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Contratto di assicurazione in caso di:
- Decesso a seguito di Infortunio
- Invalidità Permanente da Infortunio
- Diaria da ricovero
Il presente fascicolo informativo contenente:
a) la Nota Informativa comprensiva del Glossario
b) le Condizioni di Assicurazione
c) il Modulo di Proposta
deve essere consegnato al Contraente prima dell’adesione alla proposta di assicurazione.
Avvertenza: prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa.
è un prodotto di
Distribuito da
INDICE
NOTA INFORMATIVA
A.Informazioni sull’impresa di assicurazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/4
B. Informazioni sul contratto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/4
C.Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3/4
-Glossario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4/4
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/19
norme specifiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2/19
garanzie prestate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5/19
garanzia “medico nostop” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9/19
Nautilus Disability
Nautilus Disability è l’esclusiva polizza creata da
Mediolanum Assicurazioni che garantisce una
copertura per la persona e la sua famiglia in
caso di infortunio ed offre una serie di interessanti
servizi e garanzie modulari.
In particolare Nautilus Disability prevede le seguenti
coperture:
• indennizzo in caso di invalidità permanente
• diaria da ricovero e gessatura
• indennizzo in caso di morte.
Nautilus Disability consente una scelta flessibile
di prestazioni e di capitali assicurati, tra le opzioni
presenti sulla scheda di polizza.
Una copertura per tutta la famiglia
Nautilus Disability protegge contro gli infortuni
l’Assicurato Principale nello svolgimento delle attività
professionali e delle attività extra-professionali.
La prestazione assicurativa può essere estesa anche
al Nucleo Familiare nell’ambito delle attività extra
professionali, con la suddivisione dei capitali assicurati
per ciascun componente il nucleo stesso.
Anticipo di indennizzo
L’Assicurato ha la possibilità di usufruire di
un anticipo indennizzo, in caso di invalidità
permanente, prima che avvenga la liquidazione
definitiva del danno.
Assistenza della Centrale Operativa:
7 giorni su 7, 24 ore su 24
Nautilus Disability prevede un pacchetto di garanzie
di assistenza in collaborazione con la Struttura
Organizzativa di Europ Assistance Service S.p.A..
Tale servizio comprende tra l’altro:
• consulenza medica 24 ore su 24
• rientro sanitario
• assistenza domiciliare per cure fisioterapiche e di
convalescenza
• cellulare a disposizione in caso di ricovero in Italia.
Gli altri vantaggi di Nautilus Disability
Oltre a quelle sopra elencate, Nautilus Disability
possiede altre interessanti caratteristiche:
• la polizza può essere stipulata sino al
raggiungimento dei 75 anni di età.
• l’importo del premio di polizza rientra negli oneri
fiscalmente detraibili.
Per conoscere meglio i servizi offerti da questo
prodotto leggere attentamente il contratto allegato.
1/4
NOTA INFORMATIVA
La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto
alla preventiva approvazione dell’IVASS.
Il contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza.
A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. Informazioni generali
Denominazione sociale e forma giuridica dell’impresa: Mediolanum Assicurazioni S.p.A., appartenente al Gruppo
Mediolanum.
L’impresa è stabilita nella Repubblica Italiana con
- Sede Legale: Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza - 20080 Basiglio (MI)
- Recapito telefonico: 02.90491
- Sito Internet: www.mediolanumassicurazioni.it
- Indirizzo di posta elettronica: [email protected]
- Posta elettronica certificata: [email protected]
Mediolanum Assicurazioni è autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa con D.M. n. 9002 del 7/8/1974 (G.U. n. 219
del 22.08.74) ed è iscritta al n. 1.00047 dell’Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione.
2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’impresa al 31/12/2013
Il patrimonio netto dell’impresa è di € 36.774.000, di cui:
- la parte relativa al capitale sociale è di € 25.800.000;
- la parte relativa alle riserve patrimoniali: è di € 10.974.000.
L’indice di solvibilità della gestione 3,86. Tale indice rappresenta il rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità
disponibile e l’ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente.
AVVERTENZA
Gli eventuali aggiornamenti del fascicolo informativo non derivanti da innovazioni normative saranno resi
disponibili sul sito internet dell’Impresa a far data dal 31 maggio di ogni anno.
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
Il contratto ha durata annuale ed è stipulato con tacito rinnovo.
AVVERTENZA: Il contratto si intende tacitamente rinnovato per il periodo di un anno, e così successivamente,
sempreché non sia inviata disdetta da una delle parti mediante lettera raccomandata almeno 60 giorni prima
della scadenza annuale.
In caso di disdetta, la garanzia cesserà alla scadenza annuale e non troverà applicazione il periodo di tolleranza
di 15 giorni previsto dall’Art. 1901, secondo comma C.C.
Per gli aspetti di dettaglio, si rinvia alle Condizioni di Assicurazione (Artt. 6 e 7).
3. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni
L’assicurazione vale per gli infortuni che l’Assicurato subisca nello svolgimento di attività professionali e non professionali e,
opzionalmente, anche per quelli non professionali subiti dai componenti il suo nucleo familiare; l’insieme delle garanzie è
variamente componibile con le prestazioni qui di seguito illustrate secondo le conseguenze dell’infortunio (vedi Condizioni
di Assicurazione Artt. 12-14).
- In caso di decesso, un indennizzo ai beneficiari designati pari alla somma assicurata prescelta (vedi Condizioni di
Assicurazione Art. 21).
- In caso di invalidità permanente, un indennizzo all’assicurato commisurato al grado di invalidità, con franchigia
del 5%, e alla somma assicurata prescelta (vedi Condizioni di Assicurazione Artt. 18-19). Ad esempio, qualora venga
riconosciuta un’invalidità permanente del 20%, sarà liquidato un indennizzo pari al 15% (invalidità 20% meno franchigia
5%) della somma assicurata.
- In caso di ricovero con pernottamento in istituto di cura, un’indennità giornaliera all’assicurato dell’importo prescelto
con il massimo di 90 giorni per evento ed anche, nel caso si renda necessaria una gessatura, per tutto l’ulteriore periodo
durante il quale la gessatura è mantenuta con il massimo di 30 giorni per evento; queste prestazioni sono previste
con il massimo di 180 giorni per anno assicurativo (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 20). Ad esempio, qualora sia
ni 06/06/2014
2/4
occorso un ricovero di 100 giorni e una gessatura per i successivi 40 giorni, sarà liquidato un indennizzo pari all’importo
prescelto di diaria per un totale di 120 giorni (massimo 90 giorni per il ricovero più massimo 30 giorni per la gessatura).
Sono inoltre sempre prestati i seguenti servizi di assistenza (massimo 3 volte l’anno), in collaborazione con Europ Assistance
Service S.p.A., in caso di necessità derivanti dall’infortunio: consulenza medica, informazioni sanitarie, invio di medico
generico a domicilio in Italia, trasporto in autoambulanza in Italia, rientro sanitario, rientro con familiare, viaggio di familiare,
autista a disposizione, invio di medicinali urgenti, rientro della salma, trasferimento in ospedale attrezzato, telefono cellulare
a disposizione per ricovero in Italia, invio di fisioterapista a domicilio, assistenza per cure di convalescenza (vedi Garanzia
“Medico Nostop”).
AVVERTENZA: il contratto prevede limitazioni ed esclusioni alla copertura assicurativa che possono dar luogo
alla riduzione o al mancato pagamento dell’indennizzo; per maggior dettagli si rinvia agli Artt. 15, 16 e 17
delle Condizioni di Assicurazione.
AVVERTENZA: il contratto prevede l’applicazione di franchigie e di massimali; per aspetti di maggior dettaglio
si rimanda agli Artt. 19, 20 e 21 delle Condizioni di Assicurazione. Per franchigia si intende la parte di danno
che resta a carico dell’Assicurato. Può essere espressa in cifra fissa o in percentuale.
Esempio:
Grado invalidità accertato
3%
55%
Somma assicurata
60.000 €
60.000 €
Indennizzo corrisposto
0€
30.000 € (55%-5%= 50% della somma assicurata)
AVVERTENZA: il contratto prevede un limite massimo di età assicurabile. Per maggiori dettagli si rinvia all’Art.16
delle Condizioni di Assicurazione.
4. Dichiarazioni dell’Assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Nullità
AVVERTENZA: dichiarazioni inesatte o reticenti alla stipulazione del contratto, su circostanze influenti sulla
valutazione del rischio, possono comportare effetti sulle prestazioni assicurative. In merito a tali conseguenze,
si rinvia alle Condizioni di Assicurazione, Art. 1.
Non sono previsti particolari casi di nullità, se non quelli stabiliti dalla Legge.
5. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione
Il Contraente/Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Società di aggravamenti e diminuzioni del rischio e variazioni
della professione.
Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto
all’indennizzo e la cessazione della copertura assicurativa (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 4).
Ad esempio, nel caso l’Assicurato cambi la propria occupazione da “impiegato” a “commesso viaggiatore” senza che la
Società ne sia informata, l’indennizzo sarà ridotto del 20% (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 27).
Nel caso di diminuzione del rischio la Società riduce i premi successivi (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 5).
6. Premi
Il premio annuale può essere frazionato semestralmente senza maggiorazioni ma è comunque dovuto per intero.
La prima rata di premio, da versare alla sottoscrizione, può essere pagata mediante bonifico bancario o con assegno non
trasferibile all’ordine di Mediolanum Assicurazioni S.p.A..
Le rate successive saranno versate a Mediolanum Assicurazioni S.p.A. mediante autorizzazione di addebito bancario
continuativo a mezzo Sepa Direct Debit - SDD.
Per i soli correntisti di Banca Mediolanum il premio può essere frazionato anche mensilmente. In tale caso la prima rata di
premio, pari alla prima mensilità, sarà versata tramite addebito diretto sul conto corrente di Banca Mediolanum indicato sul
modulo di Proposta. Le mensilità successive saranno versate a Mediolanum Assicurazioni S.p.A. mediante autorizzazione
di addebito bancario continuativo a mezzo Sepa Direct Debit - SDD.
7. Diritto di recesso
AVVERTENZA: la Società non si avvale del diritto di recesso ma è facoltà delle Parti risolvere il contratto alla
scadenza annuale della polizza così come previsto dalla Condizioni di Assicurazione (vedi Art. 6).
8. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto
Ai sensi dell’Art. 2952, secondo comma, del Codice Civile, i diritti derivanti dal contratto si prescrivono in due anni dal
giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.
Ai sensi dell’Art. 1915 del Codice Civile, se l’Assicurato non adempie dolosamente l’obbligo di avviso del sinistro o di
salvataggio per evitare o ridurre il danno, decade dal diritto all’indennizzo; se l’omissione è colposa, la Società ha diritto
di ridurre l’indennizzo in ragione del pregiudizio subìto.
3/4
9. Legge applicabile al contratto
La legislazione applicabile al contratto è quella italiana.
10. Regime fiscale
10.1 Imposta sui premi
Ai premi è applicata un’imposta del 2,5% per le garanzie infortuni e del 10% per l’assistenza.
10.2 Detrazione dei premi versati
Alla data di predisposizione del presente Fascicolo la normativa fiscale (Art.15, lett. f), DPR 22/12/86, n.917 e successive
modifiche) consente al Contraente di detrarre dall’imposta lorda un importo pari al 19% dei premi a favore delle assicurazioni
aventi per oggetto esclusivo i rischi di morte o di invalidità permanente superiore al 5 per cento da qualsiasi causa derivante,
ovvero di non autosufficienza nel compimento degli atti della vita quotidiana, versati nell’anno solare nel limite massimo
definito dal citato articolo di legge. Nel computo del predetto limite si deve tener conto anche dei premi versati per altre
polizze che consentono la detrazione alle condizioni e nei limiti fissati dalla legge.
C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
11. Sinistri - Liquidazione dell’indennizzo
AVVERTENZA: l’insorgenza del sinistro coincide con il momento in cui si verifica il fatto dannoso per il quale è
prestata la copertura assicurativa.
In caso di Sinistro, il Contraente, l’Assicurato o gli aventi diritto devono darne comunicazione alla Società entro 5 giorni
indicando il momento, luogo e modalità dell’evento, nonché le lesioni subite documentandole - come pure il decorso
successivo - con certificati medici. L’Assicurato deve sottoporsi agli accertamenti medici che la Società può disporre e fornire
alla stessa, a proprie spese, ogni informazione e documentazione sanitaria eventualmente richiesta (vedi Condizioni di
Assicurazione Art. 22).
La Società, ricevuta la documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, liquida l’indennizzo dovuto per le conseguenze
dirette ed esclusive dell’infortunio riferibili a una persona fisicamente integra e sana (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 23).
I sinistri di assistenza sono gestiti dalla Struttura Organizzativa di Europ Assistance Service S.p.A. (vedi Garanzia“Medico
Nostop”).
12. Reclami
I reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a Mediolanum
Assicurazioni S.p.A. - Ufficio Reclami - Sede Legale: Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza - 20080 Basiglio (MI) - fax:
02.90492649 - email: [email protected] oppure [email protected].
