Approccio integrato ai problemi
della depressione.
18 giugno 2010-Arezzo-Ospedale San Donato
1
Lo psichiatra, il servizio e il
medico di base nel
trattamento del paziente
depresso.
Paolo Ricciarini
Cooperativa Etruria Medica
2
I numeri della depressione in Italia
In Italia almeno 1,5 milioni di persone soffrono di
depressione
10% della popolazione italiana, cioè circa 6 milioni di
persone, hanno sofferto almeno una volta, nel corso della
loro vita, di un episodio depressivo.
Secondo le previsioni dell.Organizzazione Mondiale della
Sanità, nell’anno 2020 la depressione sarà la seconda
causa di malattia, dopo le malattie cardiovascolari, in tutto
il mondo, Italia compresa
3
Quantificazione del problema
LE CINQUE CAUSE DI DISABILITÀ PIÙ
IMPORTANTI NEL 2020 SECONDO L’OMS
cardiopatia ischemica
depressione maggiore (IV posto nel 1990)
incidenti stradali
cerebrovasculopatie
patologie polmonari ostruttive croniche
WHO, 2000
4
I familiari coinvolti
La depressione è fonte di sofferenza, oltre per chi
ne è affetto, anche per i familiari e, tenendo conto
che, per ogni paziente, sono coinvolti almeno duetre familiari, il numero delle persone coinvolte
indirettamente dal disturbo depressivo è di 4-5
milioni.
Costo sociale
Il costo sociale della depressione, inteso come ore
lavorative annue perse a causa del suddetto
disturbo, è in Italia di circa 4 MLD di € l.anno.
5
Le fasce più a rischio
Le sindromi depressive colpiscono soprattutto la
popolazione anziana (over 65) e il numero di
anziani sofferenti di depressione è destinato a
salire per il progressivo invecchiamento della
popolazione.
Per quanto riguarda la diffusione in rapporto al
sesso, le donne, soprattutto nella fascia d’età
compresa tra i 40 e i 50 anni, sono colpite in
misura doppia rispetto agli uomini.
6
Dati dello Studio O.M.S.
Mental Illness in Primary Care
(Ricerca O.M.S. in 15 Paesi , Italia inclusa)
Prevalenza in MG: dal 4% al 29%.
Ustun & Sartorious, 1995
7
OMS – 1995
Diagnostic and Management Guidelines
for Mental Disorders in Primary Care
Patologie riscontrate con maggior frequenza:
Depressione: ……….………………10%
Ansia generalizzata: ……………… 8%
Abuso di bevande alcoliche …..…. 3%
8
Depressione e malattie organiche
in medicina generale
RISCHIO DI DEPRESSIONE
MAGGIORE
Malattie organiche severe
OR=2.3, 95%
CI 1.0-5.2
Malattie org. lievi moderate
OR=1.4, 95%
CI 0.8-1.9
Family Practice 2002
9
Incremento di mortalità in pazienti con
patologie organiche e depressione
Ipertensione
Stroke
Diabete
Malattia cardiovascolare
Cancro
2.27x
3.00x
3.84x
4.04x
4.46x
Black e Markides 1999
10
Depressione e mortalità
(Wulsin et al, 1999)
61 studi: il 72% riportava una correlazione significativa tra depressione e
mortalità, il 28% riportava una mancanza di associazione
– Tra i pazienti ricoverati in ospedale per infarto miocardico acuto il tasso di mortalità a
sei mesi era 4 volte superiore nei pazienti depressi. (Freasure Smith et al 1993)
– Studi prospettici - Nei maschi con depressione:
• rischio 71% più elevato di sviluppare un cardiopatia nei 10 anni successivi
• 2,34 maggiori probabilità di morire per la cardiopatia rispetto ai non depressi. (National Health
and Nutrition Survey) (Ferketich et al, 2000)
– Possibili meccanismi:
•
•
•
•
diminuita variabilità della frequenza cardiaca nei depressi (Gorman and Sloan, 2000);
aumentata aggregazione piastrinica (Pollock et al, 2000);
aumentato livello di marker infiammatori (Miller et al, 2002);
diminuita compliance alle prescrizioni mediche e stili di vita inadeguati (Carney et al, 1995)
11
Percorso di collaborazione tra MG e
Psichiatria in Valdichiana
Raggruppa 40 Medici di MG
Opera nel Distretto della Valdichiana Aretina
Copre un territorio di 560 Km2 – 5 Comuni
50 000 Pazienti
12
Disagio psicologico e
disturbo mentale negli
ambulatori di MG
13
Scopo dello studio
Valutare la consistenza del disagio psicologico e
del disturbo mentale nell’attività quotidiana di un
MMG
Valutare l’atteggiamento del medico
nell’affrontare questo paziente
Ricavarne regole e comportamenti che saranno la
base per un confronto con i locali servizi
psichiatrici per una migliore gestione di questi
pazienti.
