RAPPORTO OSPEDALE TERRITORIO:
PERCORSO ASSISTENZIALE PER UN CORRETTO MENAGEMENT
DELLE PATOLOGIE CRONICHE
LA MEDICINA DEL TERRITORIO : LIMITI E REALI PROSPETTIVE

IL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA

Messina 07/06/2014
Sala Congressi-mandalari
MARIA LIDIA VINCIGUERRA
SSN

Altre figure professionali
Servizi territoriali
PRESA IN CARICO
Mission del Pediatra di Famiglia
 Accordo Nazionale Collettivo
 Stretto rapporto Centro nascita territorio
 Il primo Bilancio di Salute
( verificare lo stato di salute )
 Il sostegno alla genitorialtà
CRITICITA’
percorso nascita

RITARDO nella “presa in carico” dell‟assistenza al neonato da parte del
pediatra di famiglia, dovuta spesso a difficoltà essenzialmente di tipo
burocratico.Il genitore che deve scegliere il pediatra dovrà
possedere CF e recarsi all‟ufficio anagrafe della sua ASP
ASSENZA di coordinamento di strumenti operativi ed organizzativi che permettano la
trasmissione di notizie tra Ospedali e PLS e tra Ospedali e le altre figure professionali
DISOMOGENEITA‟ in ambito regionale riguardo alle modalità di dimissione
ospedaliera e/o all‟effettuazione di campagne di screening
PERCORSO NASCITA
IL PDF NELLA RETE DEI SERVIZI
IL PdF deve essere supportato dalla rete dei servizi nella presa
in carico precoce del neonato e…..precisamente:
1. Da un punto di vista sanitario : il collegamento operativo con il
punto nascita deve garantire un supporto appropriato e
tempestivo al PdF per i problemi clinici del neonato nelle prime
settimane di vita, evitando duplicazioni assistenziali e/o rientri
impropri alle strutture di ricovero e cura
2. Da un punto di vista assistenziale e sociale : il collegamento
operativo con le Asp ed il personale paramedico dei servizi
territoriali , può fornire un supporto efficace e tempestivo al PdF in tema
di allattamento, educazione sanitaria, nei casi di disagio psico-sociale,
con l’obiettivo di tutelare al massimo la diade madre-bambino e
l’interazione positiva del nucleo familiare
PROSPETTIVE FUTURE :

Iscrizione al S.S.N.(PdF) contestuale alla
dimissione

Notizie di dimissione (Libretto sanitario)

Comunicazione diretta(tel./E-mail) in caso di
problemi peri-neonatali

Comunicazione tempestiva esiti screening
(se dubbi o patologici )
Passaggio diretto di responsabilità e di
collaborazione da una figura professionale
ad un’altra:
-dalla gravidanza alla nascita (dall’ostetrico al neonatologo)
-dalla nascita all’arrivo a casa (dal neonatologo al pediatra curante)
-dal pediatra al medico di medicina generale
AD OGGI……….
 La
pediatria preventiva - assistenziale
ha contribuito in maniera determinante
crollo della mortalità neonatale/infantile
crollo delle malattie infettive
Nel corso degli ultimi anni e’ andata modificandosi
la condizione familiare psicologica e sociale del
bambino e dell’adolescente
 In funzione di questi mutamenti e degli avanzamenti
scientifico-tecnologici della medicina, sono
radicalmente mutati i bisogni sociosanitari dei
soggetti in eta evolutiva :


Netto incremento di malattie acute complesse
(politraumatismi stradali)
 Danni posttraumatici dei bambini sopravvissuti
 Problemi comportamentali e psichiatrici , soprattutto (ma
non esclusivamnete dell‟adolescente)
 Malattie croniche (dal diabete, all’asma, dalle
neoplasie alle malattie rare , alle malattie
reumatologiche, alle malattie con gravi disabilità..)
PATOLOGIA CRONICHE :

SEMPLICI (malattie croniche che in qualsiasi momento
possono diventare disabilitanti in assenza di una corretta
gestione )

