Le ARITMIE CARDIACHE:
Problematiche generali
Michele Oppizzi
Dipartimento di Cardiologia
Università Vita e Salute
HSR
I TERMINI del PROBLEMA
1. POPOLAZIONE molto DISOMOGENEA:
persone sane con una normale speranza di vita fino a
pz con gravi cardiopatie che muoiono improvvisamente
-> identificare sottogruppi con prognosi e terapia differenti
Che cosa CREA la DISOMOGENEITA’ ?
TIPO di
ARITMIA
PRESENZA /
GRAVITA’ della
CARDIOPATIA
STRUTTURALE
CONGENITA
ARITMOGENA
SINTOMI / MORTE IMPROVVISA
ENTITA’ della CARDIOPATIA
GRAVITA’ dell’ARITMIA
I TERMINI del PROBLEMA
2. SINTOMI NON SPECIFICI
-> diagnosi differenziale
ESORDIO con MORTE IMPROVVISA NON PRECEDUTA da SINTOMI
-> come individuare i pz a rischio ? -> come prevenire il rischio ?
3. ARITMIA FISSA o più frequentemente PAROSSISTICA
-> difficoltà diagnostiche -> test provocativi
4. ARITMIA a volte PROGNOSTICATORE INDIPENDENTE a volte
DIPENDENTE
-> il trattamento modifica la prognosi solo nel primo caso
I TERMINI del PROBLEMA
5. LIMITI TERAPIA FARMACOLOGICA
- effetti inotropi negativi
- effetti proaritmici
- effetti collaterali, a volte irreversibili, extracardiaci
6. LIMITI TERAPIA ELETTRICA
-> funzionamento inappropriato
-> dipendenza (pacemaker)
-> effetti psicologici
-> shift morte improvvisa -> morte da scompenso
Il CUORE
L’ARITMIA
SINTOMI
PROGNOSI
CLASSIFICAZIONE delle ARITMIE
IPERCINETICHE
EXTRASISTOLI
TACHICARDIE PAROSSISTICHE
FLUTTER
FIBRILLAZIONE
ATRIALI
VENTRICOLARI
IPOCINETICHE
BLOCCHI
-seno-atriali
-atrio-ventricolari
-di branca
L’ARITMIA: le determinanti dei sintomi
DURATA
-> decadimento emodinamico
PERDITA POMPA ATRIALE /
SINCRONIZZAZIONE A-V
-> perdita pompa atriale (10-20% sv)
FREQUENZA
CARDIACA
Troppo alta / bassa
-> < gittata sistolica
EVOLUZIONE verso
ARITMIE MAGGIORI
(wpw, R/T, bav 2°)
PERDITA
SINCRONIZZAZIONE
VENTRICOLARE
-> incompatibile con la vita
BASSO RISCHIO
SINGOLI BATTITI ANTICIPATI
BASSO-MEDIO RISCHIO
Solitamente ASSENZA di CARDIOPATIA
STRUTTURALE
TACHICARDIA ATRIALE da
RIENTRO nel NODO A-V
Elevata frequenza cardiaca
MEDIO RISCHIO
Anche per la freq. COESISTENZA di CARDIOPATIA
STRUTTURALE
FLUTTER ATRIALE:
Perdita sincronizzazione A-V
Alterato riempimento
FIBRILLAZIONE ATRIALE:
Perdita pompa atriale
Alterato riempimento V (aritmia)
Frequenza normale
FIBRILLAZIONE ATRIALE:
Perdita pompa atriale
< riempimento V
Frequenza elevata
MEDIO RISCHIO
BLOCCO A-V di 2° GRADO TIPO 1 LW:
Perdita sincronizzazione A-V
Riduzione della frequenza cardiaca
POTENZIALMENTE a RISCHIO
FENOMENO R/T
Rischio di innescare TV/FV
BAV di 2° GRADO, tipo 2
Perdita sincronizzazione A-V
Bassa frequenza cardiaca
Rischio di evoluzione verso 3°
ALTO RISCHIO
