Piccola
Guida
al microinfusore
in gravidanza
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Mariano Agrusta
Raffaella Fresa
Vincenzo Di Blasi
Daniela Di Marzo
Giorgio Grassi
Angela Napoli
Natalia Visalli
Roche Diagnostics S.p.A.
Diabetes Care
Viale G.B. Stucchi, 110
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Piccola
Guida
al microinfusore
in gravidanza
Mariano Agrusta
Raffaella Fresa
Vincenzo Di Blasi
Daniela Di Marzo
Giorgio Grassi
Angela Napoli
Natalia Visalli
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Indice
Prefazione
Presentazione
Introduzione
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Gravidanza e diabete
Che cos’è l’approccio basal-bolus
Che cos’è il microinfusore
Il microinfusore in fase di programmazione
Il microinfusore in gravidanza
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SOLUZIONI
Trattare e comprendere le iperglicemie
Il passaggio dal microinfusore alla terapia multiniettiva
Trattare e comprendere le ipoglicemie
Prevenzione e terapia delle irritazioni e delle infezioni della pelle
Verifica della basale
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STRUMENTI
Conteggio carboidrati
Rapporto insulina carboidrati
Fattore di sensibilità
Boli di correzione
Principi di corretta alimentazione
Come leggere gli schemi dietetici e le tabelle
Tabelle di composizione degli alimenti
Schemi nutrizionali
Diario per l’autocontrollo in fase di programmazione 45
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Bibliografia
Profilo degli autori
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Prefazione
La terapia con microinfusore (CSII) è sempre più spesso indicata
sia per raggiungere gli ambiziosi obiettivi glicemici considerati
ottimali per iniziare la gravidanza, sia per portarla a termine.
La particolare attenzione che la donna, anzi la coppia, è in grado
di dedicare alla terapia in queste fasi crea un contesto ottimale per
impostare il passaggio dalla terapia tradizionale alla CSII.
Oggi, la tecnologia mette a disposizione delle persone con diabete
e dei Team diabetologici strumenti affidabili e flessibili,
che possono rispondere alle esigenze di ciascun utilizzatore.
Ma il successo della terapia con microinfusore non dipende solo
dalle caratteristiche tecniche dell’infusore: ciò che più conta è la
capacità della persona di gestire lo strumento, sapendolo inserire
pienamente nella propria vita quotidiana per trarne il massimo
beneficio.
A questo fine Roche Diabetes Care ha sviluppato diversi supporti
informativi, cartacei e on line.
Ne è un esempio il sito www.microinfusori.it dove accanto a tutte
le informazioni per chi si accosta a questa opzione terapeutica
trovano spazio le esperienze concrete di chi lo utilizza con
successo.
La grande esperienza e le non comuni capacità educative e
psicologiche degli autori aggiungono ulteriore valore a questo
libro che si fa idealmente seguito alla Piccola Guida alla terapia
con microinfusore realizzata dal Team diabetologico dell’Ospedale
di Cava de’ Tirreni e da Roche Diabetes Care assai volentieri
pubblicata tre anni fa.
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Vorrei quindi ringraziare ancora una volta gli autori per aver saputo
tradurre in messaggi semplici e concreti le conoscenze necessarie
e per aver tenuto presente la situazione psicologica particolare
della coppia che progetta o attende un bambino.
Buona lettura
Massimo Balestri
Roche Diabetes Care
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Presentazione
Una delle indicazioni principali all’uso del microinfusore è
rappresentata dalla gravidanza, costituendo insieme uno
strumento e una metodologia. Può sembrarne scontato l’uso
in donne diabetiche che necessitino di uno stretto controllo
glicemico, limitando i rischi di ipoglicemia, tanto più elevati quanto
più si rimanga prossimi a livelli normo-glicemici con la terapia
insulinica multi-iniettiva. Ulteriore elemento di tranquillità all’uso del
microinfusore è certamente la forte motivazione a portare avanti
una gravidanza nel migliore dei modi.
Se tutto questo è vero perché così poche donne diabetiche ne
fanno uso? Come sempre gli assunti teorici si scontrano con la
realtà operativa. Non basta una linea guida, per quanto redatta
da autorevoli esperti di livello internazionale, per ottenere risultati
concreti nella pratica clinica. Non bastano affermazioni di principio
per modificare gli esiti di malattia. Sono necessarie una serie di
altre cose che riempiono l’intervallo cha va dalle affermazioni di
principio ai risultati concreti. A cominciare dalla consapevolezza
che niente avviene per caso ma che gli esiti clinici sono il risultato
di una continua opera di mediazione culturale e organizzativa.
Mi riferisco a quell’insieme di attività che coinvolgono le sfere dei
principi generali del sapere medico, alle attività organizzative a tutti
i livelli, alla comunicazione, all’organizzazione di percorsi dedicati
alle singole problematiche, all’umanità con cui le attività così
dette ‘tecniche’ vanno condite e anche all’accettazione dei limiti
personali, culturali e organizzativi che consigliano quando provarci
o desistere.
Tutto questo non è frutto del caso ma di un’attenta ricerca e del
miglioramento continuo della qualità assistenziale. È frutto di un’etica
professionale che spinge alcune persone a studiare, organizzare,
sperimentare, valutare e... migliorare se stesse e i frutti del proprio
lavoro dedicandoli ad altre persone che... ne hanno bisogno.
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Il senso di questo libretto su Microinfusore e Gravidanza è tutto
qui. Scorrendone l’indice si ritrovano molti spunti di riflessione e
si comprende bene come sia in realtà complesso ed articolato il
percorso che conduce alla decisione di utilizzare il microinfusore
ancor prima della gravidanza, in fase ancora preliminare e di
programmazione.
Ho avuto già modo di leggere e apprezzare un altro manuale
dedicato al Protocollo d’impianto del microinfusore che gli stessi
autori di questo libretto hanno pubblicato di recente e credo che
l’idea di approfondire l’argomento su questo specifico tema sia
un’opera meritoria e rappresenti davvero cosa utile non solo per le
pazienti, a cui è dedicato, ma anche per coloro che si accostano
per la prima volta al tema. Gli autori ci hanno abituati a uno stile
leggero ed essenziale, schematico e completo al punto giusto.
A loro va un sentito ringraziamento per la felice intuizione e per
la capacità di rendere agevole e semplice un percorso che ai più
appare complesso.
Sandro Gentile
Presidente eletto AMD
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Introduzione
La Piccola guida al microinfusore e dintorni, pubblicata dal
nostro gruppo nel 2007, faceva solo un rapido, indispensabile
riferimento alla gravidanza della donna con diabete come a uno
dei possibili campi di applicazione.
L’utilizzo del microinfusore in gravidanza rappresenta, a nostro
parere, la migliore terapia possibile per gestire le variazioni
glicemiche, tipiche di questo momento fisiologico. La terapia
con microinfusore consente infatti di ottenere e mantenere valori
glicemici stabili e vicini alla norma con una emoglobina glicata
ideale in pazienti opportunamente motivate.
Il nostro gruppo dedica particolare attenzione a questa tematica,
seguendola con un ambulatorio dedicato e un DH strutturato, in
collaborazione con la U.O di Ostetricia e Ginecologia, dal momento
del concepimento fino al parto.
L’ambizione e la necessità vorrebbero che fosse possibile
sensibilizzare le pazienti diabetiche per poterle seguire fin dalla
fase della programmazione, e a questo aspetto educazionale
stiamo lavorando negli ultimi anni.
Abbiamo ritenuto, come nostra abitudine culturale, di confrontarci
con amici diabetologi sensibili alla problematica, con i quali
abbiamo già da tempo scambi di esperienze e che hanno
collaborato alla stesura del manuale.
Come sempre lo scopo dei nostri manuali è quello di fornire una
guida pratica e semplice per le nostre pazienti in un momento
molto importante della loro vita come la gravidanza,’turbata’in
parte dalle ansie derivanti dall’essere diabetiche.
Il linguaggio utilizzato è semplificato al massimo, cercando, come
sempre, nei limiti del possibile, di evitare la ‘lingua straniera’per
addetti ai lavori. Ci auguriamo possa essere utile per gestire con
maggiore serenità questa esperienza importantissima per ogni
donna.
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Concludo con una raccomandazione per la paziente, giovane
madre, citando Raffaella Fresa che mette tanta passione in questa
attività che le ho affidato: “…e ora che sei mamma, ricorda di
tornare a controllo al massimo entro un mese. Il tuo bambino viene
prima di ogni cosa, è vero, ma lui ha bisogno di una mamma in
buona salute...!”.
A dimostrazione del fatto che la nostra bussola rimane sempre
orientata ‘verso’ e ‘per’ la persona con diabete.
Mariano Agrusta
Direttore U.O.D. di Endocrinologia e Diabetologia
dell’ASL Salerno 1
Coordinatore Nazionale GISED
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Gravidanza e diabete
La gravidanza è un momento nel quale il corpo della donna,
preparato dalla sapienza dell’evoluzione, mette in atto le azioni
necessarie per nutrire e far crescere sano il proprio bambino.
La gravidanza dura 40 settimane ad iniziare dal primo giorno
dell’ultima mestruazione. Durante le prime settimane avviene la
formazione degli organi e dello scheletro del bambino, nonchè
della placenta che provvederà al nutrimento del piccolo in crescita.
Le altre 28 settimane serviranno a farlo crescere fino a raggiungere
il peso e la lunghezza che avrà alla nascita. I controlli ecografici
periodici serviranno proprio per controllare il suo stato di salute e
seguire la sua crescita, che sarà tanto più armonica quanto più le
glicemie e i valori della pressione arteriosa saranno buoni.
Verso la 18° settimana, la donna comincia a sentire i primi
movimenti del bambino. Imparando a riconoscerli e interpretarli, si
trae un indice molto prezioso del suo benessere.
Il corpo materno fornisce il glucosio (misurato dalla glicemia), che
è la principale fonte di nutrimento per il bimbo. Esso attraversa
liberamente, al contrario dell’insulina, la barriera della placenta,
casa del bimbo per i nove mesi della gestazione, la quale regola la
sua crescita e il suo nutrimento.
I cambiamenti sono tanti e tutti orientati a favorire il passaggio
del glucosio attraverso la placenta, mentre il corpo della madre
utilizza altre fonti di energia (come i grassi): questo spiega come
la donna non diabetica abbia in gravidanza glicemie più basse del
normale; spesso infatti ‘le voglie’ sono anche interpretate come
una manifestazione di questa carenza di zuccheri materna.
La necessità di assicurare la crescita del bambino è favorita
da ormoni prodotti dalla placenta che, nel fornire al bambino
il nutrimento privilegiato, cioè il glucosio, ostacolano l’azione
dell’insulina: il risultato è un aumento degli zuccheri nel sangue.
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Questo fenomeno si accompagna all’aumento progressivo della
quantità di insulina di cui la gravida ha bisogno nell’arco delle
40 settimane, in particolare dal secondo trimestre. Questo per la
donna diabetica significa dover adeguare progressivamente e con
incrementi ripetuti la dose giornaliera di insulina. Il primo trimestre,
invece, è caratterizzato da un andamento a volte più variabile della
glicemia e da una maggiore tendenza all’ipoglicemia; in seguito le
ipoglicemie saranno meno frequenti e anche le dosi, nettamente
superiori, di insulina non si accompagneranno ad un rischio
ipoglicemico elevato. Sarà invece più facile avere, in carenza di
insulina somministrata, la comparsa di corpi chetonici nel sangue
e nelle urine. Tutti questi profondi cambiamenti ormonali cessano
con il parto, quando non ci saranno più gli ormoni placentari a
guidare il metabolismo a favore del bambino ed il fabbisogno di
insulina tornerà rapidamente al livello pre-gravidanza.
Tutta questa premessa serve a spiegare quanto sia importante
ma anche difficile fare attenzione alle glicemie! L’aspetto cruciale
è rappresentato dal fatto che quando il livello della glicemia è
superiore al normale, come accade nel diabete, vi sono possibili
conseguenze sia per la madre che per il bimbo.
La glicemia elevata nel periodo del concepimento e nei primi mesi
può causare danni che si manifesteranno poi come malformazioni;
nei mesi successivi, invece, può causare parto prematuro,
complicanze al momento del parto e diversi altri problemi come
l’aumento del liquido amniotico (l’ambiente liquido dove vive
il bimbo nella placenta) o l’aumento della pressione arteriosa,
possibile causa di complicanze materne o parto anticipato.
La crescita del bimbo esposto ad un tasso di zuccheri materni
più elevato è stimolata eccessivamente. Il suo organismo sano,
sottoposto ad un eccessivo nutrimento, accumula calorie, cresce
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il suo deposito di grasso addominale e può arrivare ad un peso
eccessivo alla nascita (macrosomia fetale).
La gravidanza, per l’organismo materno, è un lavoro impegnativo e
un buon controllo del diabete previene le possibili complicanze sia
per la madre che per il bambino. Per tutte queste considerazioni
è opportuno arrivarci preparate come ci si prepara per un
importante impegno, al fine di dare al bambino e alle madri le
stesse opportunità che avrebbe una gravidanza senza diabete.
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Che cos’è l’approccio basal-bolus
Il nostro corpo si procura zuccheri in due modi:
¢ Dall’interno: grazie al fegato che lo invia nel sangue in risposta
all’azione degli ormoni dello stress, avendo il compito di
assicurare glucosio al cervello nelle ore di digiuno.
¢ Dall’esterno: grazie all’assorbimento di carboidrati col cibo.