COMPLESSE CON GRAVE DISABILITA‟
-CONGENITE O ACQUISITE(Ritardo dello SPM grave,cerebropatie , patologie genetiche
ereditarie,cromosomopatie, metaboliche …etc....
1 BAMBINO (0-16 a) / 200 è affetto da patologia cronica complessa
Rete di comunicazione tra servizi e specialisti
maggiore autonomia bambini
sollievo alle famiglie
LA GESTIONE DEL BAMBINO CRONICO :
LA PEDIATRIA DI OGGI E DEL FUTURO
La Pediatria ha di fronte a se' nuove sfide:
Riportare il piu‟ possibile il bambino sul territorio che
va…
…….. RIORGANIZZATO!!!!
La continuita' dell'assistenza e delle cure del bambino
tra territorio ed ospedale

L‟aumento di malattie croniche rendono vecchio
un sistema sanitario “ospedalocentrico”

Nuova medicina del territorio centrata sul paziente

sul lavoro in team
in grado di assicurare attraverso strutture dedicate

Presa in carico

Continuità delle cure e integrazione socio-assistenziale
RICOVERO OSPEDALE- ALTRE ISTITUZIONI
ASSISTENZA OSPEDALE DIPENDENTE
PROBLEMI:
(abitudini bambino,
disagio ricovero,
vissuto di malattia.contatto con i coetanei..
ETICI
(differenze socioculturali ed
economiche dei genitori, iperprotezione
clima familiare , stress emotivo, carico
di lavoro, distanze dal centro di cura
ansia ,colpa….)
ECONOMICI
RUOLO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA ?


RUOLO DIRETTO
(contatto periodico bambino- genitori)
RUOLO RELAZIONE
Con altri operatori sanitari (specialisti,medici
ospedalieri,etc)con cui condividere conoscenze
esperienze, progetti, linee guida nella gestione
dell‟acuto e del cronico
ATTIVITA’
Preventiva - Educazionale

identificazione soggetti a rischio di patologia
(anamnesi neonatale, positività malattie
cardiovascolari, malattie metaboliche
genetiche, allergiche ……. )

stile di vita- alimentazione …

prevenzione : incidenti- traumi ….

vaccinazioni
ATTIVITA PREVENZIONE


Identificazione di sintomi o segni
sospetto diagnostico di patologie
Prevenzione con screening ambulatoriale
a varie età…..




selfhelp
uditivo – visivo
neuropsicologico
ortopedico
cardiovascolare
ATTIVITA ASSISTENZIALE

BILANCI DI SALUTE

ACUTO

URGENZA EMERGENZA

CRONICO
 Attraverso
specifici percorsi formativi
Il PEDIATRA DI FAMIGLIA
per alcune patologie ha progressivamente
assunto un ruolo attivo nella gestione in prima
persona del paziente, riducendo il numero di
interventi specialistici e quindi i relativi costi e
disagi
MAGGIORE INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO
 Per
la stragrande maggioranza di questi
pazienti è possibile un follow up
ambulatoriale da parte del pediatra di libera
scelta o congiunto con lo specifico
specialista in base alla patologia AAP-ADP
 Per
i bambini affetti da patologie
croniche gravi Progetti individuali ADI
 Evitare
interventi medici inutili o
ridondanti
 Utilizzare protocolli assistenziali
condivisi con i centri di riferimento
che specifichino
frequenza e tipologia :




Dei controlli clinici
Degli esami
Degli interventi necessari per la gestione dell’immediato
dell’acuto
Degli interventi di educazione sanitaria etc….
Qualità necessarie?
Realta’ e prospettive

Competenza/Conoscenza della patologia – caso
( formazione , aggiornamenti, linee guida,
progetti condivisi)

Centralità della relazione / vicinanza bambino-famiglia

Capacità di relazione e comunicazione
(altri operatori)

Gestione e continuita‟ assistenziale - terapeutica
IDENTIFICARE PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI
Regione Azienda
Specialisti
Università/
ospedale
Pediatria di
famiglia
Associazioni
scientifiche e
culturali
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
DEL BAMBINO DIABETICO

PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA

CENTRO DI RIFERIMENTO
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA PEDIATRIA POLICLINICO MESSINA
Gli obiettivi prefissati più importanti :
Ridurre il n. di bambini in sovrappeso – obesi (anticamera Diabete2)
Diagnosi precoce di Diabete
Ottenere il miglior controllo glicemico e metabolico possibile
Ridurre significativamente la prevalenza delle complicanze
Fare in modo che la malattia interferisca il meno possibile sulla
qualità di vita del bambino e della sua famiglia.
Spetta soprattutto al pediatra di famiglia
la prevenzione
la diagnosi precoce
il controllo :

facilitare l‟adesione del paziente ai suggerimenti
terapeutici –comportamentali
e………………..

Gestirlo……, al meglio, anche in corso di
malattie intercorrenti………, come qualsiasi
altro bambino !!
BAMBINO DIABETICO E PLS : RUOLO

ATTIVITA’ PREVENTIVA :

-
AZIONE SU FATTORI AMBIENTALI ,CONCAUSE NEL DETERMINISMO
DELL’INSORGENZA DEL DIABETE TIPO 2 (ALIMENTAZIONE , ABITUDINI, STILI DI VITA, MOVIMENTO, SPORT )
ATTIVITA’DI SCREENING:

-IN SOGGETTI CHE PRESENTANO SINTOMI SOSPETTI DI DIABETE

-SOGGETTI CON FAMILIARITA‟ DI PRIMO GRADO (fratelli, genitori)

-SOGGETTI CON OBESITA‟ BMI > 30

-SOGGETTI CHE PRESENTANO ALTERAZIONI DEL PROFILO LIPIDICO

-SOGGETTI CON RISCONTRO OCCASIONALE DI VALORI DI GLIC > 96-100

-SOGGETTI CON ALTRE PATOLOGIE AUTOIMMUNI

-SOGGETTI CHE FANNO USO DI SOSTANZE IPERGLICEMIZZANTI

-SOGGETTI CON IPERGLICEMIA IN OCCASIONI DI STRESS ,INTERVENTI CHIRURGICI

-ATTIVITA’TERAPEUTICA:

-
(dietetica -farmacologica ) in accordo con Il diabetologo pediatra
ATTIVITA’DI FOLLOW-UP: (Clinico-laboratoristico-strumentale)
Percorso Diagnostico

sospetto diabete
In caso di riscontro di glicemia a digiuno
>100 ma <126 mg/dl si eseguirà:





glicemia, insulinemia basale e peptide C , emoglobina
glicosilata ed esame delle urine
curva da carico orale di glucosio (OGTT) per lo studio della
tolleranza glucidica (con determinazione delle glicemie e delle
insulinemie ai tempo 0‟, 60 e 120‟.
Una normale tolleranza glucidica prevede, secondo la
Consensus dell‟American Diabetes Association, una glicemia
a due ore dal carico < a 140 mg/dl.
Una ridotta tolleranza ai carboidrati viene definita quando la
glicemia a due ore è compresa tra 140 e 199 mg/dl.
Una condizione di diabete è presente quando la glicemia a
due ore dal test è > o uguale a 200 mg/dl.
Diabete

In caso di glicemia a digiuno > o uguale a 126 mg/dl
oppure con un riscontro occasionale di glicemia pari
o > a 200 mg/dl oppure con riscontro di glicemia al
tempo 120‟ > o uguale a 200 mg/dl in corso di test
da carico orale di glucosio :

il pediatra di famiglia dovrà inviare il paziente al
centro di riferimento per il corretto inquadramento
diagnostico con esami di secondo livello (anticorpi
antidiabete –ICA, IA2, antiGAD; determinazione
aplotipi HLA, ecc).
Il pediatra di famiglia - il diabetologo pediatra
ed il follow-up del bambino o dell’adolescente diabetico.
Il follow-up raccomandato nei bambini ed adolescenti in base
al tipo di diabete include in accordo con i diabetologi pediatri :


valutazioni trimestrali
con rilievo dei parametri clinico-auxologici (altezza,
peso, BMI, stadio puberale, pressione arteriosa)
e metabolici (emoglobina glicosilata)
Al raggiungimento della pubertà è raccomandato
una fotografia del fundus oculi e l‟escrezione
urinaria di albumina (AER).
I controlli annuali prevedono:
determinazione dei livelli ematici di colesterolo totale, HDL colesterolo, trigliceridi,
creatininemia, funzionalità tiroidea corredata dalla determinazione degli anticorpi
anti-tiroide, determinazione della sierologia per celiachia e delle
immunoglobuline.
FOLLOW UP CLINICO-LABORATORIO-STRUMENTALE

