La UFSM della Valdichiana, dal 1999, ha un
protocollo di collaborazione con i MMG ( con
delibera ASL ).
Tale collaborazione ha comportato, negli anni, tutta
una serie di incontri per la definizione di progetti
comuni, la realizzazione di corsi di aggiornamento
per disturbi psichiatrici e di seminari.
Lo scopo dichiarato di tale collaborazione è il
migliorare gli esiti dei Disturbi Psichiatrici.
Questo approccio ha anche determinato un
ragionamento sul setting specifico,diversificato tra
il MMG e lo specialista: l’angolo di visuale tra i due
professionisti offre punti di vista che poi possono
confluire.
Sia i dati di letteratura sia l’evidenza clinica di tale
esperienza di collaborazione, ci permettono di
identificare alcune caratteristiche salienti di
entrambi i setting.
OBIETTIVI
Scopo della rete è convergere verso un unico
obiettivo generale rappresentato dalla
anticipazione e riduzione degli
ESITI IN PSICHIATRIA
DSM
AUSL 8
AREZZO
Come migliorare gli esiti
in Medicina Generale
• Una volta formulata un’ipotesi diagnostica
ci sono diversi interventi che competono al
medico:
– Supporto e sorveglianza del paziente
– Monitoraggio della farmacoterapia
– Sostegno ad una eventuale psicoterapia
– Collegamento con lo specialista
Locatelli M, 2007
Come migliorare gli esiti
in Medicina Generale
• Informazione e counseling del paziente e
della famiglia
• Costruzione e mantenimento dell’alleanza
terapeutica
• Gestione del trattamento: valutazione
risposta, compliance, effetti collaterali
• Opzioni alternative in caso di mancata
risposta
• Follow up a medio e lungo termine
Locatelli M, 2007
Obiettivi della cura
• Remissione o miglioramento
della fase acuta
• Recupero del funzionamento
psico-sociale
• Mantenimento del benessere
• Prevenzione delle ricadute
e delle ricorrenze
Locatelli M, 2007
Possibili conseguenze di un
disturbo psichico non curato
•
•
•
•
Aggravamento e complicazioni
Disabilità sociale e lavorativa
Comportamenti autolesivi
Alta utilizzazione dei servizi sanitari
e aumento dei costi
Locatelli M e Zanardi R, 2007
ESITI IN PSICHIATRIA
 CRONICIZZAZIONE
STIGMA
ISOLAMENTO SOCIALE
 PERDITA O RIDUZIONE DELLE CAPACITA’ RELAZIONALI,
SOCIALI, LAVORATIVE
 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO E REAZIONI SOCIALI
CONNESSE (emarginazione, espulsione, richiesta di internamento,
condotte auto ed etero aggressive)
 CONSEGUENZE NEUROBIOLOGICHE E COGNITIVE
 ABUSO DI SOSTANZE
 DIPENDENZA SOCIALE E FAMILIARE
 DIPENDENZA DAI SERVIZI E DALLE ISTITUZIONI
DSM
AUSL 8
AREZZO
ESITI IN PSICHIATRIA
 ASSORBIMENTO
DI
COSTI
ECONOMICI
DIRETTI E INDIRETTI INGRAVESCENTI
 AUMENTO DEI COSTI SANITARI (ricoveri ospedalieri,
aumento delle necessità di dosaggio
farmacologico
individuale, assistenza ambulatoriale “eternizzata” e
territoriale, necessità di utilizzo di residenzialità
protetta, impossibilità di reinvestire risorse risparmiate)
DSM
AUSL 8
AREZZO
ESITI IN PSICHIATRIA
RISPOSTA
Intervenire per provare ad impedire gli esiti significa
farlo prima possibile.
Anticipazione vuol dire creare strumenti di intervento
della realtà volti a generare in primo luogo benessere
e, laddove non è possibile, più rapide risposte al
malessere, tenendo conto che più è lontana la
risposta e più è rischioso un intervento violento e non
partecipato del possibile utente.
Se l’esito è già presente è necessaria una risposta
complessa di cui quella sanitaria è una parte in
sintonia con le altre all’interno di un Progetto
Integrato di Zona.
