Health Professionals Magazine
HPM 2015; 3(2):55-71 DOI: 10.12864/HPM.2015.140
Articolo speciale
Tubercolosi & Fumo di Tabacco:
problema immunitario ma non solo
LA DIGITALIZZAZIONE DEI DOCUMENTI IN SANITÀ
Tuberculosis & tobacco smoke:
THE DIGITIZATION
OF DOCUMENTS
IN HEALTH
immune problem
but not only
R. Mari
Paola
Pironti
Laurea in scienze politiche e diploma in beni archivistici e librari - Libero professionista
U.O. di Pneumotisiologia Territoriale, AUSL di Bologna
Società Italiana di Tabaccologia, SITAB
Riassunto
Nel corso degli ultimi anni, il quadro generale del sistema sanitario italiano ha subito notevoli cambiamenti,
conseguenza dell’innovazione tecnologica e del progressivo processo di digitalizzazione. In campo documentario,
l’introduzione della cartella clinica elettronica e del fascicolo sanitario elettronico sono i primi passi nel lungo percorso di modernizzazione; va detto che, in ambito sanitario una gestione documentale richiede procedure molto più
complesse e strumenti adeguati poiché le tipologie di documenti da trattare sono molteplici e la natura dei dati che
li formano è di per sé estremamente delicata, visto che riguarda la salute del paziente.
In campo sanitario, ormai, si può fare affidamento su soluzioni tecnologiche idonee che permettono la graduale
sostituzione della carta col digitale, ma la vera criticità risiede nello stabilire: le modalità organizzative atte a consentire il passaggio da un sistema all’altro; gli obiettivi da perseguire; i risultati ottenibili facendo una distinzione tra
quelli a breve e a lungo termine.
In realtà, è solo di recente che la Pubblica Amministrazione ha incentrato il dibattito sul tema della dematerializzazione, ovvero la progressiva perdita di consistenza fisica degli archivi delle amministrazioni che si identifica con il
suo processo di sostituzione tramite registrazioni informatiche, e posto l’attenzione su tutta una serie di aspetti che
seguono una logica di ammodernamento del sistema e dei servizi erogati. Le riflessioni che ne sono scaturite hanno
evidenziato tutti i possibili benefici, sia in termini di risparmio economico che di efficienza, che un tale processo – se
attuato in maniera corretta – può comportare. In un contesto particolare come quello sanitario, per via delle sue
finalità e della documentazione generata, la dematerializzazione va vista oramai come un processo necessario in
un’ottica di ottimizzazione delle risorse ed efficacia dei servizi.
Si rivela, dunque, fondamentale un’analisi approfondita dei cambiamenti apportati al Servizio sanitario nazionale
rispetto al nuovo contesto della tecnologia informatica, sia in termini tecnici che culturali, partendo dalle indicazioni
del Patto del Ministero della salute per arrivare alle varie tipologie documentarie sanitarie gestite dai diversi sistemi
informativi.
Parole chiave: Digitalizzazione, Fascicolo Sanitario Elettronico, Gestione documentale, Dematerializzazione, Tecnologia Informatica
Abstract
The digitization of documents in the National health system
Over the past years, the overall picture of the Italian health system has changed, this is the result of technological
innovation and progressive process of digitization. In the documentary field, the introduction of the electronic health
record and electronic health records are the first steps in the long process of modernization; it must be said that, in
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Health Professionals Magazine 3, 2, 2015
the health field a document management procedures requires much more complex and appropriate instruments because the types of documents to be treated are varied, and the nature of the data that form them itself is extremely
delicate, since it concerns the health of the patient.
In health, now, we can rely on technological solutions that allow appropriate the gradual replacement of paper
with the digital, but the real criticality lies in establishing: the organizational arrangements for enabling the transition
from one system to another; the objectives to be pursued; the results obtained by making a distinction between
those short and long term.
In fact, it is only recently that the Public Administration focused its discussion on the issue of dematerialization,
which is the progressive loss of physical substance of the archives administrations who identifies with his replacement process through computer records, attention is placed on a number of aspects that follow a logic of modernization of the system and the services provided. The reflections based on them have shown all possible benefits, both
in terms of cost savings and efficiency, that such a process – if implemented correctly – can result. In a particular
context such as healthcare, because of its purpose and the generated documentation, dematerialization now be seen
as a necessary process in order to optimize the resources and effectiveness of services.
It reveals, therefore, fundamental in-depth analysis of the changes in the National health service with respect
to the new context of the information technology, both technical and cultural, starting from the directions of the
Covenant of the Ministry of health to get to the various types of documents managed by the different health systems
information.
Key words: Digitization, Electronic health records, Document management, Dematerialization, Information technology
Introduzione
L’innovazione tecnologica e il processo di
digitalizzazione sono passaggi fondamentali per
assicurare la sostenibilità del Servizio Sanitario
Nazionale (SSN) di fronte alle nuove sfide che
si presentano: basti pensare alla medicina per-
Sigle
SSN: Servizio Sanitario Nazionale
NSIS: Nuovo Sistema Informativo Sanitario
FSE: Fascicolo Sanitario Elettronico
CUP: Centro Unico di Prenotazione
CCE: Cartella Clinica Elettronica
CPI: Progetto della Cartella Clinica Integrata
AgID: Agenzia per l’Italia Digitale
CISIS: Centro Interregionale per i Sistemi Informatici,
geografici e Statistici
PSS: Profilo Sanitario Sintetico
MMG/PLS: Medico di Medicina Generale/Pediatra di
Libera Scelta
HL7-CDA: Health level seven-Clinical Document Architecture
OSI: Open System Interconnection
CCD: Continuity of Care Document
ASTM: American Society for Testing and Materials
CCR: Continuity of Care Record
DICOM: Digital Imaging and Communications in
Medicine
Asp: Aziende pubbliche di servizi alla persona
Cad: Codice amministrazione digitale
APSS: Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari
sonalizzata, ai farmaci efficaci ma sempre più
costosi, nonché alle prospettive di vita che si
allungano.
In questo contesto, le attività sono destinate
a svilupparsi lungo le linee guida tracciate dal
“Patto della salute”14 stipulato dal Ministero della salute d’intesa con le regioni: limitazione di
sprechi e inefficienze; la possibilità di reinvestire
i conseguenti risparmi nella salute; garanzia per
tutti di accedere alle cure e ai farmaci; un elevato standard qualitativo di assistenza. In particolare, l’art. 15 del Documento, “Sanità Digitale
e Piano di evoluzione dei flussi informativi del
NSIS”, recita quanto segue:
“Al fine di conseguire gli obiettivi di efficienza, trasparenza e sostenibilità del Servizio
sanitario nazionale attraverso l’impiego sistematico dell’innovazione digitale in sanità,
il Governo e le regioni concordano entro 30
giorni dalla stipula della presente Intesa, senza
nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica,
un “Patto per la Sanità Digitale”, ossia un piano
strategico teso a rimuovere gli ostacoli che ne
rallentano la diffusione e ad evitare realizzazioni parziali o non conformi alle esigenze della
sanità pubblica. Tale Patto individua, in raccordo con le azioni previste nell’ambito dell’Agenda Digitale nonché dalle vigenti disposizioni in
materia di sanità digitale, specifiche priorità,
analizza e propone modelli realizzativi di riferimento e strumenti di finanziamento, anche
con l’attivazione di iniziative di partenariato
pubblico-privato capaci di innescare un circuito virtuoso di risorse economiche destinate a
finanziare gli investimenti necessari.”
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La digitalizzazione dei documenti in sanità
Il Patto altro non è che un’iniziativa “precompetitiva”, in quanto si propone di dar vita ad una
specie di circuito virtuoso di investimenti per la
digitalizzazione della sanità italiana.
Abbattere le distanze e le differenze territoriali, un sistema di tracciabilità e trasparenza
degli atti amministrativi e, in termini strettamente tecnologici, innovare le relazioni di front
end (la parte di un sistema software che gestisce
l’interazione con l’utente o con i sistemi esterni
che producono dati di ingresso): questi sono
solo alcuni degli obiettivi che il nuovo Sistema
sanitario si impegna a raggiungere. Tuttavia, la
digitalizzazione della documentazione clinica rimane uno degli aspetti di maggiore complessità,
e in questo ambito gli interventi includono:
• il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE):
l’insieme dei documenti clinici (patient
summary, referti, prescrizioni, ecc.) che
riguardano lo stato di salute dell’assistito e derivano dal rapporto che quest’ultimo stabilisce con i diversi soggetti del
SSN e dei servizi sociosanitari regionali
che lo prendono in cura;
• la tessera sanitaria: abilita il cittadino
all’accesso delle prestazioni sanitarie
erogate dal SSN su tutto il territorio
nazionale; essa funge sia come tessera
di assicurazione malattia ai fini del riconoscimento dell’assistenza sanitaria nei
Paesi UE, che come codice fiscale;
• le ricette digitali: l’obiettivo è quello di
ultimare il processo di digitalizzazione,
tramite la sostituzione delle prescrizioni
farmaceutiche e specialistiche in formato
cartaceo con l’equivalente in formato digitale. Va chiarito che, tale passaggio deve avvenire in modo uniforme e in tempi
certi sull’intero territorio nazionale;
• la dematerializzazione dei referti medici
e delle cartelle cliniche: dopo un’attenta
riflessione sui possibili costi derivanti, si
è rivelata necessaria un’accelerazione di
questo processo, dato che la disponibilità
– anche online – di consultare e/o ottenere i referti medici e le cartelle cliniche,
comporterà, senza dubbio, un miglioramento dei servizi rivolti al cittadino;
• le prenotazioni online: la diffusione dei
Centri Unici di Prenotazione (CUP) delle
prestazioni sanitarie a livello regionale
e sovra territoriale (online o attraverso
intermediari, ad esempio le farmacie)
è finalizzata nell’ottimizzazione dell’impiego delle risorse, e inoltre, implica
una riduzione dei lunghi tempi di attesa.