In condizioni normali le cellule beta del pancreas bilanciano la
produzione di glucosio a digiuno inviando nel sangue piccole ma
continue quantità di insulina nelle 24 ore che chiameremo insulina
basale, mentre contrastano l’aumento delle glicemie dovuto al cibo
con piccole quantità di insulina prodotte solo in risposta al pasto.
Chiameremo queste ultime boli.
Nel diabete, l’iperglicemia a digiuno è dovuta ad una insufficiente
produzione basale di insulina, mentre l’iperglicemia che si registra
dopo un pasto è segno di insufficiente produzione di insulina,
sotto forma di bolo, in risposta al pasto.
L’obiettivo principale della terapia nel diabete è quello di
raggiungere valori di glicemia pressoché normali senza provocare
ipoglicemie. Questo può essere teoricamente ottenuto ricorrendo
a una terapia con insulina ad azione rapida ai pasti (boli) in
combinazione con un’insulina a lunga durata d’azione (basale).
Ecco perché si parla di terapia basal-bolus.
La terapia ‘basal-bolus’può essere effettuata con:
¢ uno schema a somministrazioni multiple, detto multiniettivo
intensivo, utilizzando analoghi rapidi ai pasti e un analogo lento
(Glargine, Levemir) prima di coricarsi.
¢ un microinfusore a somministrazione continua di insulina.
In gravidanza non è ancora possibile utilizzare gli analoghi lenti,
come glargine e levemir, per la mancanza di studi sufficienti che
ne dimostrino la sicurezza, pertanto la terapia ‘basal-bolus’può
essere realizzata solo con microinfusore, che permette di utilizzare,
sia per la basale che per i boli, solo analoghi rapidi. Gli analoghi
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rapidi consentiti in gravidanza sono Aspart (Novorapid) e Lyspro
(Humalog). Non esistono sufficienti studi per l’uso di Glulisina
(Apidra).
La terapia basal-bolus, imitando per quanto possibile il
funzionamento del pancreas normale, consente di migliorare
il controllo della glicemia, riducendo le ipoglicemie e quindi le
oscillazioni glicemiche giornaliere. Inoltre consente di adattare
meglio la terapia insulinica alle necessità alimentari e alle abitudini
di vita, rendendo più agevole la gestione del diabete.
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Che cos’è il microinfusore?
Il microinfusore è uno strumento elettronico, della grandezza di un
cellulare, in cui le varie funzioni sono indicate da finestre, facili da
usare, con un menu ‘a tendina’molto simile al telefonino.
Il microinfusore contiene un serbatoio che va riempito di insulina;
a questo serbatoio è collegato un catetere che termina con
un’agocannula necessaria per l’impianto sottocute. L’impianto
viene praticato con un ago di metallo che subito dopo viene
rimosso in modo tale che nel sottocute rimane solo un piccolo
cateterino ‘morbido’di teflon.
Utilizzando il menu del microinfusore è possibile programmare
l’infusione di insulina basale, cioè quelle ‘microdosi’di insulina
che durante tutte le 24 ore assicurano una glicemia costante al
cervello, e impostare i boli, cioè quella dose di insulina necessaria
ogni volta che mangiamo per utilizzare gli zuccheri assorbiti col
cibo.
Il vantaggio nel somministrare l’insulina basale col microinfusore
sta nella possibilità di variare le ‘microdosi’nei diversi momenti della
giornata a seconda delle necessità.
Infatti la quantità di insulina che il corpo richiede nelle ore
di digiuno è diversa nelle varie ore del giorno; per esempio
è maggiore nelle prime ore del mattino, per cui si potrà
programmare una basale doppia dalle 4.00 alle 8.00. La necessità
di insulina basale varia anche in relazione ad alcune condizioni
particolari: cicli mestruali, attività fisica, febbre o infezioni in
genere, gravidanza o periodo dopo il parto. In tutti questi casi è
possibile, con l’aiuto del diabetologo, modificare la basale per il
tempo necessario, in modo da ridurre al minimo il rischio di ipo o
iperglicemie.
Tutti i microinfusori funzionano a batteria, al litio, alcaline, all’ossido
di argento, etc, a seconda dell’azienda produttrice.
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Dove si applica. Il posto migliore è sicuramente l’addome anche
in gravidanza per tutti i nove mesi; in alternativa all’addome molto
spesso si usano i fianchi e la parte superiore delle natiche, sito
preferito se si decide di utilizzare il microinfusore al momento
del parto. È importante che il sito d’infusione sia facilmente
ispezionabile; pertanto, se si scelgono le natiche o i fianchi, è bene
procurarsi uno specchietto e istruire un familiare.
Il cambio del set di infusione in gravidanza è consigliabile ogni
2 giorni; in caso di cute particolarmente sensibile può essere
necessario cambiarlo anche ogni giorno, preferibilmente di
mattina, spostando ogni volta il sito di qualche cm o addirittura
alternando i lati.
È bene cambiare l’ago e il set infusionale tutti i giorni se si nota
un progressivo aumento delle glicemie già in seconda giornata.
Come si indossa. È possibile sistemare il microinfusore dove
si preferisce, facendo attenzione che il catererino sia abbastanza
lungo da non creare problemi. Di solito viene indossato alla
cintura o tenuto in tasca, ma molto spesso le donne preferiscono
agganciarlo al reggiseno.
Sospensioni temporanee. Le sospensioni temporanee della
terapia con microinfusore sono frequenti e dovute alle normali
necessità giornaliere come la doccia, il bagno, i rapporti sessuali,
etc. Di solito sono brevi e non necessitano di correzioni particolari.
È sempre consigliabile, prima di una sospensione, controllare la
glicemia e se alta praticare un piccolo bolo di correzione.
Durante l’interruzione è preferibile lasciare ‘acceso’il microinfusore
per evitare che l’insulina possa cristallizzare nel catetere. Una
sospensione della durata massima di 1 ora , con glicemia ‘buona’,
non prevede alcun intervento.
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È comunque utile sapere che anche brevi interruzioni, inferiori
ad 1 ora, provocano innalzamenti, sia pur modesti, della glicemia.
Pertanto in gravidanza, il cui obiettivo è di avere glicemie stabili,
è consigliabile sospendere la terapia con microinfusore per il più
breve tempo possibile.
In situazioni particolari , come una giornata al mare, in cui la
sospensione del microinfusore dovrebbe essere di alcune ore
e ciò comporterebbe comunque, nonostante i piccoli boli di
correzione (vedi ‘Piccola guida al microinfusore e dintorni’), un
innalzamento delle glicemie, è consigliabile non ‘staccare’mai il
microinfusore, tranne che per fare un breve bagno rinfrescante. A
questo proposito, un consiglio utile è quello di non esporsi al sole
per lungo tempo e nelle ore più calde e di bere molto per evitare
iperglicemie da perdita di liquidi.
Cose da avere sempre con sé
Glucometro
Strisce per glicemia e per chetoni nelle urine
L’insulina per ricaricare il serbatoio
Una siringa o una penna da insulina di riserva
Un set da infusione di riserva
Un set di batterie di riserva
Un serbatoio di riserva
¢ Il numero verde per i problemi tecnici del microinfusore
¢ I numeri di telefono utili del diabetologo di fiducia e
dell’Ospedale di riferimento
¢ Qualche snack di emergenza, meglio se ‘asciutto’a base di
carboidrati per ridurre la nausea e qualche bustina di zucchero
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Il microinfusore
in fase di programmazione
Imparare a usare il microinfusore è semplice ma richiede un
periodo di addestramento. Pertanto si raccomanda di impiantarlo
prima del concepimento, durante la cosiddetta ‘fase di
programmazione’.
Purtroppo diverse indagini statistiche ci dicono che solo il 35- 40%
delle donne con diabete programma la gravidanza, pur essendo
a conoscenza dei rischi che una gravidanza non programmata
comporta.
Infatti, le recenti raccomandazioni nazionali e internazionali parlano
chiaro: “È possibile ridurre il rischio di malformazioni congenite
nelle donne con diabete, portandolo a una frequenza pari a quella
delle donne non diabetiche, se il buon controllo metabolico viene
ottenuto prima del concepimento”.
Per dare un numero al concetto di ‘buon controllo’diciamo che,
almeno tre mesi prima del concepimento, i livelli di emoglobina
glicata dovrebbero essere buoni, possibilmente almeno inferiori
a 6,5%. Sappiamo che non sempre un tale valore rappresenta un
traguardo facile da raggiungere, ma sappiamo anche che molte
donne ce la possono fare, con il loro impegno e l’aiuto di personale
sanitario esperto.
Cosa significa programmare la gravidanza. Molte coppie
penseranno che l’espressione ‘programmare la gravidanza’ sia in
contrasto con la spontaneità che un avvenimento così importante
dovrebbe avere. In realtà, gli autori di questo manuale pensano
che ‘programmare la gravidanza’ significhi innanzitutto affrontare
la maternità in maniera responsabile e consapevole, requisiti
che una donna che vuole diventare mamma dovrebbe sentire,
indipendentemente dal diabete.
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Nel dettaglio, noi pensiamo che significhi:
¢ lasciar crescere il desiderio di diventare madri, tenendo presente
che la paura che lo accompagna è naturale;
¢ condividere tale desiderio col proprio compagno;
¢ essere disposti, entrambi, ad accettare che da ‘coppia di
innamorati’ ci si trasformi in ‘coppia di genitori innamorati’, pronti
ad accogliere un’altra persona.
Una volta fatto questo, sarà più facile trovare l’energia necessaria
per passare alle cose pratiche da fare.
Intanto comunicare il progetto al diabetologo allo scopo di
acquisire le conoscenze giuste perché la gravidanza inizi e
prosegua nel migliore dei modi. Il diabetologo soprattutto valuterà
per tempo l’emoglobina glicata, l’andamento giornaliero delle
glicemie e lo stato generale di salute, con particolare attenzione
all’eventuale presenza di complicanze dovute al diabete che, nella
maggioranza dei casi, non sono un ostacolo alla gravidanza se ben
valutate e curate in questa fase.
Come abbiamo già accennato in precedenza, molto spesso la
donna con diabete non programma la gravidanza. Nel tentativo
di comprenderne le ragioni, riteniamo possa esserci di aiuto
guardare al problema con l’occhio del filosofo e cominciare col dire
che la difficoltà a programmare una qualsiasi cosa nella vita non
riguarda di certo solo la donna col diabete ma ci coinvolge un po’
tutti perché, contrariamente a quanto si possa credere, la parola
programmazione in molti casi – e la gravidanza è uno di questi –
ha a che fare con la nostra capacità di entrare in contatto con i
desideri e mettere in atto delle scelte che abbiano come obiettivo
la loro realizzazione.
Cenerentola sapeva desiderare! Tanto per fare un esempio a
tutti noi noto.
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Certo, nelle donne col diabete le cose si complicano un po’ e
capirne il perché, siamo convinti, potrà essere di aiuto nel fare
quella ‘scelta consapevole’ che, con maggiore probabilità, sarà in
grado di rendere una gravidanza e una maternità più serene.
Per fare ciò, è necessario partire da lontano, perché è da lì che
spesso hanno origine le difficoltà successive.
L’arrivo del diabete in una famiglia è un evento doloroso per tutti i
suoi componenti: per la persona che ne risulta colpita e per tutti i
suoi cari, nessuno escluso.
Da alcune ricerche sembrerebbe, però, che le madri affrontino
con più ansia e sensi di colpa l’avvenimento e che questo modo
di reagire possa rendere a sua volta più complicato al figlio colpito
accettarlo, soprattutto se ad ammalarsi è una figlia.
Se il diabete compare durante l’adolescenza si determinerà anche
una maggiore difficoltà da parte della figlia nel costruirsi una
propria autonomia e identità, col rischio maggiore di stabilire un
rapporto conflittuale con la propria madre.
Inoltre le adolescenti con diabete tendono a vivere con angoscia la
propria sessualità poiché il diabete può avere avuto, almeno nelle
fasi iniziali, conseguenze come il ritardo delle prime mestruazioni o
l’irregolarità dei cicli mestruali, generando paure e incertezze circa
la possibilità di essere ‘donne normali’, capaci di vivere con gioia
la sessualità e quindi la maternità. A ciò si aggiunge la paura che
una gravidanza possa peggiorare il proprio stato di salute o possa
mettere al mondo figli potenzialmente diabetici.
Tutti questi motivi possono favorire l’insorgenza, proprio in questo
periodo della vita, di stati più o meno cronici di depressione che
di certo non faciliteranno il processo di costruzione di un ‘buon
progetto di maternità’. In molti casi, sempre durante l’adolescenza,
le ragazze con diabete corrono maggiormente il rischio di
sviluppare un disturbo del comportamento alimentare. Ciò può
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accadere per paura di ingrassare, col risultato di concentrare
tutta l’attenzione sulla dieta e la conseguenza negativa di vivere
con ansia il momento dei pasti. Studi recenti ci informano che
circa il 30% delle ragazze con diabete di tipo 1 soffre di bulimia
nervosa e che molte di loro cercano in tutti i modi di fare meno
insulina per non ingrassare o addirittura perché hanno capito
che lo scompenso le mantiene ‘magre’. È bene sapere che questi
comportamenti provocano grossi danni alla salute e certamente
non fanno vivere una gravidanza serena.
Come costruirsi un buon progetto di maternità
Prima ancora di pensare a cosa significhi diventare madri,
provate a rileggere il paragrafo precedente e a focalizzare la
vostra attenzione sulle emozioni che vi suscita. Vi riconoscete in
qualche punto? Cercate di capire quale in particolare.