Anche per la freq. COESISTENZA di CARDIOPATIA
STRUTTURALE
TACHICARDIA VENTRICOLARE:
Perdita sincronizzazione AV
Frequenza elevata
Perdita di sincronizzazione V
BLOCCO AV di 3° GRADO
Perdita sincronizzazione AV
Frequenza bassa
Presenza di pause (ARRESTO SINUSALE)
ALTO RISCHIO
FIBRILLAZIONE ATRIALE
nei PZ con SINDROME di
WOLF-PARKINSON-WHITE
Rischio di evoluzione verso FV
MORTALE
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE:
Perdita contrazione ventricolare
il CUORE
ASSENZA di
CARDIOPATIA
STRUTTURALE
La causa + frequente di
aritmie banali
PRESENZA di
CARDIOPATIA
STRUTTURALE
La causa più frequente e
più mortale
CARDIOPATIA
ISCHEMICA
esiti di IMA
MIOCARDIOPATIE:
-DILATATIVA
CARDIOPATIA
CONGENITA
ARITMOGENA
Alterazione congenita dei canali
Cuore strutturalmente normale
-IPERTROFICA
MALATTIE
VALVOLARI
LINK tra ARITMIE e CARDIOPATIA
La CARDIOPATIA è spesso la CAUSA dell’ARITMIA
Un’ARITMIA PERSISTENTE (es: la fibrillazione atriale)
PEGGIORA la FUNZIONE CARDIACA
LINK tra ARITMIE e CARDIOPATIA
CARDIOPATIA
STRUTTURALE
1. SEGNO di AVANZATA COMPROMISSIONE
2. EFFETTI EMODINAMICI PEGGIORI
aritmia + cardiopatia
3. PROGNOSI PEGGIORE
4. MECCANISMO di MORTE: CHF e SD
5. VALORE INDIPENDENTE ?
mortalità globale ed improvvisa
6. CURARE CARDIOPATIA
CARDIOPATIE
CONGENITE
ARITMOGENE
1. Forme RARE ma
GRAVATE da una
DISCRETA MORTALITA’
in PERSONE GIOVANI,
SANE
2. Il TRATTAMENTO
consente una VITA
NORMALE
LINK tra ARITMIE e CARDIOPATIA
La CARDIOPATIA NON INCIDE sulla PROGNOSI nei 2 ESTREMI
del TIPO di ARITMIA ma è DETERMINANTE nella FASCIA CENTRALE
ARITMIE a
RISCHIO MEDIO-ALTO
ARITMIE a
BASSO RISCHIO
NESSUN PROBLEMA
anche in PRESENZA
di CARDIOPATIA
ARITMIE ad
ALTO RISCHIO
INTERAZIONE tra
ARITMIA e
MORTALE anche in
CARDIOPATIA
ASSENZA di CARDIOPATIA
L’ARITMIA: le determinanti dei sintomi
DURATA
-> decadimento emodinamico
PERDITA POMPA ATRIALE /
SINCRONIZZAZIONE A-V
-> perdita pompa atriale (10-20% sv)
FREQUENZA
CARDIACA
Troppo alta / bassa
-> < gittata sistolica
EVOLUZIONE verso
ARITMIE MAGGIORI
(wpw, R/T, bav 2°)
PERDITA
SINCRONIZZAZIONE
VENTRICOLARE
-> incompatibile con la vita
DISPNEA
FISIOPATOLOGIA dei SINTOMI
CONGESTIONE
POLMONARE
PALPITAZIONI
PERDITA
POMPA
ATRIALE
PERDITA
CONTRAZIONE
VENTRICOLARE
Funzione dell’importanza
della sistole atriale
LIPOTIMIA
SINCOPE
MORTE
< RIEMPIMENTO
VENTRICOLARE
< GITTATA
SISTOLICA
SHOCK
< PA
< Perfusione coronarica
ANGINA
ELEVATA
FREQUENZA
CARDIACA
> Consumo ossigeno
CARDIOPATIE ed ARITMIE
CARDIOPATIE in cui è IMPORTANTE
la POMPA ATRIALE
VALVULOPATIE MITRALICHE
Stenosi / insufficienza
DISFUNZIONE DIASTOLICA
del VENTRICOLO SX da
IXTROFIA
Ixtensione, stenosi aortica,
diabete, hcm, etc….