Qualora non sia soddisfatto dall’esito del reclamo o in assenza di riscontro nel termine di 45 giorni, l’esponente potrà
rivolgersi all’IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, 00187 Roma, presentando la documentazione del
reclamo trattato dalla Società. I Contraenti non italiani di nazionalità UE possono in alternativa ricorrere al sistema estero
competente (individuabile su www.ec.europa.eu/internal_market/ finservices-retail/finnet/index_en) chiedendo l’attivazione
della procedura FIN-NET. In caso di disaccordo tra l’Assicurato e/o il Contraente e la Società, relativamente all’esecuzione
della polizza/contratto, ciascuna parte dovrà esperire il procedimento di mediazione obbligatorio, ove previsto quale
condizione di procedibilità in base al D.Lgs. 28/2010 e successive modifiche ed integrazioni, rivolgendosi ad un Organismo
di Mediazione iscritto all’apposito registro tenuto dal Ministero della Giustizia.
Rimane comunque sempre valida la facoltà di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria.
13. Arbitrato
AVVERTENZA: qualora insorgano controversie su natura del sinistro o quantificazione dell’indennizzo, permanendo
comunque la facoltà di ricorrere all’Autorità Giudiziaria, la decisione può essere demandata all’arbitrato di tre medici,
nominati uno per parte (che ne sostiene le relative spese) e il terzo (le cui spese sono sostenute per metà da ciascuna
parte) di comune accordo da questi; l’arbitrato si svolge nell’Istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza
dell’Assicurato (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 26).
Mediolanum Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie
contenute nella presente Nota Informativa.
MEDIOLANUM ASSICURAZIONI S.p.A.
Il Rappresentante Legale
Massimo Grandis
4/4
glossario
Invalidità Permanente
Definizioni generali
Assicurato
La perdita o la diminuzione definitiva e irrimediabile, a
seguito di infortunio, in misura totale o parziale, della
capacità generica dell’Assicurato allo svolgimento di
qualsiasi attività lavorativa, indipendentemente dalla
sua professione.
Il fruitore del servizio assicurativo.
Istituto di cura
Assicurazione
Il contratto di assicurazione.
Istituto universitario, Clinica, Ospedale o Casa
di cura regolarmente autorizzati all’erogazione
dell’assistenza ospedaliera.
Beneficiario
IVASS
Il soggetto od i soggetti ai quali la Società liquida
l’indennizzo in caso di sinistro.
Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni che a
decorrere dal 1° gennaio 2013 è succeduto in tutti i
poteri, funzioni e competenze dell’ISVAP.
Nel testo che segue si intendono per:
Contraente
Il soggetto che stipula l’assicurazione.
Documento di Polizza
Il documento rilasciato dalla Società, in caso di
accettazione da parte della stessa della Proposta
contrattuale di Assicurazione, che contiene gli
elementi essenziali del contratto di assicurazione e
che prova l’assicurazione stessa;
Franchigia
La parte del danno indennizzabile che rimane a carico
dell’Assicurato ovvero l’importo che in caso di sinistro
l’Assicurato tiene a suo carico e per il quale la Società
non riconosce indennizzo.
Gessatura/apparecchio immobilizzante
Il mezzo di contenzione rigido e non asportabile,
determinante immobilità articolare o costituito da
fasce, docce o altri apparecchi e confezionato con
gesso da modellare o da altro materiale che possa
essere considerato equivalente.
Nucleo Familiare
Tutte le Persone conviventi con l’Assicurato Principale
e tali risultanti dal certificato “stato di famiglia”. In
deroga, con esplicita pattuizione contrattuale,
l’Assicurato Principale potrà far rientrare nel
Nucleo Familiare un ulteriore soggetto, anche
se non iscritto nel Suo certificato “stato di
famiglia”, purché tale soggetto risulti convivente
e domiciliato presso l’Assicurato Principale.
Premio
La somma dovuta dal Contraente alla Società.
Proposta contrattuale di Assicurazione
è il documento contrattuale di assicurazione
sottoscritto dal Contraente e inviato alla Società.
Ricovero
La permanenza in Istituto di cura con pernottamento.
Sinistro
Indennizzo
Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata
la garanzia assicurativa.
La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
Società
Infortunio
La Mediolanum Assicurazioni S.p.A..
L’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna,
che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili.
Le suddette “Definizioni Generali” vengono
integrate dalle definizioni specifiche di ciascuna
sezione del contratto e delle prestazioni di
Assistenza “Medico Nostop”.
glo 13/05/2013
1/19
condizione di assicurazione
Art. 5 - Diminuzione del rischio
Art. 1 - Dichiarazioni relative alle circostanze
del rischio
Nel caso di diminuzione del rischio la Società è tenuta
a ridurre il premio o le rate di premio successive alla
comunicazione del Contraente o dell’Assicurato ai
sensi dell’Art. 1897 Codice Civile e rinuncia al relativo
diritto di recesso.
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente
e dell’Assicurato relative a circostanze che influiscono
sulla valutazione del rischio, possono comportare
la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo
nonché la stessa cessazione della copertura
assicurativa ai sensi degli Artt. 1892, 1893 e 1894
Codice Civile.
Art. 2 - Pagamento del premio e decorrenza
della garanzia
Fermi restando l’accettazione da parte della Società
della Proposta di assicurazione mediante invio al
Contraente del documento di polizza ed il buon fine
dei mezzi di pagamento del primo premio da parte
del Contraente medesimo, le coperture assicurative e
tutti gli obblighi e oneri che il contratto pone a carico
della Società hanno effetto dalle ore 24 del giorno di
decorrenza indicato in polizza se il premio o la prima
rata di premio sono stati pagati, altrimenti ha effetto
dalle ore 24 del giorno del pagamento.
Qualora il Contraente non paghi i premi o le rate
di premio successive, l’assicurazione resta sospesa
dalle ore 24 del 15° giorno successivo a quello della
scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno
di pagamento, ferme le successive scadenze e il
diritto della Società alla riscossione dei premi scaduti
ai sensi dell’Art. 1901 del Codice Civile. Il premio è
sempre determinato per il periodo di assicurazione
di un anno ed è interamente dovuto anche se ne sia
stato concesso il frazionamento in più rate.
Art. 3 - Modifiche dell’assicurazione
Le eventuali modificazioni dell’assicurazione devono
essere provate per iscritto.
Art. 4 - Aggravamento del rischio
Il Contraente o l’Assicurato deve dare comunicazione
scritta alla Società di ogni aggravamento del rischio.
Gli aggravamenti del rischio non noti o non accettati
dalla Società possono comportare la perdita totale
o parziale del diritto all’indennizzo nonché la stessa
cessazione dell’assicurazione ai sensi dell’Art. 1898
Codice Civile.
CdA 13/05/2013
Art. 6 - Durata dell’assicurazione - Termini di
disdetta
L’assicurazione ha durata annuale.
Le Parti possono risolvere il contratto di assicurazione
dandone comunicazione all’altra Parte mediante
lettera raccomandata spedita almeno 60 giorni prima
della scadenza annuale.
Art. 7 - Proroga dell’assicurazione e periodo di
assicurazione
In mancanza di disdetta mediante lettera raccomandata
spedita almeno 60 giorni prima della scadenza,
l’assicurazione di durata non inferiore ad un anno è
prorogata per un anno e così successivamente. Per
i casi nei quali la legge o il contratto si riferiscono al
periodo di assicurazione, questo s’intende stabilito
nella durata di un anno, salvo che l’assicurazione sia
stata stipulata per una minore durata, nel qual caso
esso coincide con la durata del contratto.
Art. 8 - Altre assicurazioni
L’Assicurato deve comunicare per iscritto alla Società,
prima della stipulazione della presente Proposta
contrattuale di Assicurazione e successivamente,
l’esistenza e la successiva stipulazione di altre
assicurazioni che prevedano le stesse garanzie
prestate con il presente contratto.
Non sono comprese in questo obbligo le assicurazioni
collettive o di gruppo aventi per Contraente una
persona diversa dall’Assicurato e dal Contraente
di questa Proposta contrattuale di Assicurazione
ed assicuranti una pluralità di persone sconosciute
all’Assicurato.
In caso di sinistro, l’Assicurato deve darne avviso a
tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome
degli altri, ai sensi dell’Art. 1910 del Codice Civile.
Art. 9 - Assicurazione per conto di chi spetta
Qualora le prestazioni assicurative previste dalla
presente Polizza fossero state stipulate dal Contraente,
2/19
in nome e nell’interesse di chi spetta, resta convenuto
che le azioni, le ragioni ed i diritti nascenti dalla polizza
non possono essere esercitati che dal Contraente e
dalla Società. Spetta in particolare al Contraente
compiere gli atti necessari all’accertamento ed alla
liquidazione dei danni.
L’accertamento e la liquidazione dei danni così
effettuati sono vincolanti anche per l’Assicurato,
restando esclusa ogni sua facoltà di impugnativa.
Gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere
adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per
loro natura non possono essere adempiuti che
dall’Assicurato così come disposto dall’Art. 1891
Codice Civile.
L’indennizzo liquidato a termini di polizza non può
tuttavia essere pagato se non nei confronti o col
consenso dei titolari dell’interesse assicurato.
Art.10 - Oneri fiscali
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico
del Contraente.
Art. 11 - Rinvio alle norme di Legge
Per tutto quanto non è qui diversamente regolato,
valgono le norme di legge. Il presente contratto è
regolato dalla legge italiana.
NORME SPECIFICHE
Premessa
Le prestazioni assicurative previste nella presente
polizza, sono vincolate alla condizione che nella
proposta di polizza mod. 671 ed. 05/2013 e successive
edizioni sia garantito l’Assicurato Principale.
Qualora nella proposta di polizza mod. 671 ed.
05/2013 e successive edizioni vengano opzionate
solo le garanzie prestate a favore dei componenti il
Nucleo Familiare, il contratto si intende nullo e privo
di ogni effetto ed il premio versato dal Contraente
sarà dalla Società rimborsato.
Art. 12 - Oggetto dell’assicurazione - Persone
assicurate
L’assicurazione vale per gli infortuni che l’Assicurato
Principale, identificato con Cognome e Nome nella
opportuna sezione della proposta di polizza mod.
671 ed. 05/2013 e successive edizioni, subisca nello
svolgimento:
• delle attività professionali principali e secondarie
dichiarate‑;
• di ogni altra attività che l’Assicurato Principale
svolga senza carattere di professionalità, purché
tali attività non rientrino in quelle espressamente
escluse nell’Art. 15.
Qualora fosse stata opzionata nella proposta di
polizza mod. 671 ed. 05/2013 e successive edizioni,
l’assicurazione vale anche per gli infortuni che i
componenti il Nucleo Familiare dell’Assicurato
Principale subiscano nello svolgimento di ogni
attività che non abbia carattere professionale,
purché tali attività non rientrino in quelle
espressamente escluse nell’Art.15. Restano quindi
esclusi per i componenti il Nucleo Familiare tutti gli
Infortuni verificatisi durante lo svolgimento delle
attività di carattere professionale e, comunque,
per coloro i quali siano soggetti all’assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro, quelli
che si dovessero verificare in circostanze da farli
rientrare nella sfera di competenza della suddetta
assicurazione obbligatoria.
Sono considerati infortuni anche:
• l’asfissia non di origine morbosa, compreso l’annegamento;
• gli avvelenamenti acuti da ingestione o da
assorbimento di sostanze;
• l’assideramento o il congelamento;
• i colpi di sole o di calore;
• le ernie traumatiche e le lesioni muscolari e
tendinee determinate da sforzo, con esclusione
degli infarti.
Non sono considerate infortunio, bensì
malattia, le ernie da sforzo;
• infortuni causati da malore.
La presente assicurazione vale per il mondo intero.
Comunque gli indennizzi spettanti a termini di polizza
verranno pagati in Italia in valuta corrente.
Art. 13 - Rischi aggiunti
a) Infortuni derivanti da colpa grave e tumulti
popolari.
A deroga dell’Art. 1900 Codice Civile, si
considerano in garanzia gli infortuni causati da
colpa grave dell’Assicurato.
A deroga dell’Art. 1912 Codice Civile, si
3/19
considerano in garanzia gli infortuni causati da
tumulti popolari, a condizione che l’Assicurato
non vi abbia preso parte attiva.
b)Rischio di calamità naturali.
A deroga dell’Art. 1912 Codice Civile,
l’assicurazione è estesa agli infortuni causati da
movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche.
Sono compresi nella presente assicurazione gli
infortuni causati da alluvioni e inondazioni.
Resta comunque convenuto che, in caso
di evento - movimento tellurico, eruzione
vulcanica, alluvione o inondazione - che
colpisca più Assicurati con la Società, l’esborso
massimo da parte di quest’ultima non potrà
superare la somma di EURO 10.000.000 per
l’intero evento.