In questo contesto, i primi passi avviati per
l’introduzione della Cartella Clinica Elettronica
(CCE) e del FSE hanno di certo costituito una
fase importante di questo processo di ammodernamento.
La Cartella Clinica Elettronica
La CCE rappresenta un miglioramento nella
gestione della conservazione e dell’archiviazione delle differenti tipologie di documentazione
sanitaria. In Italia sono molte le regioni che
hanno intrapreso questo lungo cammino verso
la completa digitalizzazione del settore, con
investimenti e risultati diversi: tali progetti sembrano in grado di ridurre i costi particolarmente
elevati della sanità – sia pubblica che privata – e
di migliorare in termini di efficienza il servizio
sanitario erogato ai cittadini.
Prima di entrare nel merito della riflessione
specifica sulle trasformazioni in atto in questo
campo, è necessario premettere una breve
analisi degli oggetti documentari che sono al
centro dell’attività di smaterializzazione in corso,
partendo così, dalla definizione di cartella clinica
presente nel nuovo Codice di Deontologia Medica5 all’art. 26, che dispone quanto segue:
“Il medico redige la cartella clinica, quale
documento essenziale dell’evento ricovero, con
completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela
la riservatezza; le eventuali correzioni vanno
motivate e sottoscritte. Il medico riporta nella
cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività
diagnostico-terapeutiche a tal fine praticate;
registra il decorso clinico assistenziale nel suo
contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la
tracciabilità della sua redazione. Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell’informazione e i termini del consenso o dissenso
della persona assistita o del suo rappresentante
legale anche relativamente al trattamento dei
dati sensibili, in particolare in casi di arruolamento in protocolli di ricerca.”
In definitiva, la cartella clinica viene concepita come un diario del decorso della malattia
e di altri eventuali fatti clinici riguardanti
ciascun assistito. Costituisce un documento
ufficiale firmato da un pubblico ufficiale e, in
quanto tale, come stabilito dall’art. 2699 del
Codice Civile sulla definizione di atto pubblico, è «un atto pubblico di fede privilegiata» il
cui contenuto è confutabile solo con la prova
contraria.
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Pertanto, i dati contenuti nella cartella non
possono essere cancellati, anche se sono ammesse correzioni di errori tramite rettifica o
integrazione: la prassi, in questo caso, stabilisce
di circoscrivere l’errore tra due parentesi oppure
interlinearlo (come è uso ad esempio nei verbali
di udienza o negli atti notarili), numerarlo e riportare a piè di pagina il numero con la dicitura
“leggasi”, per poi scrivere la correzione apportata e apporre firma, data e timbro.
A testimoniare la validità della cartella clinica come documento ufficiale vi è, tra l’altro, la
circolare del Ministero della Salute n. 61 del 19
dicembre 1986 che recita quanto segue:
“Le cartelle cliniche, unitamente ai referti
vanno conservate illimitatamente poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a
garantire certezza del diritto, oltre a costituire
preziosa fonte documentale per le ricerche di
carattere storico sanitario”3.
Inoltre, in merito alle radiografie e altra documentazione diagnostica, la Circolare ministeriale stabilisce che, poiché queste non rivestono
il carattere di atti ufficiali, sotto il profilo medico,
medico-legale, amministrativo e scientifico si
ritiene sufficiente la loro conservazione per un
periodo limitato, ovvero di “soli” venti anni.
È chiaro che la decisione da parte del legislatore di conservare a tempo indeterminato
la cartella clinica ha influenzato le modalità di
sviluppo del sistema di gestione della documentazione sanitaria. Allo stato attuale, quella che
inizialmente era sembrata una scelta giusta si è
poi rivelata non particolarmente lungimirante,
almeno per quanto riguarda la sostenibilità del
processo di conservazione in considerazione
della grande quantità di documenti conservati e
alla lievitazione dei costi di gestione di depositi
che tuttavia, in ragione della insufficienza degli
strumenti disponibili, non garantiscono la possibilità di fruire del patrimonio conservato. Anche
per tale ragione che sono nate, a livello locale e
nazionale, iniziative finalizzate a definire linee
guida operative in grado di gestire il sistema di
conservazione e pianificare con maggiore efficienza gli interventi di selezione.
In tale contesto, considerare la CCE come
semplice risultato di un prodotto software sarebbe limitativo; la sua introduzione coincide
con un miglioramento della comunicazione di
base e il coordinamento delle informazioni relative all’assistito21. Pertanto, va vista come il risultato del mutamento dei processi amministrativi,
organizzativi e manageriali che caratterizzano
l’infrastruttura e la struttura sanitaria.
Lungo la strada del cambiamento, il processo di digitalizzazione deve affrontare criticità e
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problemi impegnativi su diversi fronti: primo
fra tutti, quello della privacy e della protezione
dei dati (tanto da rendere necessario l’intervento del Garante), ma anche quello relativo alla
corretta tenuta nel lungo termine dei contenuti
informativi nel caso di documenti digitali nativi,
o ancora il problema legato alla necessità di
risolvere le problematiche dei pazienti rispetto
alla consultazione dei propri dati clinici in digitale, e alla difficoltà di assicurare copia autentica
della CCE in modo congeniale al paziente che
non può certo essere obbligato a munirsi di un
complicato, oltre che costoso, software di lettura. La criticità, quindi, sta anche nel far coesistere il supporto digitale con quello cartaceo grazie
alla creazione di un archivio ibrido efficiente e
funzionale.
I dati clinici possono essere considerati da
diversi punti di vista, l’attenzione può essere focalizzata sul paziente o sulla struttura sanitaria17,
e i dati possono avere anche natura statistica
(ad esempio in relazione a uno specifico aspetto
clinico).
In particolare, se riferiti al paziente, è da constatare che i dati sono generalmente di diversa
natura e provenienza e soprattutto sono “dispersi” nelle varie strutture; si parla ad esempio
di: dati amministrativi e dati sulle emergenze.
Nell’ipotesi in cui, invece, i dati siano in relazione alla struttura sanitaria (laboratorio, reparto),
essi riguardano le attività svolte, come visite, interventi e ricoveri; questi dati possono includere
anche informazioni sulle attività non legate a
singoli pazienti, e dunque non provenienti dalle
cartelle cliniche.
È stato peraltro sostenuto da molti autori
che nella dimensione digitale, anche in ambienti
ibridi, una cartella clinica non può esistere senza
l’adeguato ausilio di un sistema informativo idoneo, in grado cioè di rispettare criteri e requisiti
essenziali19, quali:
• possedere un adeguato strumento di
codifica dei dati clinici;
• documentare correttamente sul piano
giuridico ogni operazione effettuata;
• disporre di un adeguato sistema di auditing;
• gestire i processi evolutivi del sistema
stesso di gestione dei dati;
• garantire l’integrità e l’interoperabilità
con tutti gli strumenti clinici a disposizione, sia hardware che software;
• sostenere le attività diagnostiche al fine
di evitare possibili errori umani.
Va detto che, ad oggi, tali criteri non sono ancora del tutto disponibili e verificabili nei sistemi
informativi presenti sul mercato.
59
La digitalizzazione dei documenti in sanità
Un altro requisito generale riguarda l’obbligo
di seguire dettagliatamente i modelli e gli standard formalizzati adottati dal Ministero della Salute. Le soluzioni standard contribuiscono infatti
a ridurre la complessità e i costi degli interventi
di informatizzazione, facilitando la distribuzione
l’integrazione e la distribuzione dell’informazione e abbassando i costi della gestione del
sistema.
Il sistema di gestione delle cartelle cliniche in
particolare deve mantenere connessioni logiche
e operative anche con gli altri sistemi presenti in
ambito clinico assicurando alcune funzionalità,
come ad esempio, un collegamento con gli altri
sistemi informativi avvalendosi dell’uso di messaggistica standard sia per lo scambio di ordini
che per la comunicazione dei risultati o per le
prenotazioni.
Altri aspetti fondamentali da assicurare sono:
la trasferibilità delle informazioni tra ambienti e
specialisti diversi, la facilità di consultazione con
banche dati bibliografiche, i collegamenti con
basi di dati e registri istituzionali, gli eventuali
collegamenti, ove risulti necessario, con le cartelle cliniche di familiari (sempre nel rispetto
delle regole sulla privacy). Infine, un altro aspetto da non sottovalutare è la gestione informatica dei documenti relativi ai pagamenti (rimborsi,
ticket, ecc.).
Nella letteratura di settore si è naturalmente
evidenziato la necessità di valutare attentamente gli aspetti organizzativi dei processi di smaterializzazione in ambito clinico, con particolare attenzione alla necessità di assicurare: una
formazione iniziale per l’utilizzo delle funzioni
basilari; un’implementazione e l’installazione il
più possibile graduale e modulare; un’interfaccia semplice e di facile utilizzo; il rispetto dell’interazione fra il medico e il paziente. Il concetto
di CCE è in continua evoluzione poiché riguarda
non solo i dati clinici ma soprattutto i servizi ad
essi collegati: la memorizzazione e la condivisione delle informazioni necessarie ai fini della prevenzione, dell’assistenza e della governance18.