DSM
AUSL 8
AREZZO
ESITI IN PSICHIATRIA
Normalmente l’attesa di risposta al
disturbo grave varia da due a sette
anni dall’insorgenza
QUANDO INTERVENIRE?
Prima dello sviluppo degli esiti
presumibilmente definitivi
Prima che si alterino definitivamente le
funzioni cognitive
Prima che si sviluppino danni secondari
nel funzionamento lavorativo, affettivo,
interpersonale
DSM
AUSL 8
AREZZO
ESITI IN PSICHIATRIA (Modello Neurodegenerativo)
Il deterioramento cognitivo si sviluppa prima
dell’insorgenza della malattia
Alterazioni del volume ventricolare durante
il primo episodio psicotico sono associate ad
una minore risposta alle terapie (Lieberman
et al, Biol psych 2001).
Intervenire nelle prime settimane della
psicosi previene dall’effetto tossico, in
seguito potrebbe essere troppo tardi
(Harrigan et al, Psichol Med 2003).
DSM
AUSL 8
AREZZO
DSM
AUSL 8
AREZZO
ESITI IN PSICHIATRIA
Problema non ancora chiaramente risolto
Quando interrompere la terapia?
Come interrompere la terapia?
RISCHIO INTERRUZIONE PRECOCE
RICADUTA
CON PEGGIORAMENTO
Certamente risulta più semplice e più facile se l’inizio è
stato precoce ed esaustivo nelle necessità complesse
(terapia farmacologica, psicoterapia, riabilitazione,
intervento familiare ecc).
DSM
AUSL 8
AREZZO
“Dalla Compliance alla adesione”
“Da oggetto di terapia a soggetto di terapia”
Storicamente i servizi si sono mossi per la
terapia e la riabilitazione: da domani ci
muoveremo per la promozione della salute,
prevenzione, terapia e riabilitazione precoce
PREVENZIONE SECONDARIA
Una
precoce
terapia
e
riabilitazione e un forte impegno
contro lo stigma sono in grado di
arrestare il processo.
Progetto avviato in Valdichiana di
formazione dei Medici di Medicina
Generale sulla DIAGNOSI PRECOCE
per impedire l’instaurarsi degli esiti.
Da estendere a tutto il territorio
ASL 8.
DSM
AUSL 8
AREZZO
La cura dei disturbi psichiatrici
• Nonostante la grande diffusione delle linee
guida di trattamento e la disponibilità di
farmaci efficaci e sicuri,
il trattamento dei disturbi psichici
nell’ambulatorio del Medico di Medicina
Generale è ancora inadeguato e
disomogeneo
Goldberg, 2001
Compliance alla terapia
antidepressiva
• Il 25-30% dei pazienti trattati dal medico
di base interrompono la terapia entro
un mese dall’inizio del trattamento
• Più del 40% la interrompe entro 3 mesi
• Il 60% non raggiunge dosi terapeutiche
• La compliance migliora in 3 mesi se
il paziente è in cogestione con uno
psichiatra
Simon et al. Gen Hosp Psychiatry, 1993. Katona et al. JAMA, 1995. Lin et al. Med Care, 1995.
La cura dei disturbi psichici è responsabilità
prevalente del MMG, cioè di fatto la patologia
psichiatrica è affidata alle cure primarie.
Prevalenza dei disturbi psichici riguarda il 15%
della popolazione. Inoltre abbiamo disturbi psichici
sottosoglia che possono riguardare un altro 15%
degli accessi.
Alcuni studi rilevano una prevalenza in un anno di
270 casi di disturbo psichico ( e 750 casi di disagio
psichico ) a fronte di 300 casi di ipertensione, 75
di diabete, 60 di asma, 5 di IMA e 30 di exIMA.
Le diagnosi prevalenti effettuate dai MMG sono i
Disturbi Ansioso- depressivi e l’ Ansia
Generalizzata.
Le caratteristiche cliniche dei Disturbi Psichici in
MG sono rappresentate da una presentazione
somatica, da una presentazione multiproblematica,
dalla presenza di disturbi sottosoglia e da una
comorbidità, specie con malattie internistiche.
I patterns di presentazione dei disturbi psichici
sono variabili, per la diversa espressività delle
componenti emozionali, comportamentali e
somatiche.