Qualora gli indennizzi complessivamente
dovuti eccedano il limite sopra indicato, gli
indennizzi spettanti a ciascun Assicurato
saranno ridotti in proporzione alle singole
somme assicurate.
c) Rischio guerra.
A deroga del comma 4) dell’articolo 15), sono
compresi gli infortuni derivanti da guerra e
da insurrezione che l’Assicurato subisca fuori
dal territorio della Repubblica Italiana, per un
periodo massimo di 14 giorni dall’insorgere di tali
eventi, a condizione che questi abbiano sorpreso
l’Assicurato mentre già si trovava nello Stato nel
quale si sono manifestati.
d)Servizio militare.
L’assicurazione resta valida durante il servizio
militare di leva in tempo di pace, durante il servizio
sostitutivo dello stesso, nonché durante i richiami
per esercitazioni, e ciò limitatamente agli infortuni
non derivanti dallo svolgimento di attività tipiche
di detto servizio.
è considerato servizio militare di leva anche
quello prestato volontariamente in corpi militari
o paramilitari per l’assolvimento dell’obbligo di
leva.
L’assicurazione non comprende gli infortuni subiti
durante l’arruolamento per mobilitazione o per
motivi di carattere eccezionale, fermo restando il
diritto dell’Assicurato di richiedere la risoluzione
dell’assicurazione stessa, né gli infortuni subiti
durante la partecipazione a operazioni e interventi
militari fuori dai confini della Repubblica Italiana,
fermo il diritto dell’Assicurato di richiedere la
sospensione dell’assicurazione.
e) Rischio volo.
L’assicurazione è prestata per gli infortuni che
l’Assicurato subisca in qualità di passeggero
durante i viaggi aerei, di turismo, trasferimento
e trasporto pubblico passeggeri su velivoli ed
elicotteri da chiunque eserciti, escluso quelli
effettuati:
• su aeromobili di Società/Aziende di lavoro
aereo per voli diversi dal trasporto pubblico
passeggeri;
• su aeromobili di aeroclub;
• su apparecchi per il volo da diporto o sportivo,
ovvero sia ultraleggeri, deltaplani, parapendii
e simili.
Nell’ambito del servizio contemplato nel presente
punto (rischio volo) resta inteso che la copertura
assicurativa inizia nel momento in cui l’Assicurato
sale a bordo dell’aeromobile e cessa nel momento
in cui ne è disceso.
Sono comunque esclusi gli infortuni occorsi
durante o conseguenti alla guida di qualsiasi
mezzo di locomozione aerea, compresi quelli per
il volo da diporto o sportivo.
Resta inoltre convenuto che, in caso di incidente
aeronautico che colpisca più persone assicurate
con la presente polizza-comprese eventuali
altre persone assicurate con altre polizze della
Società- l’esborso massimo della Società non potrà
superare la somma di:
• euro 1.000.000 per persona ed euro 5.000.000
per aeromobile per il caso morte;
• euro 1.000.000 per persona ed euro 5.000.000
per aeromobile per il caso di invalidità
permanente totale.
Nel caso gli indennizzi complessivamente dovuti
eccedano il limite sopra indicato, gli indennizzi
spettanti a ciascun Assicurato saranno ridotti in
proporzione alle singole somme assicurate.
Art. 14 - Determinazione delle garanzie
prestate e dei capitali assicurati - Criteri di
ripartizione
Per l’Assicurato Principale l’assicurazione è
prestata per le garanzie ed i capitali previsti dalle
combinazioni prescelte nella proposta di polizza
mod. 671 ed. 05/2013 e successive edizioni.
Per i componenti il Nucleo Familiare l’assicurazione
è prestata per le garanzie prescelte nella proposta di
polizza mod. 671 ed. 05/2013 e successive edizioni.
In caso di sinistro, le somme garantite per ciascuna
persona si determinano suddividendo in parti uguali
4/19
le somme corrispondenti alla garanzia prescelta per il
numero delle persone componenti il Nucleo Familiare
al momento del sinistro (escludendo da tale numero
l’Assicurato Principale).
Art. 15 - Rischi esclusi dall’assicurazione
Sono esclusi dall’assicurazione gli infortuni
derivanti:
1) dalla guida di qualsiasi veicolo o natante a motore, se
l’Assicurato è privo dell’abilitazione prescritta dalle
disposizioni vigenti, salvo il caso di guida con patente
scaduta, ma a condizione che l’Assicurato abbia al
momento dell’infortunio, i requisiti per il rinnovo;
2)da intossicazione acuta da sostanze psicoattive
(alcol-stupefacenti-farmaci);
3) da delitti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato
(Art. 43 Codice Penale) e da atti contro la sua
persona da lui volontariamente compiuti o
consentiti, nonché da atti temerari, restando
comunque coperti da garanzia gli infortuni
conseguenti ad atti di legittima difesa o per dovere
di umana solidarietà (Art. 1900 Codice Civile);
4)da guerre ed insurrezioni, salvo quanto previsto
al comma c) dell’articolo 13).
Sono esclusi anche:
5) gli infortuni causati da operazioni chirurgiche, cure
mediche o accertamenti resi necessari da infortuni
non indennizzabili a termini di polizza;
6)gli infortuni causati da trasformazioni o
assestamenti energetici dell’atomo, naturali o
provocati, e da accelerazioni di particelle atomiche
(fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi,
macchine acceleratrici, raggi X);
7) le cure conservative, endodontiche e parodontali, le
protesi dentarie, l’implantologia e l’ortodonzia;
8) le invalidità permanenti preesistenti alla data di
decorrenza del contratto.
Sono esclusi anche gli infortuni causati dalla pratica
(allenamenti, competizioni, gare):
9) di sport costituenti per l’Assicurato attività
professionale, principale o secondaria;
10)di sport comportanti l’uso di veicoli e di natanti
a motore;
11) di sport comportanti l’utilizzo di qualunque mezzo
di locomozione aerea, compresi deltaplano,
paracadute, parapendio, kitesurfing e elibike;
12) dei seguenti sport: pugilato, atletica pesante,
arti marziali, lotta nelle sue varie forme,
scalata di roccia o ghiaccio oltre il 3° grado,
free climbing, canoa fluviale oltre il 3° grado,
rafting, speleologia, salto dal trampolino con
sci ed idrosci, sci alpinismo, sci acrobatico,
sci estremo, bob, rugby, football americano,
immersione con autorespiratore, skeleton
(slittino), bobsleigh (motoslitta), hockey,
bungee jumping, torrentismo, motocross,
trial, hydrospeed, canyoning, freestyle sky,
supermotard.
Sono esclusi inoltre gli infortuni derivanti dalla
pratica (allenamenti, competizioni, gare) di
qualsiasi sport, salvo che non si tratti di:
• sport di pratica comune effettuati nel tempo
libero, purché tale attività non sia svolta a
carattere professionale;
• partecipazione a corse e gare aziendali,
interaziendali od aventi carattere ricreativo;
Tali ultime estensioni comunque non sono
operanti per gli sport espressamente esclusi in
questo articolo.
Art. 16 - Limiti di età dell’Assicurato
L’assicurazione vale per persone di età non superiore
a 75 anni e cessa per quelle che raggiungono tale
limite di età alla prima scadenza annuale del
contratto come di seguito specificato:
a) qualora l’Assicurato Principale raggiunga il limite
di età sopra indicato nel corso dell’annualità
assicurativa, le prestazioni assicurative cesseranno
alla scadenza annuale del premio successiva al
compimento del 75° anno per tutte le persone
assicurate (l’Assicurato Principale e, se previste,
anche per i componenti il Nucleo Familiare).
L’eventuale incasso dei premi da parte della
Società scaduti successivamente al compimento
dell’età sopraindicata dà diritto al Contraente di
richiederne la restituzione;
b) qualora il limite di età sopra indicato venga
raggiunto nel corso dell’annualità assicurativa
da uno dei componenti il Nucleo Familiare, le
prestazioni assicurative cesseranno solo per
tale persona alla scadenza annuale del premio
successiva al compimento del 75° anno; il contratto
assicurativo continuerà ad avere effetto e le
prestazioni assicurative saranno operanti per i
restanti Assicurati.
Nel caso l’esclusione per raggiunti limiti di età
del componente il Nucleo Familiare determini
la cessazione di tale prestazione per mancanza
5/19
di componenti il Nucleo Familiare, le prestazioni
assicurative saranno operanti solo per l’Assicurato
Principale. In tal caso, l’eventuale incasso dei premi
da parte della Società per le prestazioni relative
al Nucleo Familiare, scaduti successivamente al
compimento dell’età sopraindicata, dà diritto al
Contraente di richiederne la restituzione.
Art. 17 - Persone non assicurabili
Non sono assicurabili le persone affette da dipendenza
da sostanze psicoattive (alcool - stupefacenti farmaci), infezione da HIV, psicosi croniche prive di
causalità organica. Non sono inoltre assicurabili le
persone affette da sindromi organiche cerebrali.
L’assicurazione cessa automaticamente con il
manifestarsi di tali affezioni.
GARANZIE PRESTATE
Sono operanti le garanzie espressamente richiamate
sulla proposta di polizza mod. 671 ed. 05/2013 e
successive edizioni.
Art. 18 - Invalidità permanente
Se l’infortunio ha per conseguenza un’invalidità
permanente e questa si verifica entro due anni dal
giorno nel quale l’infortunio è avvenuto, la Società
liquida per tale titolo un’indennità calcolata sulla
somma assicurata per invalidità permanente assoluta,
avuto riguardo a quanto previsto al successivo articolo
19) ed adottando, per tale calcolo, la Tabella (vedi
pag. 16) delle percentuali di invalidità allegata al
D.P.R. 30/06/1965 n. 1124, e successive Modifiche,
relative al settore «Industria», con rinuncia della
Società alla franchigia ivi prevista e con l’intesa che
sarà liquidato il capitale anziché la rendita.
La perdita assoluta ed irrimediabile dell’uso
funzionale di un organo o di un arto viene considerata
come perdita anatomica dello stesso; se trattasi
di minorazione, le percentuali vengono ridotte in
proporzione della funzionalità perduta.
Nei casi di perdita anatomica o funzionale di più
organi od arti in uno stesso infortunio, l’indennità
viene stabilita mediante l’addizione delle percentuali
corrispondenti ad ogni singola menomazione, fino al
limite massimo del 100% (cento percento).
Nei casi di invalidità permanente non specificati
nella Tabella sopra citata, l’indennità è stabilita
tenendo conto della misura nella quale è
per sempre diminuita la capacità generica
dell’Assicurato ad una qualsiasi attività
lavorativa, indipendentemente dalla sua
professione.
In caso di perdita anatomica o di riduzione funzionale
di un organo o di un arto già minorato, le percentuali
sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità
preesistente.
In caso di constatato mancinismo le percentuali
di invalidità previste per l’arto superiore destro si
intendono applicate all’arto superiore sinistro.
Qualora l’invalidità permanente, valutata in base alle
percentuali ed ai criteri previsti, sia di grado pari o
superiore al 66% (sessantasei percento) l’indennizzo
viene corrisposto nella misura del 100% (cento
percento) della somma assicurata senza l’applicazione
di alcuna franchigia.
L’indennità per invalidità permanente non è cumulabile
con quella per morte.
Fermo restando quanto previsto all’Art. 14, secondo
6/19
comma, in merito alla determinazione delle somme
assicurate per ogni componente il Nucleo Familiare.
Si precisa che la valutazione dell’Invalidità
Permanente da parte della Società non è
soggetta a revisione periodica come invece è
prassi per l’INAIL.
Art. 19 - Franchigia per invalidità permanente
A parziale deroga dell’articolo 18), la somma assicurata
per invalidità permanente da infortunio è soggetta
alla franchigia del 5% (cinque percento).
Pertanto la Società non liquida indennizzo quando
l’invalidità permanente è di grado pari o inferiore
al 5% (cinque percento) della totale; se invece
l’invalidità permanente risulta superiore a tale
percentuale, l’indennizzo verrà liquidato solo per la
parte eccedente.
Art. 20 - Diaria da ricovero e gessatura/
applicazione di un apparecchio immobilizzante
In caso di ricovero con pernottamento dell’Assicurato
in un Istituto di cura reso necessario da infortunio
indennizzabile a termini di polizza, la Società
corrisponde l’indennità giornaliera convenuta per
ogni notte di degenza trascorsa nell’Istituto di Cura,
con il massimo di 90 (novanta) giorni per evento e
di 180 (centottanta) giorni per anno assicurativo.
Fermo restando quanto previsto all’Art. 14), secondo
comma, in merito alla determinazione delle somme
assicurate per ogni componente il Nucleo Familiare.
Nel caso di infortunio che renda necessaria la
gessatura o l’applicazione di un apparecchio
immobilizzante, la Società corrisponde all’Assicurato
l’indennità giornaliera garantita in polizza, per tutto il
periodo durante il quale la gessatura o l’applicazione
dell’apparecchio immobilizzante è mantenuta e
fino al giorno della sua rimozione, con il massimo
di 30 (trenta) giorni per evento e fermo il massimo
di 180 (centottanta) giorni per anno assicurativo.
