Corpo Polizia Locale
Piazza Vittorio Emanuele II – Lazise (Vr)
[email protected]
tel. +390457580688 - fax. +390456470773
CAMBIO TARGA - € 15.00
Oggetto:
dati del richiedente da compilarsi in modo leggibile (residenza e dati autovettura da autorizzare)
Cognome
Nome
nato/a a
residente in
in data
Lazise
C.A.P.
37017
_____ / _____ / ________
via/loc. n.
modello auto
targata
intestata al richiedente
intestata a (Vedi dichiarazione sotto **)
data presentazione
_____ / _____ / ____ firma del richiedente
N. di telefono (facoltativo)
____________________
Allegare alla presente domanda:
 copia fronte e retro del libretto di circolazione del veicolo oggetto della presente.
 bollettino attestante il versamento di € 15.00, costo della tessera, da effettuare tramite: c/c postale n.
13006374 intestato a COMUNE DI LAZISE – Tesoreria o mediante bonifico al seguente COD.
IBAN: IT70Z0760111700000013006374 intestato al COMUNE DI LAZISE – Servizio Tesoreria 2-
RESIDENTI: CAMBIO TARGA