Sono altresì determinati da meccanismi di difesa,
da modalità comunicazionali, dai modelli di
malattia dei pazienti, dall’evitamento dello stigma,
dalle condizioni di contesto.
Ovviamente, nel setting del MMG, l’aspetto dello
stgma sono più favorevoli.
Il motivo di consultazione prevalente, in tale
setting, è rappresentato da sintomi somatici e dal
dolore, specie quello cronico, spesso senza un ben
preciso disturbo psichico diagnosticabile.
La presentazione somatica del disturbo psichico:
come modalità comunicativa iniziale: nel colloquio
poi riconoscono connessione tra sintomi somatici e
disagio psichico;
come modalità comunicativa esclusiva: nel
colloquio poi non riconoscono connessione tra
sintomi somatici e disagio psichico.
La presentazione multiproblematica:
il soggetto che consulta il MMG manifesta bisogni e
richieste di vario genere ( quindi confondenti )
con variabile grado di consapevolezza
con modalità più o meno esplicite
con gerarchia soggettiva
Disturbi sottosoglia:
condizioni di sofferenza psichica clinicamente
significativa, nelle quali non si riscontrano tutti i
criteri necessari per una diagnosi codificata DSMIV e ICD 10.
Più frequenti in tale tipo di setting
Comorbidità:
presenza contemporanea, nello stesso soggetto, di
più d’una specifica malattia, Disturbi Psichici o
Condizioni Mediche.
In MG, rispetto al setting clinico specialistico:
ha dimensioni, significati e conseguenza più ampi
modifica in modo complesso quadri clinici, decorsi,
complicanze, esiti, strategie di diagnosi e di
terapia
insorgenza di disturbi psichici in soggetto con
Condizione Medica
Caratteristiche di contesto:
Accessibilità
globalità di intervento
continuità di trattamento
coordinamento
rapporto di fiducia
Criticità dell’approccio clinico al Disturbo Psichico
del MMG
riconoscimento ( meno del 50% )
accuratezza diagnostica
appropriatezza terapia
rapporto con Servizi di Psichiatria
Il riconoscimento è determinato da:
–
–
–
–
–
–
fattori riferibili al paziente
fattori riferibili al medico:
assunzione responsabilità di cura
atteggiamento empatico, non giudicante
attitudine alla comprensione globale del paziente
capacità di comunicazione e di relazione
conoscenza del paziente
conoscenze competenze specifiche
fattore riferibile al contesto
a) modelli culturali salute- malattia
b) medico di riferimento
c) breve tempo attesa consultazione
d) sistema di appuntamento
e) integrazione con Servizi Psichiatrici
Accuratezza della diagnosi nella Primary Care:
falsi negativi: intorno al 62%
falsi positivi dal 6,2 al 12%
Soggetti a rischio in MG:
storia familiare o personale di Disturbo Psichico
e/o abuso di sostanze
perdita significativa
eventi stressanti, fasi ciclo vitale personale o
familiare
condizione medica
Uso/ Abuso attuale di Sostanze/ Farmaci
Sospettare la presenza di Disturbo Psichico (
Diagnosi Tempestiva ):
consultazioni frequenti “ urgenti “ ( > 5 anno )
sintomi fisici ingiustificati
difficoltà nel lavoro e nelle relazioni
interpersonali
astenia
alterazioni del peso corporeo
disturbi del sonno
preoccupazioni, paure
attacchi di panico
disturbi cognitivi ( concentrazione, memoria,
attenzione )
mancanza compliance
Il Servizio di Psichiatria cura, prevalentemente, i
disturbi psicotici ( affettivi e non affettivi ) ed i
disturbi d’ansia o depressivi più gravi o problematici
( ad esempio quando abbiamo una comorbidità
psichiatrica, un disturbo della personalità, un abuso
o una dipendenza da alcol o sostanze stupefacenti )
Invio da parte del MMG:
indicata tutte le volte che il MMG ritiene di non
essere in grado di affrontare con competenza e
serenità la situazione clinica e/o la relazione con il
paziente:
per necessità di ricovero
rischio di suicidi
bipolarità
sintomi psicoticiabuso di alcol o sostanze
comorbidità psichiatrica
gravidanza e puerperio
richiesta del paziente
Il setting specialistico è, in genere, più tardivo,
rispetto al MMG. In Valdichiana i tempi di attesa,
per una visita psichiatrica, non superano comunque
la settimana di attesa.