Nonostante l’informatizzazione sia oramai un
processo inarrestabile, l’opera di digitalizzazione
della cartella clinica è ancora in una fase iniziale
e, inoltre, il panorama nazionale non offre criteri
univoci sulla linea di interventi da seguire.
In questo contesto, si è sviluppato il Progetto
della Cartella Paziente Integrata (CPI) nell’ambito
del Programma3, all’interno della programmazione di attività di interesse nazionale nell’ambito del governo clinico, qualità e sicurezza delle
cure, la realizzazione del modello. Implementata
nel corso di due anni, coinvolgendo operatori
sanitari afferenti a specialità e direzioni etero-
genee (la direzione sanitaria, la gestione del
rischio clinico e sicurezza delle cure, la chirurgia,
le terapie intensive, la medicina generale, l’otorinolaringoiatria), la CPI propone un modello di
riferimento per le aziende nella creazione della
cartella aziendale, delineando i requisiti minimi
che le cartelle in uso dovrebbero rispettare.
Questa soluzione, nasce per essere tradotta in
formato cartaceo, ma l’informazione così come
viene strutturata e la definizione dei processi da
sviluppare, si possono ricondurre facilmente a
modelli informatizzati di processi sanitari equivalenti.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico
Di particolare rilievo ai fini della definizione
dei requisiti di qualità di un sistema sanitario
digitale è il concetto di interoperabilità che
l’Agenzia per l’Italia Digitale (AgID) ha approfondito con riferimento allo sviluppo del fascicolo
sanitario elettronico in un documento di specifiche conformi a quanto indicato nell’Allegato
A “Guida tecnica e modelli di riferimento” delle
“Linee guida per la presentazione dei piani di
progetto regionali per il FSE”, predisposte dal
Tavolo tecnico coordinato dall’Agenzia per l’Italia Digitale e dal Ministero della Salute, con rappresentanti del Ministero dell’economia e delle
finanze, delle Regioni e Province autonome,
nonché del Consiglio Nazionale delle Ricerche e
del Centro Interregionale per i Sistemi Informatici, geografici e Statistici (CISIS). Nello specifico,
il documento elenca e descrive2:
• le principali funzionalità per l’interoperabilità che i sistemi regionali di FSE
devono offrire;
• i requisiti di sicurezza da rispettare;
• le principali componenti funzionali che i
sistemi regionali di FSE devono prevedere.
In particolare, viene stabilito che il FSE:
“è costituito, previo consenso dell’assistito,
dalle Regioni e Province Autonome per le finalità
di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione
perseguite dai soggetti del SSN e dei servizi
sociosanitari regionali che prendono in cura
l’assistito”1.
Pertanto, l’obiettivo principale del FSE è quello di facilitare l’assistenza al paziente offrendo
un servizio che possa agevolare l’integrazione
fra le varie competenze professionali, fornire
una base informativa consistente, e contribuire
al miglioramento delle attività assistenziali e di
cura (nel rispetto delle norme per la protezione
dei dati personali).
60
In definitiva, il FSE regionale, lo si può intendere come una infrastruttura multifunzionale
in cui i dati e le informazioni relative alla storia
clinica di un paziente (su tutto l’arco della sua vita), eterogenee e distribuite a livello geografico
(provenienti da tutte le strutture sanitarie con
cui il cittadino è venuto in contatto), vengono
filtrate e integrate per supportare le specifiche
esigenze degli stakeholder sanitari (Figura 1).
Essendo molte le regioni che hanno avviato
progetti per la creazione e la gestione del FSE,
si è reso necessario giungere ad un sistema
univoco ed uniforme che sintetizzi le diverse
istanze presenti e sia modello di riferimento
a livello nazionale. Le Linee guida nazionali,
che vengono periodicamente aggiornate, definiscono le finalità del FSE perseguite dal SSN e
dai servizi socio-sanitari regionali: prevenzione,
cura e riabilitazione; studio e ricerca scientifica
in campo medico, biomedico ed epidemiologico; programmazione sanitaria, verifica della
qualità delle cure e valutazione dell’assistenza
sanitaria13.
Il Ministero, nelle Linee guida nazionali sul
FSE11, indica anche gli ambiti di applicazione per
ottimizzare i processi operativi del settore sanitario che siano di supporto a:
• scenari e processi di cura, rendendo disponibile la storia clinica del paziente;
• emergenza/urgenza,
consentendo
all’operatore sanitario di “inquadrare”
il paziente fino a quel momento sconosciuto;
• attività gestionali e amministrative, permettendo di condividere tra gli operatori le diverse informazioni che serviranno
poi in fase di riabilitazione del paziente.
Il FSE è costituito da un nucleo minimo di dati
e documenti, quali:
• i dati identificativi e amministrativi
dell’assistito;
• i referti;
• i verbali del pronto soccorso;
• le lettere di dimissione;
• il profilo sanitario sintetico;
• il dossier farmaceutico;
• il consenso o diniego alla donazione
degli organi e dei tessuti.
Nello specifico, i dati anagrafici del paziente
(gestiti in archivi separati) sono fondamentali
poiché è attorno ad essi che ruota l’intero processo legato all’assistenza sanitaria e, pertanto,
la correttezza dei dati e il loro periodico aggiornamento è un requisito imprescindibile nella
realizzazione del FSE.
Per i documenti sanitari e socio-sanitari, come si è visto, il nucleo minimo deve essere reso
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disponibile a livello regionale, allo scopo di garantire la libertà di scelta del cittadino nell’esercizio del diritto alla cura a fronte di un eventuale
cambio di residenza da una regione all’altra; gli
altri documenti (prescrizioni, cartelle cliniche di
ricovero, bilanci di salute, assistenza domiciliare, piani terapeutici, assistenza residenziale e
semiresidenziale, erogazione farmaci, certificati)
possono, invece, diventare una componente
integrativa del FSE in base alle scelte regionali,
laddove il livello di maturazione del processo di
digitalizzazione varia da una regione all’altra.
Nelle specifiche tecniche vengono elencati
i seguenti requisiti da rispettare nella comunicazione interregionale tra i sistemi regionali di
FSE:
• l’integrità dei messaggi per cui si garantisce che questi non siano alterati nella
fase di trasmissione o, in caso contrario,
che siano evidenti le eventuali modifiche;
• la confidenzialità dei messaggi, nel senso che solo il destinatario sarà in grado
di interpretare il loro contenuto;
• il non ripudio dei messaggi, per cui il
mittente e il destinatario non possano negare di aver, rispettivamente, trasmesso e ricevuto i messaggi;
• l’autenticità degli attori che assicura
l’identità dei soggetti coinvolti nella comunicazione dei messaggi.
Tra le innovazioni che porta con sé il FSE vi
è il “taccuino personale del cittadino”, ovvero
una sezione riservata al paziente che può inserire i dati e le informazioni personali, i file di
documenti sanitari, un diario degli eventi maggiormente rilevanti, un promemoria dei controlli
medici a cui doversi sottoporre periodicamente.
Queste informazioni risulteranno però non certificate.
Si può dunque definire il FSE come un “luogo” istituzionale della Rete dove il cittadino può
archiviare la sua storia clinica, personalizzandola
e mantenendo aggiornati i dati riguardanti la
sua salute. In tale contesto, il patient summary
o Profilo Sanitario Sintetico (PSS) è il documento informatico sanitario che riassume la storia
clinica del paziente e la sua situazione corrente
(figura 1).
Il Profilo Sanitario Sintetico nel formato
HL7-CDA
Le informazioni che costituiscono il PSS vengono estratte dalla scheda sanitaria individuale
che equivale al contenuto informativo dell’appli-
61
La digitalizzazione dei documenti in sanità
Figura 1 - Tipologie di informazioni che il FSE raccoglie e rende disponibili a medico e paziente (http://www.salute.gov.it.)
Figure 1 - Types of information that the EHR collects and makes available to the doctor and the patient (http://www.salute.
gov.it.)
cativo di cartella clinica del Medico di Medicina
Generale/Pediatra di Libera Scelta (MMG/PLS).
Il profilo in questione, aggiornato ogni volta che
si presentano cambiamenti rilevanti nell’iter clinico dell’assistito, contiene un set predefinito di
dati clinici in caso di emergenza. In breve, il PSS
è un documento:
• sintetico, poiché riporta solo le informazioni essenziali;
• creato da un unico autore (MMG/PLS)
essendo il frutto di una valutazione professionale;
• non clinicamente specializzato, al fine di
promuovere la continuità dei processi a
prescindere dal contesto;
• non presenta un destinatario predefinito;
• unico, poiché deve esistere un solo profilo per paziente.
Il PSS è un documento che rispetta lo standard Health level seven - Clinical document architecture (HL7-CDA).
Il progetto HL7 prende il via nel marzo 1987
al fine di semplificare le interfacce fra i differenti
applicativi sanitari e si basa sulla standardizzazione dei formati per lo scambio di un insieme
di dati condivisi che hanno la caratteristica di
essere comuni ad ogni tipo di sistema sanitario.
