALE Controllo 2v/sett con ft 15 min cicloergometro + 15 min treadmill + 15 min scale (80% Fc max) e 1v/sett a domicilio 45 min cammino Follow up 3 mesi Ong 2011 111 pz 81 brochiectasici (60%) Retrospettivo 8 settimane Follow up 12 mesi Mandal 2012 27 (74%) RCT 8 settimane Follow up 3 mesi Lee 2014 85 (73%) RCT 8 settmane Follow up 6 mesi Follow up 12 mesi Liaw 2011 26 (58%) RCT 8 settimane ALLENAMENTO MUSCOLI RESPIRATORI 15 min 2v/die con threshold device FR 8 atti/min I:E 2:6 PR sham PR-IMT Threshold Threshold device settato device settato a 7 cm H2O a 30% MIP. Ogni sett + 5% fino a 60% MIP 2v/sett con ft per 60-90 min: 15 min cicloergometro (secondo scala Borg dispnea) + 15 min treadmill (70% 6MWT, progressione secondo Borg dispnea) + 15 min pesi + esercizi funzionali e 2v/sett a domicilio Bronchiettasici BPCO Acapella choice 2v/die per 20-30 min Settaggio 3 10 inspirazioni ¾ MIC con pausa teleinspiratoria e espirazione rilasciata, poi 2-3 huff o tosse Intervento Controllo 3x10 teradmill, ski machine, No allenamento cicloergometro (85% VO2max) e 3x10 rinforzo arti sup e inf da 60% di 1RMT a 80% di 1RMT ACT abituale Diario sintomi Controllo Intervento Consigliata VAS sputo per mantenere attività fisica aderenza ACT. 30 min/die 2v/sett con ft treadmill, cicloergometro, pesi e 3v/sett a domicilio 1-2 mese chiamata telefonica di controllo Intervento Controllo 30 min/die 5v/sett No trattamento Device threshold IMT (30% MIP, + 2 cmH2O ogni settimana) Outcome analizzati MIP VO2 peak EWT ISWT SGRQ Volume sputo 24/h Delta significativi Entrambi PR ↑ MIP, EWT, ISWT rispetto controllo PR-IMT ↓ SGRQ rispetto controllo e PR-sham A 3 mesi risultati mantenuti solo per PR-IMT 6MWT CRDQ ↑ 6 MWT e CRDQ in entrambi i gruppi A 1 anno risultati mantenuti ISWT EWT LCQ SGRQ FEV1, FVC MIP, MEP PCR, globuli bianchi, eritrosedimentazione Allenamento ↑ ISWT, EWT, LCQ, ↓ SGRQ ISWT CDRQ 6MWT LCQ HADS Allenamento ↑ ISWT, 6MWT PFR SpO2 Borg dispnea 6 Mwork MIP, MEP SGRQ Risultati mantenuti a 3 mesi Risultati NON mantenuti a 6 e 12 mesi A 12 mesi ↓ n. riacutizzazioni Allenamento ↑ MIP, MEP Legenda ↑ = aumento, miglioramento; ↓ = diminuzione, no valore negativo o peggiormento; Sham = finto; IMT = Inspiratori Muscle Training; PR = Pulmonary Rehabilitation; ISWT = Incremental Shuttle Walking Test; EWT = Endurance Walking Test; SGRQ = Saint George Respiratory Questionnaire; LCQ = Leicester Cough Questionnaire; CRDQ = Chronic Respiratory Disease Questionnaire; MIC = Massima Capacità Inspiratoria; ACT = Airway Clearance Therapy; 6 Mwork = 6-minute walking work; FC = Frequenza Cardiaca; MIP = Maximum Inspiratory Pressure; 6MWT = 6 Minute Walking Test; 1RMT = 1 Repetition Maximum Test; FEV1 = Forced Expiration Volume at first second; FVC = Forced Vital Capacity; MEP = Maximum Espiratory Pressure; PCR = Proteina C reattiva; VAS = Visual Analogic Scale; PFR = Prove Funzionalità Respiratoria. 32 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 respiratori (PR-IMT) ed infine il gruppo di controllo che partecipava a incontri educazionali in cui venivano fornite informazioni in merito alla gestione della malattia. I gruppi erano omogenei e non si sono osservate variazioni significative degli indici spirometrici durante lo svolgimento dello studio. Durante il programma di allenamento due pazienti hanno abbandonato lo studio, uno nel gruppo PR-SHAM ed uno nel gruppo PR-IMT, per riacutizzazione di malattia e ulteriori quattro pazienti, due per ciascun gruppo di allenamento, non si sono presentati al follow up. I risultati a 8 settimane mostrano, in entrambi i gruppi PR-SHAM e PRIMT, un significativo incremento dei metri (mt) percorsi all’ISWT rispettivamente 96,7 mt (95% CI da 59,6 a 133,7) e 124,5 mt (95% CI da 63,2 a 185,9) e dell’endurance test con un incremento del 174,9% (95% CI da 34,7 a 426,1) e del 205,7% (95% CI da 31,6 a 310,6). Non si registrano però differenze significative tra i due gruppi. Si osservano, inoltre, miglioramenti significativi della forza dei muscoli respiratori, con un incremento della MIP in entrambi i gruppi che hanno eseguito l’allenamento rispettivamente di –21,4 cm H2O (95% CI da 9,3 a 33,4; p = 0,008) nel gruppo PRIMT e di –12,0 cm H2O (95% CI a 1,1 a 22,9; p = 0,04) nel gruppo PR-SHAM anche qui senza differenze significative tra i due (p = 0,220). Non si registrano invece miglioramenti nel VO2 peak in nessuno dei tre gruppi. Nessun miglioramento si è registrato nel gruppo di controllo che non aveva eseguito alcun tipo di allenamento. Al follow up a tre mesi il miglioramento nella capacità di esercizio si è mantenuto solo nel gruppo PR-IMT e non nel gruppo PR-SHAM (p = 0,01). Anche il SGRQ migliora significativamente nel gruppo PR-IMT rispetto al gruppo di controllo (p = 0,05) e a tre mesi si mantiene una minima differenza clinicamente rilevante (4 punti). Al contrario nel gruppo PR-SHAM non si registrano significativi miglioramenti dello stato di salute nonostante il miglioramento della capacità di esercizio. Infine, non si registrano cambiamenti significativi nel vo- lume di sputo raccolto nelle 24/ore in tutti i partecipanti allo studio. A conferma che gli stessi programmi di Riabilitazione Pneumologica utilizzati con i pazienti BPCO sono efficaci anche quando applicati a soggetti bronchiectasici, Ong e collaboratori [35] nel 2011 confrontano retrospettivamente gli effetti dello stesso programma ambulatoriale di riallenamento eseguito in pazienti con diagnosi primaria di bronchiectasie e in pazienti BPCO. A otto settimane, termine del programma di RP, si rileva nel gruppo dei pazienti bronchiectasici un significativo miglioramento del 6MWT (53 metri di incremento medio CI 95% da 45,0 a 61,7) e del CRDQ (cambiamento medio 14,0 unità 95% CI da 11,3 a 16,7). Questi miglioramenti si mantengono significativamente più elevati, rispetto al baseline, ad un anno (6MWT 20,5 mt CI 95% da 1,4 a 39,5 e 12 punti al CRDQ) e non differiscono da quelli rilevati nel gruppo dei pazienti BPCO. Due ulteriori studi confrontano programmi di allenamento in aggiunta a tecniche di disostruzione bronchiale [36,37] (Tabella 6). Nello studio di Mandal [36], 30 pazienti bronchiectasici in condizioni di stabilità clinica, con espettorato purulento o mucopurulento che effettuavano regolari sedute di disostruzione bronchiale, sono stati randomizzati in due gruppi: gruppo controllo che eseguiva due sedute al giorno di toilette bronchiale e gruppo trattamento che al programma di disostruzione bronchiale aggiungeva 3 sessioni settimanali di allenamento. Al termine dello studio si è registrato un miglioramento significativo all’ISWT e all’EWT, rispettivamente con un incremento di 56,7 mt (p = 0,03) e 193,3 mt (p = 0,01) e del punteggio registrato con i questionari della qualità di vita: LCQ aumentato di 2,6 unità (p < 0,001) e SGRQ di 8 unità (p < 0,001) nel gruppo che eseguiva l’allenamento. Non si è rilevato invece nessun incremento nel gruppo di controllo che eseguiva solo le sedute di disostruzione bronchiale con Acapella. Anche a 20 settimane, 3 mesi dopo il termine dell’allenamento, il miglioramento è proseguito solo nel gruppo di intervento con un incremento dei metri percorsi all’ISWT di 80 mt (p = 0,04) e di 247,5 mt all’EWT (p = 0,003) e del punteggio al questionario LCQ (incremento di 4,4 unità p < 0,001) e al SGRQ (incremento di 4 unità p < 0,001). Il secondo studio, che confronta gli effetti di un programma di allenamento in aggiunta alle procedure di toilette bronchiale, è quello di Lee e coll. [37] che valuta gli effetti a breve e lungo termine di un programma di esercizio in associazione alle abituali tecniche di disostruzione bronchiale utilizzate dai pazienti sulla capacità di sostenere esercizio fisico, sulla qualità di vita e sull’incidenza delle riacutizzazioni. Lo studio condotto in tre ospedali australiani ha coinvolto 85 soggetti con diagnosi di NFCB, dispnea ≥ 1 secondo la Modified Medical Research Council scale (MMRC), clinicamente stabili ma con una storia di due o più riacutizzazioni/anno che avessero richiesto terapia antibiotica, nei due anni precedenti lo studio. I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: gruppo controllo che eseguiva disostruzione