E che tipo di emozione è? Cercate di definirla, prendetene
coscienza e parlatene al vostro diabetologo che certamente
saprà consigliarvi la persona giusta a cui rivolgervi, quando
non disponibile presso il servizio. Parlatene anche al vostro
compagno, del resto è con lui che volete mettere al mondo un
figlio, no? Sappiate che la depressione o la bulimia non sono
condanne a vita, si possono curare e superare e soprattutto... se
ne può parlare! Una volta superata con successo la rilettura del
precedente paragrafo... cominciate a progettare!
Per progettare con serenità una gravidanza è bene tener presente
che nutrire sentimenti contrastanti circa la propria maternità o
ancor più nei confronti del proprio bambino è normale.
Molte donne, invece, si sentono in colpa e sono deluse dai loro
stessi sentimenti.
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Se questi sensi di colpa o di delusione non vengono riconosciuti
per tempo possono trasformarsi in paure più o meno consapevoli
che rendono più difficile il buon esito della gravidanza stessa, a
maggior ragione nelle donne con diabete, dal momento che le
paure possono trasformarsi in iperglicemie. Quindi cominciamo
col passo giusto, accettando le nostre debolezze!
La gravidanza rappresenta un momento di crisi, per la donna e per
la coppia, perché la loro vita non sarà più la stessa. Il corpo non
sarà più lo stesso. Le abitudini non saranno più le stesse.
La futura mamma deve fare i conti con questo cambiamento di
identità: da figlia diventa madre e perché questo passaggio sia
il più sereno possibile, è necessario sentirsi vicine alla propria
madre, quale che sia il rapporto che abbiamo avuto con lei fino a
quel momento. È necessario andare oltre il desiderio di dimostrare
che anche il nostro corpo è capace di mettere al mondo un figlio,
perché se questo pensiero diventa dominante, nel vostro caso,
di donne col diabete, diventa difficile pensare di avere un corpo
adatto allo scopo. Al contrario, è importante per ogni mamma
e per voi in particolare, avere fiducia nelle proprie capacità di
generare e prendersi cura del proprio bambino, anche col diabete,
riconoscendo al tempo stesso quei sentimenti negativi che ci
accompagnano: rabbia, egoismo, senso di perdita.
Abbandoniamo, insomma, l’idea del genitore perfetto!
Diventare madre è un avvenimento che implica un profondo
cambiamento interiore e la tensione psicologica che comporta
è considerata una tra le cause principali di depressione dopo il
parto. Avere un bambino significa anche perdere una parte di se
stessi ed assumere un nuovo ruolo: quello di madre, appunto.
Questo passaggio può comportare per alcune donne una grande
23
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sofferenza, soprattutto se hanno un rapporto conflittuale con la
propria madre. Si tratta di abbandonare completamente un’identità
passata e abituarsi al nuovo ruolo. La maternità comporta dunque
una perdita oltre che un guadagno e alcune donne hanno
bisogno di molto tempo per completare questo processo, al
termine del quale, però, si acquisisce quella capacità di dare e di
essere disponibile, sia verso il compagno che verso il figlio, tanto
necessaria per accudire il proprio bambino e per aiutare anche il
proprio compagno ad essere all’altezza del suo compito.
E ora ricordatevi quello che dovete fare perché tutto vada nel
migliore dei modi.
Cosa fare quando si programma la gravidanza
Visita presso il centro diabetologico.
Esami di laboratorio e valutazione delle eventuali
complicanze.
Ë Fondo oculare ed eventuale fluorangiografia
Ë ECG ed ecocardiogramma (quest’ultimo da praticare
regolarmente in donne con più di 40 anni o con diabete da
oltre 10 anni)
Ë Biotesiometria
Ë Test di neuropatia autonomica
Ë Eco doppler arti inferiori e tronchi sovraortici (solo se c’è un
sospetto clinico o per una durata di malattia superiore a dieci
anni).
¢ Aumento dei controlli glicemici fino a 7-8 in una giornata
¢ Indagine alimentare per l’individuazione di eventuali
disordini, quali anoressia o bulimia con valutazione dello stato
nutrizionale e sua eventuale correzione.
¢
¢
24
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E ducazione alimentare con graduale riduzione del peso
corporeo, se necessario (in tal caso il programma educativo
va iniziato almeno un anno prima).
¢A
ttività fisica non di tipo agonistico, aerobica e di lievemedia intensità in donne già allenate, altrimenti solo lunghe
passeggiate.
¢ Imparare a gestire lo stress.
¢V
alutare in questa fase l’uso del microinfusore.
¢A
ssumere acido folico alla dose di 400mcg/die
¢ Imparare a correggere bene l’ipoglicemia: evento che
potrebbe essere più frequente in gravidanza, soprattutto nel
primo trimestre.
¢ Sostituire gli ipoglicemizzanti orali almeno tre mesi prima
del concepimento con sola dieta o dieta + insulina nei casi di
diabete tipo 2.
¢ Normalizzare i valori pressori.
¢ Valutare malattie concomitanti (malattie della tiroide,
celiachia, etc.).
¢ Valutare il tipo di attività lavorativa.
¢ Colloquio psicologico.
¢ Visita ginecologica.
¢ Valutare il metodo contraccettivo più idoneo nei casi
in cui sia necessario rimandare il concepimento fino al
raggiungimento di un buon equilibrio ‘psicometabolico’.
N.B.: Non ci sono, dal punto di vita metabolico,
controindicazioni assolute per alcun metodo contraccettivo
nelle donne con diabete, mentre valgono quelle relative all’uso
di un qualunque metodo contraccettivo nelle donne anche
senza diabete.
¢
25
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Il microinfusore
in gravidanza
La gravidanza, per una donna con diabete, è una situazione molto
speciale. Pertanto, il primo consiglio è quello di rivolgersi ad una
struttura diabetologica che abbia un ambulatorio specifico, meglio
se indicata dal vostro diabetologo.
In gravidanza il microinfusore diventa, a nostro parere, la migliore
terapia possibile per gestire le variazioni glicemiche tipiche di
questa fase.
Infatti, in relazione alle modifiche ormonali, che si verificano anche
in donne senza diabete, le glicemie subiranno, nel corso dei nove
mesi, sensibili oscillazioni. Saranno più basse a digiuno e un po’più
elevate nelle ore successive a un pasto.
Anche la produzione di insulina, in risposta agli ormoni della
gravidanza, varia lungo tutta la durata della gestazione. Diventa
perciò necessario adattare la terapia insulinica in maniera tale da
imitare il più possibile la ‘condizione di normalità. Tale obiettivo,
nella nostra esperienza, è più facile da raggiungere con il
microinfusore che permette di programmare la somministrazione
dell’insulina ora dopo ora e adattare così le dosi alle variazioni
glicemiche proprie della gravidanza.
Una volta applicato il microinfusore, per sfruttare al meglio i
vantaggi che il suo uso comporta in gravidanza, diventa utile
sapere che:
¢ nei primi tre mesi potrebbe essere necessario ridurre la dose
basale perché si verifica un miglior funzionamento dell’insulina;
¢ dopo i primi tre mesi di solito il fabbisogno di insulina aumenta
progressivamente fino a fine gravidanza a causa di un graduale
peggioramento delle sua funzione dovuto agli ormoni prodotti
dalla placenta che ne ostacolano il buon funzionamento.
Ciò comporta una richiesta maggiore di insulina da parte
dell’organismo.
26
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elle ultime tre o quattro settimane, invece, potrebbe essere
n
necessario ridurre di nuovo la dose basale perché una buona
parte del glucosio presente nel sangue della madre viene
utilizzato dal bambino con conseguente minor bisogno di
insulina.
Tale riduzione della dose totale giornaliera dell’insulina, sia
della basale che dei boli, a fine gravidanza non sempre risulta
necessaria mentre va sicuramente effettuata subito dopo il parto,
epoca in cui il fabbisogno di insulina diminuisce drasticamente
perché non c’è più la placenta a produrre ormoni ‘anti-insulina’ per
cui bisognerà raggiungere gradualmente le dosi praticate prima
della gravidanza.
Se si è partorito con cesareo, è bene sapere che alla ripresa
dell’alimentazione, alla basale modificata, vanno aggiunti di nuovo
i boli. Essi andranno necessariamente ricalcolati col metodo del
calcolo dei carboidrati per evitare spiacevoli ipoglicemie, dal
momento che in ospedale l’alimentazione sarà probabilmente
diversa dal solito.
¢
Cosa fare quando inizia la gravidanza
Dopo il concepimento, la gravidanza va confermata il più presto
possibile con indagini di laboratorio e successiva visita per:
Ë modifica del piano alimentare che includa un adeguato
apporto di calcio e acido folico: quest’ultimo andrebbe
somministrato già in fase di programmazione (400 mcg/die)
Ë valutazione del peso corporeo e dei valori pressori iniziali.
Ë valutazione diario delle glicemie, emoglobina glicata ed
eventuali modifiche della terapia insulinica
Ë visita ostetrica
Ë colloquio psicologico
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Cosa fare durante la gravidanza
Visite settimanali per la valutazione dell’autocontrollo
domiciliare mediante un diario in cui si annota glicemia, tipo di
pasto, tono dell’umore.
¢ Visite mensili con controllo dei parametri ematochimici,
emoglobina glicata, funzione renale, funzione tiroidea,
urinocultura, microalbuminuria, visite specialistiche per le
eventuali complicanze croniche.
¢ Controlli ostetrici, la cui frequenza sarà decisa di volta in volta
dal ginecologo.
¢ Colloquio educativo intorno alla 28° settimana per riprendere
e approfondire gli argomenti che riguardano il parto e
l’allattamento.
¢
L’autocontrollo
Per tutta la durata della gravidanza sarà necessario effettuare
uno stretto automonitoraggio della glicemia giornaliera mediante
7-8 controlli. Tale monitoraggio così intensivo è volto ad ottenere
i migliori valori glicemici possibili senza che rischiate frequenti
ipoglicemie. I controlli andranno effettuati a digiuno e 60 min. dopo
i pasti principali, nonché durante la notte, momento in cui è più
frequente il rischio di ipoglicemia. Il controllo dei chetoni dovrà
essere fatto nelle prime urine del mattino con le apposite striscette.
La loro positività indica uno scompenso in fase iniziale da valutare
in ogni caso presso il proprio centro diabetologico. Tra le cause più
frequenti di scompenso vi sono le infezioni intercorrenti, soprattutto
genito-urinarie. Va detto però che la gravidanza di per sé comporta
un maggior rischio di chetosi per modifiche metaboliche legate
all’azione degli ormoni placentari sul metabolismo dei grassi.
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Gli obiettivi glicemici
Un ulteriore motivo che ci spinge a considerare il microinfusore
particolarmente adatto in gravidanza è rappresentato dai valori
glicemici raccomandati nei tre mesi prima del concepimento e
durante tutta la gravidanza. È stato dimostrato ormai chiaramente
che le possibili complicazioni di una gravidanza con diabete, quali
malformazioni e aborto spontaneo, vengono notevolmente ridotte
fino a renderle uguali a quelle che si avrebbero in una gravidanza
senza diabete, mantenendo una emoglobina glicata il più
possibile vicina alla normalità sia nelle settimane che precedono
immediatamente il concepimento sia in quelle che immediatamente
lo seguono e che corrispondono alla fase più delicata di tutta la
gravidanza: la formazione in miniatura di tutti gli organi del bambino.
Questo significa avere glicemie il più possibile vicine alla normalità
soprattutto in questa fase. Glicemie ‘normali’ per tutta la durata della
gravidanza riducono anche il rischio di macrosomia fetale, cioè di
partorire un bambino troppo grande e aumentano la possibilità di
avere un parto per via naturale, cioè non cesareo.
Oggi si sa, grazie alle moderne tecniche di misurazione della
glicemia durante le 24 ore, che una donna gravida non diabetica
presenta glicemie a digiuno che oscillano tra 50 e 70 mg/dl e
dopo un pasto tra 90 e 140 mg/dl. Pertanto gli obiettivi glicemici
consigliati per una gravida con diabete sono i seguenti:
Glicemia
Digiuno
1 ora dopo il pasto
2 ore dopo il pasto
Notte
HbA1c
mg/dl
60-90
<130-140
<120
60-120
<6-6,5%
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Per evitare bambini troppo grandi è però necessario anche seguire
una corretta alimentazione e non aumentare troppo di peso.
Per ottenere questi risultati in una donna con diabete e senza
microinfusore, si corre il rischio, con la terapia tradizionale, di
esporla a un elevato numero di ipoglicemie, pericolose per il
bambino quanto le iperglicemie.
Alla luce di tutte queste considerazioni, appare evidente che in
gravidanza diventa necessario praticare controlli più frequenti
delle glicemia, come abbiamo già sottolineato, anche per il
maggior rischio di chetoacidosi, legato alla gravidanza stessa
ma anche all’uso del microinfusore se inavvertitamente si stacca
l’agocannula. È importante sottolineare che i corpi chetonici
attraversano facilmente la placenta e passano al bambino, dove
sono potenzialmente pericolosi per il suo sviluppo.
Diventa necessario altresì effettuare spesso una verifica della
basale per modificarla in base alle necessità del momento,
tenendo presente che tali modifiche vanno sempre concordate
con il diabetologo.
Per evitare la più facile insorgenza di ipoglicemie durante la notte,
potrà per esempio essere necessario ridurre la basale dalle 24
alle 3 del mattino per raddoppiarla o anche triplicarla dalle 3 al
risveglio, momento questo in cui è facile che si possa manifestare
un ‘effetto alba’, cioè una iperglicemia dovuta all’azione di ormoni
‘iperglicemizzanti’che vengono prodotti in queste prime ore del
giorno. Pertanto diventa importante controllare ogni mattina
l’eventuale presenza di corpi chetonici nelle urine, tenendo conto
anche del maggior rischio, durante la notte, di parziali ostruzioni o
piegamenti del catetere per movimenti non controllati.