Rispetto al MMG tale setting è più raffinato
nell’assetto diagnostico. La terapia è più specifica
e la compliance è più elevata. Quindi l’esito, in
genere, è più favorevole.
Motivi di scarsa compliance
•
Attribuibili al medico: - intervento psicoeducazionale sul paziente
inadeguato o assente
- incapacità a stabilire un’alleanza terapeutica
- prescrizione di un farmaco non efficace
- dose non terapeutica
- scarso controllo del paziente nel follow-up
•
Attribuibili al paziente: - scarsa motivazione ad iniziare
il trattamento
- scarsa motivazione a proseguire il trattamento
- non risposta al trattamento
- costo della terapia
- fattori culturali
Simon et al. Gen Hosp Psychiatry, 1993. Katona et al. JAMA, 1995. Lin et al. Med Care, 1995.
FINALITA’ COLLABORAZIONE DSM E MMG
- Diagnosi Precoce
- Selezione e Carico Utenza
- Riduzione Rischi Iatrogeni
- Riduzione Esiti
- Interventi terapeutici alternativi
- Adesione Famiglie ai programmi
VALDICHIANA
L’integrazione con i m.m.g. ha portato in
Valdichiana, nell’arco di 15 anni, ad un:
- importante aumento delle prestazioni domiciliari
- drastico calo dei ricoveri ospedalieri
- importante calo delle consulenze ospedaliere
nonostante che nel ‘95 ci fosse carenza di
organico sia infermieristico, che medico, che
psicologico
Valdichiana
• Attività di consulenza (like-hospital)
ambulatoriale e domiciliare
• Discussione casi clinici ogni due
settimane su diagnosi e terapie
• Visite psichiatriche presso ambulatori
MMG
• Corsi di formazione e ricerche
condivise
VALDICHIANA
16/10/1999
Costituzione del
gruppo di
coordinamento di
medicina generale
salute mentale
zona valdichiana
F
I
N
A
L
I
T
A
 Osservazione e monitoraggio
dello stato di salute psichica
della popolazione della
valdichiana AUSL 8
 sviluppo delle modalità di
collaborazione già
già esistenti tra i
m.m.g. e gli operatori dell’
dell’Unità
Unità
Funzionale Salute Mentale
 Scelta delle strategie più
più utili
al miglioramento della salute
psichica del paziente
 Scelta delle strategie
preventive per la salute mentale
a breve e lungo termine
 Attività
Attività di formazione e
aggiornamento
Gruppo formato da:
da: n.6
n.6 medici m.m.g.,
m.m.g., 1 rappresentante
del distretto, responsabile UFSM, 1 psichiatra, 1 psicologo
VALDICHIANA
Affisso un manifesto in tutti gli
ambulatori dei m.m.g. e del
distretto
NON
NON TUTTI
TUTTI II
MATTI
MATTI VANNO
VANNO
AL
AL SIM!
SIM!
Distribuite brochure pieghevoli
con informazioni per medici,
sanitari e utenti sulle modalità
di accesso e attività del
servizio
VALDICHIANA
OGGI:
-Prosecuzione percorso già condiviso con MMG e PDL:
Formazione, riconoscimento sindrome, diagnosi precoce,
intervento o invio precoce condiviso sull’utente e con
sostegno alla famiglia
-Progetto di prevenzione dei disturbi psicotici :
monitoraggio protettivo di figli di soggetti o famiglie con
disturbi psichici gravi (in particolare disturbi psicotici)
-Ambulatorio dei disturbi cognitivi pluriprofessionale:
geriatria, psicologia, psichiatria, neurologia, servizi sociali
VALDICHIANA
OGGI:
-Gruppi di auto-aiuto nei familiari di pazienti con
disturbi psichici gravi
-Gruppi cognitivi-comportamentali per la gestione
dell’ansia condotto da personale infermieristico con la
supervisione dello psichiatra, con iniziale invio DSM, ma
con prossimo coinvolgimento dei MMG per invio e
selezione dei pazienti
-Ambulatorio doppia diagnosi in collaborazione con
SERT.