bronchiale e gruppo di intervento che aggiungeva un programma di allenamento della durata di otto settimane; la valutazione è stata eseguita a 8 settimane, alla fine del trattamento, poi a 6 mesi e a 1 anno. Al termine delle 8 settimane di trattamento si registra un miglioramento della distanza percorsa all’ISWT (differenza media di 62 mt 95% CI da 24 a 101 mt) e al 6MWT (differenza media di 41 mt 95% CI da 19 a 63 mt) nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo, che però non si mantiene al follow up a 6 e 12 mesi. Nel gruppo che ha eseguito il programma di allenamento si osserva inoltre una riduzione della dispnea (p = 0,009) e della fatica muscolare (p = 0,01) ma nessun miglioramento significativo ai test di misura della qualità di vita (CRDQ), dello stato di salute-tosse correlato (LCQ) e delle condizioni psicologiche (HADS). Tra i risultati a lungo termine, a 12 mesi dall’intervento si registra una riduzione significativa del numero di riacutizzazioni nel gruppo di trattamen- Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 33 to (mediana 1[IQR 1-3]) rispetto al gruppo di controllo (mediana 2[1-3]) (p = 0,012) con un allungamento del tempo libero da riaccensione di malattia rispettivamente di 8 mesi (CI 95% da 7 a 9 mesi) vs 6 mesi (CI 95% da 5 a 7 mesi). Un unico lavoro, Liaw et coll. [38] (Tabella 6) ha valutato la fattibilità ed efficacia di un programma di allenamento dei muscoli respiratori in pazienti bronchiectasici. 26 pazienti con diagnosi di sindrome bronchiectsica, documentata da tomografia computerizza ad alta risoluzione, sono stati suddivisi in due gruppi: gruppo di controllo e gruppo di intervento che eseguiva per 8 settimane l’allenamento dei muscoli respiratori. Alla fine dello studio si registra un significativo miglioramento solo della MIP 23,8 (25,3) vs. 2,3 (16,4) cmH2O P value = 0,005 e della MEP 31,9 (30,8) vs. 11,5 (20,8) cmH2O P value = 0,038. Discussione L’obiettivo che ci si è posti scrivendo questa revisione sistematica della letteratura sulla fisioterapia e riabilitazione respiratoria nei soggetti affetti da NFCB è stato quello di ricercare, descrivere ed analizzare le evidenze presenti relative ai due aspetti principali che concernono l’operato del fisioterapista respiratorio: le tecniche di clearance tracheo-bronchiale, inclusi alcuni trattamenti coadiuvanti quali umidificazione e inalazione di soluzione salina, e l’allenamento all’esercizio fisico. L’ipersecrezione bronchiale, le infezioni e la risposta infiammatoria cronica sono associate a formazioni di atelettasie o micro-atelettasie, deterioramento degli indici di funzionalità respiratoria e degli scambi gassosi e peggioramento della qualità di vita, condizioni che possono beneficiare di programmi di disostruzione bronchiale. Le tecniche di clearance tracheo bronchiale sono interventi di fisioterapia volti a facilitare la rimozione delle secrezioni dalle vie aeree e dal polmone. Nella pratica clinica vengono utilizzate un grande numero di tecniche, isolate o combinate fra lo34 ro, basate su differenti strategie d’intervento: variazioni di postura, variazioni dei volumi polmonari e del flusso espiratorio, applicazione di una pressione espiratoria positiva, di vibrazioni, di oscillazioni alle vie aeree e alla parete toracica [39,40]. Benché raccomandata dalle linee guida [7,10], l’utilità clinica della CPT non è chiaramente dimostrata nelle bronchiectasie né nelle stesse linee guida [7,10] né in questa revisione. La difficoltà a determinarne l’efficacia può essere correlata all’eterogeneità della malattia, legata alla variabilità individuale del volume di espettorato giornaliero, all’entità del deficit ventilatorio e dell’ostruzione, alla gravità dei sintomi respiratori. Gli studi pubblicati risentono di una serie di limitazioni metodologiche che ne possono inficiare i risultati. La maggior parte degli studi ha un campione piccolo ed un disegno cross over [13,14,18-20,23-26]. Due soli studi [25,26] confrontano una tecnica di disostruzione bronchiale con un placebo (sham therapy) e solo 3 studi hanno un gruppo di controllo che non esegue alcun trattamento, fatta eccezione per la terapia medica [18,19,22]. Una delle difficoltà nel valutare l’efficacia delle tecniche di disostruzione bronchiale sta nel selezionare misure di outcome adeguate, che riflettano in modo accurato gli effetti terapeutici, come un miglior trasporto del muco o gli effetti secondari che la rimozione del muco comporta, come la frequenza e la durata delle riacutizzazioni, le giornate di ricovero in ospedale, le variazioni della funzionalità respiratoria e la qualità di vita. La rimozione delle secrezioni viene spesso valutata attraverso la misura del volume di espettorato prodotto, per esempio, durante o subito dopo la seduta di trattamento oppure nell’arco della giornata. Si tratta però di una misura che può essere altamente influenzata da fattori quali l’inibizione del paziente ad espettorare, la deglutizione delle secrezioni e la presenza di saliva (anche se il problema della presenza di saliva può essere superato misurando il contenuto secco dell’espettorato). Negli studi che abbiamo analizzato il volume dell’e- Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 spettorato risulta significativamente aumentato dopo trattamento con ACBT+DP rispetto a Flutter [15], dopo Flutter rispetto a sham-Flutter [25], dopo Acapella rispetto a nessun trattamento [18] o IMT [20] e dopo HFCWO rispetto ad alle tecniche tradizionali o a nessun trattamento [22]. Gli indici spirometrici sono frequentemente utilizzati come outcome a breve termine, ma anch’essi risentono di alcuni limiti. La presenza di secrezioni può avere effetti diversi a seconda del livello di localizzazione: nelle piccole vie aeree può contribuire ad aumentare l’ostruzione riducendo i flussi espiratori, mentre un’ostruzione completa di una via aerea può portare ad una riduzione dei volumi polmonari. Il FEV1 infatti è significativo solo occasionalmente [13,21,22] nonostante tutti gli studi prevedano misure spirometriche; lo studio di Guimaraes [19] suggerisce una correlazione tra quantità di sputo e miglioramento dei volumi statici, ma questo dato è applicabile al solo fenotipo di paziente bronchiettasico che presenta anche iperinflazione dinamica. È quindi difficile evidenziare delle variazioni di questi indici a seguito dell’applicazione di tecniche di disostruzione, soprattutto se si analizza un piccolo numero di pazienti. Infine l’effetto di programmi di disostruzione sulla qualità di vita è stata analizzata in un solo studio [18], che riporta un miglioramento del sintomo tosse, miglioramento dell’impatto psicologico/sociale ma sopratutto miglioramento della tolleranza allo sforzo, risultato che riapre la riflessione su quale sia l’outcome più utile per misurare l’efficacia di programmi di disostruzione bronchiale. La ricerca è ormai orientata verso lo studio di interventi che coadiuvino la disostruzione bronchiale. I risultati ottenuti nella nostra popolazione, però, non sono facilmente comparabili sia a causa di diverse metodologie di studio, sia per la scarsità del numero di studi e di soggetti arruolati. Riguardo l’umidificazione delle vie aeree, Conway e Hasani [27,28] hanno osservato un miglioramento della clearance mucociliare rispettivamente dopo l’utilizzo di nebulizzazione di acqua sterile e di umidificazione a caldo con un sistema ad alto flusso. Per quanto riguarda quest’ultimo trattamento, nell’utilizzo a lungo termine (12 mesi), un unico studio [29] ha dimostrato un miglioramento statisticamente significativo per i giorni di riacutizzazione, nel numero di soggetti che non sono andati incontro a riacutizzazione durante i 12 mesi di studio, nella funzionalità polmonare sia a 6 che a 12 mesi, nel ricorso ad antibioticoterapia e nella qualità di vita misurata tramite SGRQ in tutti i domini, tranne per activity. I risultati di questo studio vanno, però, interpretati con attenzione, in quanto la popolazione di studio comprendeva 73 soggetti BPCO e 45 con NCFB; gli autori non hanno riportato analisi differenziate. Per quel che concerne, invece, la nebulizzazione di soluzione salina, ricontriamo un