Mod PS.510
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DOMANDA DI REGISTRAZIONE E ASSEGNAZIONE CODICE IDENTIFICATIVO
PER NUOVA ATTRAZIONE
(Art. 4 del D.M. 18/5/2007)
Al Comune di
MACERATA
|0|4|3|0|2|3|
Il sottoscritto
Cognome
C.F. |
Nome
| | |
Data di nascita
| | | |
/
/
| | | | |
| | | |
Sesso: M |
Cittadinanza
Luogo di nascita : Stato
Provincia
Residenza: Provincia
Comune
| F| |
Comune
Via, Piazza, ecc.
N.
C.A.P.
C
O
M
P
I
L
A
R
E
Tel. _________________________; cellulare ________________________________ Fax ______________________;
I
N
e-mail ________________________________________@_______________________________
(1)
in qualità di: titolare della ditta / legale rappresentante della società
denominata:
Partita IVA (se già iscritto) | | | | | | | | | | | | | | | |
con sede nel Comune di
Provincia
Via, Piazza,
n.
N. di iscrizione al Reg. Imprese (se già iscritto)
C.A.P.
Tel.
CCIAA di
Titolare di Licenza rilasciata ai sensi dell’art. 69 del T.U.L.P.S. in data __________________ n. ______________
dal Comune di ________________________________________________________________________________
CHIEDE
LA REGISTRAZIONE E L’ASSEGNAZIONE DEL CODICE IDENTIFICATIVO PER
UNA NUOVA ATTRAZIONE DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE
denominata
delle dimensioni di
di cui ha la disponibilità a titolo di(2)
in forza dell’atto(3):
della capienza di n:
spettatori , condotta dal(4)
a tal fine dichiara quanto segue:
(1)
Cancellare la voce che non interessa.
Proprietà, affitto ecc.
(3)
Fattura di acquisto, contratto di acquisto o di affitto ecc.
(4)
Sottoscritto, Direttore tecnico o conduttore (in questi ultimi due casi indicare il nome ed allegare quadro
autocertificazione anche del Direttore tecnico/conduttore)
(2)
S
T
A
M
P
A
T
E
L
L
O
Mod PS.510
SEZIONE A – QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE(1)
Il sottoscritto ________________________________________________________________________, ai fini
della registrazione e della assegnazione del codice identificativo della attrazione di che trattasi, consapevole
delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.
76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara di essere in possesso dei presupposti e dei requisiti di legge ed
in particolare, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/00 dichiara:














che quanto indicato in precedenza corrisponde al vero;
che l’attività verrà svolta nel rispetto della normativa in vigore, con particolare riguardo a quelle in materia
di sicurezza, di prevenzione incendi e di inquinamento acustico;
di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS approvato con
r.d. 18 giugno 1931, n. 773;
di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non
colposo per le quali non ho ottenuto la riabilitazione;
di non aver riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a tre anni per delitto non
colposo;
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale;
di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale;
di non aver riportato condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità
pubblica o per giuochi d’azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni
concernenti la prevenzione dell’alcolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze
stupefacenti.
di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico;
ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di
persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di godere di buona
condotta;
di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato
che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza o di sospensione previste dall’art. 10 della
legge 575/65 (antimafia); di non essere a conoscenza dell’esistenza di tali cause nei confronti dei propri
conviventi,
e di non essere a conoscenza, in qualità di amministratore/legale rappresentante, dell’esistenza di tali cause
nei confronti della Società ________________________________________________________________
Dichiaro altresì di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 Del D.Lgs 196/03 che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa
_____________ li _________________
IL DICHIARANTE
______________________________
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio
competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
(1)
In caso di società la presente autocertificazione va rilasciata da tutti i soci aventi potere di rappresentanza
Mod PS.510
SEZIONE B
Il sottoscritto è a conoscenza che :
a) Ai fini della registrazione il Comune acquisirà il parere della Commissione di vigilanza sui locali di
pubblico spettacolo con le modalità di cui all’art. 4 del DM 18/5/2007;
b) Ottenuto il codice identificativo il sottoscritto dovrà, a proprie spese, realizzare una targa metallica da
applicare stabilmente in posizione visibile al pubblico, riportante l’indicazione del Comune che ha rilasciato la
registrazione, la denominazione dell’attrazione, il numero di Codice e il richiamo del D.M.
18/5/2007, art. 4, secondo il modello fornito dal Comune di Macerata;
c) In caso di cessione dell’attrazione o di cessione dell’azienda o del ramo d’azienda di spettacolo viaggiante
comprendente la medesima attrazione dovrà darne comunicazione a codesto Comune per le annotazioni del
caso;
d) In caso di dismissione dell’attrazione a qualunque titolo dovrà darne comunicazione a codesto Comune e
consegnare la targa contenente il codice identificativo ovvero certificare l'avvenuta distruzione;
Per i cittadini stranieri
Il sottoscritto dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero di permesso di soggiorno
n. _________________ rilasciato dalla Questura di ________________________________________
il _________________valido fino al ________________ per i seguenti motivi ___________________
Allegati:
1) documentazione tecnica, illustrativa e certificativa, atta a dimostrare, ai fini della sicurezza, che
l’attrazione è stata progettata, costruita, collaudata ed utilizzata secondo quanto previsto dalle norme di buona
tecnica emanate dagli organismi di normalizzazione nazionali o europei o, in assenza, da standard di buona
tecnica di riconosciuta validità, (fornita dal costruttore) ;
2) copia del manuale di uso e manutenzione dell'attività(1), redatto in lingua italiana dal costruttore con le
istruzioni complete, incluse quelle relative al montaggio e smontaggio, al funzionamento e alla manutenzione;
qualora non risulti possibile disporre del manuale in lingua italiana occorre che lo stesso manuale sia
accompagnato da una traduzione ufficiale in lingua italiana.
3) copia del libretto dell'attività redatto in lingua italiana(2) o, qualora non risulti possibile, accompagnato da
una traduzione ufficiale in lingua italiana.
Tutta la documentazione sopra indicata deve essere sottoscritta da professionista abilitato, direttamente o tramite
apposita certificazione da parte di organismo di certificazione accreditato
4) Copia dell’atto comprovante la disponibilità dell’attrazione.
5) Per i cittadini stranieri, copia della carta di soggiorno o del permesso di soggiorno in corso di validità
idoneo allo svolgimento del lavoro autonomo in Italia
_____________ li _________________
IL DICHIARANTE
______________________________
(1)
documento che contiene tutte le istruzioni, documentazioni, disegni e informazioni necessarie per un sicuro utilizzo
dell'attività, incluse quelle relative al montaggio/smontaggio, al funzionamento in condizioni ordinarie e di emergenza e
alla manutenzione ordinaria e straordinaria.
(2)
registro che contiene tutte le informazioni relative alla storia tecnica e amministrativa della attività a partire dalle fasi di
progetto, esecuzione e collaudo ovvero i dati tecnici e le eventuali limitazioni di esercizio, l'elenco della documentazione
tecnica e autorizzativa disponibile, l'esito delle prove di accettazione iniziali e delle successive verifiche annuali nonché
delle manutenzioni ordinarie e straordinarie e l'annotazione dei guasti-incidenti verificatisi.