SCHEDA DI ISCRIZIONE CORSO DI FORMAZIONE ADDETTO ANTINCENDIO - RISCHIO MEDIO – 8 ORE (D.LGS. 81/2008 – D.LGS. 106/2009 – D.M. 10/3/1998) Compilare i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare via e-mail a [email protected] o al fax 075.798.2552 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... cognome e nome professione .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... nato a prov. in data codice fiscale .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... residente in (città e Provincia) via n. civico cap .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... telefono fisso cellulare fax .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... mail @ ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Azienda/ditta/ente .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Residente a via n. civico cap .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... telefono fisso fax mail @ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... p. IVA referente Quote d’iscrizione Il costo del corso per ogni persona è di € 200,00 + Iva Sono previste particolari agevolazioni per i Soci AiFOS, le aziende a contratto ed i soci della Consulta Umbra per la Prevenzione, per maggiori informazioni e dettagli contattare EUREKA SYSTEM. □ Dichiaro ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 di essere in possesso dei requisiti specificati nel programma del corso □ Dichiaro di impegnarmi al pagamento della quota di iscrizione entro 10 giorni dalla conferma di avvio del corso Pagamento: indicare forma di pagamento □ Accredito bancario a favore di EUREKA SYSTEM sas – UNIPOL Banca IBAN: IT69C0312721600000000003109 causale: iscrizione titolo/codice corso – dati partecipante □ Ente Pubblico (esente iva) con pagamento a 30 gg dal ricevimento fattura La quota di iscrizione comprende: corso e materiale didattico, Attestato, Libretto Formativo e servizi vari come previsti dal programma del corso. Firmando la presente si dichiara di aver preso visione e di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità organizzative del corso in oggetto. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... luogo e data firma del richiedente CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03 Autorizziamo EUREKA SYSTEM e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla formazione e all’organizzazione interna (registrazione partecipanti, accoglienza e assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative di formazione. 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