Fermo restando quanto previsto all’Art. 14), secondo
comma, in merito alla determinazione delle somme
assicurate per ogni componente il Nucleo Familiare.
Sono considerati apparecchi immobilizzanti e quindi
compresi in garanzia:
- apparecchi immobilizzanti in fibra di vetro (scotchcast, dyna-cast), in materiale acrilico;
- bendaggi amicati;
- docce/valve gessate;
- bendaggi Desault;
- minerve (anche in cuoio);
-
-
-
-
apparecchio di trazione cranica (tipo Halo);
trazione/immobilizzazione dita (tipo Iselin);
ginocchiera Donjoy;
stecca di Zimmer.
Non sono considerati equivalenti ad apparecchio
immobilizzante e quindi non sono compresi in
garanzia:
- bendaggi, apparecchi, busti, corsetti cosidetti
“semirigidi”;
- apparecchi toraco bronchiali non gessati ed
amovibili;
- bendaggi elastici adesivi (Tensoplast);
- ortesi in genere (plantari ect..);
- collari di Schantz, Camp, simili.
Il periodo di gessatura o di applicazione di un
apparecchio immobilizzante contemporaneo al
periodo di ricovero con pernottamento viene
indennizzato esclusivamente come diaria da
ricovero.
Art. 21 - Morte e morte presunta
L’indennizzo per il caso morte è dovuto se la morte
stessa si verifica - anche successivamente alla
scadenza di polizza - entro due anni dal giorno
dell’infortunio.
Salvo diversa pattuizione contrattuale, tale indennizzo
viene liquidato agli eredi legittimi o testamentari
dell’Assicurato.
L’indennizzo per il caso morte non è cumulabile con
quello per invalidità permanente da infortunio.
Tuttavia se dopo il pagamento di un indennizzo
per invalidità permanente, ma entro due anni dal
giorno dell’infortunio ed in conseguenza di questo,
l’Assicurato muore, gli eredi dell’Assicurato non
sono tenuti ad alcun rimborso, mentre i beneficiari
hanno diritto alla differenza se l’indennizzo per
morte è superiore a quello già pagato per invalidità
permanente.
Se il corpo dell’Assicurato, in conseguenza di
annegamento, di incidente da circolazione terrestre
o da navigazione aerea o marittima, non venisse
più ritrovato, la Società liquida la somma dovuta a
termini di polizza, purché siano trascorsi almeno due
anni dal giorno dell’infortunio, o se il giorno non è
conosciuto, dopo due anni dalla fine del mese o, se
neppure il mese è conosciuto, dalla fine dell’anno in
cui l’infortunio è avvenuto.
Nel caso in cui il pagamento dell’indennità sia stato
effettuato ed in seguito l’Assicurato ritorni o si
abbiano di lui notizie certe, la Società avrà diritto alla
restituzione della somma pagata, fermi in ogni caso
7/19
i diritti eventualmente spettanti all’Assicurato per
menomazioni indennizzabili ai sensi della presente
polizza.
Fermo restando quanto previsto all’Art. 14, secondo
comma, in merito alla determinazione delle somme
assicurate per ogni componente il Nucleo Familiare.
Art. 22 - Denuncia del sinistro e obblighi
dell’Assicurato
In caso di sinistro, il Contraente e/o l’Assicurato o i
suoi aventi diritto devono darne avviso scritto alla
Società entro cinque giorni da quando ne hanno
avuto la possibilità, ai sensi dell’Art. 1913 Codice
Civile.
La denuncia dell’infortunio (presente in fac-simile
a pag. 19) deve contenere l’indicazione del luogo,
giorno, ora e causa dell’evento e deve essere
corredata da certificato medico. Il decorso delle
lesioni deve essere documentato da ulteriori certificati
medici.
L’Assicurato deve sottoporsi in Italia agli accertamenti
e controlli medici disposti dalla Società, fornire alla
stessa ogni informazione e produrre copia delle
eventuali cartelle cliniche complete e di ogni altra
documentazione sanitaria, a tal fine sciogliendo il
medico dal segreto professionale.
I beneficiari in caso di morte dell’Assicurato devono
consentire alla Società le indagini, le valutazioni e gli
accertamenti necessari.
L’inadempimento degli obblighi relativi alla denuncia
del sinistro può comportare, ai sensi dell’art 1915
del Cod. Civile, la perdita totale o parziale del diritto
all’indennizzo.
Nell’ipotesi di ricorso all’arbitrato irrituale, regolato
dall’articolo 26), l’Assicurato ha l’obbligo di esibire
la documentazione completa prima di richiedere
l’arbitrato stesso.
Tutti i costi relativi ai certificati medici e alla
documentazione sopra indicata sono a carico
dell’Assicurato.
Art. 23 - Criteri di indennizzabilità
La Società corrisponde l’indennizzo per le conseguenze
dirette ed esclusive dell’infortunio.
Se al momento dell’infortunio l’Assicurato non è
fisicamente integro e sano, sono indennizzabili
soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque
verificate qualora l’infortunio avesse colpito una
persona fisicamente integra e sana.
Art. 24 - Anticipo indennizzo per invalidità
permanente da infortunio
L’Assicurato ha la facoltà di richiedere alla Società
un anticipo di indennizzo da computarsi nella
liquidazione definitiva del danno, il cui accertamento,
di comune accordo tra le Parti, sia rinviato ad oltre 6
(sei) mesi dal giorno dell’infortunio.
Detto anticipo sarà corrisposto a condizione che
non sorgano contestazioni sull’indennizzabilità
dell’infortunio e sarà liquidato in misura non
superiore al 50% (cinquanta percento) del presumibile
indennizzo definitivo, con il massimo di euro 30.000=
(trentamila), sulla base della valutazione del medico
legale della Società.
Art. 25 - Rinuncia al diritto di surrogazione
La Società rinuncia, a favore dell’Assicurato e dei
suoi eventi diritto, al diritto di surrogazione di cui
all’Art. 1916 Codice Civile verso i terzi responsabili
dell’infortunio.
Art. 26 - Procedura per la valutazione del
danno - Controversie - Arbitrato irrituale
La quantificazione dell’indennizzo definitivo spettante
all’Assicurato a seguito del sinistro, può essere
demandato
dalle Parti a due medici, nominati uno per parte.
Qualora i due medici non raggiungano l’accordo,
le divergenze di natura medica su quanto sopra
indicato, nonché sui criteri di indennizzabilità
previsti dall’articolo 23 delle Condizioni Generali
di Assicurazione, possono essere demandate, per
iscritto, a un Collegio di tre medici, composto dai
due medici già nominati dalle Parti e da un terzo,
nominato di comune accordo dai medici stessi o,
in caso di disaccordo, dal Consiglio dell’Ordine dei
Medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi
il Collegio medico.
Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto
di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza
dell’Assicurato.
Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e
remunera il medico da essa designato, contribuendo
per metà alle spese e alle competenze del terzo
medico.
è data facoltà al Collegio medico di rinviare, ove
ne riscontri l’opportunità, l’accertamento definitivo
dell’invalidità permanente ad epoca da definirsi dal
Collegio stesso, nel qual caso il Collegio può intanto
concedere una provvisionale sull’indennizzo, fermo
quanto disposto all’Art. 24.
8/19
Le decisioni del Collegio medico sono prese a
maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità
di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali
rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa salvo
i casi di violenza, dolo, errore, o violazione di patti
contrattuali.
I risultati delle operazioni arbitrali devono essere
raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio
esemplare, uno per ognuna delle Parti.
L’Assicurato deve trasmettere la documentazione
completa relativa al sinistro prima dell’inizio
dell’arbitrato.
In caso contrario, qualora nel corso dell’arbitrato
stesso l’Assicurato proceda all’esibizione di ulteriore
documentazione che possa influire sull’esito, è data
facoltà al Collegio di rinviare la riunione per un
periodo non superiore a 60 (sessanta) giorni, per
consentire alla Società il riesame del sinistro alla luce
dei nuovi elementi di giudizio.
Nel momento in cui la documentazione risulti
influente ai fini della valutazione del sinistro, sono
a carico dell’Assicurato le eventuali maggiori spese
conseguenti alla ritardata esibizione dei documenti.
Art. 27 - Attività diversa da quella dichiarata
Fermo quanto disposto dall’Art. 15) e dagli Artt.
1, 4 e 5 delle “Norme che regolano l’assicurazione
in generale”, se nel corso del contratto si verifica
un cambiamento dell’attività professionale
dell’Assicurato Principale dichiarata in polizza, senza
che l’Assicurato stesso ne abbia dato comunicazione
alla Società, in caso di infortunio che avvenga nello
svolgimento della diversa attività:
• l’indennizzo sarà corrisposto integralmente se la
diversa attività non aggrava il rischio;
• l’indennizzo sarà corrisposto in misura ridotta, se
la diversa attività aggrava il rischio.
Per determinare il livello di rischio dell’attività
dichiarata in polizza rispetto a quella effettivamente
svolta al momento del sinistro e, di conseguenza,
la percentuale di riduzione dell’indennizzo, si farà
riferimento alla tabella che segue, in relazione alla
classificazione dei rischi così come indicati nell’«Elenco
delle attività» a pag. 15, che forma parte integrante
del presente contratto.
Per la classificazione di attività eventualmente non
specificate nel citato elenco saranno utilizzati criteri di
equivalenza e/o analogia ad altre attività elencate.
Tabella delle percentuali di indennizzo
A /B /C /D: classe di rischio dell’attività professionale
dichiarata alla stipula del contratto.
A’/B’/C’/D’: classe di rischio dell’attività professionale
svolta al momento del sinistro.
A
B
C
D
100%
100%
100%
100%
A’
80%
100%
100%
100%
B’
50%
65%
100%
100%
C’
40%
50%
80%
100%
D’
9/19
GARANZIA “MEDICO NOSTOP”
Premessa
Servizio di assistenza in
collaborazione con Europ
Assistance Service S.p.A.
Il servizio di assistenza “Medico Nostop” per effetto
dell’accordo stipulato fra Mediolanum Assicurazioni
S.p.A. ed Europ Assistance Service S.p.A., è prestato
dalla Struttura Organizzativa.
Definizioni specifiche
Estensione territoriale
Mondo
Malattia improvvisa
Malattia di acuta insorgenza di cui l’Assicurato non
era a conoscenza e che comunque non sia una
manifestazione, seppure improvvisa, di un precedente
morboso noto all’Assicurato.
Prestazioni
Sono le assistenze fornite dalla Struttura Organizzativa
all’Assicurato. Ciascuna prestazione non è fornita
più di tre volte per anno di validità del servizio.
Sinistro
Il singolo fatto o avvenimento che si può verificare
nel corso di validità dell’assicurazione che determina
la richiesta di assistenza dell’assicurato e che rientra
nei termini di polizza.
Struttura Organizzativa
La struttura di Europ Assistance Service S.p.A. - P.zza
Trento, 8 - 20135 Milano, costituita da responsabili,
personale (medici, tecnici, operatori), attrezzature e
presidi (centralizzati e non) in funzione 24 ore su 24
tutti i giorni dell’anno o entro i diversi limiti previsti
dal contratto, e che, in virtù di specifica convenzione,
provvede per conto della Società al contatto con
l’Assicurato, all’organizzazione ed erogazione delle
prestazioni di assistenza previste in polizza, con costi
a carico della medesima Società.
Validità
Le prestazioni di cui ai punti D, E, F e I sono operanti
quando, in conseguenza di un sinistro verificatosi in
un luogo ad oltre 50 km dal comune di residenza
dell’Assicurato, determinano la richiesta di assistenza
da parte dell’Assicurato dalla medesima località ove
si è determinato il sinistro.
Art. 28 - Prestazioni “Medico Nostop”
A) Consulenza medica
Qualora a seguito di malattia o di intervento
chirurgico reso necessario da malattia o infortunio,
l’Assicurato necessiti di un consulenza medica,
può mettersi in contatto direttamente o tramite
il proprio medico curante con i medici della
Struttura Organizzativa che valuteranno quale
sia la prestazione più opportuna da effettuare in
suo favore.
B)Invio di un medico generico al domicilio in
Italia
Qualora a seguito di malattia o di intervento
chirurgico reso necessario da malattia o infortunio,
l’Assicurato, in Italia, necessiti di un medico dalle
ore 20 alle ore 8 o nei giorni festivi e non riesca
a reperirlo, la Struttura Organizzativa, accertata
la necessità della prestazione, provvederà ad
inviare a spese della Società uno dei medici
convenzionati.
In caso di impossibilità da parte di uno dei medici
convenzionati ad intervenire personalmente, la
Struttura Organizzativa provvederà ad organizzare,
in via sostitutiva, il trasferimento dell’Assicurato
nel centro medico idoneo più vicino mediante
autoambulanza.