OSTRUZIONE allo
EFFLUSSO SX
Stenosi aortica, hocm
DISFUNZIONE SISTOLICA
del VENTRICOLO SX
Cad, dcm
CARDIOPATIE ed ARITMIE
CARDIOPATIE AGGRAVATE dall’ELEVATA FREQUENZA CARDIACA
CARDIOPATIA
ISCHEMICA
DISFUNZIONE
DIASTOLICA
OSTRUZIONE allo
AFFLUSSO / EFFLUSSO
Stenosi ao
Hocm
Stenosi m
- ANGINA
- INFARTO
SCOMPENSO
- SINCOPE
- MORTE
IMPROVVISA
FATTORI che possono INDURRE ARITMIE
1. DISORDINI ELETTROLITICI
2. IPOSSIA / IPERCAPNIA
3. ISCHEMIA / INFARTO MIOCARDICO
4. POST-CARDIOCHIRURGIA
5. INFEZIONI soprattutto POLMONARI
6. FARMACI ANTI-ARITMICI ed ALTRI
7. IPERTIRODISMO
etc….
La CORREZIONE del FATTORE fa REGREDIRE la
ARITMIA
Come IMPOSTARE lo STUDIO di un
PAZIENTE con ARITMIE
DATI ANAMNESTICI
1. ANAMNESI FAMILIARE
soprattutto per morte improvvisa
cardiopatie congenite aritmogene
2. PRESENZA di CARDIOPATIA
STRUTTURALE
3. SINTOMI e FATTORI SCATENANTI
asintomatici -> profilassi morte improvvisa
palpitazioni, lipotimie, sincopi
sporadici, ben tollerati, invalidanti
dispnea-scompenso, angina,
resuscitato da morte improvvisa
COSA DEVE SAPERE
il MEDICO NON SPECIALISTA
1) QUALI ESAMI RICHIEDERE
2) QUANDO MANDARE il PZ dallo
SPECIALISTA
3) COME INTERPRETARE il REFERTO
dello SPECIALISTA
4) COME CONTROLLARE il PZ
sottoposto a TRATTAMENTO
OBBIETTIVI degli ESAMI nel PZ ARITMICO
1. DOCUMENTARE la
ARITMIA
-ecg
-holter
-sistemi long-term
-studio elettrofisiologico
NB: l’impiego dei
singoli esami è
differente nei vari
tipi di aritmie e
nei vari tipi di pz
2. VALUTARE il RISCHIO
di MORTE IMPROVVISA
-heart rate variability
-T wave alternans
-studio elettrofisiologico
-ecocardiogramma
3. DIAGNOSTICARE eventuale
CARDIOPATIA STRUTTURALE
-ecocardiogramma
-risonanza magnetica
GERARCHIA degli ESAMI
RICHIEDIBILI dal MEDICO GENERICO
1.
2.
3.
4.
ECG NORMALE
ECG 24 h secondo HOLTER
ECG PROLUNGATI
ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO
RICHIEDIBILI dallo SPECIALISTA
-> non diffusamente disponibili / invasivi / costosi / + difficile interpretazione
1.
2.
3.
4.