La qualifica “level 7” indica il livello più elevato del modello Open System Interconnection
(OSI), ovvero il livello applicativo. Concettualmente, HL7 definisce un’interfaccia di tipo paritario (applicazione-applicazione) che è posta,
per l’appunto, al settimo livello del modello
OSI. Dunque, lo standard fa riferimento ai dati
scambiati, alla tempistica nella quale avvengono
tali scambi e alla comunicazione di errori tra le
applicazioni; in pratica, definisce un protocollo
di scambio di messaggi. Tra gli obiettivi di HL7:
regolamentare lo scambio di informazioni all’interno di una stessa struttura
ospedaliera;
• consentire la trasmissione di ogni tipo di
documento sanitario (contenenti informazioni cliniche, finanziarie, organizzative,
ecc.). Pertanto, viene riportata ogni informazione di tipo testuale o numerico in
relazione all’evento clinico, ad esclusione
delle immagini: va precisato che, comunque, lo standard prevede anche la possibilità di scambiare informazioni relative a
immagini diagnostiche sotto forma di dati
incapsulati, quando però tali informazioni
siano riconducibili ad un unico messaggio.
L’architettura del sistema è di tipo client/server ed è appunto formata da una coppia di processi che si scambiano messaggi su una rete.
In sintesi, il sistema è formato da questi due
moduli (il client e il server), che in genere sono
effettuati su macchine diverse collegate in rete:
il client può inviare dati al server attraverso vari
protocolli di comunicazione.
Il CDA, invece, è uno standard che specifica
la struttura e la semantica dei documenti clinici
per lo scambio all’interno del sistema informativo sanitario; nello specifico è formato da:
• header (intestazione), contiene le informazioni relative al contesto del documento (dati riferiti al paziente, al
medico, alla struttura sanitaria, all’autore del documento, al firmatario del
documento, a uno o più eventi clinici,
osservazioni o procedure mediche). Ha
quattro componenti logiche: document
information, encounter data, service actors, service targets;
• body, comprende il contenuto del documento.
•
62
Nel 2000 la versione 1.0 del CDA è diventata uno standard di HL7 e tra le caratteristiche
principali dello standard, nelle recenti versioni,
vi è quella di essere realizzato nel linguaggio di
marcatura XML.
Un documento CDA è un oggetto informativo definito che può includere testo, immagini,
suoni, ecc.; può essere inviato all’interno di un
messaggio HL7 ma può esistere indipendentemente anche all’esterno di un messaggio di
trasferimento.
In tale contesto di sviluppo, le maggiori
organizzazioni di riferimento per la creazione
di standard e applicativi hanno lavorato su un
documento sanitario che potesse assicurare una
continuità di cura e assistenza in un formato
basato sullo standard HL7-CDA2, definito Continuity of Care Document (CCD), che è il risultato
di una collaborazione tra HL7 e l’American Society for Testing and Materials committee E31
on healthcare informatics (ASTM). La strutturazione del CCD deriva dalla convergenza dello
standard Continuity of Care Record (CCR) verso
HL7-CDA2.
In sintesi, il CCR è costituito da un insieme
di dati rilevanti che descrivono lo stato di salute
(presente e passato) di un paziente, oltre alle
cure e i trattamenti cui si è sottoposto. Tali dati
riguardano informazioni di tipo amministrativo, demografico e clinico. Il CCR, pertanto,
rappresenta il mezzo attraverso il quale un
professionista sanitario associa tutti i dati di un
paziente ritenuti rilevanti e li invia ad un altro
professionista sanitario, mantenendo così una
continuità della cura. Lo standard “fotografa”
il quadro clinico, demografico e amministrativo
dell’assistito.
Ne deriva che il PSS in questo formato sia
costituito da componenti informative suddivise
in dati:
• obbligatori: i dati devono essere necessariamente inseriti nel PSS;
• raccomandati: dati non obbligatori, ma
è richiesto il loro inserimento se disponibili perché comunque considerati
rilevanti;
• opzionali: i dati non sono considerati
rilevanti.
Tipologie di documenti sanitari nei processi
di dematerializzazione
Lo sviluppo tecnologico e i progressi scientifici, nonché l’evoluzione di tutta una serie di
sistemi, da quello politico a quello economico e
sociale, strettamente collegati a quello sanitario,
Health Professionals Magazine 3, 2, 2015
hanno influenzato le modalità di formazione delle varie tipologie documentarie. L’introduzione
nelle strutture sanitarie di particolari sistemi di
gestione per la qualità e il controllo dei processi
ha, tra l’altro, contribuito a portare alla luce
tutta una serie di problematiche e difficoltà fino
a quel momento nascoste o poco considerate.
Tuttavia, questi cambiamenti non sono coincisi
con una ridefinizione uniforme e coerente delle
linee guida da adottare nei processi di creazione
documentale.
Una prima distinzione fra le varie tipologie
documentali vede contrapposta la cartella clinica e il resto della documentazione sanitaria15. In
tal senso, si parla di:
• cartella clinica ospedaliera: lo strumento di lavoro per il personale sanitario
operante, intesa come registrazione dei
rilievi clinici, degli indirizzi diagnostici
e dei dispositivi terapeutici; come si è
detto, costituisce “un atto di fede privilegiata” il cui contenuto è confutabile
solo con la prova contraria;
• cartella clinica della casa di cura: la distinzione base è la convenzione o meno
con l’Azienda sanitaria; qualora non ci
sia la cartella clinica è equivalente a un
semplice promemoria privato dell’attività diagnostica e terapeutica svolta,
dunque non riveste carattere di atto
pubblico né di certificazione. Le cartelle
cliniche delle case di cura private debbono comunque essere annotate come
disposto dall’art. 24 del dm Sanità 5
agosto 1977 e quindi, completa dei dati
anagrafici e rilievi clinico-terapeutici per
ogni ricoverato, con numerazione progressiva;
• documenti annessi alla cartella clinica:
- il foglio di accettazione/rapporto
pronto soccorso;
- la copia dei referti inviati all’autorità
giudiziaria;
- la copia denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere;
- la scheda di dimissione ospedaliera,
istituita con il dm Sanità 28 dicembre 1991 e disciplinata dal dm Sanità
26 luglio 1993;
- il certificato di assistenza al parto;
- la scheda infermieristica;
- la scheda ostetrica;
- i consensi informati;
- la copia del riscontro diagnostico in
caso di decesso del paziente;
- la copia della lettera di dimissione al
paziente;
La digitalizzazione dei documenti in sanità
- i referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali;
- gli esami con i relativi referti effettuati in dimissione protetta e in preospedalizzazione;
- eventuali comunicazioni al Tribunale
dei minori;
- la scheda anestesiologica;
- eventuali comunicazioni del Giudice
di sorveglianza nel caso di pazienti
provenienti dagli Istituiti carcerari;
- il trattamento sanitario obbligatorio;
- la consulenza specialistiche effettuate;
- la scheda dell’intervento chirurgico;
- la domanda per lungodegenza;
- la domanda per riabilitazione;
• la scheda sanitaria e la cartella clinica
del medico libero professionista: documento che può contenere dati analoghi alla cartella clinica o anche solo i
dati essenziali del paziente; ha valore
di strumento tecnico professionale che
supporta l’attività clinica del medico di
famiglia e del pediatra. La compilazione
della scheda sanitaria è prevista dagli
accordi collettivi nazionali dei medici di
medicina generale (art. 48 l. 833/1978)
e quello del 2005 (art. 45 punto 2 lett. b)
prevede: «la tenuta e l’aggiornamento di
una scheda sanitaria individuale, su supporto informatico» e in conformità con
quanto previsto dall’art. 59, lett. b «a
uso del medico e ad utilità dell’assistito
e del SSN, secondo standard nazionali e
regionali e modalità definite nell’ambito
degli Accordi regionali, nonché l’utilizzazione della Carta Nazionale dei Servizi
[…] e della tessera del cittadino […]»;
• la cartella infermieristica: documenta
la pianificazione dell’assistenza operata
dall’infermiere nei confronti dell’assistito; di solito è strutturata secondo le modalità utilizzate per redigere una cartella
clinica per obiettivi, basandosi dunque
su: una raccolta di informazioni generali
sul paziente e i suoi problemi clinici;
un’identificazione dei bisogni; una formulazione degli obiettivi; una pianificazione delle azioni dell’infermiere; il
diario infermieristico in base ai compiti;
una valutazione dei risultati finali.
Una seconda distinzione possibile è quella
tra documenti esterni, ossia la documentazione
che perviene alla struttura sanitaria dall’esterno e che dunque non essendo soggetta al suo
controllo va filtrata e normalizzata, e documenti interni, cioè la documentazione generata
63
all’intero della struttura sanitaria titolare. Nello
specifico:
• documenti esterni analogici: i documenti analogici che vengono consegnati al
paziente nella fase di accettazione dello
stesso; redatti da soggetti esterni alla
struttura ospedaliera, come ad esempio: il medico di base, il medico curante
per precedenti ricoveri, il medico specialista, ecc.;
• documenti esterni informatici: i documenti digitali (con firma digitale) trasmessi direttamente da altri soggetti,
ad esempio il laboratorio d’analisi, alla
struttura ospedaliera; possono confluire
direttamente nel sistema di CCE e sono
attribuiti direttamente al paziente attraverso i metadati;
• documenti interni informatici: i documenti informatici (anche senza firma
digitale) che vengono formati dal personale medico, infermieristico o amministrativo, come ad esempio: referti,
immagini radiologiche, documenti amministrativi interni, ecc.; si “perfezionano” con la chiusura al termine della loro
redazione;
• documenti interni dinamici: i documenti
formati da singole registrazioni o annotazioni del personale coinvolto nel
percorso di cura (ad esempio: diario
medico o quello infermieristico); questo
tipo di documenti rimane attivo per l’intera durata della degenza del paziente
e si perfeziona solo con l’apposizione in
calce al documento della firma del medico curante o del responsabile dell’unità operativa di degenza del paziente.