miglioramento statisticamente significativo nell’aumento dell’espettorato, nella facilità di espettorazione e nella viscosità dello sputo con HS (7%) rispetto a IS [31]. Gli stessi autori hanno comparato HS (7%) e IS in un crossover trial di 3 + 3 mesi di trattamento con risultati statisticamente significativi per il FEV1 e l’FVC, per QoL tranne il dominio activity e per un minor ricorso ad antibioticoterapia e numero di riacutizzazioni nelle fasi attive di studio rispetto al periodo precedente [32]. A risultati molto diversi giunge Nicolson [33], che non ha trovato alcun miglioramento significativo in termini di QoL, funzionalità respiratoria, numero di riacutizzazioni e modifiche di colonizzazione dell’escreatocoltura confrontando l’utilizzo di IS e HS al 6% per 12 mesi, con due nebulizzazioni al giorno. Anche nelle NFCB, specialmente nelle forme più avanzate di malattia, l’associazione di ostruzione bronchiale ed iperinflazione polmonare può peggiorare la dispnea e determinare una riduzione della tolleranza all’esercizio fisico e della qualità di vita dei soggetti che ne sono affetti [5,41]. In questi ultimi anni sono stati pubblicati alcuni studi che hanno indagato l’efficacia di programmi di allenamento della muscolatura scheletrica in questa popolazione di pazienti, a riprova di un crescente interesse per questo aspetto della riabilitazione respiratoria, anche nei soggetti NFCB. Tutti i lavori esaminati che associano programmi di riallenamento all’esercizio fisico alle usuali procedure di disostruzione bronchiale o a semplici programmi educazionali mostrano, a breve termine, un miglioramento della capacità di sostenere l’esercizio fisico, una riduzione della dispnea e della fatica muscolare percepite, di entità paragonabile a quelli ottenuti, con programmi analoghi, nei pazienti affetti da BPCO. Discordanti sono, invece, i risultati a lungo termine: i miglioramenti dei programmi di riallenamento si mantengono al follow up solo nello studio di Mandal (36) e di Ong (35), rispettivamente a 3 mesi e ad un anno, mentre nello studio di Newall (34) né i metri percorsi all’ISWT e al 6MWT, né la dispnea e la fatica misurati con il CRDQ vengono sostenuti a 6 mesi ed un anno. Anche nello studio di Newall il miglioramento della capacità di esercizio viene mantenuto a 3 mesi, solo nel gruppo che al programma di allenamento della muscolatura degli arti inferiori aveva aggiunto l’allenamento dei muscoli respiratori. Un dato importante che emerge a lungo termine è una minore incidenza di riacutizzazioni nei soggetti che avevano partecipato ad un programma di pulmonary rehabilitation a lungo termine rispetto al gruppo che eseguiva solo disostruzione bronchiale, come dimostrato nello studio di Lee [37]. Non univoci sono anche i miglioramenti della qualità di vita: nello studio di Newall [34] la qualità di vita, misurata con il SGRQ, migliora alla fine del trattamento e si mantiene a 3 mesi solo nel gruppo che all’allenamento all’esercizio degli arti inferiori aggiungeva anche quello dei muscoli respiratori. Al contrario negli studi di Ong [35] (QOL misurata con il Chronic Respiratory Disease Questionnaire – CRDQ –) e di Mandal [36] (QOL misurata con LCQ e SGRQ) si osserva un incremento alla fine del programma che si mantiene rispettivamente a 12 mesi e a 20 settimane. Successivamente però nello studio di Lee [37], nonostante l’allenamento all’esercizio riduca la di- spnea e la fatica, non si registrano modificazioni della QOL tosse-correlata e del tono dell’umore misurati rispettivamente con il LCQ e la Hospital Anxiety and Depression Scale. Parimenti anche singoli programmi di disostruzione bronchiale, non hanno dimostrato un incremento negli aspetti inerenti la qualità di vita – tosse correlati – misurati con il LCQ ed il SGRQ [36]. L’allenamento isolato dei muscoli respiratori nei pazienti bronchiectasici è fattibile e migliora la forza dei muscoli respiratori ma, come già dimostrato nei soggetti BPCO, se eseguito senza l’aggiunta di un programma generale di riallenamento all’esercizio fisico non è in grado di migliorare la funzione respiratoria e la qualità di vita [37]. Al contrario l’aggiunta di uno specifico programma di allenamento dei muscoli respiratori ad un programma di riallenamento della muscolatura degli arti inferiori non apporta benefici aggiuntivi in termini di incremento della performance all’esercizio a breve termine, ma influenza il mantenimento a distanza degli effetti ottenuti con l’allenamento e il miglioramento della qualità di vita [34]. L’esercizio fisico può avere un ruolo nel favorire l’espettorazione di muco [42], ma tali osservazioni non vengono confermate nello studio di Newall [34] in cui non si registrarono cambiamenti significativi nel volume di sputo, raccolto nelle 24/ore, dei soggetti che eseguivano esercizio ad alta intensità e neppure nel gruppo che all’allenamento della muscolatura degli arti inferiori aggiungeva quello dei muscoli respiratori. Purtroppo gli altri studi che hanno confrontato programmi di disostruzione bronchiale con l’aggiunta dell’allenamento della muscolatura periferica non hanno utilizzato tra le misure di outcome la quantità di sputo prodotto e quindi questa osservazione non può essere né confermata né smentita. Al contrario i singoli programmi di disostruzione bronchiale non si sono dimostrati in grado di migliorare la capacità di sostenere l’esercizio fisico, ridurre la dispnea e la fatica percepita. Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 35 Conclusioni I pazienti affetti da bronchiectasie che presentano tosse cronica, ipersecrezione mucosa, e dispnea possono mostrare anche riduzione della capacità di sostenere esercizio fisico. Tale decondizionamento è paragonabile a quello che si rileva nei pazienti affetti da altre malattie respiratorie croniche; pertanto ai programmi di disostruzione bronchiale vanno associati anche interventi di riabilitazione che prevedano programmi di allenamento all’endurance e alla forza della muscolatura scheletrica. Anche l’allenamento dei muscoli respiratori può essere vantaggioso e può favorire il mantenimento a lungo termine dei benefici raggiunti solo se eseguito in associazione a programmi più generali di riallenamento della muscolatura degli arti inferiori. Singoli programmi di disostruzione bronchiale si sono dimostrati in grado di aumentare la quantità di sputo prodotto ma, non sempre si associano ad un miglioramento della funzionalità respiratoria e della QOL, e non hanno dato prova di ridurre l’insorgenza delle riacutizzazioni. Per quanto riguarda gli interventi coadiuvanti la disostruzione bronchiale, sia l’utilizzo di nebulizzazione di acqua sterile, di IS e di HS (7%) sia di sistemi di umidificazione a caldo ad alti flussi, hanno dimostrato un aumento della clearance mucociliare. HS, però, ha dimostrato una maggiore facilità nell’espettorazione e una minore viscosità dello sputo rispetto a IS. Ulteriori studi, orientati unicamente a questa popolazione, sono necessari per indagare gli effetti di questi trattamenti su outcome con una valenza clinica maggiore, come la QoL, il numero di riacutizzazioni e il ricorso a cure mediche. Bibliografia [1] McShane PJ, Naureckas ET, Tino G, Strek ME. Non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(6):647-656. [2] Ten Hacken NH, Kerstjens HA. Bronchiectasis Search date APRIL 2011 BMJ Clin Evid. Aug 16;2011. pii:1507. [3] King PT. The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009;4: 411-419. 