30
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Il parto
Al momento del parto è richiesta la stessa attenzione, nel
controllo delle glicemie, avuta lungo tutti i nove mesi di gravidanza.
Questo per ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia o problemi
respiratori al bambino. Generalmente il microinfusore va staccato al
momento del parto e una glicemia costante viene assicurata da una
doppia infusione endovena insulina-glucosio. La ripresa della terapia
con microinfusore verrà decisa dal diabetologo, ma generalmente
coinciderà con la ripresa dell’alimentazione per via orale.
Studi recenti stanno dimostrando l’utilità del microinfusore nel
mantenere le glicemie costanti anche durante e dopo il parto,
quando, come già sapete, la richiesta di insulina da parte
dell’organismo cambia notevolmente, non essendoci più gli ormoni
della placenta a contrastarne la funzione.
L’utilizzo del microinfusore durante il parto può essere deciso
solo insieme al vostro diabetologo; tale decisione andrebbe presa
con largo anticipo per avere il tempo di imparare alcune semplici
operazioni da eseguire nei giorni e nelle ore immediatamente
precedenti o durante il suo svolgimento.
La decisione richiede che arriviate al parto in buon controllo
metabolico, ben istruite insieme al partner o ad altro familiare e
con una buona glicemia del momento.
Non tutte le strutture sanitarie sono adatte per far partorire
una donna col diabete. Scegliete sempre strutture in cui ci
sia una TIN (Terapia Intensiva Neonatale).
Dopo il parto. I controlli dopo il parto sono molto importanti, sia
quelli diabetologici che ginecologici.
Molte donne diventate mamme, si occupano a tempo pieno solo
del proprio bambino e molto poco di se stesse. Il risultato è un
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peggioramento progressivo della emoglobina glicata nei 6-12
mesi successivi. Per evitare che ciò accada non bisogna perdere il
contatto col diabetologo al momento del parto e dopo, nelle ore e
nei giorni successivi. Infatti, come già sapete, saranno necessarie
modifiche più frequenti della dose basale di insulina e dei boli,
sia che allattiate al seno il vostro bambino sia che scegliate
l’allattamento artificiale. Durante le prime ore e i primi giorni, i
contatti col diabetologo potranno essere anche solo telefonici,
ma, entro 30 giorni dal parto, mettete in conto fin da adesso un
controllo generale presso il vostro centro diabetologico.
I controlli principali
Emoglobina glicata, emocromo e bilancio del ferro, funzione
renale e tiroidea, fondo oculare
Visita diabetologica per rivalutazione della terapia
Visita ginecologica.
L’allattamento
A questo proposito va detto che la presenza del diabete non è una
controindicazione all’allattamento al seno il quale andrebbe, invece,
incoraggiato. È importante che sappiate, però, che le donne con
diabete possono avere maggiori difficoltà a iniziare e mantenere
l’allattamento, soprattutto se il parto è avvenuto tramite cesareo
perché la separazione del figlio dalla madre nei primi tre giorni
ritarda la montata lattea: ma basterà un po’ di pazienza in più
senza scoraggiarsi e la montata arriverà.
Per la donna che desidera allattare è necessario un aumento
di 500-600 calorie al giorno, in relazione alla quantità di latte
prodotto. Diete inferiori a 1500 Kcal sono incompatibili con la
32
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produzione di latte: in pratica, non si può dimagrire in questo
momento.
Anche durante l’allattamento al seno il fabbisogno di insulina
potrà essere inferiore rispetto a quello pregravidico perché il
glucosio viene utilizzato per la produzione del latte, pertanto sarà
necessario effettuare spesso la verifica della dose basale ottimale,
per stabilire quella più appropriata, nonchè applicare il metodo del
counting dei carboidrati per non rischiare ipoglicemie, soprattutto
notturne. Un buon consiglio è quello di mangiare sempre qualcosa
sotto forma di carboidrati a lento assorbimento (frutta, fette
biscottate, etc.) mentre si allatta.
Consigli generali per l’aggiustamento
della basale e dei boli
Se la glicemia 1 ora dopo il pasto
Ë è accettabile, ma prima del pasto successivo è alta: va
aumentata la basale.
Ë è alta: va fatto, eventualmente, un bolo di correzione e nei
giorni successivi va aumentato il bolo preprandiale tenendo
sempre conto del contenuto in carboidrati per quel pasto.
Ë è bassa rispetto al valore riscontrato prima di quel pasto: è
bene assumere una piccola quota di carboidrati (pane o frutta)
per prevenire un’ipoglicemia e nei giorni successivi va ridotto il
bolo relativo a quel pasto.
In gravidanza il controllo della glicemia postprandiale è anticipato a
un’ora invece che a due ore per due motivi: il valore a un’ora è più
indicativo per trovare il bolo più adatto per quel pasto e aiutarci,
in tal modo, a prevenire una eccessiva crescita del bambino; il
valore a un’ora permette di correggere in tempo una ipoglicemia
causata per esempio da un bolo eccessivo, assumendo una
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piccola porzione di carboidrati sotto forma di frutta o fette
biscottate.
Controlli da effettuare ogni giorno
¢ Prima dei tre pasti principali
¢ Un’ora dopo i tre pasti
¢ Prima di coricarsi
¢ Una volta durante la notte
¢ Corpi chetonici nelle urine al risveglio
Una glicemia elevata al mattino, senza chetoni nelle urine, deve
sempre far sospettare un’ipoglicemia notturna. In tal caso il
controllo durante la notte successiva diventa obbligatorio prima di
modificare la dose insulinica della notte.
Norme per il corretto uso del microinfusore in gravidanza e
per ridurre al minimo il rischio di chetoacidosi
¢ Controllare frequentemente la glicemia.
¢ Cambiare il set infusionale al massimo ogni 48 ore, se
necessario anche ogni 24 ore, e ogni qualvolta si nota un
arrossamento nelle sede di infusione oppure ci si ritrova con
una iperglicemia non spiegabile che andrà corretta mediante un
bolo praticato con penna o siringa.
¢ Non cambiare mai il set al momento di coricarsi.
¢ Detergere il sito di infusione con un detergente a base di
clorexidina per evitare arrossamenti e fenomeni di irritazione
cutanea.
Il sito preferenziale anche in gravidanza rimane l’addome
per tutti i nove mesi. In ogni caso sono validi tutti i siti alternativi
già noti. Nella nostra esperienza consigliamo, in alternativa
all’addome, la parte superiore delle natiche, sito molto utilizzato al
momento del parto, sempre che sia possibile controllarlo con uno
specchietto o grazie all’aiuto di un familiare.
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Riassumendo
Vantaggi nell’uso del microinfusore in gravidanza
¢M
aggiore possibilità di raggiungere gli obiettivi glicemici
prefissati con minor rischio di ipoglicemie;
¢m
aggiore possibilità di adattare la terapia agli orari dei pasti
sia in relazione alla frequente presenza di nausea o vomito
legati alla gravidanza, sia agli orari irregolari propri del periodo
dell’allattamento.
Svantaggi
¢m
aggior rischio di chetoacidosi in caso di blocco nell’infusione
di insulina per una qualsiasi causa.
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Trattare e comprendere
le iperglicemie
Chi ha il diabete da tempo sa come sia necessario essere capaci
di gestire situazioni diverse anche potenzialmente problematiche,
con serenità e sicurezza. La terapia con microinfusore non fa
eccezione.
Un’infezione intercorrente, un’influenza, una qualunque malattia
concomitante comportano un aumento del fabbisogno insulinico e,
come conseguenza, una possibile iperglicemia da correggere con
un bolo supplementare e/o un aumento temporaneo della basale,
oltre che con un monitoraggio più attento.
Il valore di riferimento per un’iperglicemia potrebbe essere il
classico 250mg/dl; ma se le tue glicemie sono molto vicine alla
normalità, anche un valore di 200mg/dl deve mettere in allerta.
È altresì possibile che si verifichino delle iperglicemie non
giustificate, magari nel corso di un normale controllo giornaliero,
magari in un giorno in cui tutto sembrava andare per il meglio.
In tutti questi casi si consiglia di praticare un bolo di correzione,
preferibilmente con una penna o siringa da tenere sempre come
scorta e controllare i chetoni nelle urine.
Solo dopo aver fatto queste operazioni, si può cercare di capire e
rimuovere la causa del problema. Ecco i controlli da fare:
¢ Controllare il funzionamento della pompa.
Ci sono messaggi di errore?
¢ Controllare il punto di inserimento dell’ago.
È dolente al tatto? Infiammato?
¢ Controllare il sistema di infusione.
Ci sono bolle d’aria nel catetere? Ci sono perdite d’insulina?
¢ Controllare la connessione tra catetere e ago.
Ci sono perdite o rotture?
¢ Controllare il serbatoio.
Contiene insulina? Ci sono bolle d’aria?
Se non si trova la causa del problema, si può disconnettere il
36
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set d’infusione e somministrare un bolo a vuoto di 6-7 UI. Non
succede niente? Vuol dire che non eroga insulina, a quel punto
si ricarica il serbatoio con nuova insulina e si riprova. Se ancora
non succede niente meglio chiamare il numero verde dell’azienda
produttrice, il diabetologo e passare alla terapia multiniettiva fino
alla soluzione del problema.
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Il passaggio dal microinfusore alla
terapia multiniettiva
In linea di principio, è bene sottolineare che in fase di
programmazione o in corso di gravidanza non è consigliabile
passare da una terapia con microinfusore ad una terapia
multiniettiva tradizionale che, come sappiamo, nel caso della
gravidanza può essere effettuata solo con insuline ritardo tipo
NPH in aggiunta a insuline regolari o analoghi rapidi. Questo per
due motivi; intanto perché significherebbe abbandonare il modello
terapeutico basal-bolus e i suoi noti vantaggi, ma anche per il
maggior rischio di iperglicemie o chetosi che la brusca interruzione
di una insulina basale può comportare. Pertanto consigliamo il
passaggio dal microinfusore alla terapia multiniettiva solo per
un tempo limitato e casi urgenti, dettati da necessità tecniche o
cliniche, attentamente valutate insieme al diabetologo.
Tale passaggio si pratica somministrando piccoli boli solo di
insulina ultrarapida ogni 3-4 ore in sostituzione dell’80% della
basale persa; se si prolunga la necessità di continuare la terapia
multiniettiva, si aggiunge una insulina ritardo tipo NPH (Humulin IProtaphane). In tal caso i boli dovranno essere di insulina regolare
(Humulin R- Actrapid); oppure, se si preferisce mantenere i boli
con l’analogo rapido, potrà essere necessario aggiungere anche
NPH ai pasti. Il calcolo della NPH notturna va fatto moltiplicando la
basale notturna per 1,2-1,3
Esempio: Basale notturna 0,6 ora (0,6 x 9 ore x 1,2 = 6,5 UI).
Esempio
Sospendo il microinfusore alle 10.00 del mattino; praticavo
una basale di 1 U all’ora per 24 ore e boli secondo il counting dei
carboidrati. Pratico insulina ultrarapida in sostituzione dell’80%
della basale persa: perciò al momento della sospensione pratico
2,4 unità di insulina, necessarie a ‘coprire’ le prossime 3 ore.
Devo comunque sapere che sto praticando un piccolo bolo e non
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un’infusione come con il microinfusore; quindi misuro la glicemia
e in base al suo valore decido di fare o meno un piccolo spuntino
con fette biscottate o frutta.
Alle 13.00, se ancora non posso rimettere in funzione il
microinfusore pratico altre 2,4 U sempre in sostituzione della
basale che perderò nelle prossime tre ore e aggiungo il bolo
calcolato per quel pasto. proseguendo in questo modo fino alle
22.00-23.00 quando praticherò la NPH.
Se al momento della sospensione o durante la fase di passaggio a
terapia multiniettiva ci ritroviamo con una glicemia alta, superiore
a 250 mg/dl, è necessario controllare l’eventuale presenza di corpi
chetonici nelle urine. Cosa fare in questi casi:
¢ Corpi chetonici decisamente positivi: somministrare con
penna/siringa 3-4 UI di insulina ultrarapida e raggiungere un
Pronto Soccorso Ospedaliero per una terapia reidratante.
¢ Corpi chetonici debolmente positivi: somministrare con
penna/siringa 3-4 U.I. di insulina ultrarapida e bere circa ½ litro
di liquidi ogni ora (tè leggero, acqua) fino a miglioramento del
quadro clinico.
¢ Corpi chetonici negativi: somministrare, sempre con penna/
siringa, piccoli boli di insulina ultrarapida di 3-4 UI, da ripetere
dopo 3-4 ore finchè la glicemia non raggiunge i valori normali.
In caso di sintomi più pronunciati quali nausea, vomito o
crampi addominali rivolgiti in ogni caso al pronto soccorso
più vicino.
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Trattare e comprendere
le ipoglicemie
Le ipoglicemie possono essere più frequenti in gravidanza,
soprattutto nel primo trimestre, epoca in cui l’insulina funziona
‘meglio’ del solito, perciò in questa fase è richiesta una tua
maggiore attenzione. Molto spesso le ipoglicemie sono dovute
a errori di valutazione: troppa insulina e pochi carboidrati, una
passeggiata più lunga del previsto, ma anche nausea o vomito
tipici della gravidanza.
Nel valutare un’ipoglicemia, dobbiamo tener presente che non
è importante solo il valore che compare sul reflettometro in quel
momento, ma anche l’orario in cui si verifica o il valore precedente.