La firma digitale dà stabilità periodica
a questa tipologia documentaria: ogni
registrazione è accompagnata da data
e ora di inserimento, oltre che dall’indicazione dell’utente che l’ha effettuata
(ogni successiva alterazione della cartella clinica costituisce falso in atto pubblico così come stabilito dalla Cass. Pen.
Sez. V 1991, I, 1771);
• documenti dinamici sottoscritti dal paziente: documenti prodotti internamente alla struttura ospedaliera e sottoposti
alla firma del paziente (documentazione
relativa alla privacy, l’accettazione al
trattamento medico, i documenti di dimissione volontaria contro il parere del
medico curante, ecc.).
Va detto che, è solo di recente (negli ultimi
decenni) che la cartella clinica viene riconosciu-
64
ta come uno strumento fondamentale ma allo
stesso tempo di grande complessità.
Da semplice registrazione di dati essenziali
del paziente e della sua malattia, la cartella clinica è divenuta una raccolta sempre più numerosa di documenti sanitari e informazioni varie
che, strutturate in maniera logica e articolata,
hanno il compito di soddisfare alcuni requisiti,
tra cui quelli strettamente clinico-diagnosticoterapeutico10.
In riferimento alle modalità di compilazione
della cartella clinica, ad esempio, non vi è un
criterio uniforme né delle linee guida ufficiali. Questa viene redatta, pertanto, nei modi
più svariati (omnicomprensiva, per problemi,
integrata, ecc.) dalle strutture sanitarie. Può
capitare persino, che i modi cambino tra unità
operative diverse dello stesso ospedale, magari
anche dello stesso dipartimento.
Per tal motivo, esaminando la cartella clinica
di un paziente risulterà difficile collegare le diverse informazioni tra di loro: integrazione di dati, comprensione della successione cronologica,
individuazione dei problemi e degli interventi
compiuti per risolverli, reperimento di dati relativi al paziente in termini di realizzazione, tutela
della riservatezza e partecipazione al processo
di cura.
Va detto, peraltro, che ad oggi è ancora scarsa l’attenzione sull’importanza della documentazione sanitaria dal punto di vista amministrativo
e legale. Troppo spesso si scoprono omissioni,
compilazioni fatte in modo errato, correzioni,
integrazioni successive, aggiustamenti vari e
tardivi; tutte azioni che fanno intendere che la
documentazione sanitaria non è trattata con il
riguardo che merita.
Altro aspetto sul quale soffermarsi, poi, è
quello che lega la cartella clinica agli standard
di qualità come garanzia dell’uniformità degli
interventi, verifica degli esiti e programmazione
del miglioramento. In questo senso, è probabile
che la frammentazione della medicina in tante
branche, se da un lato ha comportato un salto
di qualità, dall’altro ha determinato la parallela
frammentazione del paziente: il singolo specialista si limita ad analizzare e curare un solo
aspetto dell’assistito, viene così a mancare una
figura unica che sia in grado di ricostruire interamente tutti gli aspetti, i problemi del paziente
e le relative soluzioni.
Lo sviluppo tecnologico ha indubbiamente
influenzato la medicina, che da antropologica,
basata sui segni della persona, diventa tecnologica, ovvero basata sui dati strumentali. L’attuale cartella clinica riflette questi aspetti e la
gestione del paziente è affidata ai singoli esperti
Health Professionals Magazine 3, 2, 2015
di settore: assistenziale, amministrativo-socioeconomico, tecnico, medico-polispecialistico,
tecnologico, e quant’altro. Risulta, pertanto,
fondamentale che la cartella clinica su supporto
informatico sia in grado di offrire un tipo di articolazione che, partendo da una base generale
e comune per tutti, includa moduli via via più
specialistici.
L’utilizzo dei diversi programmi applicativi
rende possibile la creazione della CCE, a patto
che si realizzi, dopo un’analisi approfondita delle
necessità dei vari reparti, uno studio coerente
delle modalità di lavoro tramite il dialogo con
i singoli operatori (medici, infermieri, tecnici,
ecc.).
Questo passaggio è indispensabile, poiché
la mancata comprensione delle necessità del
personale sanitario ad opera di chi è responsabile delle scelte e della realizzazione di questi
processi, genera conseguenze negative anche
nell’utilizzo della cartella clinica. Al contrario,
identificando e pianificando precocemente
quelli che sono i requisiti fondamentali di un
sistema di gestione (specie per ciò che riguarda
i flussi informativi della struttura sanitaria), si
garantisce l’interoperabilità tra i vari sistemi.
Comprendere la distinzione tra le varie tipologie documentarie sarà utile in riferimento ai processi di conservazione sostitutiva e,
ove previsto dalla legge, di smaterializzazione dei documenti. Come descritto nelle Linee
guida del Ministero della Salute è opportuno
distinguere tra: documentazione diagnostica
per immagini (referto, referto strutturato e immagini) e documentazione di laboratorio di
analisi (referto di medicina di laboratorio)12.
Parlando di referto, l’art. 3 del dm 14 febbraio 1997 (quale norma di attuazione prevista
dall’art. 111 comma 10 del d.lgs. n. 230 del 17
marzo 1995) lo identifica come documentazione
radiologica; secondo questo decreto, il resoconto radiologico «consiste nei referti stilati dal medico specialista radiologo», mentre, i documenti
radiologici «consistono nella documentazione
iconografica prodotta a seguito dell’indagine
diagnostica utilizzata dal medico specialista nonché in quella prodotta nell’ambito delle attività
radiodiagnostiche complementari all’esercizio
clinico»8.
A tal proposito, va detto che questa diversificazione, anche a livello normativo, tra le
due tipologie di referti non sarà più necessaria
grazie all’innovazione tecnologica che sarà alla
base della nuova gestione elettronica dei dati.
Dunque, si identificherà il referto strutturato
come un elemento informativo a disposizione
dello specialista radiologo, che permette di
La digitalizzazione dei documenti in sanità
implementare la presentazione del lavoro interpretativo con l’aggiunta delle immagini diagnostiche che hanno maggiormente contribuito
a formulare la diagnosi20. Il documento così
prodotto è memorizzabile negli stessi archivi
in cui si conservano le immagini diagnostiche,
e il referto strutturato è parte integrante dello
standard Digital Imaging and Communications
in Medicine (DICOM), al cui interno, secondo
una organizzazione descritta dallo standard,
troviamo un insieme di dati alfanumerici e di immagini che consentono di formare un ipertesto
nel quale siano presenti:
• i dati anagrafici del paziente;
• specifiche note anamnestiche;
• il quesito clinico;
• la descrizione della tecnica dell’indagine
radiologica;
• la descrizione dei reperti radiologici;
• la diagnosi conclusiva;
• le immagini prodotte e ritenute importanti dallo specialista radiologo o medico nucleare, ed in base alle quali egli ha
formulato la sua diagnosi;
• l’elaborazione e la ricostruzione operata dallo specialista radiologo o medico
nucleare per giungere alla formulazione della sua diagnosi. Sono comprese
le modifiche di valori utilizzate per la
definizione di strutture anatomiche differenti di cui si deve tener traccia nel
sistema tramite rappresentazioni dei
vari “stati di presentazione”.
Il tutto, dunque, in un formato standard
che consente al referto strutturato di essere
usufruibile anche da un altro applicativo informatico purché ne supporti la creazione e
la lettura.
Il referto strutturato segue la stessa normativa cui sono sottoposti i referti testuali. Per
quanto riguarda le immagini, esse sono regolamentate dall’art. 4 del dm 14 febbraio 1997 che
recita quanto segue:
“La documentazione iconografica […] può
essere acquisita mediante pellicole radiografiche, supporti cartacei, supporti elettronici. Può
essere detenuta in apposito locale predisposto,
può essere microfilmata oppure può essere memorizzata in archivio elettronico in conformità
alla direttive dell’Agenzia per l’informatizzazione
della pubblica amministrazione.”
Le immagine elettroniche dovranno invece
seguire un protocollo nel quale saranno associate ad altre informazioni, come i dati del
paziente, le modalità di acquisizione e quelle di
visualizzazione, e verranno conservate secondo
la normativa vigente.
65
Infine, altra tipologia è la documentazione
del laboratorio analisi, ovvero il referto di medicina, che è il prodotto generato dalla specifica
richiesta di esami clinici.
La classificazione di questi documenti è necessaria per il corretto svolgimento delle attività
di gestione di tenuta e controllo. Nell’analisi di
questi processi, una corretta archiviazione dei
dati consente la semplificazione dei vari procedimenti amministrativi, garantisce l’integrazione e
l’identificazione certa e univoca dei documenti,
nonché l’interoperabilità tra di essi, assicurando
in tal modo la reperibilità del documento ricercato e la certezza della sua validità giuridica.
In riferimento alla documentazione sanitaria,
è richiesta una maggiore complessità nella gestione amministrativa dei processi che sono alla
base dei documenti prodotti, poiché questo ambito interessa la salute del cittadino. Tale gestione, dunque, sia essa di carattere sanitario che
amministrativo, va affrontata secondo interventi
prestabiliti sulla base di un’attenta analisi e con
strumenti uniformi. Nei processi di archiviazione, poi, una corretta classificazione si tradurrà in
una fascicolazione coerente. Questa è una delle
problematiche maggiormente riscontrate nei
processi di conservazione, dove, conseguenza
di troppi sistemi ibridi, il sistema referente e il
sistema immagine non sono correlati tra loro. È,
dunque, indispensabile conoscere bene i procedimenti per migliorare il sistema.