C)Trasporto in autoambulanza in Italia
Qualora a seguito di malattia o di intervento
chirurgico reso necessario da malattia o
infortunio, l’Assicurato necessiti di un trasporto in
autoambulanza, dopo il ricovero di primo soccorso,
la Struttura Organizzativa invierà direttamente
un’autoambulanza, tenendo la Società a proprio
carico la relativa spesa fino alla concorrenza
di un importo pari a quello necessario per
compiere 200 km di percorso complessivo
(andata/ritorno).
D)Rientro sanitario
Prestazione fornita in conseguenza di un
sinistro verificatosi in un luogo ad oltre 50 km
dal comune di residenza dell’Assicurato.
Qualora a seguito di malattia improvvisa o di
intervento chirurgico reso necessario da malattia o
infortunio, le condizioni dell’Assicurato, accertate
tramite contatti diretti e/o con altri mezzi di
telecomunicazione tra i medici della Struttura
10/19
Organizzativa ed il medico curante sul posto,
rendano necessario il suo trasporto in un ospedale
attrezzato in Italia o alla sua residenza, la Struttura
Organizzativa provvederà ad effettuare il trasporto
con il mezzo che i medici della stessa ritengono
più idoneo alle condizioni del paziente:
• aereo sanitario;
• aereo di linea classe economica, eventualmente
barellato;
• treno prima classe e, occorrendo, il vagone
letto;
• a u t o a m b u l a n z a ( s e n z a l i m i t i d i
chilometraggio).
Il trasporto è interamente organizzato dalla
Struttura Organizzativa ed effettuato a spese della
Società, inclusa l’assistenza medica o infermieristica
durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici
della stessa.
La Struttura Organizzativa utilizzerà l’aereo
sanitario solo nel caso in cui il sinistro avvenga in
Paesi Europi.
La Società, qualora abbia provveduto al rientro
dell’Assicurato a proprie spese, ha il diritto di
richiedere a quest’ultimo, se ne fosse in possesso,
il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato.
Non danno luogo alle prestazioni:
• le infermità o lesioni che a giudizio dei medici
possono essere curate sul posto o che non
impediscono all’Assicurato di proseguire il
viaggio;
• le malattie infettive nel caso in cui il trasporto
implichi violazioni di norme sanitarie nazionali
o internazionali.
E) Rientro con un familiare
Prestazione fornita in conseguenza di un
sinistro verificatosi in un luogo ad oltre 50 km
dal comune di residenza dell’Assicurato.
Qualora si provveda al rientro sanitario
dell’Assicurato, in base alle condizioni della
prestazione “Rientro sanitario” di cui al punto D)
precedente, ed i medici della Struttura Organizzativa
non ritengano necessaria l’assistenza sanitaria
durante il viaggio, la Struttura Organizzativa
provvederà ad organizzare anche il viaggio
di rientro di un familiare presente sul posto,
utilizzando lo stesso mezzo di trasporto previsto
per l’Assicurato. La Società terrà a proprio carico il
relativo costo. La Società ha il diritto di richiedere
al familiare dell’Assicurato, qualora ne fosse in
possesso, il biglietto aereo, ferroviario, o altri
documenti di viaggio non utilizzati.
F) Viaggio di un familiare
Prestazione fornita in conseguenza di un
sinistro verificatosi in un luogo ad oltre 50
km dal comune di residenza dell’Assicurato.
Qualora a seguito di malattia improvvisa o di
intervento chirurgico reso necessario da malattia
o infortunio, l’Assicurato necessiti di un ricovero
in un Istituto di cura per un periodo superiore
a 10 giorni, la Struttura Organizzativa metterà
a disposizione di un componente della famiglia
residente in Italia un biglietto aereo (classe
economica) o ferroviario (prima classe) di andata e
ritorno, per consentirgli di raggiungere l’assicurato
ricoverato.
La società terrà a proprio carico le relative spese
fino ad un amssimo di 500 euro per sinistro.
Non sono previste le spese di soggiorno del
familiare.
G)Trasferimento in un centro ospedaliero
attrezzato
Qualora l’Assicurato a seguito di malattia improvvisa
o di intervento chirurgico reso necessario da
malattia o infortunio, sia affetto da una patologia
che viene ritenuta non curabile nell’ambito
dell’organizzazione ospedaliera della regione di
residenza, per caratteristiche obiettive accertate
dai medici della Struttura Organizzativa, previa
analisi del quadro clinico e d’intesa con il medico
curante, la Struttura Organizzativa provvederà:
– ad individuare e a prenotare, tenuto conto delle
disponibilità esistenti, l’Istituto di cura italiano o
estero ritenuto più attrezzato per la patologia
dell’Assicurato;
– ad organizzare il trasporto dell’Assicurato con
il mezzo più idoneo alle sue condizioni:
• aereo sanitario;
• aereo di linea, classe economica,
eventualmente barellato;
• treno prima classe e, occorrendo, il vagone
letto;
• autoambulanza, senza limiti di percorso.
La Struttura Organizzativa utilizzerà
l’aereo sanitario solo nel caso in cui il
trasferimento avvenga in Paesi Europi;
– ad assistere l’Assicurato durante il trasporto
con personale medico o paramedico se
ritenuto necessario dai medici della Struttura
Organizzativa.
La presente prestazione non sarà fornita
quando la valutazione, da parte dei medici
curanti, della patologia da cui è affetto
l’Assicurato e la non curabilità nell’ambito
della struttura ospedaliera della regione di
residenza dello stesso sia dovuta a deficienze
strutturali e/o organizzative della struttura
ospedaliera stessa.
Non danno inoltre luogo alla prestazione le
11/19
terapie riabilitative e le malattie infettive nel
caso in cui il trasporto implichi violazione di
norme sanitarie nazionali o internazionali.
H)Autista a disposizione
Prestazione fornita in conseguenza di un
sinistro verificatosi in un luogo ad oltre 50 km
dal comune di residenza dell’Assicurato.
Qualora l’Assicurato, a seguito di malattia
improvvisa o di intervento chirurgico reso
necessario da malattia o infortunio, che comporti
il ricovero presso una struttura ospedaliera o
istituto di cura, non sia in condizioni di guidare il
proprio veicolo, la Struttura Organizzativa mette
a disposizione un autista per ricondurre il veicolo
stesso, ed eventualmente i passeggeri trasportati,
fino alla città di residenza dell’Assicurato secondo
l’itinerario più breve.
Oppure, a scelta dell’Assicurato, la Struttura
Organizzativa mette a disposizione un biglietto
aereo in classe economica o ferroviario di prima
classe, per permettergli di andare a recuperare
successivamente il veicolo stesso, tenendo la
Società a proprio carico la relativa spesa.
Rimangono a carico dell’Assicurato le spese di
carburante e di pedaggio (autostrade, traghetti,
ecc.).
L’Assicurato deve comunicare il nome ed
il recapito telefonico del medico che ha
accertato la sua impossibilità a guidare.
Nel caso in cui l’Assicurato rientrasse senza
attendere l’autista, deve specificare il luogo dove è
in custodia il veicolo da ritirare e lasciare sul posto
le chiavi, il libretto di circolazione, l’autorizzazione
alla guida del veicolo, e, se si trova all’estero, la
carta verde.
I) Assistenza per cure di convalescenza
Qualora l’Assicurato, a seguito di malattia o di
intervento chirurgico reso necessario da malattia o
infortunio, che abbia comportato il ricovero presso
una struttura ospedaliera o istituto di cura, abbia
bisogno di essere assistito da:
• un accompagnatore per recarsi dal proprio
domicilio presso le strutture sanitarie pubbliche
o private per indagini diagnostiche e/o cure
ambulatoriali;
• un infermiere a domicilio.
La Struttura Organizzativa, riscontrati
giustificati motivi, d’intesa con il medico
curante dell’Assicurato, procurerà direttamente
all’Assicurato un accompagnatore o un infermiere
a tariffa controllata, assumendone la Società i
costi fino ad un massimo di euro 260.
L’Assicurato deve comunicare alla Struttura
Organizzativa il nome del proprio medico curante
ed il suo recapito telefonico.
L) Rientro della salma
Prestazione fornita in conseguenza di un
sinistro verificatosi in un luogo ad oltre 50 km
dal comune di residenza dell’Assicurato.
Qualora a seguito di malattia improvvisa o di
intervento chirurgico reso necessario da malattia
improvvisa o da infortunio, l’Assicurato sia
deceduto,la Struttura Organizzativa provvede
ad organizzare e ad effettuare il trasporto della
salma fino al luogo di sepoltura in Italia, tenendo
la Società a proprio carico le relative spese
fino ad un massimo di 2.600 euro per sinistro,
ancorché siano coinvolti più Assicurati.
Se tale prestazione comportasse un esborso
maggiore di tale importo, la prestazione diventerà
operante dal momento nel quale in Italia la
Struttura Organizzativa avrà ricevuto garanzie
bancarie o di altro tipo ritenute da essa adeguate.
Sono escluse le spese relative alla cerimonia
funebre e l’eventuale recupero della salma.
Art. 29 - Esclusioni ed effetti giuridici relativi a
tutte le Prestazioni
- Ogni prestazione non è fornita più di tre volte per
ogni anno di validità della polizza.
- La durata massima della copertura per ciascun
periodo di permanenza continuativa all’estero nel
corso di ciascun anno di validità del servizio è di
60 giorni.
- Tutte le prestazioni non sono dovute per sinistri
provocati o dipendenti da:
a) guerra, terremoti, fenomeni atmosferici aventi
caratteristica di calamità naturale o fenomeni di
trasmutazione del nucleo dell’atomo, radiazioni
provocate dall’accelerazione artificiale di
particelle atomiche;
b)scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti
popolari, saccheggi, atti di terrorismo e di
vandalismo;
c) dolo dell’Assicurato, ivi compreso il suicidio o
il tentato suicidio;
d)infortuni derivanti dallo svolgimento delle
seguenti attività: alpinismo con scalata
di rocce o accesso a ghiacciai, salti dal
trampolino con sci o idrosci, guida ed uso
di guidoslitte, sport aerei in genere, atti di
temerarietà, corse e gare automobilistiche,
motonautiche e motociclistiche e relative prove
e allenamenti, nonché tutti gli infortuni sofferti
in conseguenza di attività sportive svolte a
titolo professionale;
12/19
-
-
-
-
-
e)malattie nervose e mentali; malattie
dipendenti dalla gravidanza dopo il sesto
mese e dal puerperio; malattie già conosciute
dall’Assicurato (malattie preesistenti) ed
insorte anteriormente alla stipulazione della
polizza;malattie e infortuni conseguenti e
derivanti da abuso di alcolici o psicofarmaci
nonché dall’uso non terapeutico di stupefacenti
ed allucinogeni;
f) l’espianto e/o il trapianto di organi.
Le prestazioni non sono altresì fornite in quei Paesi
che si trovassero in stato di belligeranza dichiarata
o di fatto.
L’Assicurato libera dal segreto professionale,
relativamente ai sinistri formanti oggetto questa
polizza, i medici che lo hanno visitato o curato
dopo o anche prima del sinistro, nei confronti delle
persone o enti eventualmente investiti dall’esame
del sinistro stesso.
Qualora l’Assicurato non usufruisca di una o più
prestazioni, Mediolanum non è tenuta a fornire
indennizzi o prestazioni alternative di alcun genere
a titolo di compensazione.
Ogni diritto nei confronti della Società si prescrive
entro il termine di due anni dalla data del sinistro
che ha dato origine al diritto alla prestazione, ai
sensi dell’Art. 2952 del Codice Civile modificato
dalla L. n. 166 del 27 ottobre 2008.
Per tutto quanto non è qui espressamente
disciplinato si applicano le disposizioni della legge
italiana.
Il diritto alle assistenze decade qualora l’Assicurato
non abbia preso contatto con la Struttura
Organizzativa al verificarsi del sinistro.
Art. 30 - Istruzioni per la richiesta di
Assistenza - Modalità di intervento
Ogni intervento deve essere richiesto a «Medico
Nostop» che interverrà direttamente o ne darà
esplicita autorizzazione per l’effettuazione.
Tutti gli utenti hanno a disposizione 24 ore su 24 la
Struttura Organizzativa alla quale ciascuno si potrà
rivolgere:
Tutti gli utenti hanno a disposizione 24 ore su 24 la
Struttura Organizzativa alla quale ciascuno si potrà
rivolgere:
- telefonando al Numero Verde 800- 019320 per
le chiamate dall’Italia. Per telefonate dall’estero
comporre il numero 02- 58.28.62.01 preceduto
dal prefisso per chiamate dall’Estero;
- inviando un fax al numero 02.58.47.72.01;
- inviando un telegramma a Europ Assistance
Service S.p.A. - Piazza Trento, 8 - 20135 Milano.
In ogni caso di richiesta di intervento è necessario
che l’utente comunichi con precisione:
1)indirizzo e numero telefonico del luogo da dove
chiama per consentire alla Struttura Organizzativa
di richiamare nel corso dell’assistenza. Le
spese telefoniche sono a carico della Struttura
Organizzativa;
2) il tipo di assistenza che necessita;
3) nome e cognome;
4) numero di polizza preceduto dalla sigla AMIN.