Questo principio vale a maggior ragione se usi il microinfusore
e a maggior ragione in gravidanza, dal momento che in tale
condizione, come già detto, le glicemia sono più ‘basse’ a digiuno
di quelle che siamo abituati a considerare come ‘normali’. Cosa
significa questo in pratica? Significa che una glicemia di 70 mg/dl
potrà essere una glicemia perfettamente normale se quella di due,
tre ore prima è sovrapponibile, per es. 80 mg/dl; rappresenta,
invece, un’ipoglicemia, con o senza sintomi, se la glicemia
precedente era 200 mg/dl o ci troviamo ad un’ora dal pasto. La
presenza o meno dei sintomi dipende dalla velocità con cui la
glicemia si sta abbassando.
Fatta questa premessa, impariamo delle regole semplici che ti
consentono di prevenire o almeno gestire con maggiore serenità le
ipoglicemie.
È necessario stabilire un livello obiettivo minimo di glicemia da
raggiungere prima di andare a dormire: consigliabile un valore
non inferiore a 100 mg/dl
¢ Praticare regolarmente controlli notturni della glicemia alle ore
3.00 e alle ore 6.00 per ‘scoprire’ eventuali ipoglicemie notturne
¢
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tilizzare tavolette di glucosio se l’ipoglicemia è marcata
U
e istruire i familiari all’utilizzo del glucagone, quando
indispensabile
¢ Con glicemia inferiore a 60mg/dl, o in caso di sintomi tipici
dell’ipoglicemia, anche con valori un po’ più ‘alti’, consigliamo di:
Ë assumere subito 15 gr di carboidrati a rapido assorbimento (es:
3 zollette di zucchero, o ½ lattina di coca cola, o ½ bottiglietta
di succo di frutta da 200 ml)
Ë evitare cioccolato o snack dolci (ricchi di grassi) che rallentano
l’assorbimento degli zuccheri e impediscono un rapido
‘rialzo’della glicemia
Ë assumere altri 50 gr di carboidrati, questa volta a lento
assorbimento (pane, frutta o fette biscottate)
Ë controllare la glicemia dopo circa mezz’ora.
¢
La presenza o meno dei sintomi dipende dalla velocità con cui
la glicemia si sta abbassando e ti indica in quanto tempo puoi
eseguire le operazioni necessarie per correggerla.
In caso di ipoglicemie continue e difficilmente correggibili
contattare il diabetologo per eventuali variazioni della basale o dei
boli.
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Prevenzione e terapia
delle irritazioni e delle infezioni della pelle
Se si manifesta una infezione superficiale usare dei comuni
disinfettanti per detergere l’area.
¢ Pulire sempre con alcool prima dell’inserzione dell’ago.
¢ Se il cerotto è irritante cambiarlo con un cerotto di seta o cerotti
anallergici.
¢ Applicare l’ago in altre zone e lasciar ‘riposare’ la zona sede
dell’irritazione.
¢ In caso di dolore può essere utile cambiare zona o utilizzare
un ago diverso.
¢ Se nell’inserimento l’agocannula rompe un capillare può formarsi
un piccolo ematoma; in tal caso è consigliabile cambiare sede di
iniezione e lasciare che esso si assorba spontaneamente.
¢ In caso di comparsa di sangue nel catetere di infusione significa
che si è entrati in un vasellino e quindi conviene cambiare la
sede di iniezione.
¢ La mancanza di igiene locale, il contatto delle dita con
l’agocannula, il mantenere l’ago nella stessa sede per più di 3
giorni, possono determinare una infezione più importante con
rischio di ascesso da trattare con antibioticoterapia. Cercate in
tutti i modi di evitarlo per non assumere farmaci la cui sicurezza
in gravidanza non sempre è assoluta.
¢ In alcune situazioni, soprattutto con aghi ad infissione di
90°, si può determinare una ridotta utilizzazione dell’insulina
per il formarsi di un infiltrato cellulare, conseguenza
dell’infiammazione, intorno al catetere (utilizzare eventualmente
aghi ad infissione obliqua).
¢ In alcuni casi la componente solida della soluzione di insulina
può separarsi e addensarsi nel catetere o nell’agocannula
determinando una occlusione.
¢
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Verifica della basale
La verifica della basale può essere effettuata quando le glicemie,
soprattutto lontano dai pasti e notturne sono ‘alte’ oppure, al
contrario, si verificano episodi ripetuti di ipoglicemie, soprattutto
durante la notte. In gravidanza, come abbiamo già detto in
precedenza, il fabbisogno di insulina basale varia molto più
spesso, pertanto fare una verifica ti permette di stabilire con
buona approssimazione, la dose basale di cui hai bisogno in quel
mese. Dal momento che si tratta di rimanere digiune per alcune
ore, in modo da verificare se quella dose basale mantiene o meno
la glicemia costante (sono considerate accettabili oscillazioni di
circa 30 mg al di sopra o al di sotto di un valore stabilito come
obiettivo), la verifica della basale non sempre è ben tollerata, a
maggior ragione in gravidanza. Noi consigliamo di provarci, senza
perdersi d’animo se non si riesce a portarla a termine. Per evitare
digiuni troppo lunghi si dividono le 24 ore giornaliere in tre fasce
orarie e si verifica una fascia oraria per volta a giorni alterni.
Regole generali
¢ Scegliere giorni ‘normali’, lavorativi.
¢ Non iniziare la verifica se la fascia oraria prescelta è preceduta
da ipoglicemie.
¢ Durante la verifica si può bere un po’ d’acqua.
¢ Le tre verifiche vanno effettuate in giorni diversi e a distanza di
uno-due giorni l’una dall’altra.
¢ Se durante la verifica si manifesta una ‘ipo’ sintomatica o una
‘iper’ superiore a 300 mg/dl, sospendere e correggere.
¢ Sospendere anche se si comincia ad avvertire una leggera
nausea.
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Verifica della basale della mattina dalle ore 7.00 alle 13.00
Ore 7.00 glicemia
mg/dl
non praticare il bolo e saltare la colazione
Ore 9.00 glicemia
mg/dl
Ore 11.00 glicemia
mg/dl
Ore 13.00 glicemia
mg/dl
Verifica della basale del pomeriggio dalle 13.00 alle 20.00
Ore 13.00 glicemia
mg/dl
non praticare il bolo e saltare il pranzo
Ore 15.00 glicemia
mg/dl
Ore 17.00 glicemia
mg/dl
Ore 19.00 glicemia
mg/dl
Verifica della basale notturna dalle ore 20.00 alle ore 7.00
praticare il bolo con una cena povera in grassi (carne o pesce con
verdura, pane e frutta).
Ore 20.00 glicemia
mg/dl
Ore 22.00 glicemia
mg/dl
Ore 24.00 glicemia
mg/dl
Ore 3.00 glicemia
mg/dl
Ore 5.00 glicemia
mg/dl
Ore 7.00 glicemia
mg/dl
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Conteggio dei carboidrati
Con tutti gli studi che si sono succeduti negli ultimi anni si è avuta
la possibilità di acquisire grande libertà nella gestione del diabete
ed uno strumento molto utile in tal senso si è dimostrato proprio il
‘Counting dei carboidrati’ (conteggio dei carboidrati).
I carboidrati, infatti, sono i nutrienti che, in modo preponderante,
modificano la glicemia postprandiale e quindi condizionano il bolo
di insulina da somministrare.
Si dividono in: carboidrati semplici (zucchero da tavola, frutta,
succhi, caramelle, cioccolata, etc.) o carboidrati complessi
(pasta, pane, riso, patate, pizze, etc.). Per ottenere dei buoni profili
glicemici è però necessario che i carboidrati siano calcolati con
una buona approssimazione: è quindi necessario, almeno per i
primi tempi, pesare con precisione tutti gli alimenti e verificare e
calcolare il loro contenuto in carboidrati attraverso le tabelle di
composizione degli alimenti allegate in questo manuale, oppure le
numerose etichette nutrizionali di cui è provvista la maggior parte
dei prodotti in commercio.
Un secondo passo è imparare a stimare la porzione alimentare in
modo preciso anche quando non è possibile utilizzare il bilancino;
in tal senso possono essere utili alcune misure casalinghe come
il cucchiaio, il mestolo, la tazza, etc. ma principalmente le abilità
visive, acquisite con la pratica, che ci permettono anche al
ristorante di stimare le porzioni di primi piatti, pane, frutta e dolci.
Per stabilire di volta in volta la giusta quantità di insulina da
somministrare sarà poi necessario, oltre ai grammi di carboidrati
assunti nel pasto, conoscere anche il proprio rapporto insulinacarboidrati.
Naturalmente per completezza di informazione è opportuno
ricordare che pur essendo i carboidrati l’elemento principalmente
responsabile della variazione della glicemia postprandiale, non
bisogna sottovalutare altri aspetti di cui si parla meno ma che
45
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possono influenzare la risposta glicemica, come la quantità di
grassi, di proteine e fibre all’interno di un pasto, l’acidità creata
nello stomaco da cibi come limone o aceto, l’indice glicemico
proprio di ciascun alimento, cioè la capacità di influenzare la
glicemia anche a parità di carboidrati, le alterazioni ormonali,
l’attività fisica etc. Tutti questi elementi fanno comprendere le
diverse risposte glicemiche date da pasti ad ugual contenuto di
carboidrati.
A questo proposito, è importante sottolineare l’utilità del diario
alimentare come strumento di verifica del rapporto teorico insulinacarboidrati, calcolo di cui tratteremo più avanti.
Nonostante tutte queste variabili, il counting dei carboidrati rimane
lo strumento più valido e affidabile per gestire al meglio le risposte
glicemiche, tenendo presente che nello scompenso prolungato
il rapporto insulina-carboidrati potrebbe essere variato per le
maggiori necessità di insulina da parte del proprio organismo.
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Rapporto
insulina–carboidrati
Iniziamo a conoscere insieme una serie di piccole regole ed
accorgimenti che ti saranno molto utili nella gestione del diabete in
terapia con il microinfusore.
Il rapporto insulina-carboidrati, o regola del 500, è un
calcolo teorico che indica i gr. di carboidrati (CHO)
metabolizzati da 1 unità (UI) di insulina ultrarapida (cioè
quanti grammi di carboidrati ‘si consumano’ con 1 UI di
insulina). Esso va sempre verificato col diario alimentare
in cui vanno riportati i grammi di carboidrati che di volta in
volta assumete col pasto e le unità di insulina praticate.
500è un numero fisso che si utilizza per gli analoghi
(Humalog, Novorapid)
450è un numero fisso che si utilizza per l’insulina regolare
(Actrapid, Humulin R)
500
Fabbisogno Insulinico Giornaliero (FIG)
(FIG: quanta insulina vi somministrate in una giornata)
47
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Calcolo del rapporto
insulina-carboidrati
Esempio
in una giornata praticate
5 UI a colazione
8 UI a pranzo
7 UI a cena
la vostra basale è
0,7 UI (dalle 7.00 alle 24.00)
0,8 UI (dalle 24.00 alle 7.00)
fate la somma totale dell’insulina 5 + 8 + 7 di boli +
17,5 di basale
=
37,5 UI al giorno
500
dividete
= 13
37,5 unità totali di insulina al giorno
Ë 13 g di carboidrati (CHO)
vengono ‘consumati’ da 1 unità di insulina
Se la tua dieta prevede 90 g di carboidrati a pranzo, per calcolare
le unità di insulina per quel pasto dovrete dividere:
90 (carboidrati)
13
= 6,9
6,9 (cioè 7) sono le unità di insulina che dovresti praticare per
quel pasto.
48
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Fai questo calcolo per te: calcola quanti carboidrati ‘consumi’
con 1 UI di insulina.
Dividi
500
Somma totale dell’insulina
somministrata in un giorno
il tuo valore è
Adesso conosci un dato importante, che, una volta verificato anche
col diario alimentare, rimane invariato fino a quando non cambiano
le unità di insulina, quindi diventa un riferimento costante.
Verifica del rapporto insulina/carboidrati
attraverso il diario alimentare
Abbiamo detto che per un pranzo con 80 grammi di carboidrati,
una persona con un rapporto teorico insulina-carboidrati di 13
ha praticato 6 UI, come da calcolo teorico (80/13 = 6,1) .
Se la glicemia a distanza di un’ora dal pasto è superiore a
140mg/dl, nonostante una buona glicemia preprandiale, il
calcolo teorico non coincide con la quantità reale di insulina
richiesta per un pasto così composto ma ha bisogno di un
piccolo aumento, magari di 1 UI.
Il diario alimentare aiuta a capire, insieme alla nutrizionista,
come varia nella realtà il tuo rapporto in base all’orario e al tipo
di pasto.
L’utilizzo del diario alimentare è consigliato particolarmente
in gravidanza, laddove le modifiche ormonali e le variazioni
glicemiche sono più accentuate.
49
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Fattore di sensibilità
Il fattore di sensibilità individuale è un numero orientativo
che indica di quanto diminuisce la glicemia con una unità di
insulina.
Impara a calcolarlo, utilizzando uno dei due numeri fissi di
riferimento:
1800se pratichi insulina ultrarapida (Humalog, Novorapid)
1500 se pratichi insulina regolare (Humulin R, Actrapid)
Quindi la sensibilità insulinica si calcola:
1800
Fabbisogno Insulinico Giornaliero (FIG)
Il fabbisogno insulinico giornaliero, già lo conosciamo, è la somma
totale di tutta l’insulina somministrata in una giornata.