La normativa attuale prevede differenze che
sono ben descritte dalle varie Aziende pubbliche
di servizi alla persona (Asp) nei regolamenti sulle modalità di tenuta, conservazione e rilascio
della documentazione sanitaria. Nello specifico,
i regolamenti fanno una distinzione in base a
due situazioni tipo, vale a dire se in regime di
ricovero o se in regime ambulatoriale16:
• in regime di ricovero (ordinario, day
hospital, day surgery): in tale ipotesi, la
cartella clinica con i referti diagnostici,
i resoconti radiologici, la scheda di dimissione ospedaliera, che si andranno
ad unire alla cartella stessa, vengono
conservati a tempo indeterminato (pertanto potremmo anche dire illimitato).
Conservazione a tempo indeterminato
anche per le refertazioni, mentre, in
riferimento alla documentazione iconografica radiologica e di medicina nucleare, nonché altro materiale diagnostico
(come i preparati istologici o citologici,
le inclusioni in paraffina, i tracciati, le fotografie, i filmati ed ogni altro materiale
non deteriorabile che sia stato oggetto
di diagnosi mediante refertazione), per
66
la conservazione è indicato un periodo
di almeno 10 anni (dm Sanità del 14 febbraio 1997), ad eccezione di disposizioni
di normative specifiche;
• in regime ambulatoriale: anche in questo caso, la documentazione iconografica radiologica e di medicina nucleare
viene conservata per almeno 10 anni.
Relativamente a materiale diagnostico
di altra natura che è sottoposto a trattamento conservativo: nell’ipotesi in cui
non è stato consegnato al paziente,
verrà conservato per il periodo di tempo
stabilito da specifiche norme o, in mancanza di queste, per il tempo ritenuto
necessario da parte del Responsabile
dell’unità operativa. Anche i referti in
copia sono conservati nel rispetto dei
tempi indicati dalla normativa vigente;
infine, la documentazione iconografica
radiologica è conservata relativamente
agli ultimi 10 anni presso l’archivio a
cura delle Unità operative di radiologia.
È d’obbligo distinguere tra le varie tipologie
documentali che le strutture sanitarie gestiscono rispetto a quelle aziendali; anche se la loro
conservazione seguirà processi del tutto simili
a quelli relativi alla documentazione aziendale,
la complessità in materia sanitaria è di tutt’altro
genere.
Ad esempio, ci si può chiedere se il referto
strutturato vada inteso come l’insieme del singolo referto e delle immagini dell’assistito, o
come struttura XML; oppure, riflettendo sulle
articolate modalità di consegna dei documenti
sanitari al cittadino, ci si interroga sulla migliore
soluzione per semplificare questo passaggio.
In riferimento a quest’ultimo punto, ad esempio, la risposta potrebbe essere: consegnare la
cartella clinica in formato digitale, con annesse
firma digitale e marca temporale.
I tempi probabilmente non sono ancora maturi per una soluzione di questo tipo; quello
che invece, è al momento realizzabile, comporterebbe la consegna della cartella clinica e di
tutta la documentazione sanitaria di interesse
del paziente, in semplice copia cartacea, ma con
l’apposizione del timbro digitale su ogni singolo
foglio.
Sono state predisposte anche delle Linee guida per l’utilizzo del timbro elettronico: l’obiettivo
che si pongono le pubbliche amministrazioni è
quello di limitare l’impiego dei documenti cartacei solo per «specifiche esigenze non informatizzabili o a particolari contesti in cui tali documenti, almeno per un periodo transitorio, dovranno
coesistere con i documenti informatici»4.
Health Professionals Magazine 3, 2, 2015
Il timbro digitale mantiene inalterato il valore
legale del documento informatico sottoscritto
con firma digitale; il cittadino dovrà semplicemente essere dotato di un software di lettura
del contrassegno.
Pertanto, il contrassegno generato elettronicamente ha lo scopo di facilitare la coesistenza
di documenti analogici e digitali in un sistema
ibrido, e si affianca alle diverse iniziative avviate
dalla Pubblica Amministrazione che puntano
al progressivo processo di dematerializzazione
dell’intero sistema di gestione documentale.
In questo senso, bisognerà fare un’altra importante distinzione: documento originale unico
e documento originale non unico. Il Cad, all’art. 1
com. 1 lett. v), definisce gli originali non unici: «i
documenti per i quali sia possibile risalire al loro
contenuto attraverso altre scritture o documenti
di cui sia obbligatoria la conservazione, anche
se in possesso di terzi»7; da questo enunciato si
ricava l’altra definizione: gli originali unici sono
quei documenti il cui contenuto non può essere
desunto da altre scritture o documenti di cui sia
obbligatoria la tenuta (come titoli all’ordine, assegni, cambiali, verbali di assemblea, ecc.).
Ci ha pensato il legislatore con il dpcm
del 21 marzo 20136, a chiarire la questione
dei documenti analogici originali unici che
aveva sollevato molti dubbi, soprattutto in
riferimento alla loro esatta individuazione.
Con l’entrata in vigore di questo decreto, infatti, l’obbligo della conservazione cartacea e
dell’autenticazione della copia digitalizzata (in
caso di conservazione sostitutiva di documenti analogici originali unici) viene meno, essendo state individuate le particolari tipologie di
documenti analogici originali unici interessati
da questo obbligo ai sensi dell’art. 22 comma
5 del Cad. Nella tabella A dell’allegato al decreto, si parla di:
• documenti per i quali è possibile una
dematerializzazione e la conservazione digitale, garantendo la conformità
all’originale tramite l’autenticazione da
parte di un notaio o di un altro pubblico
ufficiale a ciò autorizzato (ad esempio:
decreti del Presidente del Consiglio dei
Ministri, decreti ministeriali, interministeriali o ancora i titoli del debito pubblico) con dichiarazione da questi firmata digitalmente e allegata al documento
informatico;
• documenti per i quali permane l’obbligo
della conservazione dell’originale cartaceo (tra questi ultimi troviamo, a titolo
di esempio, gli atti giudiziari, processuali
o di polizia giudiziaria e gli atti notarili).
La digitalizzazione dei documenti in sanità
Rimane da capire a quale tipologia di documenti originali appartenga la cartella clinica
e sulla base di questa definizione creare delle
linee guida operative a livello nazionale.
Lo scenario italiano. TreC - Cartella Clinica
del Cittadino
Un progetto di dematerializzazione, in un
contesto vasto e complesso come quello sanitario, avrà chiaramente un forte impatto sulla gestione operativa delle singole Aziende sanitarie.
Per questo, sarà necessario che i regolamenti
e i diversi piani riguardanti la dematerializzazione dei flussi cartacei clinici oltre che l’automatizzazione dei processi mediante sistemi di gestione documentale, non vengano presentati nella
struttura come uno stravolgimento della routine
operativa, ma piuttosto come la soluzione ideale in grado di snellire e rendere più efficienti
le procedure, eliminando ripetizioni, sprechi e
soprattutto l’uso smodato della carta.
In tale contesto, l’esperienza della provincia
autonoma di Trento insegna come il FSE sia da
considerarsi come un luogo istituzionale della
Rete (una cosiddetta My page di Internet) in cui
il cittadino archivia la sua storia clinica, la personalizza e la aggiorna con i dati sulla sua salute.
Le piattaforme costruite secondo questa logica, sono costituite da un insieme di interfacce
il cui scopo è fornire al cittadino un serie di
servizi per tutti i suoi bisogni relativi alla sfera
della salute e dell’assistenza socio-sanitaria e
socio-assistenziale. Tali servizi si estendono anche ad eventi generati al di fuori del SSN (una
visita dentistica oppure un evento clinico generato nell’ambito della sanità privata o accaduto
all’estero) e quelli personali (piano terapeutico,
scadenzario, ecc.).
Nello specifico, TreC rappresenta la piattaforma elettronica che permette ai cittadini
residenti o comunque domiciliati a Trento, che
hanno attivato la propria tessera, di consultare
online e in qualsiasi momento i propri referti
senza alcun limite di tempo; consente inoltre
di tenere una specie di diario della propria salute, di consultare le ricette farmaceutiche e/o
specialistiche, di pagare online (tramite carta
di credito) le prestazioni sanitarie e di gestire in
modo semplificato anche la cartella clinica dei
propri figli.
Il progetto si propone di sperimentare soluzioni innovative per l’impiego di tecnologie sanitarie che favoriscano il processo di crescita del
cittadino, di mettere in piedi un’infrastruttura
che sia di supporto per forme assistenziali e di
67
monitoraggio da remoto, nonché di analizzare
i cambiamenti che queste tecnologie comportano nelle relazioni tra cittadini e professionisti
sanitari.
TreC nasce nel 2008 con l’obiettivo di implementare una piattaforma informatica di servizi
sanitari per i cittadini della Provincia che ne
vogliano usufruire. Il progetto si basa sul concetto di personal health record, diffuso nei paesi anglosassoni, ma in una chiave rielaborata
e riadattata al contesto locale in questione: si
tratta della cartella clinica personale, ovvero
una cartella dove i dati clinici e le informazioni
relative alla cura del paziente è gestita dal paziente stesso.
La gestione del progetto è distribuita tra la
provincia autonoma di Trento, l’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento e la Fondazione Bruno Kessler.
Pertanto, TreC si può definire come un progetto inter-disciplinare e inter-istituzionale che
prevede il coinvolgimento diretto di cittadini,
associazioni e comitati dei cittadini anche nella
fase iniziale della progettazione e dello sviluppo
del sistema.
È inoltre prevista anche la partecipazione
della PA, degli ordini delle professioni sanitarie,
delle istituzioni di ricerca e del mondo delle imprese private.