36 [4] Martinez-Garcia MA, Perpina-Tordera M, Roman-Sanchez P, et al. Quality-of-life determinants in patients withclinically stable bronchiectasis. Chest 2005;128:739-745. [5] Koulouris NG, Retsou S, Kosmas E, et al. Tidal expiratory flow limitation, dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis. Eur Respir J 2003;21:743-748. [6] Ozalp O, Inal-Ince D, Calik E, et al. Extrapulmonary features of bronchiectasis: muscle function, exercise capacity, fatigue, and health status. Multidiscip Respir Med 2012; 7(1):3. [7] BTS guideline Thorax 2010;65:i1ei58. [8] Ouellette H. The signet ring sign. Radiol 1999;212:67-68. [9] Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:13901413. [10] Rosen MJ. Chronic Cough Due to Bronchiectasis ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2006;129:122S-131S. [11] McDonnell MJ, Ward C, Lordan JL, Rutherford RM. Non-cystic fibrosis bronchiectasis. QJM. 2013;106(8):709-715. [12] Martínez-García MA, Soriano JB. Physiotherapy in bronchiectasis: we have more patients, we need more evidence. Eur Respir J 2009; 34(5):1011-1012. [13] Thompson CS, Harrison S, Ashley J, Day K, Smith DL. Randomised crossover study of the Flutter device and the active cycle of breathing technique in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Thorax 2002;57(5):446-448. [14] Patterson JE, Bradley JM, Hewitt O, Bradbury I, Elborn JS. Airway clearance in bronchiectasis: a randomized crossover trial of active cycle of breathing techniques versus Acapella. Respiration 2005;72(3):239-242. [15] Eaton T1, Young P, Zeng I, Kolbe J. A randomized evaluation of the acute efficacy, acceptability and tolerability of flutter and active cycle of breathing with and without postural drainage in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Chron Respir Dis 2007;4(1):23-30. [16] Tsang S, Jones A. Postural drainage or flutter device in conjunction with breathing and coughing compared to breathing and coughing alone in improving secretion removal and lung function in patients with acute exacerbation of bronchiectasis: a pilot study. Hong Kong Physiotherapy Journal 2003 vol 21:2936. [17] Patterson JE, Hewitt O, Kent L, Bradbury I, Elborn JS, Bradley JM. Acapella versus “usual airway clearance” during acute exacerbation in bronchiectasis: a randomized crossover trial. Chron Respir Dis 2007;4(2):67-74. [18] Murray MP1, Pentland JL, Hill AT. A randomised crossover trial of chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Eur Respir J 2009;34(5):1086-1092. [19] Guimarães FS, Moço VJ, Menezes SL, Dias CM, Salles RE, Lopes AJ. Effects of ELTGOL and Flutter VRP1® on the dynamic and static pulmonary volumes and on the secretion Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 clearance of patients with bronchiectasis. Rev Bras Fisioter 2012;16(2):108-113. [20] Naraparaju S, Vaishali K, Venkatesan P, Acharya V. A comparison of the Acapella and a threshold inspiratory muscle trainer for sputum clearance in bronchiectasis-A pilot study. Physiother Theory Pract 2010;26(6):353-357. [21] Venturelli E1, Crisafulli E, DeBiase A, Righi D, Berrighi D, Cavicchioli PP, Vagheggini G, Dabrosca F, Balbi B, Paneroni M, Bianchi L, Vitacca M, Galimberti V,Zaurino M, Schiavoni G, Iattoni A, Ambrosino N, Clini EM. Efficacy of temporary positive expiratory pressure (TPEP) in patients with lung diseases and chronic mucus hypersecretion. The UNIKO® project: a multicentre randomized controlled trial. Clin Rehabil 2013;27(4):336-346. [22] Nicolini A, Cardini F, Landucci N, Lanata S, Ferrari-Bravo M, Barlascini C. Effectiveness of treatment with high-frequency chest wall oscillation in patients with bronchiectasis BMC Pulm Med 2013 Apr 4;13:21. [23] Paneroni M1, Clini E, Simonelli C, Bianchi L, Degli Antoni F, Vitacca M. Safety and efficacy of short-term intrapulmonary percussive ventilation in patients with bronchiectasis. Respir Care 2011;56(7):984-988. [24] Valente AM, Gastaldi AC, Cravo SL, Afonso JL, Sologuren MJ, Guimaraes RC. The effect of two tecniques on the characteristics and trasport of sputum in patient with bronchiectasis. A pilot study. Physiotherapy 90 (2004) 158-164. [25] Tambascio J, de Souza LT, Lisboa RM, Passarelli Rde C, de Souza HC, Gastaldi AC. The influence of Flutter®VRP1 components on mucus transport of patients with bronchiectasis. Respir Med 2011;105(9):1316-1321. [26] Figueiredo PH, Zin WA, Guimarães FS. Flutter valve improves respiratory mechanics and sputum production in patients with bronchiectasis. Physiother Res Int 2012;17(1):12-20. [27] Conway JH, Fleming JS, Perring S, Holgate ST. Humidification as an adjunct to chest physiotherapy in aiding tracheo-bronchial clearance in patients with bronchiectasis. Respir Med 1992;86(2):109-114. [28] Hasani A, Chapman TH, McCool D, Smith RE, Dilworth JP, Agnew JE. Domiciliary humidification improves lung mucociliary clearance in patients with bronchiectasis. Chron Respir Dis 2008;5(2):81-86. [29] Rea H, McAuley S, Jayaram L, Garrett J, Hockey H, Storey L, O'Donnell G, Haru L, Payton M, O'Donnell K. The clinical utility of longterm humidification therapy in chronic airway disease. Respir Med 2010;104(4):525-533. [30] McKenzie DK, Frith PA, Burdon JG, Town GI, Town GI, Town GI. The COPDX Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2003. The Medical journal of Australia 2003;178 Suppl:S7-39. [31] Kellett F, Redfern J, Niven RM. Evaluation of nebulised hypertonic saline (7%) as an adjunct to physiotherapy in patients with stable bronchiectasis. Respir Med 2005;99(1):27-31. [32] Kellett F, Robert NM. Nebulised 7% hypertonic saline improves lung function and quality of life in bronchiectasis. Respir Med 2011; 105(12):1831-1835. [33] Nicolson CH, Stirling RG, Borg BM, Button BM, Wilson JW, Holland AE. The long term effect of inhaled hypertonic saline 6% in noncystic fibrosis bronchiectasis. Respir Med 2012;106(5):661-667. [34] Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle training in patients with bronchiectasis. Thorax. 2005;60(11): 943-948. [35] Ong HK, Lee AL, Hill CJ, Holland AE, Denehy L Effects of pulmonary rehabilitation in bronchiectasis: A retrospective study. Chron Respir Dis 2011;8(1):21-30. [36] Mandal P, Sidhu MK, Kope L, Pollock W, Stevenson LM, Pentland JL, Turnbull K, Mac Quarrie S, Hill AT. A pilot study of pulmonary rehabilitation and chest physiotherapy versus chest physiotherapy alone in bronchiectasis. Respir Med 2012;106(12):1647-1654. [37] Lee AL, Hill CJ, Cecins N, Jenkins S, McDonald CF, Burge AT, Rautela L, Stirling RG, Thompson PJ, Holland AE. The short and long term effects of exercise training in non – cystic fibrosis bronchiectasis – a randomized controlled trial. Respir Res 2014 Apr 15;15:44. [38] Liaw MY1, Wang YH, Tsai YC, Huang KT, Chang PW, Chen YC, Lin MC. Inspiratory muscle training in bronchiectasis patients: a prospective randomized controlled study. Clin Rehabil 2011;25(6):524-536. [39] Lee AL, Burge A, Holland AE. Airway clearance techniques for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD008351. [40] Flude LJ, Agent P, Bilton D. Chest physiotherapy techniques in bronchiectasis. Clin Chest Med 2012;33(2):351-361. [41] Bradley J, Moran F, Greenstone M. Physical training for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD002166. [42] Baldwin DR, Hill AL, Peckham DG, Knox AJ. Effect of addition of exercise to chest physiotherapy on sputum expectoration and lung function in adults with cystic fibrosis. Respir Med 1994;88:49-53. y Thomas L. Pett AVVENTURE SIGOExyN-phOile) IN OS res of an O2 (Adventu e traduzione Presentazione ambilla Br lo a cura di Ita Direttamente a casa tua Acquista online sul sito www.midiaonline.it Midia Edizioni, 2006 124 pagine e 13,00 Disponibile nelle migliori librerie scientifiche Midia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 3721012 [email protected] - www.midiaonline.it Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 37 eventi ASSOCIAZIONE RIABILITATORI dell’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CORSI ARIR 2015 Potete trovare i programmi dettagliati dei corsi e le modalità di iscrizione sul sito www.arirassociazione.org Il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorio Nemi (Roma), 18-20 settembre 2015 Casa di Cura Villa delle Querce, Via delle Vigne 19 Obiettivi Le patologie respiratorie croniche sono caratterizzate da progressiva riduzione della tolleranza allo sforzo fisico, che arriva a coinvolgere le normali attività della vita quotidiana, ed a una marcata riduzione dell’attività fisica. Nei programmi di riabilitazione polmonare l’esercizio fisico è considerato come uno degli interventi terapeutici obbligatori, a fianco della terapia farmacologica, con il più alto grado di evidenza scientifica. Come ogni terapia, anche la prescrizione dell’esercizio si basa su un’accurata valutazione delle capacità del soggetto e delle eventuali controindicazioni