14
Scheda di rilevazione del disagio psichico e del disturbo
mentale
N:
1
2
3
età
M/F
gestione
motivazi
one
Gestione:
1-Autonoma
2-Inviato al DSM
3-Altro servizio/ospedale
4-Specialusta privato
5-Terapia suggerita
MOTIVAZIONE
1-conferma diagnosi/trattamento
2-gravosità della relazione
3-insorgenza acuta del disturbo
4
data……………………..
15
Disagio psicologico e disturbo
mentale negli ambulatori di MG
Caratteristiche dello studio
Durata:
Medici coinvolti:
Medici Partecipanti
Popolazione interessata
Schede compilate
Persone contattate:
3 settimane
40
26
26.000
465
17.800
16
Disagio psicologico e disturbo
mentale negli ambulatori di MG
Caratteristiche dello studio
Soggetti contattati
17.800
(il 68% della popolazione assistita)
Soggetti con disagio
1.008
(il 4.8% popolazione assistita
Il 6% della popolazione contattata)
17
Disagio psicologico e disturbo mentale
negli ambulatori di MG
250
200
150
100
50
0
0-9
10 - 19
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
7' - 79
80 - 89
90 - 99
18
Disagio psicologico e disturbo mentale negli
ambulatori di MG
distribuzione per sesso
800
681
700
600
500
400
maschi
327
femmine
300
200
100
0
1
19
Disagio psicologico e disturbo mentale
negli ambulatori di MG
Comportamento del medico
–
–
–
–
–
675
78
35
50
166
Gestiti in modo autonomo
Inviati al DSM
Inviati ad altro servizio/ospedale
Inviati allo specialista privato
Prescrizioni terapeutiche suggerite
20
Disagio psicologico e disturbo mentale negli
ambulatori di MG
L’83% di questi pz, mantenevano un
rapporto costante con il MMG che gestiva
autonomamente: 16% per ripetizioni ricette
e il 67% per visite periodiche.
Nel 18% si riteneva utile l’intervento di
un’altra figura professionale.
21
Disagio psicologico e disturbo mentale
negli ambulatori di MG
Motivazione di invio al DSM (78 pz)
–
–
–
–
48.7 %
30.7%
9.0 %
11.6%
Per conferma diagnosi/trattamento
Per gravosità della relazione
Per insorgenza acuta del disturbo
Motivazione sconosciuta
22
Disagio psicologico e disturbo mentale negli
ambulatori di MG
Motivazione di invio altro servizio/ospedale
(35 pz.)
–
–
–
–
43%
26%
8%
23%
Per conferma diagnosi/trattamento
Per gravosità della relazione
Per insorgenza acuta del disturbo
Motivazione sconosciuta
23
Disagio psicologico e disturbo mentale negli
ambulatori di MG
Motivazione di invio specialista privato
(50 pz.)
–
–
–
–
66%
12%
10%
12%
Per conferma diagnosi/trattamento
Per gravosità della relazione
Per insorgenza acuta del disturbo
Motivazione sconosciuta
24
Integrazione tra M.G. e U.F.S.M.
Disturbi psichiatrici comuni
 Alta prevalenza
 Profonda sofferenza soggettiva
 Rilevante disabilità
25
Perché è necessaria una integrazione
fra MG e Psichiatria?
necessità di individuare tutti i “casi” presenti
nella popolazione generale;
migliorare l’efficacia dei trattamenti e
potenziare il processo di promozione della
salute con attività di prevenzione
diminuire i “costi” dei trattamenti e
migliorare il rapporto “costo/benefico”;
liberare “risorse” per i casi “complessi e
complicati”.
26
Perché è necessaria una integrazione
fra MG e Psichiatria?
Il MG si trova di fronte alla complessità del
problema della “persona sofferente”, e
non solo alla “sua/e malattia/e”.