Per accedere al servizio, come si è detto,
bisogna aver attivato la Carta provinciale dei
servizi ed inoltre bisogna disporre di un lettore
smart card che verrà consegnato dopo l’attivazione della tessera.
Nello specifico, TreC tratta un insieme di dati
sanitari, archiviati presso i server dell’Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) e pronti
per essere messi a disposizione dell’utente.
L’Azienda è tenuta ad assicurare la massima sicurezza dei dati archiviati nonché la loro affidabilità, pertanto assume, in base alla normativa in vigore, la veste di titolare del trattamento dei dati,
in quanto diviene responsabile della sicurezza
del sistema, sia in relazione alla loro archiviazione che al loro possibile ulteriore trattamento.
Grazie a TreC, l’utente può usufruire di uno
spazio digitale, ove decidere liberamente quali informazioni annotare e registrare, in base alle proprie finalità di ordine cognitivo e documentale.
Anche in questo caso, dunque, al paziente
viene offerta la possibilità di interagire in modo
più attivo con il SSN, proprio nell’ottica di un
sistema “a misura” di cittadino.
Tutto ciò comporterà un miglioramento e
una maggiore consapevolezza del rapporto del
cittadino con i dati riguardanti la propria salute;
darà, inoltre, la possibilità di decidere in futuro
68
se concedere libero accesso a tali informazioni
agli operatori sanitari impegnati, in un dato
momento, nell’erogazione di un servizio volto
a tutelare la propria salute, in tal modo si potrà
fornire loro un quadro clinico più completo della
propria storia sanitaria.
TreC è anche l’interfaccia personale attraverso cui l’utente può accedere ai documenti che
contengono i dati riguardanti la propria salute,
i quali vengono generati ogni qualvolta si riceve
una prestazione diagnostica o terapeutica da un
professionista che opera nel contesto del servizio sanitario provinciale.
Tra le funzionalità di TreC è possibile usufruire del diario e del libretto sanitario elettronico.
Per quanto riguarda la “funzione diario”:
TreC consente di inserire e memorizzare nel
sistema i propri dati clinici, in modo tale da
poter tenere ordinatamente traccia della loro
evoluzione nel tempo. I dati saranno archiviati
in uno spazio digitale personale, pertanto, senza
il consenso espresso dell’interessato, nessuno è
autorizzato ad accedere a quest’area. È consentita l’archiviazione di qualsiasi dato che il cittadino ritenga utile per descrivere la propria storia
clinica-sanitaria: osservazioni personali, risultati
di automisurazioni di cui convenga tener traccia
(ad esempio: peso, pressione, sintomi vari), dati
correlati alla storia clinica (farmaci, allergie, vaccinazioni, storia clinica famigliare, ecc.).
In riferimento alla “funzione libretto sanitario elettronico personale”: al suo interno
è contenuta tutta la documentazione clinica
relativa all’utente. In primis vi sarà quella generata al momento dell’erogazione di
una prestazione sanitaria: quella prodotta da
un’interazione con le strutture sanitarie e gli
operatori dell’Azienda provinciale (si parla ad
esempio di: referti, documentazione relativa
a ricoveri, accessi al pronto soccorso), oppure
la documentazione sanitaria generata da una
prestazione richiesta dal cittadino al proprio
MMG/PLS, nonché la documentazione prodotta dalle strutture private accreditate che
hanno erogato il servizio.
Nel libretto è possibile registrare e archiviare
anche i documenti clinico-sanitari prodotti e rilasciati in copia cartacea o elettronica nell’ipotesi
in cui l’interessato si sia avvalso di una prestazione sanitaria fuori dal contesto provinciale: di un
professionista non convenzionato oppure di una
struttura sanitaria operante fuori dal territorio
provinciale. In questo caso il sistema prevede la
possibilità di immettere personalmente questi
dati nel libretto sanitario elettronico, al fine di
conservarli in modo logico e ordinato, evitando
così possibili rischi di smarrimento.
Health Professionals Magazine 3, 2, 2015
L’utente potrà estrarre dal sistema i dati archiviati in qualsiasi momento, sia in forma cartacea che elettronica: un’operazione semplice
come se i dati fossero archiviati sul disco rigido
del proprio computer, ma TreC offre un vantaggio maggiore poiché l’utente può avvalersi di un
levato sistema di sicurezza offerto dal repository
protetto dell’APSS, con la possibilità inoltre, di
usufruire del libretto in ogni luogo tramite un’interfaccia web. L’utente grazie a questa funzione
potrà accedere a un insieme, più o meno completo, di documenti sanitari che lo riguardano: vi
troverà sia i documenti pregressi che sono stati
archiviati nei sistemi informativi dell’Azienda, sia
i dati relativi alle prestazioni che in futuro gli saranno erogate dai operatori incaricati dell’Azienda e dagli altri professionisti convenzionati con
il sistema sanitario provinciale.
Gradualmente e in maniera progressiva, TreC
consentirà infine di visualizzare la totalità della
documentazione, anche di quella parte non ancora archiviata in formato digitale.
In breve, ogni volta che l’interessato otterrà
una prestazione sanitaria erogata da una struttura sanitaria, da un professionista dell’APSS
o un altro professionista convenzionato con il
sistema sanitario provinciale, il relativo documento verrà comunicato e messo a disposizione
sul libretto sanitario elettronico personale.
Nel momento in cui il professionista sanitario
produrrà i dati relativi alla prestazione erogata,
questi saranno accessibili all’utente; i dati saranno, inoltre, corredati da una spiegazione scritta
al fine di consentire all’interessato di comprendere appieno l’esito della prestazione ricevuta.
Va detto che, ogni qualvolta un dato idoneo a
rivelare lo stato di salute del cittadino viene reso
noto con questa modalità, il sistema invita a rivolgersi al proprio medico curante in modo tale da
ottenere una più corretta e approfondita interpretazione dell’informazione che rientra in un quadro
più generale delle proprie condizioni di salute.
Va chiarito che, in una fase preliminare l’accesso online ai referti collegati a nuove prestazioni non implicherà l’eliminazione dell’originale
cartaceo, nel senso che il referto in formato analogico verrà comunque archiviato dall’Azienda
sanitaria qualora non fosse ritirato.
Al contrario, in una fase successiva, l’originale dei referti verrà archiviato esclusivamente
in formato elettronico, la copia cartacea sarà
prodotta solo su richiesta dell’interessato (qualora, ad esempio, si preferisca il ritiro del referto
allo sportello o l’invio per posta a domicilio). La
visibilità sulla piattaforma TreC verrà subordinata per tali referti al pagamento anticipato delle
prestazioni. 69
La digitalizzazione dei documenti in sanità
In sintesi, con TreC l’utente può:
• visualizzare e stampare i documenti
clinici generati da strutture o professionisti del sistema sanitario provinciale;
• memorizzare e archiviare informazioni
utili per documentare l’evolversi del
proprio stato di salute;
• registrare e archiviare documenti clinico-sanitari non prodotti da professionisti operanti nell’ambito del sistema sanitario provinciale (ad esempio: strutture
estere o extraprovinciali).
Parlando invece del FSE inteso come l’insieme
di dati e documenti di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e passati
relativi ad un paziente, nella Provincia Autonoma trentina la sua realizzazione è resa possibile
sfruttando la rete e l’infrastruttura informatica
dell’APSS (regioni all’avanguardia in questo settore, come Lombardia ed Emilia Romagna, per
la realizzazione del FSE si sono affidate a società
ICT in house). Questa tecnologia permette a tutti i soggetti del servizio sanitario provinciale che
sono collegati a tale sistema informativo, ovvero
i professionisti incaricati dall’APSS, i MMG/PLS,
gli altri medici convenzionati e le strutture sanitarie private accreditate, di condividere i dossier
sanitari di cui sono titolari questi soggetti, e che
contengono la documentazione clinica relativa
alle prestazioni e ai servizi erogati al paziente
nell’ambito del servizio sanitario provinciale (ad
esempio: referti di visite ed esami specialistici,
lettere di dimissione ospedaliera, verbali di
pronto soccorso), tutto ciò sempre nel rispetto
di quanto stabilito dal Garante della privacy,
con il consenso dell’interessato e solo nel caso
in cui si riveli strettamente necessario per scopi
clinico-assistenziali in atto.
Per venire incontro al cittadino ed agevolare
la prestazione del suo consenso al trattamento
dei dati che formano il FSE, l’APSS ha adottato
una duplice procedura di espressione del consenso aperta alla fruizione di tutti i gli utenti del
servizio sanitario provinciale, individuando differenti modalità di consenso fra cui è possibile
scegliere:
• il consenso generale, per cui l’assistito
può decidere in ordine alla costituzione del suo FSE fino a nuovo ordine. La
scelta vale per il complesso dei dossier
di dati che lo riguardano e che risultano
trattati dagli operatori e le strutture
sanitarie del servizio sanitario provinciale;
• il consenso di contatto, prevede che
l’assistito lo rilasci ogni volta che interagisce per finalità terapeutico-diagno-
•
stiche con un operatore o una struttura
sanitaria del servizio sanitario provinciale. Questo consenso si limita esclusivamente a disporre in riferimento ai dati
generati in occasione di quel singolo
contatto;
il consenso salute, esso costituisce la
modalità più estesa di consenso al trattamento e alla condivisione dei dati personali, rilasciato ai contitolari APSS, alle
strutture sanitarie private accreditate e
ai MMG/PLS. Questo consenso prevede
una formula che autorizza il trattamento dei dati sanitari del paziente da parte
dei singoli soggetti eroganti il servizio
sanitario e la loro trasmissione in formato elettronico fra i medesimi soggetti.