50
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Calcolo del fattore di sensibilità
Esempio
in una giornata pratichi
5 UI a colazione
8 UI a pranzo
7 UI a cena
la tua basale è
0,7 UI dalle 7.00 alle 24.00
0,8 UI dalle 24.00 alle 7.00)
fai la somma totale dell’insulina 5 + 8 + 7 di boli +
17,5 di basale
=
37,5 UI al giorno
1800
dividi
= 48
37,5 unità totali di insulina al giorno
Ë con 1 unità di insulina
la glicemia si ‘abbassa’ di 48 mg/dl
Calcola il tuo fattore di sensibilità
1800
Dividi
Somma totale dell’insulina
somministrata in un giorno
il tuo valore è
Adesso hai imparato un altro concetto molto importante e cioè di
quanto si abbassa la glicemia con 1 unità di insulina.
Questo dato sarà utile per calcolare i boli di correzione.
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Boli di correzione
Il bolo di correzione è la quantità di insulina da somministrare
per abbassare la glicemia fino a un valore preso come obiettivo.
Bolo di correzione a digiuno
Come fare per calcolare il bolo di correzione a digiuno?
Impara ad applicare questa semplice formula:
Glicemia misurata – Glicemia desiderata
Fattore di sensibilità
La glicemia desiderata è la glicemia che riteni accettabile in questa
occasione.
Esempio
320 (glicemia misurata) – 170 (glicemia desiderata)
= 3 UI
48 (fattore di sensibilità)
Ë per correggere una glicemia di 320
e farla ‘scendere’ fino a 170 è necessario
praticare un bolo di 3 unità di insulina
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Bolo di correzione postprandiale
Dopo pranzo ti ritrovi la glicemia alta. Puoi praticare un bolo
aggiuntivo di insulina, tenendo presente che:
si consuma ogni ora il 25% dell’ultimo bolo effettuato
Cioè:
se hai praticato a pranzo
10 UI di Humalog
o Novorapid
dopo 1 ora se ne sono consumate
il 25%
e quindi ne sono rimaste in funzione 7,5 UI
dopo 2 ore rimangono attive
5 UI (il 50%)
Dovendo praticare un bolo aggiuntivo, bisognerebbe sottrarre al
bolo di correzione le unità ancora in funzione.
bolo di correzione – UI ancora in funzione
Spesso ciò non è possibile in quanto le unità del bolo di
correzione calcolato sono inferiori alle unità ancora
in funzione. Ne deriva che, spesso, il bolo di correzione
postprandiale va somministrato solo a 3-4 ore dal pranzo.
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Esempio
Ti ritrovi 2 ore dopo il pranzo con una glicemia di 270 mg/dl
e hai fatto a pranzo 10 UI di Novorapid o Humalog, quindi sai che
ne rimangono ancora disponibili 5 UI.
Per portare la glicemia a 180mg/dl, dovresti praticare:
270 (glicemia misurata) – 180 (glicemia desiderata)
= 1,8 UI
48 (fattore di sensibilità)
1,8 UI è il bolo di correzione calcolato, ma risulta inferiore alla
unità ancora ‘attive’ a disposizione.
Quindi la regola è:
Ë con un bolo di correzione inferiore alle unità ancora
attive il bolo non si pratica.
Misura la glicemia dopo 3-4 ore dal pranzo e se è ancora alta,
pratica un bolo di correzione ricalcolato, ma soprattutto verifica di
nuovo il rapporto insulina-carboidrati del pranzo.
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Bolo di correzione preprandiale
Se subito prima di pranzo noti una glicemia elevata, puoi praticare
un bolo di insulina, calcolandolo come bolo di correzione e
aggiungendolo alle unità calcolate in base al rapporto insulinacarboidrati. Rifacciamo lo stesso esempio:
Esempio
Prima di pranzo la glicemia è 320 mg/dl, applica la regola del
bolo di correzione che già conosci:
320 (glicemia misurata) – 180 (glicemia desiderata)
48 (fattore di sensibilità)
= 3 UI
Ë per correggere una glicemia di 320
e farla ‘scendere’ fino a 180 è necessario
praticare un bolo di 3 unità di insulina
Dovendo praticare anche il bolo per il pasto, cioè 8 UI, il bolo
totale diventerà: 8+3=11 UI
AVVERTENZA: se, avendo una glicemia ‘alta’ prima di pranzo,
decidi di mangiare meno carboidrati, è necessario ridurre
proporzionalmente il bolo che di solito pratichi per quel pasto.
Se, per esempio, la riduzione stimata è di 1 unità, il bolo totale
diventerà: (8-1)+3= 10 UI
Riepilogando. Hai una glicemia di 320 mg/dl prima del pranzo,
pratichi 3 UI di bolo di correzione +
le UI determinate con il calcolo dei carboidrati.
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Riepilogo
Regola del 500
500 (450)
Fabbisogno Insulinico Giornaliero (FIG)
Ë quanti g di CHO vengono ‘consumati’ con 1 UI
Fattore di sensibilità
1800 (1500)
Fabbisogno Insulinico Giornaliero (FIG)
Ë quanto si ‘abbassa’ la glicemia con 1 UI
Bolo di correzione
Glicemia misurata – Glicemia desiderata
Fattore di sensibilità
Ë quante UI dovete praticare per correggere
una glicemia ‘elevata’
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I primi due dati, rapporto insulina-carboidrati e fattore di sensibilità,
non si modificano se non cambia la terapia e quindi sono
abbastanza fissi, a parte le variazioni di cui abbiamo fatto cenno
in precedenza. Il bolo di correzione invece va calcolato di volta in
volta.
A proposito del bolo di correzione, è importante sapere che, in
caso di glicemia ‘alta’, non bisogna mai scegliere, come glicemia
desiderata, una ‘glicemia perfetta’perché il brusco miglioramento
che ne deriva comporta uno stress per il tuo organismo,
in particolare per i vasi del fondo dell’occhio (retina). Ecco
perché nell’esempio precedente abbiamo scelto una ‘glicemia
desiderata’(170) superiore a quella raccomandata in gravidanza
per la fase post-prandiale.
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Principi di corretta alimentazione
“Non bisogna mangiare per due ma nemmeno per metà”.
Questo significa che è necessario non fare di testa propria e
seguire le indicazioni fornite dal diabetologo e dalla nutrizionista.
La quantità di calorie da assumere in gravidanza dipende dal peso
di partenza.
Se prima della gravidanza siete in normopeso, andranno aggiunte
circa 300 calorie al giorno a partire dal secondo trimestre.
Se siete in sovrappeso, andranno aggiunte solo 200 calorie
al giorno, sempre dal secondo trimestre e fino al termine della
gravidanza.
In caso di forte riduzione dell’attività fisica, tranne che per le donne
in sottopeso, le calorie giornaliere dovranno aumentare di solo
100-150 calorie, sempre a partire dal secondo trimestre.
Anche in caso di forte sovrappeso, l’utilizzo di diete drasticamente
ipocaloriche è controindicato: non bisognerà quindi mai scendere
al di sotto delle 1500 calorie al giorno, in maniera da non farvi
dimagrire, cosa assolutamente non consentita in gravidanza!
Se siete sottopeso, le calorie andranno aumentate fin dall’inizio e
comunque incrementate nell’ultimo trimestre.
Importante, in tutti e tre i casi, fare attenzione alla qualità dei cibi
assunti: non ridurre il consumo di frutta e verdura, carne, pesce,
uova, latticini che contengono proteine, vitamine e sali minerali,
necessari alla crescita del bambino.
Lavare bene frutta e verdura ed evitare le carni crude. Limitare il
consumo di sale che trattiene acqua nel corpo. Limitare anche
l’uso di caffè e alcolici. Importante fare attenzione alla distribuzione
corretta delle calorie tra carboidrati, grassi e proteine nell’arco
della giornata, suddivise in tre pasti e due-tre spuntini in modo
da evitare pasti abbondanti e maggior rischio di nausea. In
quest’ultimo caso sono preferibili cibi ‘asciutti’.
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Importante inoltre sarà l’assunzione di compresse a base di
acido folico nel primo trimestre per la prevenzione di alcuni tipi di
malformazioni.
Norme nutrizionali e calorie giornaliere
La dieta giornaliera sarà concordata con voi, in modo da tener
conto, là dove possibile, di abitudini e preferenze.
Essa dovrà assicurare un apporto di carboidrati uniforme,
avendo cura di limitare la percentuale di carboidrati durante la
prima colazione, scegliere carboidrati a basso indice glicemico,
che fanno ‘alzare’meno le glicemie, ed evitare cibi a elevato
contenuto di zuccheri.
La quantità ottimale di carboidrati presente nella dieta dovrebbe
essere non inferiore a 175 grammi giornalieri. Ciò allo scopo di
evitare la formazione di corpi chetonici nelle urine, prevenire
ipoglicemie e aumenti eccessivi della glicemia post-prandiale che
potrebbero far crescere troppo il vostro bambino.
Le calorie giornaliere totali andranno stabilite in base al peso
prima della gravidanza e rappresentate per il 50% da carboidrati
(preferibilmente complessi a basso indice glicemico: pane, pasta,
legumi, frutta, etc.); per il 20% da proteine (carne, pesce, uova);
per il 30% da grassi (preferibilmente olio extra vergine d’oliva).
Importante in gravidanza il consumo di legumi e cereali integrali
per il loro contenuto in fibre che nella dieta non dovrebbero
essere inferiori a 28 grammi al giorno. Le fibre hanno la funzione
di consentire un assorbimento più graduale di carboidrati e grassi
e quindi contenere i rialzi glicemici dopo i pasti e aiutano anche a
evitare la stitichezza, più frequente in gravidanza.
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In base al peso prima della gravidanza andrebbe calcolato anche
l’aumento di peso totale:
Nel primo trimestre 1 kg
Nei mesi successivi 500 g a settimana per donne sottopeso
400 g a settimana per donne normopeso
300 g a settimana per donne sovrappeso
E quindi l’incremento di peso al termine della gravidanza sarà di:
¢1
2,5-18 kg per le donne sottopeso
¢1
1,5-16 kg per le donne normopeso
¢7
-11,5 kg per le donne sovrappeso
¢ inferiore a 6 kg per le donne obese
¢ in casi di gravidanza gemellare l’incremento di peso
consigliato è di 16-20,5 kg
60
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Come leggere
gli schemi dietetici e le tabelle
Di seguito sono indicati due schemi dietetici rispettivamente
da 1800 e 2100 calorie circa con indicazione del contenuto in
carboidrati per ogni alimento e complessivi per ogni pasto, in modo
da facilitarvi il calcolo del bolo.
Tali schemi possono essere utilizzati, sempre sotto la guida del
diabetologo o della nutrizionista, come punto di partenza nella
fase di programmazione, durante la fase di addestramento all’uso
del microinfusore o durante la gravidanza; in tutti i casi in cui
le glicemie appaiono particolarmente scompensate; quando vi
risulta complicato effettuare il calcolo dei carboidrati o infine come
canovaccio su cui effettuare solo piccole modifiche per sentirvi più
sicure nella fase iniziale di applicazione del calcolo dei carboidrati.
Abbiamo inoltre inserito una tabella di composizione degli alimenti
semplificata, che fa riferimento all’Istituto Nazionale della Nutrizione,
dove gli alimenti sono indicati e suddivisi per gruppi alimentari:
cereali e derivati, legumi, frutta fresca, secca e semi oleosi, verdure
e ortaggi, carni fresche e conservate, pesce, formaggi e latticini,
latte e yogurt, uova, olii e grassi, dolci, gelati confezionati, bevande
alcoliche e prodotti vari.
In questa tabella vengono riportate, nella prima colonna, le calorie
per 100 grammi di singoli alimenti (tutti sono pesati al netto degli
scarti e a crudo, considerando cioè solo ciò che si mangia), nella
seconda colonna troverete i carboidrati che servono per poter
effettuare il counting, ossia calcolare i carboidrati presenti in ogni
pasto, per poter poi stabilire la quantità di insulina da somministrare.
61
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Per poter calcolare i carboidrati in alimenti il cui peso sia diverso
da 100 g (come capiterà per la maggior parte delle volte) si può
seguire l’esempio riportato di seguito:
Esempio
100 g di pane = CHO g 60 (come da tabella)
Quanti CHO avranno 40 g di pane?
Basta moltiplicare la quantità dell’alimento che si intende mangiare
(ossia 40 g di pane) per i caboidrati presenti in 100 grammi di
quell’alimento (ossia 60 grammi) e dividere il risultato per 100.
40 x 60 = 24 grammi
100
Ë carboidrati presenti in 40 grammi di pane
Naturalmente per avere i carboidrati completi di un pasto occorre
sommare i carboidrati dei singoli alimenti.