La Struttura Organizzativa potrà richiedere all’Utente
- e lo stesso è tenuto a fornirla integralmente - ogni
ulteriore documentazione ritenuta necessaria alla
conclusione dell’assistenza; in caso contrario l’utente
perderà il diritto a ottenere il rimborso.
Per quanto riguarda le spese rimborsabili secondo le
norme del servizio, è necessario inviare gli originali
(non le fotocopie) dei relativi giustificativi, fatture,
ricevute delle spese anticipate dall’utente, a: Europ
Assistance Service S.p.A. - Piazza Trento, 8 - 20135
Milano.
In ogni caso l’intervento, dovrà sempre essere
richiesto alla Struttura Organizzativa che
interverrà o ne dovrà autorizzare esplicitamente
l’effettuazione.
13/19
Tabella INAIL
Valutazioni del grado percentuale di Invalidità Permanente (D.P.R. 30/6/65 N. 1124)
Sordità completa di un orecchio
Sordità completa bilaterale
Perdita totale della facoltà visiva di un occhio
Perdita della facoltà visiva di entrambi gli occhi
Perdita anatomica o atrofia del globo oculare
senza possibilità di applicazione di protesi
15%
60%
35%
100%
40%
Altre menomazioni della facoltà visiva (vale quanto previsto
per gli infortuni oculari dalla tabella per l’industria)
Stenosi nasale assoluta unilaterale
Stenosi nasale assoluta bilaterale
Perdita di molti denti in modo che risulti
gravemente compromessa la funzione
masticatoria:
a) con possibilità di applicazione di protesi efficace
b) senza possibilità di applicazione di protesi
efficace
Perdita di un rene con integrità del rene supersiste
Perdita della milza senza alterazioni della crasi
ematica
Esiti di frattura della clavicola bene consolidata,
senza limitazioni dei movimenti del braccio
Anchilosi completa dell’articolazione scapoloomerale con arto in posizione favorevole quando
coesista immobilità della scapola
Anchilosi completa dell’articolazione scapoloomerale con arto in posizione favorevole con
normale mobilità della scapola
Perdita del braccio:
a) per disarticolazioni scapolo omerale
b) per amputazione al terzo superiore
Perdita del braccio al terzo medio o totale
dell’avambraccio
Perdita dell’avambraccio al terzo medio o perdita
della mano
Perdita di tutte le dita della mano
Perdita del pollice e del primo metacarpo
Perdita totale del pollice
Perdita totale dell’indice
Perdita totale del medio
Perdita totale dell’anulare
Perdita totale del mignolo
Perdita della falange ungueale del pollice
Perdita della falange ungueale dell’indice
Perdita della falange ungueale del medio
Perdita della falange ungueale dell’anulare
Perdita della falange ungueale del mignolo
Perdita delle due ultime falangi dell’indice
Perdita delle due ultime falangi del medio
Perdita delle due ultime falangi dell’anulare
Perdita delle due ultime falangi del mignolo
8%
18%
11%
30%
25%
15%
5%
Dx
50%
40%
Sx
40%
30%
85%
80%
75%
75%
70%
65%
70%
60%
65% 55%
35% 30%
28% 23%
15% 13%
12%
8%
12%
15% 12%
7%
6%
5%
3%
5%
11%
9%
8%
6%
8%
Anchilosi totale dell’articolazione del gomito con
angolazione tra 110-75 gradi:
a) in semipronazione
b) in pronazione
c) in supinazione
d) quando l’anchilosi sia tale da permettere i
movimenti in pronosupinazione
Anchilosi totale dell’articolazione del gomito in
flessione massima o quasi
Anchilosi totale dell’articolazione del gomito in
estensione completa o quasi:
a) in semipronazione
b) in pronazione
c) in supinazione
d) quando l’anchilosi sia tale da permettere i
movimenti in pronosupinazione
Anchilosi completa dell’articolazione radio-carpica
in estensione rettilinea
Se vi è contemporaneamente abolizione dei
movimenti di pronosupinazione:
a) in semipronazione
b) in pronazione
c) in supinazione
Anchilosi completa coxo-femorale con arto in
estensione e in posizione favorevole
Perdita totale di una coscia per disarticolazione
coxo-femorale o amputazione alta che non renda
possibile l’applicazione di un apparecchio di
protesi
Perdita di una coscia in qualsiasi altro punto
Perdita totale di una gamba o amputazione di
essa al terzo superiore, quando non sia possibile
l’applicazione di un apparecchio articolato
Perdita di una gamba al terzo superiore quando
sia possibile l’applicazione di un apparecchio
articolato
Perdita di una gamba al terzo inferiore o di un
piede
Perdita dell’avampiede alla linea tarso-metatarso
Perdita dell’alluce corrispondente metatarso
Perdita totale del solo alluce
Per la perdita di ogni altro dito di un piede non
si fa luogo ad alcuna indennità, ma ove concorra
perdita di più dita ogni altro dito perduto è
valutato il
Anchilosi completa rettilinea del ginocchio
Anchilosi tibio-torsica ad angolo retto
Semplice accorciamento di un arto inferiore che
superi i tre centimetri e non oltrepassi i cinque
centimetri
30%
35%
45%
25%
25%
30%
40%
20%
55%
50%
40%
45%
55%
35%
35%
40%
50%
30%
18%
15%
22% 18%
25% 22%
35% 30%
45%
80%
70%
65%
55%
50%
30%
16%
7%
3%
35%
20%
11%
La valutazione per la perdita funzionale o anatomica di una falange del
pollice è stabilita nella metà, per la perdita anatomica di una falange
dell’alluce nella metà e per quella di una falange di qualunque altro dito
in un terzo della percentuale fissata per la perdita totale del rispettivo
dito.
14/19
ELENCO DELLE ATTIVITà
Descrizione attività
Classe Codice
Accompagnatore turistico
Addetto a laboratori fotografici
Addetto alle pulizie - con utilizzo di
ponteggi, impalcature o elevatore
Addetto alle pulizie - senza utilizzo di
ponteggi, impalcature o elevatore
Addetto carico e scarico merci
Agente di assicurazione
Agente di cambio o di borsa
Agente di commercio
Agricoltore
Agronomo
Albergatore
Allevatore di animali
Ambasciatore
Ambulante
Amministratore di beni propri o altrui
Analista chimico
Animatore turistico
Annunciatore radio televisivo
Antennista (installazione di antenne Radio TV)
Antiquario
Architetto - occupato anche all’esterno e
con accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature
Architetto - occupato anche all’esterno ma
senza accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature
Architetto - occupato solo in ufficio
Armi (commerciante o addetto
alla vendita di armi)
Articoli igienico-sanitari con installazione
(commerciante o addetto alla vendita
di articoli igienico-sanitari con installazione)
Artigiano - con uso di macchine azionate
da motore con accesso a cantieri, ponteggi
e/o impalcature
Artigiano - con uso di macchine azionate
da motore ma senza accesso a cantieri, ponteggi
e/o impalcature
Artigiano - senza uso di macchine azionate
da motore e senza accesso a cantieri, ponteggi
e/o impalcature
Ascensorista
Assistente sociale
Attore di cinema o di teatro (escluso stuntman)
Autista in genere
Autoriparatore (meccanico di veicoli a motore,
auto, moto)
Avvocato
B
B
C
20001
20002
30001
B
20003
D
B
A
B
C
B
B
C
A
B
A
B
B
A
D
B
C
40001
20004
10001
20005
30002
20006
20007
30003
10002
20008
10003
20009
20010
10004
40002
20011
30004
B
20012
A
B
10005
20013
B
20014
D
40003
C
30005
B
20015
D
B
A
C
C
40004
20016
10006
30006
30007
A
10007
Baby sitter, Bambinaia
Badante
Bagnino
B
B
C
20017
20018
30008
Descrizione attività
Classe Codice
Ballerino
Barbiere, Parrucchiere da uomo
Barista
Benzinaio (esclusa riparazione di veicoli)
Bidello
Biologo
Boscaiolo
A
B
B
B
B
B
D
10008
20019
20020
20021
20022
20023
40005
Callista
Calzature (commerciante o addetto
alla vendita di calzature)
Calzolaio (proprietario e/o addetto)
Cameraman
Cameriere
Cancelleria/Cartoleria (commerciante o addetto
alla vendita di articoli di cancelleria/cartoleria)
Carpentiere (legno o ferro)
Carrozziere (proprietario e/o addetto)
Casalinga
Casalinghi (commerciante o addetto
alla vendita di casalinghi)
Casaro
Cavaiolo (operaio in cave di marmo o pietra)
Colf, Collaboratore familiare
Collaudatore di veicoli e/o natanti a motore
Colori e vernici (commerciante o addetto
alla vendita di colori e/o vernici)
Commercialista
Commesso
Commesso viaggiatore
Concessionario, rivenditore di veicoli o di natanti
(proprietario e/o addetto)
Conduttore/Presentatore di spettacoli radiotelevivi
e/o teatrali
Console
Consulente del lavoro
Consulente operante in vari settori (assicurazioni,
credito, commercio, industrie e servizi vari)
Coreografo
Corniciaio (proprietario e/o addetto)
Croupier
Cuoco, Chef
Custode
B
B
20024
20025
B
A
B
B
20026
10009
20027
20028
D
C
B
B
40006
30009
20029
20030
B
D
B
D
B
20031
40007
20032
40008
20033
A
A
B
B
10010
10011
20034
20035
A
10012
A
A
B
10013
10014
20036
A
C
A
B
B
10015
30010
10016
20037
20038
C
30011
B
A
C
20039
10017
30012
Demolitore di veicoli e macchinari in genere
(proprietario e/o addetto)
Dentista
Diplomatico di carriera
Dirigente, Funzionario, Quadro - occupato anche
all’esterno e con accesso a cantieri, ponteggi
e/o impalcature
15/19
ELENCO DELLE ATTIVITà
Descrizione attività
Classe Codice
B
20040
A
10018
A
A
D
B
10019
10020
40009
20041
Ecclesiasta / Ministro di culto
Elettrauto (proprietario e/o addetto)
Elettricista che lavora con corrente
inferiore a 1000 Volt
Elettricista che lavora con corrente
superiore a 1000 Volt
Elettrodomestici con installazione
(commerciante o addetto alla vendita
di elettrodomestici con installazione)
Enologo, Enotecnico
Estetista (proprietario e/o addetto)
A
C
C
10021
30013
30014
D
40010
B
20042
B
B
20043
20044
Fabbro (proprietario e/o addetto)
Facchino
Falegname
Farmacista (proprietario e/o addetto)
Fattorino
Fisioterapista
Floricoltore - con potatura e/o abbattimento
piante
Floricoltore - senza potatura e/o abbattimento
piante
Fonditore
Fornaio / Panettiere (proprietario e/o addetto)
Fotografo
Fotomodello, Modello, Indossatore
Frutta e verdura (commerciante o addetto
alla vendita di frutta e/o verdura - fruttivendolo)
D
C
D
B
B
B
D
40011
30015
40012
20045
20046
20047
40013
C
30016
D
B
B
A
B
40014
20048
20049
10022
20050
Gelateria (commerciante o addetto alla
produzione e/o alla vendita di gelato - gelataio)
Geologo - occupato anche all’esterno
Geologo - occupato solo in ufficio
Geometra - occupato anche all’esterno e con
accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature
Geometra - occupato anche all’esterno ma senza
accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature
Geometra - occupato solo in ufficio
Gestore di autorimessa (proprietario e/o addetto)
senza autoriparazione
Giardiniere / Vivaista - senza potatura
e/o abbattimento piante
B
20051
C
B
C
30017
20052
30018
B
20053
A
B
10023
20054
C
30019
Dirigente, Funzionario, Quadro - occupato anche
all’esterno ma senza accesso a cantieri, ponteggi
e/o impalcature
Dirigente, Funzionario, Quadro - occupato
solo in ufficio
Disegnatore
Disk-jokey
Disoccupato
Domestico
Descrizione attività
Classe Codice
Giardiniere / Vivaista - con potatura
e/o abbattimento piante
Gioielliere / Orefice (proprietario e/o addetto)
Giornalaio (proprietario e/o addetto)
Grafico
Guardacaccia, Guardia campestre o forestale,
Guardia notturna, Guardia giurata
Guida turistica
D
40015
B
B
A
C
20055
20056
10024
30020
B
20057
Idraulico
Imbianchino
Impiegato
Imprenditore - che lavora anche manualmente,
con accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature
Imprenditore - che lavora anche manualmente,
senza accesso a cantieri, ponteggi e/o
impalcature
Imprenditore - che non lavora manualmente
e che non accede a cantieri, ponteggi e/o
impalcature
Imprenditore - che non lavora manualmente,
con accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature
Impresario di eventi artistici e/o musicali
Infermiere
Informatore scientifico
Ingegnere - occupato anche all’esterno e con
accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature
Ingegnere - occupato anche all’esterno ma senza
accesso a cantieri, ponteggi e/o impalcature
Ingegnere - occupato solo in ufficio
Insegnante (esclusi quelli di: educazione fisica,
discipline sportive, materie tecniche
e/o professionali)
Insegnante di discipline sportive (non è
assicurabile l’insegnamento delle discipline
sportive espressamente indicate nell’Art. 15 delle
Condizioni Generali di assicurazione)
Insegnanti di materie tecniche e/o professionali
Istruttore di pratica (guida) di scuola guida
Istruttore di teoria di scuola guida
C
D
A
D
30021
40016
10025
40017
B
20058
A
10026
C
30022
A
B
B
C
10027
20059
20060
30023
B
20061
A
A
10028
10029
B
20062
B
B
A
20063
20064
10030
D
D
40018
40019
C
30024
B
20065
Lattoniere (proprietario e/o addetto)
Lavoratore dipendente (diverso da impiegato,
quadro, funzionario, dirigente) con uso di
macchine azionate da motore e con accesso a
cantieri, ponteggi e/o impalcature
Lavoratore dipendente (diverso da impiegato,
quadro, funzionario, dirigente) con uso di
macchine azionate da motore ma senza accesso
a cantieri, ponteggi e/o impalcature
Lavoratore dipendente (diverso da impiegato,
quadro, funzionario, dirigente) senza uso di
macchine azionate da motore e senza accesso
a cantieri, ponteggi e/o impalcature
16/19
ELENCO DELLE ATTIVITà
Descrizione attività
Classe Codice
Libraio (proprietario e/o addetto)
B
20066
Macchinista
Macellaio - che non svolge attività di
macellazione del bestiame (proprietario
e/o addetto)
Macellaio - che svolge attività di macellazione
del bestiame (proprietario e/o addetto)
Magazziniere
Maggiordomo
Magliaia
Marinaio / Pescatore (esclusi appartenenti
alla Marina Militare)
Marmista
Massaggiatore
Materassaio (proprietario e/o addetto)
Mediatore in genere
Medico
Merceria (commerciante o addetto alla vendita
di articoli di merceria)
Mobili con installazione/montaggio
(commerciante o addetto alla vendita di articoli
di mobili con installazione)
Muratore
Musicista, Orchestrale
C
B
30025
20067
D
40020
D
B
B
C
40021
20068
20069
30026
D
B
B
B
B
B
40022
20070
20071
20072
20073
20074
B
20075
D
A
40023
10031
Notaio
A
10032
Odontotecnico
Operaio con uso di macchine azionate
da motore e con accesso a cantieri, ponteggi
e/o impalcature
Operaio con uso di macchine azionate da motore
ma senza accesso a cantieri, ponteggi
e/o impalcature
Operaio senza uso di macchine azionate
da motore e senza accesso a cantieri, ponteggi
e/o impalcature
Operatore ecologico
Ostetrico
B
D
20076
40024
C
30027
Paramedico
Parrucchiere da donna (proprietario e/o addetto)
Pedicure, Podologo (proprietario e/o addetto)
Pensionato
B
20077
B
B
20078
20080
B
B
B
B
20081
20082
20083
20084
Descrizione attività
Classe Codice
Perito
Piastrellista, Parquettista, Pavimentatore
Piazzista
Pizzaiolo (proprietario e/o addetto)
Politico
Pony express
Portalettere, Postino
Portavalori
Portiere, Portinaio
Procuratore legale
Profumeria (commerciante o addetto
alla vendita di articoli di profumi)
Promotore finanziario
B
C
B
B
A
D
B
C
B
A
B
20085
30028
20086
20087
10033
40025
20088
30029
20089
10034
20090
B
20091
Radio, TV, Computer (commerciante o addetto
alla vendita di Radio, TV, Computer,
con installazione e posa di antenne)
Radio, TV, Computer (commerciante o addetto
alla vendita di Radio, TV, Computer,
con installazione ma senza posa di antenne)
Regista di cinema e/o di teatro
Riparatore Radio, TV, Computer, elettrodomestici
in genere con installazione e posa di antenne
Riparatore Radio, TV, Computer, elettrodomestici
in genere con installazione ma senza posa
di antenne
Ristoratore (proprietario e/o addetto)
D
40026
B
20092
A
D
10035
40027
B
20093
B
20094
Salumiere (proprietario e/o addetto)
Sarto (proprietario e/o addetto)
Stilista
Studente
B
B
A
B
20095
20096
10036
20097
Tappezziere (proprietario e/o addetto)
Taxista
Trattorista, Gruista
B
C
C
20098
30030
30031
Vestiario (commerciante e/o addetto
alla vendita di vestiario)
Veterinario (proprietario e/o addetto)
Vetraio (proprietario e/o addetto)
Vetrinista
Vigile del Fuoco
Vigile urbano
B
20099
B
C
B
D
C
20100
30032
20101
40028
30033
17/19
Nautilus Disability
CHE COSA FARE IN CASO DI SINISTRO
ISTRUZIONI PER LA RICHIESTA DI INDENNIZZO
Nella eventualità di un sinistro, affinché la Società possa provvedere alla liquidazione nel più breve tempo
possibile, debbono essere rispettate alcune formalità ed osservate alcune semplici regole.
Per facilitare queste piccole incombenze, viene qui fornito un fac-simile “modulo di denuncia sinistro”, da
spedire con urgenza per raccomandata quanto più possibile chiaro e preciso nel contenuto.
Nelle Condizioni Generali di assicurazione viene dettagliato quali sono gli obblighi e le procedure cui deve
attenersi l’Assicurato, comunque ricordiamo che l’Agenzia e/o l’Ufficio cui è stata assegnata la polizza è a
disposizione per ogni chiarimento che dovesse necessitare.
In particolare è necessario inviare:
a) il certificato medico e tutta la documentazione in originale raccolta in merito al sinistro;
b) copia della cartella clinica completa nel caso di eventuale ricovero.
Istruzioni per la richiesta di assistenza “Medico Nostop”
Dovunque si trovi ed in qualsiasi momento, l’Assicurato potrà telefonare alla Struttura Organizzativa in funzione
24 ore su 24 facente capo al:
Numero Verde 800 - 019320
oppure al numero 02 - 58286201 preceduto dal prefisso per chiamate dall’Estero.
Comunque, se non può telefonare, l’Assicurato può inviare un fax al numero 02.58.47.72.01, oppure un
telegramma a: Europ Assistance Service S.p.A. Piazza Trento 8 - 20135 Milano.
Per accedere alle prestazioni di Assistenza fornite dalla Struttura Organizzativa di Europ Assistance
Service S.p.A. dovrà comunicare in ogni caso:
1. il tipo di assistenza di cui necessita;
2. nome e cognome;
3. numero di polizza preceduto dalla sigla AMIN;
4. indirizzo del luogo in cui si trova;
5. il recapito telefonico dove la Struttura Organizzativa provvederà a richiamare nel corso dell’assistenza
CONSIGLIO
• Ricordarsi di chiedere in restituzione (a chiusura della pratica del sinistro) le notule e le fatture originali, in
quanto spese detraibili ai fini della dichiarazione dei redditi.
18/19
Spedire a:
Mediolanum Assicurazioni S.p.A.
Ufficio Sinistri Rami Elementari
Via Francesco Sforza 15 - Palazzo Meucci
20080 - Basiglio Milano 3 (MI).
19/19
Spedire a:
Mediolanum Assicurazioni S.p.A.
Ufficio Sinistri Rami Elementari
Via Francesco Sforza 15 - Palazzo Meucci
20080 - Basiglio Milano 3 (MI).
Retro di copertina
NAUTILUS DISABILITY
INFORTUNI
Individuale e del Nucleo Familiare
Capitale Sociale Euro 25.800.000 i.v. - Sede legale Palazzo
Meucci, Via Francesco Sforza - 20080 Basiglio (MI) Codice
Fiscale - Partita Iva - Iscr. Registro Imprese di Milano n.
02430620159 - Impresa autorizzata all’esercizio delle
Assicurazioni con D.M. n. 9002 del 07/08/1974 (Gazz. Uff.
n. 219 del 22/08/1974) Impresa iscritta al n. 1.00047
dell’Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione
[email protected] www.mediolanumassicurazioni.it
PROPOSTA DI CONTRATTO DI ASSICURAZIONE INFORTUNI N°
Luogo
COD. PROD 5I1P
Data di sottoscrizione
P. PERSONALE
CONTRAENTE
COGNOME
NOME
SI
NO
GIÀ CLIENTE
CODICE FISCALE (obbligatorio)
❏ Chiedo che la corrispondenza venga inoltrata presso la mia residenza anagrafica già censita e nota
❏ Chiedo che la corrispondenza venga inoltrata al seguente indirizzo solo se diverso dalla mia residenza anagrafica
E
INDIRIZZO DI CONTRATTO
CODICE CLIENTE (Obbligatorio se già Cliente)
PRESSO
NUMERO CIVICO
IL
INDIRIZZO - via / piazza
LOCALITÀ (Comune)
C.A.P.
Annuale
Semestrale
SOSTITUZIONE POLIZZA
Sostituisce polizza n°
Ramo
05
Agenzia
NAZ.
Mensile (riservato ai soli correntisti di Banca Mediolanum)
Scade il
Sostituisce polizza n°
C
-S
EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE
IM
FRAZIONAMENTO DEL PREMIO (Durata: 1 anno con rinnovo automatico)
PROV.
Ramo
Agenzia
05
Scade il
Nei termini previsti dall’art. 2 delle Condizioni di Assicurazione mod. 672 ed. 13/05/2013 e successive edizioni.
PREMESSA: Le prestazioni assicurative di seguito indicate sono vincolate alla condizione che venga garantito l’Assicurato Principale. Qualora in proposta siano opzionate solo le garanzie
prestate a favore dei componenti il Nucleo Familiare, la proposta di polizza si intende nulla e priva di ogni effetto e il premio versato sarà rimborsato dalla Società al Contraente
FA
GARANZIE PER L’ASSICURATO PRINCIPALE - limite di età 75 anni
COGNOME
NOME
SI
NO
GIÀ CLIENTE
CODICE FISCALE
DATA DI NASCITA
M
F
SESSO
CODICE CLIENTE (Obbligatorio se già Cliente)
LUOGO DI NASCITA
PROV.
A
ATTIVITÀ
CODICE ATTIVITÀ
B
CLASSE
NAZ.
C
DI
D
RISCHIO
Rischi assicurati: L’assicurazione deve valere per gli infortuni che l’Assicurato Principale subisca nello svolgimento delle attività professionali principali e secondarie
dichiarate e di ogni altra attività che l’Assicurato Principale svolga senza carattere di professionalità.
Le prestazioni assicurative sono regolate dalle Condizioni di Assicurazione di cui al modello 672 ed. 13/05/2013 e successive edizioni.
DECESSO DA INFORTUNIO
INVALIDITÀ PERMANENTE
DA INFORTUNIO
DIARIA DA RICOVERO OSPEDALIERO
E GESSATURA/APPARECCHI
IMMOBILIZZANTI
Somma da
assicurare in € (*)
60.000
180.000
300.000
60.000
180.000
300.000
30 al giorno
60 al giorno
120 al giorno
A
60
180
300
76
228
380
60
120
240
CLASSE A
M
S
5
30
15
90
25
150
6,33
38
19
114
190 31,66
5
30
10
60
20
120
A
78
234
390
92
276
460
66
132
264
CLASSE B
M
S
6,5
39
19,5
117
32,5
195
7,66
46
23
138
230 38,33
5,5
33
11
66
22
132
A
130
390
650
132
396
660
78
156
312
CLASSE C
M
S
10,83
65
32,5
195
325 54,16
11
66
33
198
55
330
6,5
39
13
78
26
156
A
150
450
750
162
486
810
96
192
384
CLASSE D
M
S
12,5
75
37,5
225
62,5
375
13,5
81
40,5
243
67,5
405
8
48
16
96
32
192
(*) selezionare con una X una sola opzione per garanzia
BENEFICIARI IN CASO DI MORTE DELL’ASSICURATO PRINCIPALE
001
GLI EREDI LEGITTIMI
002
IL CONIUGE O, IN MANCANZA, GLI EREDI LEGITTIMI
003
ALTRO
Mod. 671 ed. 6-06-2014
Pagina 1 di 3
1a COPIA PER LA SOCIETÀ
TABELLA PREMI LORDI
Garanzia
GARANZIE PER IL NUCLEO FAMILIARE DELL’ASSICURATO PRINCIPALE - limite di età 75 anni
Rischi assicurati: l’assicurazione deve valere per gli infortuni che i componenti il Nucleo Familiare dell’Assicurato Principale subiscano nello svolgimento di
ogni attività che non abbia carattere professionale.
Le prestazioni assicurative sono regolate dalle Condizioni di Assicurazione di cui al modello 672 ed. 13/05/2013 e successive edizioni.