La stessa adesione a TreC da parte del
cittadino è subordinata al consenso salute.
Conclusioni
Nel contesto sanitario italiano, il caso trentino rappresenta - insieme ad altre regioni - un
esempio da prendere a modello: si tratta di una
realtà che si è mossa anzitempo e che per questo oggi dispone di una piattaforma dedicata e
accessibile ai cittadini.
In particolare, va detto che, in riferimento al
grado di applicazione dei modelli informatici da
implementare, uno dei problemi più riscontrati
nel nostro Paese è sicuramente la frammentarietà dei sistemi adottati dalle varie regioni. Il
Trentino e altre realtà più avanzate (le già citate
Lombardia e Emilia Romagna) hanno già pienamente realizzato le componenti per l’accesso al
FSE così come era inizialmente previsto dai piani
nazionali. Pertanto, i cittadini di queste regioni,
che hanno fornito il loro consenso al trattamento dei dati personali, almeno potenzialmente (in
attesa del dpcm attuativo), utilizzano effettivamente il FSE, e ad essi si aggiungono i MMG/PLS
e i medici ospedalieri.
La creazione del FSE e l’accesso tramite TreC
va di pari passo con l’evoluzione della rete informatica predisposta dalla sanità elettronica
trentina e con l’inserimento nella rete stessa
della documentazione riguardante le prestazioni e i servizi erogati dalle varie strutture del
servizio sanitario trentino. Va chiarito che, non
tutte le funzioni di TreC sono attive e fruibili al
momento in cui se ne sta scrivendo. Il sistema
e le sue funzionalità saranno attivate in modo
graduale e i contenuti saranno inseriti progressivamente.
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Il cittadino che decide di fruire della piattaforma TreC potrà progressivamente accedere ai
seguenti dati che lo riguardano:
• dati anagrafici: nome, cognome, data di
nascita, codice fiscale, indirizzo;
• MMG/PLS, eventuali esenzioni;
• verbali di pronto soccorso;
• referti di radiologia;
• referti di laboratorio.
In un passaggio successivo, saranno disponibili anche tutti gli altri referti di visite ed esami, erogati da strutture pubbliche e private accreditate
del servizio sanitario provinciale, disponibili in
formato digitale, nonché le lettere di dimissione
da ricovero ospedaliero e le prescrizioni di farmaci. È previsto, inoltre, l’inserimento del PSS.
Ad oggi, si sono iscritte alla piattaforma TreC
oltre 28000 persone, con oltre 250000 referti
visualizzati e circa 600000 accessi alla homepage. I risultati sono stati presentati in un recente
convegno, organizzato a Trento dalla Fondazione Bruno Kessler.
Si è stimato che già la solo diffusione di
TreC al 30% della popolazione comporterebbe
risparmi diretti per i cittadini per circa 2 milioni
di euro annui, mentre in un’ipotesi di diffusione
massima all’80% della popolazione comporterebbe un risparmio di 5 milioni9.
Fra tutte, la provincia autonoma di Trento,
grazie ad un lavoro preliminare di contestualizzazione, è riuscita nell’intento di realizzare uno
strumento davvero efficace per i cittadini che
non fosse solo orientato al medico curante.
Un sistema che mette al primo posto i bisogni del cittadino e che non funge da semplice
“esercizio” tecnologico.
Nel progetto sono stati coinvolti da subito
tutti i soggetti che prendono parte al processo di erogazione del servizio sanitario e tutti i
principali produttori di software specializzati nel
campo della sanità elettronica.
Il lavoro svolto a Trento rappresenta la realizzazione delle principali direttive dell’AgID in
ambito sanitario e deriva in primo luogo da una
condivisione strutturata tra tutti i professionisti
(medici e farmacisti) che prendono parte ai processi socio-assistenziali. Certamente, in questo
contesto ha influito anche un’elevata competenza tecnica che ha consentito l’integrazione
tra i vari sistemi informativi coinvolti sia a livello
locale che nazionale.
Un altro punto di forza è l’uso dei media di
comunicazione con i cittadini nonché l’insieme
di tecniche e strategie volte alla massimizzazione della soddisfazione del cliente (customer
satisfaction) messe in campo per valutare l’impatto del sistema nella realtà quotidiana.
Health Professionals Magazine 3, 2, 2015
Proprio per monitorare l’efficacia di questo tipo di percorso assistenziale ai cittadini
(in remoto), assicurando loro di essere seguiti
in un modo adeguato, anche con la verifica
dell’aderenza alle cure prescritte, sono in fase di
sperimentazione per TreC degli studi pilota. Tali
studi focalizzano l’attenzione sulla gestione dei
pazienti affetti da patologie croniche (diabete,
ipertensione, scompenso cardiaco e asma giovanile) tramite particolari applicazioni su tablet o
smartphone: ad esempio, è possibile per un paziente affetto da diabete trasmettere quotidianamente i parametri di glicemia e della terapia
insulinica al medico di riferimento, il quale può
così monitorare l’evoluzione della patologia in
modo più efficiente, costante e veloce.
Il cittadino non è più un paziente passivo:
può monitorare l’intero processo terapeutico
e avere sempre a disposizione, nel corso degli
anni, il percorso e l’evoluzione della malattia.
In finale possiamo affermare che, la strada che
porta ad una completa digitalizzazione del settore sanitario è ancora lunga ma, ad oggi, sono innegabili gli sforzi messi in atto dalle istituzioni e le
agenzie preposte e gli enormi progressi ottenuti.
Dichiarazione di conflitto di interesse
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto alcun finanziamento per il seguente studio e di non aver alcun
interesse finanziario nell’argomento trattato o nei risultati
ottenuti.
Bibliografia
1. AgID, Fascicolo Sanitario Elettronico: «La roadmap e
l’accelerazione in atto», 30 giugno 2014.
2. AgID, Specifiche tecniche per l’interoperabilità tra i
sistemi regionali di FSE, 24 giugno 2014.
3. Circolare del Ministero della salute n. 61 del 19 dicembre 1986.
4. Circolare n. 62 del 30 aprile 2013 “Linee guida per
il contrassegno generato elettronicamente ai sensi
dell’articolo 23-ter, comma 5 del Cad”.
5. Codice di deontologia medica 18 maggio 2014.
6. Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 3 dicembre 2013, Regole tecniche in materia di sistema di
conservazione.
7. Decreto Legislativo n. 82 del 7 marzo 2005, Codice
dell’Amministrazione Digitale, denominato “CAD”.
8. Decreto Ministeriale del 14 febbraio 1997, Determinazione
delle modalità affinché i documenti radiologici e di medicina nucleare e i resoconti esistenti siano resi tempestivamente disponibili per successive esigenze mediche, ai sensi
dell’art. 111, comma 10, del D.Lgs. 17 marzo 1995, n. 230.
9. Degano Eleonora, Cartella clinica digitale, quando il
paziente partecipa, (http://oggiscienza.it/2014/04/04/
cartella-clinica-digitale-quando-il-paziente-partecipa).
La digitalizzazione dei documenti in sanità
10.Gullace Giuseppe et al., Cartella clinica
integrata:documento unico per competenze diverse,
articolo presente in “Italian Heart Journal”, vol.3 suppl.
2 maggio 2002.
11.Ministero della salute, Il fascicolo sanitario elettronico
- Linee guida nazionali, Roma, 11 novembre 2010.
12.Ministero della salute, Linee guida per la dematerializzazione della documentazione clinica in laboratorio e in
diagnostica per immagini - Normativa e prassi, 2012.
13.Moruzzi Mauro, Fascicolo Sanitario Elettronico: come
funziona, aspetti organizzativo-gestionali e infrastrutturali. Attuazione del FSE nella Regione Emilia-Romagna.
Meeting - Fascicolo Sanitario Elettronico “Strategie di
attuazione e impatto sugli attori coinvolti: Istituzioni,
Aziende sanitarie e cittadini”, Roma, 20 giugno 2013.
14.Patto della salute 2014-2016, intesa Stato Regioni, 10
luglio 2014.
15.Quadrelli Marco, La documentazione sanitaria: le cartelle cliniche, schede sanitarie, cartelle infermieristiche,
11 ottobre 2013, (http://ww.diritto.it/docs/35529-la-
71
documentazione-sanitaria-cartelle-clinicheschede-sanitarie-cartelle-infermieristiche).
16.Regione Marche, Regolamento per l’accesso alla documentazione sanitaria e del tariffario.
17.Rossi Mori Angelo, Consorti Fabrizio, Dalla cartella
clinica elettronica locale al fascicolo sanitario personale, (http://www.uniroma2.it/didattica/SEI/deposito/
cartella_clinica_elettronica.pdf).
18.Ruberto Maria Giovanna, La medicina ai tempi del web:
medico e paziente nell’e-Health, Milano, Angeli, 2011.
19.Savino Nicola, Cartella clinica elettronica e fascicolo
sanitario elettronico: quale maturità?, 22 settembre
2010, (http://www.nicolasavino.com/2010/09/22/cartella-clinica-elettronica-e-fascicolo-sanitario-elettronico-quale-maturita).
20.Silverio Roberto, Sacco Palmino, Il referto strutturato,
in “Produrre ed elaborare immagini diagnostiche”, Milano, Springer, 2008, pp 59-62.
21.Vincent Charles, La sicurezza del paziente, Milano,
Springer, 2011.
Corrispondenza e richiesta estratti:
Raffaella Mari
Laurea in Archivista – Libero professionista
[email protected]