UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA
MARCA
DA
AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA
DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’ESAME FINALE DI SPECIALIZZAZIONE
BOLLO
€ 14.62
IL SOTTOSCRITTO
Matricola n. …………………
Cognome ……………………………………………….
Nome ……………………………………………………….
nato a …………………………………………………
prov. …………. il ………………………………………….
residente a ………………………………………………
prov. …………. C.A.P. ........................................................
Via/Piazza ………………………………………………
Tel. ………………………………………………………….
Iscritto per l’A.A. ………………………..
al ……. anno
 regolare
 ripetente
della Scuola di Specializzazione in …………………………………………………………………………………………...
CHIEDE
di essere ammesso a sostenere l’esame finale di specializzazione nella seduta del
…………………
Titolo tesi ………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
E, ammonito ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale in caso di dichiarazione mendace,
DICHIARA
di non essere in possesso di libri o di altro materiale appartenente alle Biblioteche di Facoltà, Istituti o Dipartimenti
dell’Università;
di aver depositato n. 5 copie della tesi di Specializzazione presso la Segreteria della Scuola di Specializzazione.
Data ………………………..
Firma …………………………………….
Allega:
Attestazione del versamento di € 70,00 quale costo stampa diploma di specializzazione (da effettuarsi presso gli
sportelli di BANCA INTESA SAN PAOLO utilizzando il modulo di pagamento disponibile presso l’Ufficio Post
Lauream o scaricabile dal sito web dell’Università degli Studi dell’Insubria (www.uninsubria.it), sezione dopo la laurea –
moduli di pagamento (stampa diploma finale) oppure tramite bonifico bancario: IBAN: IT96 H 03069 10810
100000301018 - Banca Intesa S. Paolo - Filiale Varese;
n. 1 copia della tesi di specializzazione, spiralata e firmata dal Direttore della Scuola di Specializzazione;
libretto universitario;
libretto personale di formazione specialistica;
tesserino universitario
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003
Il /la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………..
nato/a a …………………………………………………………………… il …………………………,
specializzando/a in ………………………………………………………………………………………,


DÀ IL CONSENSO
NEGA IL CONSENSO
al trattamento e alla divulgazione dei dati personali nei confronti di Società ed Enti pubblici e privati che ne facciano
richiesta per eventuali collaborazioni professionali.
Data ……………………………….
Firma ………………………………………………
N.B. La presente domanda deve essere consegnata, debitamente compilata e completa della documentazione
richiesta, entro e non oltre quindici giorni prima della discussione della tesi.
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Da compilare a cura dell’interessato
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI
DELL’INSUBRIA
RICEVUTA
Il Dott. …………………………………………………… ha presentato in data …………………. presso la Segreteria
Studenti, la domanda di ammissione all’esame finale di specializzazione del giorno ……………………………………….
IL SEGRETARIO
………………………………………………….
TIMBRO