e richiede la conoscenza approfondita dei meccanismi fisiologici con cui si interagisce. Partendo dalle basi fisiologiche dell’allenamento, il corso si pone l’obiettivo di fornire tutti gli aspetti utili per valutare, impostare e condurre un programma di ricondizionamento all’esercizio del paziente con patologia respiratoria. Professionisti esperti presenteranno i test di valutazione della capacità di esercizio, le modalità di progettazione di un intervento mirato e personalizzato, le varie modalità di allenamento, gli strumenti per migliorare l’aderenza integrando un percorso di didattica frontale con esercitazioni pratiche. Infine lo spazio dedicato alla presentazione e discussione di casi clinici consentirà di tradurre le conoscenze acquisite in strumenti operativi da applicare nella personale pratica quotidiana. Orari 18 settembre Ore 9.00 inizio corso Ore 18.30 fine corso 19 settembre Ore 8.00 inizio corso Ore 18.30 fine corso 20 settembre Ore 8.00 inizio corso Ore 14.30 fine corso Docenti Raffaella Bellini Angela Bellofiore Emanuela Longa Franco Pasqua Giancarlo Piaggi Veronica Rossi Iscrizione > Soci ARIR: € 320,00 (IVA inclusa) > Aziende ospedaliere ed Enti pubblici: € 370,00 esente IVA > Non Soci ARIR, Aziende ed Enti privati: € 390,00 (IVA inclusa) È prevista l’attribuzione di 23,5 crediti formativi ECM per le figure professionali del Fisioterapista e Medico Malattie neuromuscolari: percorso e gestione integrata dalla diagnosi alla palliazione. L’efficacia dell’interdisciplinarietà nella gestione motoria, respiratoria, occupazionale e palliativa Sesto San Giovanni (MI), 24 ottobre 2015 Hotel Abacus Via Monte Grappa, 39 Obiettivi Con il termine “malattie neuromuscolari” (NMD) si indica una serie di patologie, su base genetica o acquisita, caratterizzate da alterazioni strutturali e funzionali a livello dell’unità motrice. Esse costituiscono un gruppo di affezioni che possono avere il loro esordio in qualunque momento della vita con evoluzione il più delle volte cronica, comportando gradi variabili di disabilità, che interessano in particolar modo il movimento e la capacità respiratoria. In questa giornata-convegno AIFI/ARIR sulla gestione del paziente NMD si vuole far luce sugli aspetti di “best practice” che permettono una presa in carico globale del paziente ed un rallentamento della perdita di funzioni: dallo stretching muscolare al mantenimento delle abilità residue, dal cammino all’utilizzo della carrozzina elettronica, dal respiro spontaneo del paziente alla ventilazione meccanica non invasiva ed invasiva, dalla normale comunicazione all’utilizzo di sofisticati strumenti per la comunicazione aumentativa. Il convegno fornirà elementi di valutazione e di trattamento delle singole problematiche, chiarendo le indicazioni utilizzate in pratica clinica e supportate dalla EBM. Un evento da non perdere per sapersi orientare nella difficile gestione di un paziente così complesso! 38 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 ARIR IN COLLABORAZIONE CON AIFI LOMBARDIA Orari Ore 8.00 registrazione partecipanti Ore 8.30 inizio corso Ore 18.30 fine corso Docenti B. Garabelli M.Godi M. Gualandris M. Lazzeri I. Malberti E. Marcelli S. Mariani M. Paganetti M. Paneroni M. Sommariva Iscrizione > Soci ARIR/AIFI: € 100,00 (IVA inclusa) > Aziende ospedaliere ed Enti pubblici: € 150,00 esente IVA > Non Soci ARIR, Aziende ed Enti privati: € 170,00 (IVA inclusa) Giornata ARIR: Aerosol terapia: dall’ABC ai device di ultima generazione Milano, 21 novembre 2015 Obiettivi Come ogni anno l'Associazione organizza una giornata monotematica su un argomento di interesse generale, quest’anno ARIR offre gratuitamente ai propri soci l’occasione di confronto, informazione e formazione ai nuovi devices di terapia aerosolica a disposizione, al loro corretto utilizzo e gestione nei pazienti affetti da patologie respiratorie acute e croniche. L’aerosolterapia è una delle forme di cura più utilizzate nei pazienti con patologie delle vie aeree superiori e inferiori di ogni età. La sua efficacia terapeutica dipende da una serie di fattori che includono la corretta diagnosi, la scelta dei farmaci, l’efficienza del nebulizzatore, le modalità di inalazione e gli aspetti educazionali. Nella giornata si affronterà dall’ABC dell’aerosolterapia alle più recenti innovazioni tecnologiche introdotte nei nebulizzatori che hanno notevolmente migliorato l’efficienza nell’erogazione dei farmaci per via inalatoria, offrendo una maggiore convenienza, una maggiore semplicità d'uso ed un significativo aumento nell’erogazione dei farmaci. Orari Ore 8.30 registrazione partecipanti Ore 9.00 inizio corso Ore 18.30 fine corso Docenti R. Bellini A. Bellofiore A. Brivio F. Carta A. D’Adda S. Gambazza G. Gaudiello R. Guarise P. Tarsia C. Tartali S. Zuffo Iscrizione Gratuita per soci ARIR e studenti di tutte le edizioni del Master di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria > Aziende ospedaliere ed Enti pubblici: € 170,00 esente IVA > Non Soci ARIR, Aziende ed Enti privati: € 190,00 (IVA inclusa) È prevista l’attribuzione di 5,3 crediti formativi ECM per le figure professionali del Fisioterapista e Medico La ventilazione non invasiva: scenari clinici con simulatore polmonare Milano, 2-3 dicembre 2015 Obiettivi La Ventilazione Non Invasiva (NIV) rappresenta una strategia terapeutica di provata efficacia nella gestione del paziente affetto da insufficienza respiratoria sia nella fase acuta che nel setting cronico. È ampiamente dimostrato come la presenza di un team ben addestrato rappresenti uno degli aspetti maggiormente determinanti per l’ottenimento di risultati significativi in termini di tolleranza ed efficacia della NIV. Crediamo, inoltre, che l’inserimento del fisioterapista respiratorio nell’équipe multidisciplinare che gestisce la NIV rappresenti un passo fondamentale per adeguare la nostra pratica clinica agli standard internazionali. ARIR cerca da sempre di offrire corsi con un taglio teorico-pratico nella convinzione che una metodica di insegnamento realmente efficace dovrebbe prevedere, accanto alle nozioni teoriche, un approccio il più possibile applicativo. In linea con questo principio nasce la collaborazione tra ARIR e MedicAir che in questi anni ha messo a punto una tecnologia in grado di riprodurre la simulazione di diverse situazioni cliniche legate all’applicazione della NIV. Il corso ARIR-MedicAir si propone, infatti, di fornire una formazione teorica in linea con le più recenti evidenze in tema di ventilazione non invasiva che permetterà ai partecipanti di sperimentare direttamente le conoscenze acquisite in una sessione pratica realizzata mediante l’utilizzo di un simulatore polmonare in una serie di scenari clinici. Sarà così possibile verificare come le differenti impostazioni nel settaggio del ventilatore e altre eventuali terapie o manovre applicate influiscano sull’andamento delle curve e sui principali parametri clinici e strumentali monitorati. Come ARIR crediamo a tal punto nell’importanza di questa esperienza formativa unica nel suo genere da aver deciso, con il supporto di Medicair, di proporla gratuitamente. Nella convinzione che il successo della metodica NIV non possa essere legata all’isolata preparazione di un’unica figura professionale, verrà data precedenza alle domande d’iscrizione che candideranno fisioterapista e medico provenienti dalla stessa struttura. Si comunica inoltre che verrà data priorità ai soci ARIR. Orari Da definire Docenti N. Bottino A. Lanza A. Lissoni V. Patruno M. Sommariva P. Tarsia ll corso è in fase di accreditamento presso la Commissione Nazionale ECM per le figure professionali del Fisioterapista e Medico Per informazioni ed iscrizioni Segreteria Organizzativa Victory Project Congressi srl Via Poma, 2 20129 MILAN, Italy Tel. 02 89 05 35 24 Fax +39 02 20 13 95 [email protected] Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 39 ANNUNCIO PRELIMINARE CORSI 2016 GENOVA, 23-24 GENNAIO E 12-14 FEBBRAIO 2016 Hotel Mediterranee, Via Lungo Mare di Pegli 69 Corso base di riabilitazione respiratoria Il corso base si pone l’obiettivo di fornire gli strumenti operativi e le conoscenze teoriche in linea con i nuovi