Utile conoscenza dell’individuo, della
sua storia, del suo contesto. Prospettiva
migliore per un approccio “centrato sul
paziente
27
“Aree problematiche” per la gestione dei
disturbi psichiatrici nella MG
identificazione dei disturbi (diagnosi)
pattern di utilizzo degli psicofarmaci
scelta e gestione dei trattamenti
formazione di una “competenza psichiatrica”
specifica nel medico di MG
relazione e rapporti fra MG e servizi
specialistici;
linee guida e protocolli diagnostici e terapeutici
per la MG
28
Tutti gli studi concordano:
Alta prevalenza dei disturbi psichiatrici comuni
Numerosi casi non sono diagnosticati dal medico di
MG
Quelli diagnosticati
– Non sempre trattati in modo appropriato
– Non sempre in accordo con le LG
29
Necessità di creare modelli evoluti
di organizzazione sanitaria che portino
ad una integrazione strutturata tra
MG e Psichiatria finalizzata alla
gestione dei “disturbi psichiatrici”
30
Integrazione tra MG e UFSM
Il come
– Come realizzare questo modello strutturato di
collaborazione ?
31
Percorso di collaborazione tra MG e
Psichiatria in Valdichiana
Parliamoc
i
Collaboriam
o
32
Percorso di collaborazione tra MG e
Psichiatria in Valdichiana
33
Gruppo di coordinamento di
medicina generale e salute mentale
6 medici di medicina generale
1 rappresentante di distretto
1 rappresentante dei comuni
Il responsabile della UFSM
1 psichiatra
1 psicologo
34
Gruppo di coordinamento di
medicina generale e salute mentale
Osservazione e monitoraggio dello stato di
salute della popolazione del distretto della
Valdichiana
Sviluppo della modalità di collaborazione
Scelta di strategie utili al miglioramento della
salute psichica del Paziente
Scelta di strategie preventive a breve e lungo
termine
Attività di formazione ed aggiornamento
35
Integrazione tra MG e UFSM
I Risultati
– Formazione ed aggiornamento
– Ricerca
– Progetti
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Formazione ed Aggiornamento
La relazione Medico / Paziente
– Il counselling
– Il linguaggio verbale e non verbale
– L’atteggiamento del medico e il suo modo di porsi
Le psicosi
La depressione
I disturbi del comportamento alimentare
nell’adolescenza
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La Ricerca
Disagio psicologico e disturbo mentale
negli ambulatori di MG
Deterioramento cognitivo e disturbi
dell’umore nell’anziano
Verifica e Qualità dei rapporti tra medicina
generale e servizi psichiatrici
38
conclusioni
Non sarà mai abbastanza ricordato come il
Medico di Medicina Generale svolga di fatto
l’attività di psichiatra per il 30% (a dir poco)
del suo tempo. Ne nasce quindi l’inevitabile
necessità di un’adeguata formazione sia sul
versante diagnostico, sia su quello terapeutico.
Le armi farmacologiche di cui disponiamo oggi
rappresentano sicuramente un notevole aiuto, a
patto s’intende che impariamo a farne un buon
uso.
39
conclusioni
Ma il farmaco più importante resta (come
affermava Balint) il medico stesso; anche se
paradossalmente è il “farmaco”di cui
conosciamo meno bene la posologia e gli
effetti collaterali. È quindi di fondamentale
importanza che la formazione psichiatrica
dei Medici di Medicina Generale sia anche
formazione alla relazione.
40
conclusioni
In psichiatria la delega del Medico di Medicina
Generale allo specialista non potrà mai essere
totale, come talvolta succede per altre branche
specialistiche. Esistono certamente dei criteri
per tentare di stabilire fin dove può spingersi il
Medico di Medicina Generale da solo e quando
ha invece bisogno della consulenza specialistica.
Ma si tratta di un confine estremamente mobile
e variabile da un medico all’altro.
41
conclusioni
Anche quando si richiede la consulenza,
difficilmente potrà essere considerata come un
“passaggio in cura”.
Di un paziente psichiatrico dovrebbe sempre
prendersi cura non un singolo professionista,
ma una rete di persone tra le quali lo
Psichiatra e il Medico di Medicina Generale
hanno sicuramente pari dignità.
42
Grazie per
l’attenzione
43