Al Corpo di Polizia Locale di 37017 Lazise
Oggetto: Richiesta permesso di accesso alla Z.T.L. di Lazise o Pacengo.
Il/a sottoscritto/a
in data
_____ / _____ / _______
in via/loc.
nato/a a
e residente a
n°
tel. n°
CHIEDE
Il rilascio del permesso di accesso alla Z.T.L. di:
Lazise
Pacengo per recarsi in Via
/Loc._________________________ nc _________ presso *_______________________________
con il veicolo :
autovettura
autocarro con m.c.p.c. di q. ____
motociclo
ciclomotore
marca ___________________ tipo ___________________________ targato ________________ di
proprietà:
del richiedente
o di**_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Distintamente
il richiedente
Lazise li _____ / _____ /____
Allegati:
-
-
Copia libretto circolazione del veicolo
Copia codice fiscale del richiedente
Marca da bollo di €. 16,00
* Se il garage o cortile privato è di proprietà diversa dal richiedente lo stesso dovrà allagare
alla presente una dichiarazione di disponibilità d’uso dell’area privata a firma del
proprietario.
** Se il veicolo è di proprietà diversa dal richiedente lo stesso dovrà allagare alla presente
una dichiarazione d’uso, in via continuativa del veicolo, a firma del proprietario o legale
rappresentante della società (vedi modello sul retro)
Al Corpo di Polizia Locale di 37017 Lazise
Tel 0457580688 Fax 0456470773
email [email protected]
Il sottoscritto _________________________________________________________
nato a ____________________________________________il _________________
residente a ___________________________________________________________
in __________________________________________________________________
proprietario dell’autoveicolo modello ______________________________________
targato ___________________________ conscio del fatto che se quanto dichiarato
non corrisponde al vero, incorrerà nel reato di cui all’art. 76 del D.P.R. 445 del
28.12.2000 ( dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale)
dichiara di concedere l’utilizzo dello stesso al
Signor/ra_____________________________________________________________
nato a _________________________________________ il ____________________
residente in __________________________________________________________
via/loc. ___________________________________________ n _________________
A TAL FINE IL SOTTOSCRITTO ALLEGA COPIA DEL DOCUMENTO DI
IDENTITA’
Lazise li ____________
In Fede
_______________________________