orientamenti in tema di Riabilitazione Respiratoria. Verranno trattate le basi di fisiologia e fisiopatologia respiratoria, le principali indagini strumentali, l’inquadramento e ARIR IN COLLABORAZIONE CON AIFI-LIGURIA valutazione del paziente con problematiche respiratorie, sviluppando frontalmente e con esercitazioni pratiche specifiche le tecniche di disostruzione, il riallenamento allo sforzo, l’utilizzo della pressione positiva e la ventilazione non invasiva, interventi cardine della professione. RIMINI, 9 MARZO 2016 CORSO PRECONGRESSUALE con Miguel Gonçalves Respiratory Care for patients with Neuromuscular Diseases: from acute to chronic settings Il paziente neuromuscolare: problematiche respiratorie dall’acuto al cronico Questo corso sarà interamente condotto da Miguel Gonçalves, fisioterapista portoghese con dottorato di ricerca (Ph.D), noto in tutto il mondo per essere stretto collaboratore e coautore in molti studi con il Dr. Bach e per avere insieme a quest’ultimo rivoluzionato il paradigma che vedeva come inevitabile che i pazienti con gravi affezioni neuromuscolari avessero continue complicanze respiratorie, continui ricoveri ospedalieri e come soluzione finale una cannula tracheale. La strategia proposta è apparentemente molto semplice, ovvero mantenere pervie le vie aeree con le tecniche di assistenza alla tosse e sostituire i muscoli respiratori con un utilizzo appropriato e se necessario continuo della ventilazione non invasiva. Durante il corso verranno analizzati i meccanismi fisiopatologici che portano a sviluppare l’insufficienza respirato- ria e le motivazioni che hanno portato a ideare il nuovo approccio proposto. Inoltre, sarà completato con sessioni pratiche per apprendere nei dettagli le tecniche di assistenza alla tosse sia manuale che con ausili meccanici e approfondire come utilizzare la ventilazione non invasiva con i pazienti neuromuscolari compresa la ventilazione effettuata utilizzando come interfaccia il boccaglio ovvero la “mouth piece ventilation”. Arir offrirà una promozione particolarmente vantaggiosa a coloro che effettueranno la doppia iscrizione a questo corso e al congresso dei giorni successivi. Davvero un’occasione da non perdere per tutti coloro che si trovano quotidianamente o anche saltuariamente a lavorare con questi pazienti. Sarà garantita traduzione simultanea. MILANO, MAGGIO 2016 L’uso dell’ecografia del torace in fisioterapia respiratoria L’ecografia toracica è oggi considerata come un valido esame diagnostico integrativo, ed in alcuni casi sostitutivo, di altre tecniche radiologiche per immagini. Essa può rappresentare un valido strumento nella integrazione alla valutazione funzionale del paziente con patologia pleuropolmonare. L’accuratezza delle moderne strumentazioni ecografiche portatili permette di individuare e monitorare alterazioni pleuropolmonari con elevata sensibilità e speci40 ficità, ma anche di monitorare dinamicamente gli effetti degli interventi terapeutici e riabilitativi sulla ventilazione e la meccanica respiratoria. L’obiettivo del corso è di formare, dal punto di vista teorico e pratico, il fisioterapista respiratorio all’utilizzo dell’immagine ecografica come complemento agli strumenti di valutazione funzionale già in suo possesso, per meglio guidare le scelte terapeutiche e verificarne gli effetti in tempo reale e non invasivo. Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Informazioni generali per la partecipazione alle iniziative ARIR SEGRETERIA SCIENTIFICA: SEGRETERIA ORGANIZZATIVA: Angela Bellofiore Sara Mariani Emilia Privitera Martina Santambrogio Victory Project Congressi Srl [email protected] Tel. 02 89053524 Fax 02 201395 Iscrizione Attenzione Per accedere al corso inviare la scheda di iscrizione tramite fax 02 201395 o e-mail [email protected] o iscriversi dal sito www.arirassociazione.org, allegando copia dell’avvenuto pagamento, previo contatto con la segreteria organizzativa per verificare l’effettiva disponibilità dei posti. Per informazioni rivolgersi a: Victory Project Congressi Srl [email protected] Tel. 02 89053524 - Fax 02 201395 Pagamento iscrizione Il saldo della quota di iscrizione deve essere effettuato entro e non oltre 30 gg. dall’inizio dell’iniziativa scelta. Si prega di inviare copia del bonifico bancario alla Segreteria Organizzativa. Nota bene: nella causale del versamento va specificato con esattezza il nome del partecipante ed il titolo dell’iniziativa cui il pagamento si riferisce. Modalità di pagamento Tramite bonifico bancario a favore di: Victory Project Congressi Srl Bonifico bancario sul seguente conto corrente: Conto corrente bancario 9340484 intestato a Victory Project Congressi Srl Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484 L’accettazione all’iniziativa scelta è subordinata alla data del bonifico di pagamento, pertanto si invita il partecipante a trasmettere tempestivamente alla Segreteria Organizzativa l’avvenuto versamento. L’accettazione dell’iscrizione verrà comunicata dalla Segreteria stessa tramite email. Le iscrizioni in esubero, saranno (a discrezione del partecipante) considerate valide per il corso successivo. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse spese di segreteria 30 e) se verrà comunicata alla Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di inizio del corso. Dipendenti di Enti Pubblici Per le iscrizioni fatte da Enti Pubblici la fattura sarà emessa in assenza di IVA secondo l’art. 10 DPR 633/72 a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente alla scheda di iscrizione e al bonifico bancario. QUOTA DI PARTECIPAZIONE: la quota scontata è esclusivamente riservata ai Soci (fisioterapisti e medici) in regola con l’iscrizione. La scelta della quota di partecipazione deve fare riferimento all’intestatario della fattura e non al partecipante. Fisioterapisti neolaureati Per i fisioterapisti laureati negli anni accademici 2013-14 o 2014-15 è prevista una riduzione del 10% dalla quota socio. Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 41 Scheda di iscrizione Compilare la scheda in stampatello SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare alla Segreteria Organizzativa unitamente a copia dell’avvenuto pagamento Victory Project Congressi srl – Via Poma, 2 – 20129 MILAN, Italy – Tel. 02 89 05 35 24 – Fax +39 02 20 13 95 – [email protected] (si prega di compilare la scheda in stampatello in tutte le sue parti) Cognome..............................................................................................................Nome....................................................................................................................... Nato a...................................................................................................................il............................................................................................................................. Socio ARIR Socio AIPO Socio AIFI o N. socio........................................... Scadenza iscrizione ......................................................... Non Socio ARIR o AIPO Via/piazza....................................................................................................................................................................................................... N. ............................... CAP.................................................Città....................................................................................................................................................... Prov. ........................... Tel................................................................................Fax.........................................................................Cell. .............................................................................. E-mail (scrivere chiaramente: obbligatoria per ricevere conferma iscrizione) ......................................................................................................................................... Codice fiscale Partita IVA Professione........................................................................................................... Specialità................................................................................................................. Se diverso dall’iscritto intestare la Fattura a:.................................................................................................................................................................................... Via/piazza....................................................................................................................................................................................................... N. ............................... CAP.................................................Città....................................................................................................................................................... Prov. ........................... Partita IVA Il saldo della quota di iscrizione deve avvenire entro un mese dall’inizio del corso. Per le iscrizioni fatte da enti pubblici, la fattura sarà emessa in assenza di IVA su richiesta dell’interessato e a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente da allegare alla copia del bonifico. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse spese di segreteria 30 €) se verrà comunicata alla Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di inizio del corso. In allegato invio fotocopia dell’avvenuto bonifico bancario per l’importo di € ............................................................................................................................................. EFFETTUATO a favore di: Victory Project Congressi Srl – Bonifico bancario sul seguente conto corrente: Victory Project Congressi Srl - c/c 9340484 intestato a Victory Project Congressi Srl Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano - IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484 Causale: Titolo corso e nome iscritto Autorizzo,ai sensi del D Lgs. 196 del 30/6/2003 la Segreteria del Corso al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di organizzazione e gestione del Corso suddetto. Data.....................................................................................................................Firma.................................................................................................................... Iscrizione al corso: Il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorio Nemi (Roma), 18-20 settembre 2015 Malattie neuromuscolari: percorso e gestione integrata dalla diagnosi alla palliazione. L’efficacia dell'interdisciplinarietà nella gestione motoria, respiratoria, occupazionale e palliativa Sesto San Giovanni (MI), 24 ottobre 2015 42 Giornata ARIR: Aerosol terapia: dall’ABC ai device di ultima generazione Milano, 21 novembre 2015 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Istruzioni per gli autori La Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria accetta lavori scientifici, in lingua italiana e/o inglese, inerenti la ricerca e le osservazioni cliniche pertinenti alla fisioterapia e riabilitazione respiratoria. Invio del Manoscritto I manoscritti devono essere inviati per mezzo e-mail al seguente indirizzo: [email protected] oppure al direttore in carica all'indirizzo [email protected]. I lavori devono essere accompagnati da una richiesta di pubblicazione e da una dichiarazione, firmata da tutti gli autori, che il manoscritto non è stato inviato ad altra rivista. La segreteria editoriale invierà comunicazione di ricevimento del manoscritto. Vengono presi in considerazione per la pubblicazione articoli originali, revisioni, expert-opinion, editoriali, case report, note tecniche e lettere al direttore. Preparazione del Manoscritto I manoscritti devono pervenire in formato .doc o .rtf, con pagine progressive numerate, utilizzando carattere 12, interlinea doppia. È necessario redigere il manoscritto secondo il seguente ordine: Titolo, Autori, Abstract, Parole chiave, Testo e Bibliografia. Pagina di Titolo Nella prima pagina dovrà essere indicato: Titolo: iniziali e cognome degli autori, denominazione ed indirizzo del centro di appartenenza degli autori, indirizzo completo con numeri telefonici, fax ed e-mail dell’autore al quale inviare le comunicazioni. Abstract: deve essere obbligatoriamente redatto in italiano ed inglese, strutturato con: premessa, scopo, metodi, risultati e conclusioni, della lunghezza massima di 250 parole. Parole chiave: in numero massimo di 5, in italiano ed inglese, conformi alle norme dell’Index Medicus. Pagine di Testo Il testo deve essere suddiviso in: Introduzione, Materiali e Metodi, Risultati, Discussione, Conclusioni e Ringraziamenti. La lunghezza del testo di articoli di revisione ed articoli originali non deve eccedere le 4000 parole. Bibliografia Le citazioni bibliografiche devono essere segnalate nel testo con numeri arabi in ordine progressivo di apparizione, posti fra parentesi, e devono essere elencate seguendo la medesima numerazione, secondo lo stile utilizzato nell’Index Medicus (Vancouver), come mostrato nei seguenti esempi: Lavoro pubblicato su rivista: 1. Noseda A, Carpiaux JP, Schmerber J, Yernault JC. Dyspoea assessed by visual analogue scale in patients with chronic obstructive lung disease during progressive and high intensity exercise. Thorax 1992;47:363-368. Se un articolo citato è in corso di stampa, è necessario allegare al manoscritto due copie dello stesso. Libro e Monografia: 2. Muiesan G, Sorbini CA, Grassi V. Pneumologia. UTET, Torino, 1987:25-28. Capitolo di un libro a contributi: 3. Raschi S, Costantini D. Meccanismi fisiopatologici dell’ostruzione bronchiale. In: Brivio A, Lazzeri M, Oliva G, Zampogna E. La Disostruzione bronchiale. Dalla teoria alla pratica. Masson, Milano, 2001:3-9. Fonti internet 4. American Association of Respiratory Care. A guide to Aerosol Delivery Device for Respiratory Therapists. http://www.irccouncil.org/newsite/members/. Consultato il 03/05/2013. Tabelle Le tabelle devono completare il testo, evitando ripetizioni dello stesso. Devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Ogni tabella deve essere intestata. Tutte le tabelle devono essere fornite in formato .doc. La legenda delle tabelle deve essere scritta alla fine del testo, dopo le Conclusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti deve essere accompagnato da permesso scritto dell’autore e dell’editore. Figure TTutte le figure devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Le didascalie devono essere riportate nella Pagina di Testo, dopo le Conclusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti dovrà essere accompagnato da permesso scritto dell’autore e dell’editore. Le figure devono pervenire in un file separato, formato .xls o .jpeg. Statistica È necessario definire chiaramente la/le misura/e di outcome ed illustrare sinteticamente i metodi statistici standard utilizzati, altrimenti descriverli per esteso. Le variabili normalmente distribuite devono essere riportate come media e deviazione standard (DS). Nel caso di distribuzioni non normali, utilizzare la mediana e il range interpercentile. Il P-value dovrebbe essere sempre riportato e presentato come uguaglianza, quando possibile, con una o due cifre decimali (e.g. P = 0,03 e non P < 0,05). In presenza di P value molto piccolo, riportarlo a P < 0,001. Per ulteriori informazioni, consultare SAMPL Guidelines (www.equatornetwork.org). Case Report e Note tecniche: La rivista accetta anche brevi comunicazioni, casi clinici di particolare interesse scientifico e note tecniche relative a strumentazioni o metodiche utilizzate. La lunghezza del manoscritto, compilato secondo le norme sopra esposte, non deve superare le 2000 parole, e non deve contenere più di 10 riferimenti bibliografici. Lettere al direttore: Potranno riguardare argomenti di particolare rilevanza scientifica, o commentare articoli comparsi sulla rivista. Il manoscritto non dovrà superare le 1000 parole e citare fino a 5 riferimenti bibliografici. Abbreviazioni, Unità di misura, Nomi di Farmaci: La prima citazione di un’abbreviazione deve essere preceduta dal termine per esteso. Quando possibile utilizzare abbreviazioni riconosciute (es: COPD, EPP). Le unità di misura devono