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO
T wave ALTERNANS
TILT TEST
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
ALCUNE ARITMIE sono un FENOMENO PAROSSISTICO
NORMALE
ARITMIA (TV)
DIFFICILE da DIAGNOSTICARE
NORMALE
ELETTROCARDIOGRAMMA
ARITMIA in atto
CARDIOPATIA
ARITMOGENA
NORMALE
CARDIOPATIA
STRUTTURALE
ECG DINAMICO secondo HOLTER
OBBIETTIVI:
PRIMO ESAME
1. IDENTIFICAZIONE dell’ARITMIA
-> trattamento
2. STRATIFICARE il RISCHIO
tipo di aritmia
tipo di paziente
heart rate variability
SECONDO ESAME
3. EFFICACIA TERAPIA
4. FUNZIONAMENTO DEVICE
ESAME ECG DINAMICO 24 h secondo HOLTER:
how to do it
ATTACCA lo
APPARECCHIO
VITA
NORMALE
-tenere il diario
-schiacciare il
tasto quando sintomi
LETTURA e
REFERTAZIONE
ESAME ECG DINAMICO 24 h secondo HOLTER:
interpretazione
SINTOMI
correlati alla
ARITMIE
ASSENZA di
SINTOMI ma
ARITMIE
DIAGNOSI
TIPO di ARITMIA
TERAPIA
SPECIFICA
ESAMI per
STRATIFICARE
il RISCHIO
SINTOMI
in ASSENZA di
ARITMIE
ASSENZA di
SINTOMI
e di ARITMIE
NON ARITMIE
come causa di
SINTOMI
NON
DIAGNOSTICO
INDAGARE
ALTRE
CAUSE
ECG
PROLUNGATI
STRATIFICAZIONE di RISCHIO ARITMICO
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
TACHICARDIA VENTRICOLARE SOSTENUTA
FIBRILLAZIONE ATRIALE nei PZ con WPW
TACHICARDIA VENTRICOLARE NON SOSTENUTA
BLOCCHI AV MAGGIORI
PAUSE > 3 SECONDI
FIBRILLAZIONE ATRIALE in CARDIOPATIA STRUTTURALE
EXTRASISTOLI R/T
FIBRILLAZIONE ATRIALE
TACHICARDIE ATRIALI
EXTRASISTOLI
QUANDO BISOGNA MANDARE il PZ
in OSPEDALE ?
1. TACHICARDIE VENTRICOLARI
2. ARITMIE associate a MODIFICAZIONI ST
3. FIBRILLAZIONE ATRIALE soprattutto nei WPW
4. PAUSE > 3 SECONDI
5. BLOCCHI AV AVANZATI
Soprattutto in presenza di SINTOMI MAGGIORI e/o DISFUNZIONE
VENTRICOLARE
HOLTER HEART RATE VARIABILITY:
Basi razionali
HRV
vago
simpatico
< HRV
> simpatico
< vago
Analisi computerizzata
intervalli RR
Vn > 44 msec
RISCHIO
ARITMIE e
MORTE IMPROVVISA
VALORE PREDITTIVO sulla SOPRAVVIVENZA
della HEART RATE VARIABILITY
REGISTRAZIONI ECG
a LUNGO TERMINE
ANAMNESI
SINTOMI
FREQUENTI
giornalieri
HOLTER
In base alla
disponibilità locale
NEGATIVO
SINTOMI
INFREQUENTI
settimanali / mensili
LONG TERM
RECORDING
REGISTRAZIONI ECG
a LUNGO TERMINE
1. REGISTRAZIONE NON CONTINUA ma FASICA
ATTIVATA dal PZ
2. Per le PALPITAZIONI bastano 15 GIORNI di REGISTRAZIONE
REGISTRAZIONI ECG a LUNGO TERMINE
SINTOMO: PALPITAZIONI
BASTANO 2 SETTIMANE
per ARRIVARE alla
DIAGNOSI
OLTRE NON SERVE
ECOCARDIOGRAMMA
1. PRESENZA di CARDIOPATIA STRUTTURALE ?
-> causa e tolleranza emodinamica dell’aritmia
VS
NON COMPATTATO
-trabecole apicali
DISPLASIA VD
-dilatazione VD
-microaneurismi
MALATTIA
AORTICA
-gradiente
-rigurgito
MALATTIA
MITRALICA
-prolasso
-gradiente
-rigurgito
ESITI di IMA
-acinesie regionali
-aneurisma
-ef ridotta
CARDIOMIOPATIA
DILATATIVA
-dilatazione VS
-ipocinesia diffusa
-ef ridotta
CARDIOMIOPATIA IXTROFICA
-ipertrofia asimmetrica
-lvoto, sam
ECOCARDIOGRAMMA
2. Di quale GRAVITA’ ?
-> rischio e tolleranza emodinamica dell’aritmia
VOLUMI VENTRICOLARI
e FRAZIONE di EIEZIONE
Cardiomiopatia ischemica
Cardiomiopatia dilatativa
MORFOLOGIA /
FUNZIONE del
VENTRICOLO
DX
VOLUME ATRIALE SX
Displasia aritmogena
Recidiva di fibrillazione atriale
SPESSORE del SETTO IV
ENTITA’ dell’IPERTROFIA
Cardiomiopatia ipertrofica
GRADIENTI
TRANSVALVOLARI
Malattie valvolari
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
INDICAZIONI LIMITATE
Soprattutto:
1) DIAGNOSI di
DISPLASIA / MIOCARDIOPATIA
ARITMOGENA del VENTRICOLO DX
-> l’eco può non essere diagnostico
2) VALUTAZIONE del RISCHIO
nelle CARDIOMIOPATIE
> captazione gadolinio = fibrosi = > rischio
CORRELAZIONE tra FIBROSI e SOPRAVVIVENZA EVENT-FREE
nella CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
T WAVE ALTERNANS: significato
T WAVE ALTERNANS: how to do it
PROVA da SFORZO
APPARECCHIO APPOSITO che
REGISTRA il FENOMENO
VALORE PROGNOSTICO della T-WAVE ALTERNANS
in pz con CAD e DISFUNZIONE VENTRICOLARE SX
INTERPRETAZIONE T WAVE ALTERNANS
NORMALE
VALORE
PREDITTIVO NEGATIVO
ELEVATO
ASSENZA di RISCHIO
ARITMICO
LOGICA:
Tentare di ridurre il numero di
pz sottoposti a trattamento
antiaritmico “inappropriato”
TILT TEST
In caso di LIPOTIMIA / SINCOPE
soprattutto in PZ GIOVANE
TILT TEST POSITIVO =
SINCOPE VASO-VAGALE
di NATURA BENIGNA
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO
1) INDURRE l’ARITMIA
-> diagnosi di aritmia iper
1) STUDIARE la FUNZIONE
dei NODI e del TESSUTO
di CONDUZIONE
-> diagnosi di aritmia ipo
CAD
DCM
AICD HCM
ARVC
BRUGADA
2) LOCALIZZARE il
CIRCUITO ARITMICO
3) ABLARE il CIRCUITO
SCELTA del TIPO
di PACEMAKER
TPSV
WPW
Flutter atriale
FA
TV focali
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO:
How to do it
RICOVERO OSPEDALIERO:CENTRI ESPERTI
ANESTESIA LOCALE (vena femorale)
INSERZIONE CATETERI nel CUORE DX
PROVOCAZIONE ARITMIA
MISURAZIONE TEMPI di RECUPERO e
INTERVALLI di CONDUZIONE
POSSIBILITA’ di TRATTAMENTO nella
STESSA SEDUTA
RICOVERO dipendente dal TRATTAMENTO
pochi giorni
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO:
Indicazioni
1) LIPOTIMIA / SINCOPE di NATURA
NON DETERMINATA
2) SOPRAVVISSUTI ad ACC
3) STRATIFICAZIONE di RISCHIO nelle
CARDIOPATIE ARITMOGENE
SINCOPE
STUDIO
ELETTROFISIOLOGICO
TEMPI di RECUPERO
INTERVALLI di CONDUZIONE
rallentati
ARITMIA IPOCINETICA
PACEMAKER
INDUCIBILITA’
TACHICARDIA
ATRIALE
ABLAZIONE
CIRCUITO
ARITMICO
TACHICARDIA
VENTRICOLARE
ABLAZIONE
DEFIBRILLATORE
IMPIANTABILE