62
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Tabelle
di composizione degli alimenti
Valori riferiti a 100 g di parte edibile
Alimento
Kcal CHO
Alimento
Kcal CHO
cereali e derivati
Biscotti secchi
Biscotti wafer
Cornetti
Cornflakes
Crackers salati
Farina tipo 00
Farina di soia
Farro
Fette biscottate
Grissini
Pane
Pane integrale
416
454
411
361
428
340
446
335
408
431
265
224
Pangrattato
Pasta all’uovo secca
Pasta di semola cruda
Patate crude o bollite Patate fritte
Patatine fritte busta
Pizza bianca
Pizza al pomodoro
Riso
Riso integrale
Tortellini freschi
Tortellini secchi
351
366
353
85
188
507
302
243
332
337
300
376
Alimento
Kcal CHO
Alimento
Kcal CHO
legumi
316
120
100
133
278
93
91
279
91
76
Fave fresche crude
Lenticchie secche
Lenticchie cotte
Lenticchie scatola
Lupini ammollati
Piselli freschi
Piselli secchi
Piselli in scatola
Piselli surgelati
41
291
92
82
114
52
286
68
72
Ceci secchi
Ceci cotti
Ceci in scatola
Borlotti freschi
Borlotti secchi
Borlotti cotti
Borlotti in scatola
Cannellini secchi
Cannellini cotti
Cannellini in scatola
85
78
58
87
80
77
23
67
82
68
60
49
47
19
14
23
48
16
16
46
15
13
78
78
79
18
30
59
58
41
80
77
50
58
5
51
16
15
7
7
48
11
13
63
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Alimento
Kcal CHO
Alimento
Kcal CHO
frutta
Albicocche fresche
Ananas fresco
Ananas sciroppato
Arance Banane Ciliegie fresche
Clementine Cocomero Fichi freschi
Fichi secchi
Fichi d’india
Fragole Kiwi Limoni Loti o kaki
Mandaranci 28
40
64
34
65
38
37
16
47
256
53
27
44
11
65
53
Mandarini Melagrane Mele Annurche
Mele Golden
Mele Granny Smith
Melone d’estate
Melone d’inverno Mirtilli Nespole Pere Pesche Pompelmo Prugne Prugne secche
Uva 72
63
40
43
38
33
22
25
28
35
27
26
42
220
61
Alimento
Kcal CHO
Alimento
Kcal CHO
Pinoli Pistacchi Castagne fresche
Castagne arrostite
Castagne bollite
Castagne secche
Cocco fresco
595
608
165
193
120
287
364
7
10
17
8
15
9
9
4
11
58
13
5
9
2
16
13
18
16
10
11
9
7
5
5
6
9
6
6
11
55
16
frutta secca e semi oleosi
Arachidi tostate
Datteri secchi
Mandorle secche
Nocciole secche
Noci fresche
Noci secche
Olive verdi
Olive nere
598
253
603
655
582
689
142
235
9
63
5
6
6
5
1
1
4
8
37
42
26
62
9
64
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Alimento
Kcal CHO
Alimento
Kcal CHO
verdure ed ortaggi
Asparagi di campo
Funghi coltivati
Barbabietole rosse
Funghi porcini
Bieta Lattuga Broccoletti di rapa
Lattuga a cappuccio
Broccolo a testa
Melanzane Carciofi Peperoni Carote Pomodori da insalata
Cavolfiore Pomodori maturi
Cavoli di Bruxelles
29
28
19
26
17
19
22
19
27
18
22
22
35
17
25
19
37
3
5
4
1
3
2
2
3
3
3
3
4
8
3
3
4
4
Pomodori (passata)
18
Cavolo verde (verza) 19
Ravanelli
11
Cetrioli 14
Rucola 28
Cicoria di campo
10
Sedano 20
Cipolle 26
Spinaci, freschi
31
Cipolline 38
Spinaci surgelati
23
Fagiolini freschi
18
Zucca gialla
18
Finocchi 9
Zucchine 11
Fiori di zucca
12
3
3
2
2
4
1
2
6
3
9
3
6
4
1
1
1
Alimento
Kcal CHO
Alimento
Kcal CHO
carni
159
120
122
143
118
194
Maiale (media)
Pollo (media)
Tacchino (media)
Vitello Fegato di bovino
Trippa 150
120
120
107
142
108
Agnello Bovino (media)
Capretto Cavallo Coniglio Gallina 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
Valori riferiti a 100 g di parte edibile
65
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Alimento
Kcal CHO
Alimento
Kcal CHO
carni conservate
Bresaola 151
Capocollo 450
Carne bovina in scatola 67
Ciccioli 523
Mortadella 317
Pancetta 315
Alimento
0
1
0
0
2
0
Kcal CHO
Aragosta 85
Calamaro 68
Capitone 247
Cefalo 127
Cernia 88 Cozza 84
Dentice
101
Gambero 71
Merluzzo 71
Baccalà secco
131
Bastoncini pesce surg. 191
Orata di mare
121
Prosciutto cotto magro 132
Prosciutto crudo magro145
Salame (media)
390
Salsiccia fresca
304
Speck magro
120
Wurstel 270
1
0
1
1
0
1
Alimento
Kcal CHO
Ostrica
Palombo
Polpo
Rombo
Salmone fresco
Seppia Sgombro Sogliola fresca
Spigola di mare
Tonno fresco
Trota
Vongola 69
80
57
81
185
72
170
83
82
159
86
72
pesce
1
1
1
1
1
3
1
3
0
0
15
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
2
Valori riferiti a 100 g di parte edibile
66
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Alimento
Kcal CHO
Alimento
Kcal CHO
formaggi e latticini
Caciocavallo Caciotta mista
Caciottina fresca
Crescenza Emmenthal Feta Fiocchi di latte
Fior di latte
Fontina
Formaggino Gorgonzola 439
384
263
281
403
250
115
268
343
309
324
Grana Mascarpone Mozzarella di bufala
Parmigiano
Pecorino
Provolone Ricotta di bufala
Ricotta di vacca
Robiola Scamorza Stracchino 406
455
288
387
392
374
212
146
338
334
300
Alimento
Kcal CHO
Alimento
Kcal CHO
latte e yogurt
gelati confezionati
Latte di vacca intero
Latte parz. scremato
Latte scremato
Panna Yogurt intero
64
46
36
337
66
Alimento
Kcal CHO
uova
128 0
43 0
325 0
173
245
218
183
193
167
137
132
Uovo intero
Albume Tuorlo
2
2
1
2
4
1
3
1
1
6
1
5
5
5
3
4
Cacao in vaschetta
Caffè in vaschetta
Fiordilatte in vaschetta
Nocciola in vaschetta
Stracciatella in vasch.
Vaniglia in vaschetta Ghiacciolo all’arancio
Sorbetto limone
4
0
0
0
0
2
4
4
2
1
0
25
24
21
25
32
26
37
34
Valori riferiti a 100 g di parte edibile
67
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Alimento
Kcal CHO
Alimento
Kcal CHO
Babà al rhum
Cannoli alla crema
Cioccolato al latte
Cioccolato fondente
Crostata al cioccol.
Crostata di marmell.
Marmellate
Miele 229
368
545
515
492
339
222
304
Panettone 333 56
Pasta di mandorle
455 55
Savoiardi 391 70
Torrone alla mandorla 479 52
Torta margherita
367 63
Zucchero 392 104
Wafer ricop. cioccolato 498 60
Alimento
Kcal CHO
dolci
41
42
51
50
67
66
59
80
prodotti vari
Aranciata 38
Cola
39
Cacao amaro in polvere335
Fecola di patate
346
Maionese 655
Pop corn
378
Salsa tomato ketchup 8
Soia latte
32
Soia salsa
66
10
11
12
91
2
78
24
1
8
Alimento
Kcal CHO
bevande alcoliche
34
230
242
139
70
245
Birra chiara
Brandy Grappa Vermouth dolce
Vino Whisky
4
0
0
14
0
0
Valori riferiti a 100 g di parte edibile
Fonte: Istituto Nazionale della Nutrizione.
68
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Esempio di diario alimentare
Pasto
Alimento
CHO Totale
latte 200 g
fette biscottate 30 g
10
24,6
colazione
Glicemia
U
Glicemia 2 ore dopo
34,6
spuntino
arance 200 g
16
pasta 80 g
carne
verdure
63
pranzo
Glicemia
U
Glicemia 2 ore dopo
63
0
0
spuntino
banane 150 g
22,5
cena
Glicemia
carne o pesce
0
U
verdure
0
Glicemia 2 ore dopo
pane 80 g
48
48
NOTA BENE
Per semplificare si può evitare di calcolare anche i carboidrati
contenuti in verdure e secondi piatti ma concentrarsi principalmente
sugli alimenti che realmente ne contengono in misura rilevante.
All’inizio può sembrare un po’complesso ma vedrete che con un
po’di aiuto, di pratica e di buona volontà tutto diventerà automatico
e l’acquisire dimestichezza con questi strumenti vi ripagherà di tutti
gli sforzi fatti per apprenderli. Buon lavoro!
69
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Schemi nutrizionali
Come abbiamo già accennato in precedenza, gli schemi dietetici di
seguito riportati possono essere considerati orientativi in numerose
situazioni.
A gravidanza già iniziata, possono essere di esempio su come
andrebbero distribuite calorie e nutrienti nel corso della giornata,
nel primo trimestre (circa 1800 calorie) e nel secondo e terzo
trimestre (circa 2100 calorie), in una donna che inizia la gravidanza
in normopeso.
È importante sottolineare che tali schemi non vanno bene per tutte
le donne; perciò, prima di seguirli, andranno sempre discussi con il
diabetologo e la nutrizionista.
Avvertenze
ello schema da 1800 Kcal è possibile, qualora lo si preferisca, dividere la
N
porzione di secondo tra pranzo e cena
Per CHO s’intendono i carboidrati totali contenuti nell’alimento.
Gli alimenti sono riportati con il loro peso netto, quindi va pesata solo la parte da
mangiare (es. la frutta senza la buccia, la carne senza grasso, la pasta e i legumi
a crudo).
Le carote contengono 7,6 g di CHO per 100 g di parte edibile perciò ne vanno
mangiate solo 80 g al posto dei 250 g di verdura prevista come contorno.
È possibile invertire il pranzo con la cena.
Acqua da bere, anche minerale, a volontà.
Per non eccedere con il condimento ma rendere le pietanze più gradevoli si
possono utilizzare tutti gli aromi e le spezie ma anche limone, aceto, olive nere,
capperi, pinoli, aglio, cipolle, peperoncino.
I dolcificanti come l’aspartame sono consigliati in gravidanza in modica quantità.
70
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Schema nutrizionale
da 1800 calorie
colazione
cho
caffé o té o orzo, senza zucchero
0
latte intero g 200
10
2 fette biscottate (g 16)
13
Totale 23
spuntino
cho
frutta fresca g 200 (mele, pere, arance, clementine, kiwi, prugne)
oppure 1 yogurt bianco intero + 18 g di cereali
Totale pranzo
pasta o riso g 50 + legumi secchi g 70
(fagioli, ceci, lenticchie, fave, piselli)
oppure pasta o riso carnaroli o parboiled g 85 + verdura g 200
(broccoli, zucca, asparagi, spinaci, cavolfiore, etc.)
oppure legumi secchi g 70 + pane g 65
20
5 + 15
20
cho
40 + 35 = 75
67 + 6 =
73
35 + 39 = 74
oppure minestrone g 200 + legumi g 40 + pasta o riso g 606 + 20 + 47 = 73
oppure pasta o riso carnaroli o parboiled g 90 al sugo
71
verdura cotta o cruda g 250 6
(carciofi, lattuga, melanzane, pomodori, fagiolini, cavolfiore, spinaci, bieta, broccoli)
Totale 79
71
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spuntino
frutta fresca g 400 (cocomero, fragole)
cho
20
oppure frutta fresca g 200 (kiwi, prugne, pesche, ciliegie, ananas, nespole)
oppure frutta fresca g 130 (banane, fichi, loti, uva)
20
20
Totale cena
20
cho
carne, qualsiasi tipo, solo parte magra g 150
0
oppure pesce fresco o surgelato g 180, o tonno sott’olio sgocciolato g 80
0
oppure 2 uova (alla coque, al pomodoro, a frittatina con verdura)
0
oppure latticini g 100 (provola, fior di latte, ricotta, mozzarella)
0
oppure formaggio g 80 (crescenza,provolone,caciotta, scamorza, stracchino) 0
pane g 100
60
verdura cotta o cruda g 250 (zucchine, funghi, finocchi, zucca, asparagi, peperoni) 6
Totale spuntino
cho
frutta fresca g 200 (mele, pere, arance, clementine, kiwi, prugne)
oppure 1 yogurt bianco intero + 18 g di cereali
Totale 66
20
5 + 15
20
3 cucchiai da tavola di olio extravergine di oliva
0
condimento per la giornata
Vedi Avvertenze a pag. 70
72
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Schema nutrizionale
da 2100 calorie
colazione
cho
caffé o té o orzo, senza zucchero
0
latte intero g 200 10
3 fette biscottate (g 32) 26
Totale 36
spuntino
c
ho
frutta fresca g 200 (mele, pere, arance, clementine, kiwi, prugne) 20
oppure 1 yogurt bianco intero + 18 g di cereali
5 + 15
Totale 20
pranzo
pasta o riso g 80 + legumi secchi g 70
(fagioli, ceci, lenticchie, fave, piselli)
cho
63 + 35 = 98
oppure pasta o riso carnaroli o parboiled g 120 + verdura g 200 95 + 6 = 101
(broccoli, zucca, asparagi, spinaci, cavolfiore, etc.)