DECESSO DA INFORTUNIO
Premi lordi in €
Somma da assicurare in €
(selezionare con una X una sola opzione)
60.000
180.000
300.000
A
S
INVALIDITÀ PERMANENTE DA INFORTUNIO
Premi lordi in €
Somma da assicurare in €
M
(selezionare con una X una sola opzione)
42
21
3,5
126
63
10,5
210
105
17,5
60.000
180.000
300.000
A
S
M
44
22
3,66
132
66
11
220
110
18,33
DIARIA DA RICOVERO OSPEDALIERO E GESSATURA/APPARECCHI IMMOBILIZZANTI
Premi lordi in €
Somma da assicurare in €
A
S
M
26
13
2,16
52
26
4,33
104
52
8,66
(selezionare con una X una sola opzione)
30 al giorno
60 al giorno
120 al giorno
DEROGA STATO DI FAMIGLIA: (contrassegnare con una X una sola delle seguenti opzioni): chiedo di:
ESTENDERE le garanzie previste per il Nucleo Familiare alla persona sotto
identificata che, pur non essendo inserita nel mio Stato di Famiglia è con me convivente e domiciliata.
ESCLUDERE dalle garanzie previste per il Nucleo
Familiare la persona sotto identificata
COGNOME
NOME
BENEFICIARI IN CASO DI MORTE DI UNO O PIU’ COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE: GLI EREDI LEGITTIMI
RIEPILOGO PREMIO LORDO (annuale, semestrale, mensile a seconda della scelta effettuata)
INVALIDITA’
PERM. DA INF.
DIARIA DA RICOVERO
OSPEDAL. E GESS./APP. IMM.
+
+
ASSICURATO PRINCIPALE
NUCLEO FAMILIARE
+
+
PREMIO LORDO ALLA FIRMA (comprensivo delle imposte in vigore)
PREMIO
ANNUO
€
PREMIO LORDO ANNUO
(comprensivi delle imposte in vigore)
€
PREMIO
PREMIO
SEMESTRALE MENSILE
=
=
IL
PREMI SUCCESSIVI
(comprensivi delle imposte in vigore)
ASSISTENZA
(obbligatoria)
+
14
+
E
DECESSO DA
INFORTUNIO
€
€
€
Composizione dei premi: i premi esposti nella presente sono comprensivi dell’imposta in vigore al momento della sottoscrizione, come segue: Infortuni – aliquota
d’imposta 2,50%, e assistenza – aliquota d’imposta 10%.
IM
AVVERTENZA: LE DICHIARAZIONI NON VERITIERE, INESATTE O RETICENTI RESE DAL SOGGETTO LEGITTIMATO A FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE PER
LA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO POSSONO COMPROMETTERE IL DIRITTO ALLA PRESTAZIONE.
N.B: La normativa vigente non consente di effettuare pagamenti in contanti ai Soggetti incaricati della raccolta
MODALITÀ DI PAGAMENTO
VERSAMENTO INIZIALE (modalità riservata ai soli correntisti di Banca Mediolanum)
❏ Conto corrente n°
❏ Conto corrente in apertura
C
-S
❏ ADDEBITO DIRETTO su
Il Contraente in quanto intestatario, cointestatario o delegato del suddetto conto corrente aperto presso Banca Mediolanum S.p.A. vi autorizza a richiedere il trasferimento a favore
di Mediolanum Assicurazioni SpA dell’importo pari al premio lordo alla firma sopra indicato.
VERSAMENTO INIZIALE
❏ ASSEGNO “non trasferibile” all’ordine
di MEDIOLANUM ASSICURAZIONI SPA
TIPO(*)
IMPORTO
,
€
BANCA EMITTENTE/TRASSATA
FILIALE/SEDE/AGENZIA
NUMERO
B C
Gli assegni si intendono accettati salvo buon fine. (*) B = bancario;
C = circolare
FA
VERSAMENTI SUCCESSIVI (si ricorda che nel caso di scelta di frazionamento mensile la Banca d’appoggio deve essere obbligatoriamente Banca Mediolanum)
❏ DISPOSIZIONE PERMANENTE (SDD) - (per il pagamento dei premi successivi al 1° versamento)
Il debitore autorizza Banca Mediolanum S.p.A. ad addebitare sul c/c identificato dall'IBAN sotto riportato nella data di scadenza indicata dall'Azienda Creditrice, tutti gli
addebiti diretti (a mezzo Sepa Direct Debit - SDD) inviati dalla stessa Azienda creditrice e contrassegnati con le coordinate di tale Azienda di seguito riportate (o
aggiornate ad iniziativa dell'Azienda), a condizione che vi siano sul c/c da addebitare disponibilità sufficienti al momento dell'esecuzione dell'operazione di addebito e
senza la necessità per Banca Mediolanum di inviare la relativa contabile di addebito. Il debitore ha diritto di revocare il singolo addebito diretto entro il giorno lavorativo
precedente la data di scadenza indicata dall'Azienda Creditrice e di chiedere il rimborso di un addebito diretto autorizzato entro 8 settimane dalla data di addebito,
secondo gli accordi ed alle condizioni previsti nel contratto del conto corrente sotto indicato (di seguito "Contratto di conto corrente") che regolano il rapporto con la
Banca del debitore. Il debitore ha facoltà di recedere in ogni momento, senza penalità e senza spese, dal presente accordo, mediante revoca dell'autorizzazione. Per
quanto non espressamente previsto sono applicabili le norme e le condizioni indicate nel contratto di conto corrente sottoscritto tra il debitore e la sua Banca di cui il
presente accordo forma parte integrante ovvero le condizioni comunque rese pubbliche dalla Banca stessa e tempo per tempo vigenti.
COORDINATE DELL’AZIENDA CREDITRICE
IDENTIFICATIVO CREDITORE IT280010000002430620159, codice assegnato dall’azienda creditrice al debitore: corrispondente al n. di Proposta del presente contratto; tale codice potrebbe essere modificato dall’Azienda Creditrice al primo addebito.
COORDINATE BANCARIE DEL
PAESE CIN CIN
CONTO CORRENTE DA ADDEBITARE:
IBAN
CODICE ABI
CODICE CAB
NUMERO CONTO CORRENTE
N. PROPOSTA CONTO CORRENTE
I T
INTESTAZIONE E INDIRIZZO DELL’INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE DA ADDEBITARE (da compilare solo se diverso dal Contraente della presente Proposta)
Cognome ______________________________________________________________________ Nome ______________________________________________________________________ Cod. Fiscale
Indirizzo _________________________________________________________________________________
✍
Luogo e data
Località _________________________________________________________
✍
C .A.P. __________________________________________________
Firma del Sottoscrittore SDD
Spazio riservato a Mediolanum Assicurazioni S.p.A.: N. Polizza ____________________________________________________________________ N. SDD ___________________________________________________________________
Pagina 2 di 3
• Il Contraente dichiara di aver ricevuto su supporto cartaceo il Fascicolo Informativo della polizza contenente la Nota Informativa, le Condizioni di
Assicurazione, il Glossario ed il presente Modulo di Proposta e di averlo attentamente letto ed accettato.
❏ Dichiara inoltre di averlo richiesto e ricevuto anche su Supporto Duraturo (CD-ROM) e di disporre a tal fine di adeguati strumenti tecnici e
conoscenze tali da consentirne la consultazione e la gestione di documenti in formato file elettronico PDF archiviati su Supporto Duraturo.
• Il Contraente dichiara altresì di essere a conoscenza della possibilità di poter richiedere in ogni momento, accedendo al sito della Compagnia
www.mediolanumassicurazioni.it, le credenziali di accesso all'Area Riservata del predetto sito per la consultazione della propria posizione assicurativa.
IL CONTRAENTE ✍
Il Contraente, dopo aver preso altresì visione dell’informativa sulla Privacy e su trattamento dei dati personali, dichiara:
A) di approvare specificatamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione (mod. 672 13/05/2013 e successive edizioni): art. 2
– Pagamento del premio e decorrenza della garanzia; art. 7 – Proroga dell’assicurazione e periodo di assicurazione; art. 8 – Altre assicurazioni; art. 15
– Rischi esclusi dall’assicurazione; art. 16 – Limiti di età dell’Assicurato; art. 17 – Persone non assicurabili; art. 19 ¬– Franchigia per invalidità
permanente; art. 22 – Denuncia del sinistro e obblighi dell’Assicurato; art. 26 – Procedura per la valutazione del danno – controversie – arbitrato
irrituale; art. 27 – Attività diversa da quella dichiarata;
B) agli effetti della copertura assicurativa (artt. 1892 e 1893 Codice Civile), relativamente alle prestazioni sottoscritte con la presente proposta, che:
• negli ultimi due anni non si sono verificati sinistri,
•
in caso contrario precisare ____________________________________________________________________________________________
negli ultimi due anni non ha avuto polizze annullate per sinistro da altre società,
•
in caso contrario precisare ____________________________________________________________________________________________
non ha in corso altre polizze per le prestazioni assicurative sottoscritte con la presente,
E
in caso contrario precisare ___________________________________________________________________________________________
IL CONTRAENTE ✍
IM
IL
Il Contraente dichiara altresì:
- di aver ricevuto copia del documento ex art. 49 comma 2 lett. a) del Regolamento ISVAP 5/2006 contenente i dati essenziali sull’Intermediario e
sull’attività svolta riportato sul retro del presente modulo, completata in ogni sua parte e sottoscritta dall'Intermediario;
- di aver ricevuto copia della dichiarazione ex art. 49 comma 2 lett. a) bis del Regolamento ISVAP 5/2006, riepilogativo dei principali obblighi di
comportamento a cui gli Intermediari sono tenuti riportata sul retro del presente modulo;
- essere consapevole che Banca Mediolanum S.p.A., in qualità di Soggetto Distributore, agisce in conflitto di interessi in quanto facente parte del
medesimo Gruppo di appartenenza della società Mediolanum Assicurazioni S.p.A..
C
-S
IL CONTRAENTE ✍
INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL PRESENTE CONTRATTO (è possibile selezionare anche più di una risposta)
Per quale motivo desidera sottoscrivere la presente Proposta di Assicurazione?
Garantire un capitale ai beneficiari designati in caso di decesso dell’Assicurato causato da Infortunio;
Ricevere un capitale nel caso in cui l’Assicurato abbia, quali conseguenze di un infortunio, un’invalidità permanente indennizzabile a termini di polizza;
Ottenere un indennizzo giornaliero nel caso in cui, in seguito ad un infortunio, l’Assicurato venga ricoverato in ospedale o sia ingessato.
Capitale
FA
Quale tipologia di rimborso desidererebbe che le fosse liquidata in caso di sinistro?
Indennizzo giornaliero (diaria)
DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI NON SI INTENDA FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE
Dichiaro di non voler rispondere alle domande relative alle ASPETTATIVE IN RELAZIONE ALLA POLIZZA CHE SI VUOLE SOTTOSCRIVERE CON LA PRESENTE
PROPOSTA, pur comprendendo che ciò non permette una piena valutazione dell'adeguatezza e congruità del contratto con le mie esigenze assicurative.
IL CONTRAENTE ✍
DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI SI INTENDA COMUNQUE SOTTOSCRIVERE IL CONTRATTO NONOSTANTE VI SIA UNA VALUTAZIONE DI INADEGUATEZZA
IN RELAZIONE ALLE INFORMAZIONI RESE SULLE ASPETTATIVE DEL PRESENTE CONTRATTO
Dichiaro di essere stato informato dall’Incaricato dell’intermediario Assicurativo che - sulla base delle “INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE
AL PRESENTE CONTRATTO” e di eventuali altre informazioni disponibili - la proposta assicurativa in esame non risulterebbe per me adeguata e congrua
in relazione:
alla mia esigenza primaria
alla mia situazione assicurativa in corso
alla tipologia di rimborso desiderato
al seguente altro motivo (specificare) .......................................................................................................................
Al riguardo dichiaro di voler comunque sottoscrivere il contratto.
L’INCARICATO ✍
IL CONTRAENTE ✍
SPAZIO RISERVATO AI SOGGETTI INCARICATI DELLA RACCOLTA per l'identificazione dei firmatari del presente modulo di Proposta
Cognome e nome
Firma dell’Incaricato
Codice
Codice Area
Codice Agenzia
Pagina 3 di 3
Nautilus Disability
Mod. 672 Edizione 06/06/2014
è un prodotto di
MEDIOLANUM assicurazioni S.p.A.
Sede Legale e Direzione: 20080 Basiglio - Milano 3 (MI)
Via Francesco Sforza - Palazzo Meucci
Capitale sociale euro 25.800.000 i.v. - Codice Fiscale - Partita IVA Iscr. Registro Imprese di Milano n. 02430620159
Impresa Autorizzata all’Esercizio delle Assicurazioni
con D.M. n. 9002 del 7/8/1974 (Gazz. Uff. n. 219 del 22/8/1974)
Impresa iscritta al n. 1.00047 dell’Albo delle Imprese
di Assicurazione e Riassicurazione
Società con unico socio - Società soggetta all’attività
di direzione e coordinamento di Mediolanum S.p.A.
[email protected] www.mediolanumassicurazioni.it