Interpretazione critica
dell'Antibiogramma
La Formulazione del
Referto
La Richiesta di Esame colturale con
Antibiogramma
• Le domande che vengono poste:
– Qual'è il patogeno in causa ?
– La terapia empirica impostata è efficace anche sul
patogeno isolato ?
– Quali sono i farmaci che posso utilizzare in
alternativa alla terapia empirica ?
• Meno tossici
• Per via orale
Il referto dell'Antibiogramma
• In realtà molte altre informazioni
– Possono essere desunte
• es. meccanismo di resistenza probabile
• es. farmaci equivalenti (sia R che S)
– Possono essere omesse
•
•
•
•
es. altre molecole coinvolte dal fenotipo MLSB
es. diversa efficacia di carbapenemi su enterococchi
inefficacia delle CF3G su ceppi ESBL-produttori
rischio di sviluppo di R a CF3G nei mutanti AmpC
– ( ... )
Il referto dell'Antibiogramma
(cont.)
• I diversi meccanismi e le inefficienze
(relative) dei metodi di individuazione
impongono una rivalutazione delle pratiche
in laboratorio
• Allo stesso modo, la lista di valori (MIC) o
di sigle (S-I-R) non è probabilmente più
adeguata per descrivere la complessità dei
meccanismi
Esempio: Stafilococchi
• Test eseguiti:
– Nitrocefin  ß –lattamasi
• Se POS = inattività di Penicillina e di tutte le molecole
rappresentate
– Lattice per PBP2a  mecA
• Se POS = inattività di tutti i ß –lattamici
– D-test  MLSB inducibile
• Se POS = inattività di Macrolidi e Clindamicina
– Vancomicina Screen Agar  VISA e VRSA
• Se POS = ridotta attività dei glicopeptidi (?)
Errori indotti dall'Antibiogramma
• Microrganismo isolato di dubbio significato clinico
– Ritardi diagnostici
– Terapie non necessarie
• Errata interpretazione dell'Antibiogramma
– Da parte del Laboratorio
• Mancata segnalazione di ESBL
• Mancata correzione dei beta-lattamici S per un ceppo di MRSA
• Mancato riconoscimento di un fenotipo iMLSb (streptococchi,
stafilococchi, ecc)
– Da parte del Clinico
• Erronea assunzione di efficacia di una molecola di classe
analoga a quella saggiata
Costruzione dell'Antibiogramma
Vincoli del Laboratorio
• Prontuario Terapeutico
• Richieste dei Clinici
• Disponibilità nei Sistemi Commerciali
– Pannelli o Card a combinazioni fisse
– Maggiore disponibilità di molecole  Meno diluizioni
• Linee Guida NCCLS
– Processo di consensus tra specialisti
– Elemento base per validazione FDA
– Elemento base per gli strumenti automatici
I modi di comunicazione
• MIC = Numero magico ?
• La maggior parte dei clinici non ne
comprende il significato né i casi in cui
occorre realmente
– Endocardite
– Osteomielite
– Altre Infezioni difficili
• E' compito del Microbiologo spiegarne il
significato
Emocoltura:
Pseudomonas aeruginosa - Antibiogramma
Interpretazione
Ceftazidime
S
Imipenem
S
Piperacillina
S
Ciprofloxacina
R
Gentamicina
S
Tobramicina
S
Pseudomonas aeruginosa:
Commenti Terapeutici
(4)
Rx: P. aeruginosa infections in granulocytopenic patients and serious
infections in other patients should be treated with maximum doses
of the selected antipseudomonal penicillin (carboxy-penicillin or
ureidopenicillin) or ceftazidime in combination with an
aminoglycoside.
(4)
Rx: Le infezioni da P. aeruginosa in pazienti granulocitopenici e le gravi
infezioni in altri pazienti dovrebbero essere trattate con dosi
massime di un penicillina anti-pseudomonas (carbossi-penicillina o
ureidopenicillina) oppure ceftazidime in associazione con un
aminoglicoside.
Emocoltura:
Pseudomonas aeruginosa - Antibiogramma
Interpretazione
MIC (mg/L)
Ceftazidime
S
2
Imipenem
S
0.5
Piperacillina
S
32
Ciprofloxacina
R
8
Gentamicina
S
4
Tobramicina
S
1
Un numero, in assenza di valori di riferimento, non ha
significato in Medicina di Laboratorio
Pseudomonas aeruginosa
Piperacillina
Ceftazidime
Cefepime
Imipenem
Meropenem
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
Aztreonam
Gentamicina
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
Tobramicina
Amikacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici
Pseudomonas aeruginosa
Piperacillina
Ceftazidime
Cefepime
Imipenem
Meropenem
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
Aztreonam
Gentamicina
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
Tobramicina
Amikacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256
R
R
R
R
R
R
R
R
I
R
R
Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici
Il Laboratorio di Microbiologia
deve provvedere a:
• Isolare il batterio causa dell'infezione
• Determinare la corretta identificazione a
livello di specie
• Selezionare un’appropriata batteria di
farmaci da saggiare
• Esprimere la sensibilità batterica secondo
criteri orientati alla terapia
Costruzione dell'Antibiogramma
Responsabilità del Laboratorio
Occorre indicare chiaramente
– Cosa si sa dell'attività in vitro
• Misurata direttamente e con il mezzo più adeguato
• Definita per la molecola saggiata e per la classe che
rappresenta (se applicabile)
– Cosa si può desumere (su basi scientifiche)
• NCCLS
• Letteratura
– Cosa correla con la realtà locale
• Terapia antibiotica segnalata sulla richiesta
• Prontuario Terapeutico
• Linee Guida o Protocolli di Reparto
Refertazione dell'Antibiogramma
Responsabilità del Laboratorio
• Il Microbiologo (medico o biologo) deve
assumere il ruolo di consulente per il Clinico
– La Microbiologia è il nostro compito nel team
che cura ogni singolo paziente
• Gli strumenti e le tecnologie disponibili
(oggi e in futuro) non sono che mezzi per
svolgere questo ruolo
– Noi ne conosciamo le potenzialità ed i limiti
– Noi dobbiamo metterle al servizio della Clinica