oppure legumi secchi g 70 + pane g 110
oppure minestrone g 200 + legumi g 40 + pasta o riso g 90
35 + 66 = 101
6 + 20 + 71 = 97
oppure pasta o riso carnaroli o parboiled g 90 al sugo 99
carne, qualsiasi tipo, solo parte magra g 150
oppure pesce fresco o surgelato g 180, o tonno sott’olio sgocciolato g 80
0
oppure latticini g 100 (provola, fior di latte, ricotta, mozzarella)
0
0
verdura cotta o cruda g 250 6
(carciofi, lattuga, melanzane, pomodori, fagiolini, cavolfiore, spinaci, bieta, broccoli)
Totale 105
73
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spuntino
frutta fresca g 400 (cocomero, fragole)
c
ho
20
oppure frutta fresca g 200 (kiwi, prugne, pesche, ciliegie, ananas, nespole) 20
oppure frutta fresca g 130 (banane, fichi, loti, uva)
20
Totale 20
cena
c
ho
carne, qualsiasi tipo, solo parte magra g 150
0
oppure pesce fresco o surgelato g 180, o tonno sott’olio sgocciolato g 80
0
oppure 2 uova (alla coque, al pomodoro, a frittatina con verdura)
0
oppure latticini g 100 (provola, fior di latte, ricotta, mozzarella)
0
oppure formaggio g 80 (crescenza,provolone,caciotta, scamorza, stracchino) 0
pane g 100
60
verdura cotta o cruda g 250 (zucchine, funghi, finocchi, zucca, asparagi, peperoni) 6
Totale spuntino
66
c
ho
frutta fresca g 200 (mele, pere, arance, clementine, kiwi, prugne) 20
oppure 1 yogurt bianco intero + 18 g di cereali
Totale 5 + 15
20
condimento per la giornata
3 cucchiai da tavola di olio extravergine di oliva
0
Vedi Avvertenze a pag. 70
74
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Diario per l’autocontrollo
in fase di programmazione
75
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10-03-2009 10:25:51
Mese
data
HbA1C
al
risveglio
dopo
colazione
prima | dopo
pranzo
prima | dopo
cena
di
notte
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
76
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10-03-2009 10:25:52
data
al
risveglio
dopo
colazione
prima | dopo
pranzo
prima | dopo
cena
di
notte
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
77
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Consulenza nutrizionale
Peso pregravidico
sottopeso
altezza
normopeso
BMI
sovrappeso
Calorie totali giornaliere
Da rivedere il
Rapporto teorico insulina/CHO
Rapporto reale insulina/CHO a:
colazione
pranzo
cena
Fattore di sensibilità
Osservazioni
Consulenza ginecologica
Data
ora
Richiesta esami specifici
Osservazioni
78
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10-03-2009 10:25:53
Osservazioni da porre alla visita successiva
Prossimo controllo
Prossimo controllo
ora
ora
- P.A. Peso
- P.A. Peso
Basale / ora
Basale / ora
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
boli
ora
boli
ora
boli
ora
boli
ora
boli
ora
boli
ora
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10-03-2009 10:25:54
Mese
data
HbA1C
al
risveglio
dopo
colazione
prima | dopo
pranzo
prima | dopo
cena
di
notte
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
80
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data
al
risveglio
dopo
colazione
prima | dopo
pranzo
prima | dopo
cena
di
notte
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
81
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Consulenza nutrizionale
Peso pregravidico
sottopeso
altezza
normopeso
BMI
sovrappeso
Calorie totali giornaliere
Da rivedere il
Rapporto teorico insulina/CHO
Rapporto reale insulina/CHO a:
colazione
pranzo
cena
Fattore di sensibilità
Osservazioni
Consulenza ginecologica
Data
ora
Richiesta esami specifici
Osservazioni
82
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Osservazioni da porre alla visita successiva
Prossimo controllo
Prossimo controllo
ora
ora
- P.A. Peso
- P.A. Peso
Basale / ora
Basale / ora
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
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a
UI - da
a
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a
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a
UI - da
a
boli
ora
boli
ora
boli
ora
boli
ora
boli
ora
boli
ora
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Mese
data
HbA1C
al
risveglio
dopo
colazione
prima | dopo
pranzo
prima | dopo
cena
di
notte
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
84
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data
al
risveglio
dopo
colazione
prima | dopo
pranzo
prima | dopo
cena
di
notte
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
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Consulenza nutrizionale
Peso pregravidico
sottopeso
altezza
normopeso
BMI
sovrappeso
Calorie totali giornaliere
Da rivedere il
Rapporto teorico insulina/CHO
Rapporto reale insulina/CHO a:
colazione
pranzo
cena
Fattore di sensibilità
Osservazioni
Consulenza ginecologica
Data
ora
Richiesta esami specifici
Osservazioni
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Osservazioni da porre alla visita successiva
Prossimo controllo
Prossimo controllo
ora
ora
- P.A. Peso
- P.A. Peso
Basale / ora
Basale / ora
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
UI - da
a
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a
UI - da
a
boli
ora
boli
ora
boli
ora
boli
ora
boli
ora
boli
ora
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Mese
data
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Consulenza nutrizionale
Peso pregravidico
sottopeso
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normopeso
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Calorie totali giornaliere
Da rivedere il
Rapporto teorico insulina/CHO
Rapporto reale insulina/CHO a:
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Consulenza ginecologica
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Osservazioni da porre alla visita successiva
Prossimo controllo
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Bibliografia
Letture consigliate
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grusta M, Di Blasi V, Di Marzo D, Fresa R
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Piccola guida al microinfusore e dintorni
Litorama 2007
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grusta M, Di MarzoD, De Simone R, De Franciscis L, Di Blasi V,
A
Fresa R, Gentile S
Dizionario alimentare fotografico
Movi 2008
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Standard italiani per la cura del diabete mellito.
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La terapia insulinica con microinfusore
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National Institute of Clinical Excellence
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ighetti PL., Casadei D
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Diurnal glycemic profile in obese and normal weight
nondiabetic pregnant women
American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 191,
Issue 3, September 2004, 949-953
Siti web consigliati
In internet è possibile trovare un’ampia e documentata letteratura sui
microinfusori con molti siti dedicati, è sufficiente una ricerca generica
con qualunque motore di ricerca noi vi consigliamo due siti.
¢
¢
www.microinfusori.it
www.accu-chek.it
101
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Profilo degli autori
Dott. Mariano Agrusta
Laureato in Medicina e Chirurgia, direttore della U.O.
dipartimentale di Endocrinologia e Malattie metaboliche dell’ASL
Salerno 1, specialista in Endocrinologia e Malattie del ricambio,
specialista in Scienze dell’alimentazione, Specialista in Psicologia
sistemico Relazionale già docente di Terapia delle Malattie
endocrine e del Ricambio presso la Scuola di specializzazione in
Idrologia medica e di Dietetica presso la Scuola di Endocrinologia
e Diabetologia della 1a Facoltà di Medicina e Chirurgia
dell’Università di Napoli; diploma di consulente di Counselling
relazionale presso l’Istituto di Psicologia e Psicoterapia relazionale
e familiare di Napoli.
Già primo presidente AMD Regione Campania; già consigliere
nazionale AMD; già consigliere regionale SID; già consigliere
nazionale GISED; già referente regionale AME. Formatore Senior
Scuola di Formazione AMD.
Membro del direttivo della Scuola di formazione AMD; presidente
Scuola medica diabetologica salernitana, coordinatore Gruppo
di studio regionale AMD Psicologia-Comunicazione-Educazione.
Coordinatore Nazionale GISED (Gruppo interassociativo AMDSID).
103
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Dott. Vincenzo Di Blasi
Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di
Bologna; specialista in Endocrinologia; dirigente medico presso
la U.O. di Endocrinologia e Malattie metaboliche dell’ASL Salerno
1; responsabile del CAD Cava-Costa d’Amalfi presso la U.O. di
Endocrinologia e Malattie metaboliche dell’ASL Salerno 1; titolare
di incarico di alta specialità nelle Tecnologie avanzate del diabete
Tipo 1 e responsabile dell’ambulatorio del microinfusore; membro
del Gruppo di studio nazionale tecnologie avanzate nella terapia
del diabete mellito; responsabile dell’Ambulatorio del piede
diabetico. Coordinatore del Gruppo di studio regionale AMD
Terapia con microinfusore; già presidente ANIAD (Associazione
Nazionale Italiana Atleti Diabetici) sezione di Salerno. Da sempre
interessato ai problemi educazionali nel diabete, è il responsabile
organizzativo dei campi scuola per giovani diabetici dell’ANIAD
che si tengono annualmente da oltre dieci anni.
Dott. Raffaella Fresa
Laureata in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli studi di
Napoli; specialista in Diabetologia e Malattie del ricambio; specialista
in psicoterapia sistemico-relazionale e familiare; dirigente medico
presso la U.O. di Endocrinologia e Malattie Metaboliche dell’ASL1 di
Salerno; responsabile del day hospital diabetologico di tale U.O. con
particolare riferimento al diabete in gravidanza e al diabete Tipo 1
nell’adolescente e nell’adulto, aspetti ai quali dedica regolarmente un
ambulatorio specifico.
Titolare di incarico specialistico per il diabete in gravidanza; membro
del Gruppo di studio SID Diabete e gravidanza (già membro
del comitato di coordinamento); Coordinatrice del gruppo di
lavoro AMD regionale ‘Diabete e Gravidanza’; già Professore a
contratto in ‘Malattie metaboliche in gravidanza’ presso la Scuola di
104
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specializzazione in Endocrinologia e Malattie del ricambio della 1°
facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli studi di Napoli;
Psicoterapeuta e consulente familiare con diploma conseguito presso
l’Istituto di Psicologia e Psicoterapia sistemico-relazionale e familiare di
Napoli. Da anni attenta agli aspetti clinici, psicologici ed educazionali
dei giovani diabetici e delle donne diabetiche in gravidanza.
Dott. Daniela Di Marzo
Laureata in Dietistica presso la 2a Facoltà degli Studi di Napoli;
incaricata a contratto presso la U.O. di Endocrinologia e Malattie
metaboliche dell’ASL Salerno 1; già titolare di incarico di
insegnamento di ‘Tecnologie alimentari e Merceologia’ presso G.
Moscati di Avellino sede distaccata dell’Università Federico II per
il corso di diploma universitario di dietista; corsi di aggiornamento
AMD sul ‘Counting dei carboidrati’ e corso di aggiornamento sul
‘Calcolo dei carboidrati nella terapia con microinfusore’ presso
l’Università di Padova. Da sempre impegnata in attività educative e
didattiche nel campo dell’alimentazione dei pazienti diabetici.
Dott. Giorgio Grassi
Laurea in Medicina e chirurgia e Specializzazione in Diabetologia e
malattie del ricambio presso la Facoltà degli studi di Torino. Medico
di medicina generale e dirigente medico presso la Medicina e poi
il Dea dell’A.O. San Giovanni battista Torino, dal 1990 è dirigente
medico presso la SCDO di Diabetologia dello stesso ospedale.
Attualmente lavora presso la SCDU di Endocrinologia. Ha
partecipato come docente a corsi di formazione per Diabetologi,
nefrologi, medici di medicina generale su diversi aspetti della
diabetologia clinica con particolare riguardo alla nefropatia
diabetica, retinopatia diabetica terapia intensiva con microinfusori,
informatica clinica, EBM.
105
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Collabora alla formazione scientifica in ambito diabetologico
come membro del gruppo di coordinamento del gruppo di studio
interassociativo (AMD-SID) Tecnologia e Diabete e membro
della redazione scientifica del gruppo AMD-Comunicazione
dell’Associazione Medici Diabetologi.
Dott. Angela Napoli
Laureata in Medicina e specializzata in Endocrinologia, in Medicina
Interna, Università di Roma ‘La Sapienza’.
Professore aggregato di Endocrinologia presso la II Facoltà di
Medicina, A.O. S. Andrea, Università ‘La Sapienza’ di Roma,
membro del Gruppo di studio SID Diabete e gravidanza, già
membro del coordinamento del gruppo di Studio ‘Diabete e
Gravidanza’ della Società Italiana di Diabetologia (SID). Membro
ordinario del ‘DP>SG’ dell’EASD’.
Nel 2007 le è stato conferito l’incarico di Alta Specializzazione
in diabete in gravidanza, dalla UOC Gestione Personale A.O. S.
Andrea, II facoltà di Medicina e Chirurgia, Università ‘La Sapienza’.
Dott. Natalìa Visalli
Laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Roma ‘La
Sapienza’. Specializzazione in Endocrinologia e Malattie del
Ricambio. Docente presso la scuola infermieri e la scuola dietiste
dell’Ospedale S. Spirito (insegnamento: Malattie Metaboliche)
Docente del Corso di perfezionamento dell’Università degli Studi
di Roma ‘La Sapienza’: ‘Patogenesi e terapia del diabete tipo 1’ e
alla Scuola di formazione della ASL RmB.
Professore a contratto della scuola di specializzazione di Igiene
(Igiene degli alimenti e della Nutrizione) dell’Università degli
Studi di Roma ‘La Sapienza’. Professore a contratto del Corso
di laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli
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studi Campus Biomedico. Dirigente medico presso la ASL
RM B U.O. di Dietologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche
Ospedale ‘Sandro Pertini’ con incarico professionale in qualità di
Coordinatrice dell’attività di Educazione Terapeutica Strutturata,
rivolta all’autocontrollo, alimentazione, cura del piede del paziente
diabetico. Dal 2004 è responsabile dell’Ambulatorio ‘Diabete e
Gravidanza’, presso il quale sono state seguite a tutt’oggi 210 donne
con diabete pre gravidico o gestazionale da una équipe integrata
multiprofessionale diabetologica, ginecologica e psicopedagogica.
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Impegnata per un ambiente migliore, Roche utilizza carta riciclata
Progettazione, cura editoriale
e impaginazione: In Pagina - Milano
Cover.indd 2
Stampa: Litorama SpA - MI
Finito di stampare: Aprile 2009
800-089300
Numero Verde per avere assistenza tecnica sull’utilizzo
dei prodotti della linea Accu-Chek e per richiedere la
sostituzione gratuita degli strumenti in garanzia.
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Piccola
Guida
al microinfusore
in gravidanza
000 5 6 0 023 0 2 03 0 9
Mariano Agrusta
Raffaella Fresa
Vincenzo Di Blasi
Daniela Di Marzo
Giorgio Grassi
Angela Napoli
Natalia Visalli
Roche Diagnostics S.p.A.
Diabetes Care
Viale G.B. Stucchi, 110
I-20052 Monza (MI)
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