- DETERMINAZIONE DELLA GLICEMIA , GLICOSURIA:
nei giovani in genere la soglia renale per il glucosio è piu „bassa rispetto all‟adulto
per cui a parità di glicemia nel DM1 si hanno valori di glicosuria piu‟ alti che nel DM2

- CHETONURIA : se presente , è la testimonianza dell‟utilizzo dei grassi al posto del
glucosio, quindi può essere spia di diabete

- PROFILO LIPIDICO: frequentemente si ritrova aumento dei trigliceridi sia nel DT1
che nel DT2 soprattutto in concomitanza con periodo di iperalimentazione e/odi
scompenso glicemico

- DOSAGGIO INSULINA E PEPTIDE C : in genere ad eccezione ,di alcuni casi
(l‟assenza di insulina e di peptide C e‟ tipico del DT1).
Nel DT2 invece ,i valori di insulina e peptide C potrebbero essere maggiori almeno
inizialmente)

- EMOGLOBINA GLICOSILATA (utile per la valutazione del metabolismo glucidico
durante la terapia e nei due mesi precedenti il prelievo il valore < a 6,3% indica
buon controllo)


- PRESSIONE ARTERIOSA
(la misurazione della pressione arteriosa deve essere effettuata in
occasione di ogni controllo clinico)
- FONDO DELL’OCCHIO (la ricerca di una retinopatia deve essere
eseguita all‟esordio e ripetuta ogni 2- 3 anni in base al controllo della
malattia e ai risultati.)

- FUNZIONALITA’ RENALE
( mediante la microalbuminuria, marcatore d‟infiammazione vascolare e
un segno di nefropatia precoce)

- MORFOLOGIA EPATICA (mediante esame ecografico, per rilevare la
presenza o meno di steatosi)

- DOSAGGIO AUTOANTICORPI (ICA ,IAA GAD IA2 tirosina fosfatasi) ed
HLA DR3 DR4 DQ2.

MOLTI DI QUESTI ESAMI CHE ALLO STATO ATTUALE VENGONO
EFFETTUATI DAL SERVIZIO DI DIABETOLOGIA POTREBBERO
ESSERE RICHIESTI AMBULATORIAMENTE DAL PEDIATRA DI
FAMIGLIA CON SCADENZE CONCORDATE E MONITORATE CON IL
CENTRO DI RIFERIMENTO “SECONDO LINEE GUIDA”.
PER GARANTIRE
migliore continuità assistenziale
migliore rapporto tra efficienza ed efficacia

FAVORIRE UN PROCESSO DI DIALOGO OSPEDALE – TERRITORIO
(ATTRAVERSO PERCORSI FORMATIVI ED INCONTRI COMUNI SPECIFICI
 PREDISPORRE ED ELABORARE LINEE GUIDA COMUNI PER OGNI
PATOLOGIA DELL’ETA’ PEDIATRICA
 PREVEDERE DI OTTENERE IN TEMPI BREVI IL CONFORTO DIAGNOSTICO
TRAMITE INDAGINI DI LABORATORIO O CONSULENZE SPECIALISTICHE
EDUCAZIONE SANITARIA DELLA POPOLAZIONE
OBIETTIVO
 RIDUZIONE
RICOVERI
Ricoveri
 RIDUZIONE
NOTEVOLE DELLA SPESA
SANITARIA
Spesa
 MAGGIORE
INVESTIMENTO SULLA
PREVENZIONE
Prevenzione
Le risorse impegnate per
migliorare lo stato di
Salute dei nostri bambini
non saranno un “Costo per la societa”…,
ma ,……un “Investimento per il futuro”
grazie
….