essere espresse secondo i sistemi internazionali. Utilizzare il nome generico dei farmaci. Revisioni o Referee: Gli autori sono invitati ad indicare i nomi dei possibili revisori. La redazione si avvarrà di revisori scientifici anonimi per la revisione del lavoro e l’eventuale pubblicazione potrà avvenire con o senza richiesta di correzione. Gli autori verranno informati della accettazione o meno del manoscritto entro sei settimane dall’invio. Conflitto di interesse: Il conflitto di interesse è un rapporto di interesse finanziario, o intellettuale, o un altro insieme di circostanze che può ragionevolmente comportare (o ragionevolmente essere percepito da altri come aver comportato) un cambiamento del giudizio o comportamento degli autori ed aver influito sulla stesura del manoscritto. Tutti gli autori devono fornire una lista dei potenziali conflitti di interesse relativi al manoscritto, e tale lista verrà specificata dopo il titolo. L’assenza di conflitto di interesse va dichiarata e firmata su apposito modulo da ciascun autore al momento della sottomissione dell’articolo. Trattamento etico dei pazienti/soggetti in studio Per ciascuno studio che includa pazienti o soggetti umani è necessario specificare l’organismo di controllo che ha supervisionato e approvato lo studio (istituzioni locali, comitato di revisione, comitati etici, etc). Gli autori devono specificare se è stato ottenuto un consenso informato dai pazienti per le procedure cui sono stati sottoposti e per il trattamento dei dati personali sensibili. Ai lettori ARIR si impegna a rispettare i più alti standard etici per la pubblicità presente sulla rivista e a garantire l’idoneità di prodotti e servizi pubblicizzati. ARIR non è responsabile per prodotti, servizi o aziende pubblicizzati, o per reclami da essi derivanti. La presenza pubblicitaria di prodotti, servizi o aziende sulla rivista non implica il coinvolgimento dell’ARIR in pubblicità collaterali. ARIR garantisce che la pubblicità che appare sulla rivista non è in contrasto con i principi e gli obiettivi dell’Associazione. La rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria è spedita in abbonamento postale. L’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pubblicazioni. Ai sensi ed in conformità con l’art. 10 Legge 31 dicembre 1996, n. 675, MIDIA informa che i dati inseriti nell’indirizzario della rivista e quelli ricevuti via fax o lettera di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici. È nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio della rivista e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso. Maggio-Agosto 2015 • Numero 2 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 43 L’EDITORIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIE Cultura e Comunicazione NO 2015 MERO 2 | APR ILE-GIUG IANA | ANNO XVII | NU C H E S T E D I Z I O N E I TA L ] Organo Ufficiale Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria ����� Prevenzione delle infezioni respiratorie: ARIR si rivolge agli utenti. Un importante ambito di intervento del fisioterapista respiratorio ORIGINAL RESEARCH 12 ASTHMA inalatori Effetti in acuto dei corticosteroidi Salbutamolo sulla broncodilatazione indotta dal severo nei pazienti con asma moderatamente Eliana S. Mendes; Lilian Cadet e Coll. 18 COPD BPCO. Le riacutizzazioni ospedalizzate della ECLIPSE Fattori di rischio e risultati nella coorte Hana Müllerova; Diego J. Maselli e Coll. è ridotta 27 L’endurance del quadricipite nella BPCO? Una revisione sistematica Rachael A. Evans; Eric Kaplovitch e Coll. AND SLEEP PEARLS PULMONARY, CRITICAL CARE, ricorrenti 46 Un neonato di 3 mesi con eventi apparentemente pericolosi per la in un seggiolino per auto vita Lourdes M. DelRosso ABSTRACT ARTICOLI ITALIANI 50 PULMONARY PROCEDURES La toracoscopia medica eco-guidata in assenza di versamento pleurico Giampietro Marchetti; Alberto Valsecchi e Coll. Il Direttivo ARIR � � � � � � � � � � � � � � � � www.chest.it org journal.publications.chestnet. di trieste registrazione tribunale2014 n.1274 del 11 aprile AlE PErIodICo trImEstr News dalla European Respiratory Society: Creazione di una task force europea HERMES (Harmonised Education in Respiratory Medicine for European Specialties) per la condivisione del core curriculum del fisioterapista respiratorio in Europa E. Clini, V. Fabbri, M. Paneroni Effetti di un intervento di supplementazione nutrizionale nella riabilitazione di pazienti BPCO con sarcopenia: studio ongoing E. Venturelli, C. Lorenzi, M. Ghidoni, N. Kidonias, L. Bortolotti, R. Iattoni, D. Lugli, S. Lucic, F. Prato, N. Ara, E. Clini in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B N. Ambrosino, S. D’Antonio, C. Miche M. Confalonieri, C. letto, G. Viegi, N. Ullmann, S. PatanCalogero, M.E. Di Cicco, R. Nenna, ia Curare in modo eticam ente proporzionato C. Barbisan pazienti Denis Chemla; Marc Humbert e Coll. - Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001 e media. Sono interscambiabili nei con ipertensione polmonare? - legge 662/96 - Filiale di Milano siasmo D.L. Amram ▶ Manifesto “Progetto Rena ▶ ATS 2015. I commenti issance” www.midiaonlin e.it sistolica 3 Pressioni arteriose polmonari BPCO Periodico quadrimestrale Sped. V. Donizetti ▶ Il fumo nei contesti difficili lo studio di Asma& PRACTICE Impatto potenziale ed opportunità terapeutiche Numero 2 Estate 2015 E sAlutE Mang respiro meglio delle vie aeree. 39 Broncocostrizione e biologia Reinoud Gosens; Chris Grainge COMMENTARY Filiale di Milano - Aut. trib. Monza n. Ro Caterina Bucca - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - IN questo NuMe A. Potena non è solo una questione di infiammazione 30 anni AIPO Anno VIII Numero 30 rIVIs in questo numero INTO CLINICAL TRANSLATING BASIC RESEARCH EDITORIAL nell’asma 1 Il rimodellamento bronchiale 1566 del 02/01/2002 Roma, 11 giugno 2015. Periodico trimestrale Sped. in A.P. 45% - Filiale di Milano - Aut. trib. Monza CHEST Edition ITALY ▶ Il Piano terapeutico ed il Centro per - legge 662/96 2 comma 20/B in A.P. 45% - art. Periodico trimestr ale Sped. , AmbIENtE tA d’INformAzIoNE ANNO XIV NUMERO UNO GENNAIO-APRILE 2015 ▶ Essere audaci per coltivare l’entu ▶ NS E G E O F C H E S T P H YSIC I A O F T H E A M E R IC A N C O L L O F F IC I A L P U B L IC AT IO N Rivista Italiana di Fisioterapia RESPIRO e Riabilitazione Respiratoria io bene, Distribuzion Rivista Italiana di Medicina Respiratoria Anno XXI Numero 79 ia oMaggio e gratuita CoP 2 | 2015 n. 1116 del 2/10/95 PNEUMORAM ISSN 1970-492 5 A [ Sistema EzPAP® vs fisioterapia tradiziona sottoposti a intervento di cardiochirurgia: le nei soggetti studio prospettico V. Fassone, D. Scorsone, M. Lazzeri Questo numero ha ricevuto un supporto finanziario da: La fisioterapia respiratoria del polmone Basi meccaniche di un nuovo paradigmaprofondo. (Seconda G. Postiaux parte) Asma e obesità polmoni Alimentazione e Pedalate Quale bicicletta? i e farmacia Cibo etico, tra uliv onews.it www.respir la salute vien ... mangiando Vivisol Tel. +39 040 3720456 - [email protected] - www.midiaonline.it SSINESI ALLI – GRAZIA ME GUGLIELMO MEREG E VENTILAZIONA NON INVASIV ieri rm Manuale per infe zione di Casali Con la collabora sella Ratti, Walter zia Colombo, Ros Chetti Zulian, Leti Direttamente a casa tua Acquista online sul sito www.midiaonline.it Midia Edizioni, 2010 64 pagine e 24,00 Disponibile nelle migliori librerie scientifiche Midia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 3721012 [email protected] - www.midiaonline.it 1 1 n I p Res Innovativo dispositivo medico per la clearance delle vie aeree, RespIn 11 utilizza un sistema brevettato, l’impulso focalizzato, che permette la somministrazione di pulsazioni terapeutiche su aree specifiche del torace del paziente. CARATTERISTICHE INNOVATIVE: Erogazione della terapia ad impulso focalizzato direttamente sulla parte del torace selezionata; Flessibilità della tecnologia impulso focalizzato; Pressione base di trattamento molto bassa; Assenza di effetti negativi sui parametri fisiologici. VITALAIRE ITALIA S.p.A. Centro Direzionale Milanofiori Nord - Edificio U7 - Via del Bosco Rinnovato, 6 - 20090 Assago (MI) Tel. 02 4021.1 - Fax 02 4021806 www.vitalaire.it