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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (1)
Mod.Dich.Sost_1
(resa ai sensi degli artt. 47, 38, 37 c.1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
in qualità di (2)
Io sottoscritto/a
nato a
il
residente a
cod. fisc.
indirizzo
tel.
CONSAPEVOLE delle sanzioni penali richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, e della decadenza dai
benefici ottenuti sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell'art.75 del D.P.R. 445/2000;
PRESA VISIONE dell'informativa allegata al presente modulo "TRATTAMENTO DATI PERSONALI (Informativa ai sensi del D. Lgs.
196/2003)"
DICHIARO, sotto la mia responsabilità, ed ai fini della riscossione di contributi comunitari nel settore agricolo,
nato/a a
che il Signor/a
il
in data
è deceduto a
cod. fisc.
che non esiste testamento, oppure
che esiste testamento valido non impugnato, ed il relativo verbale di pubblicazione registrato
- che gli eredi legittimi e/o testamentari del defunto sono i seguenti, oltre a me dichiarante:
N.
Cognome e Nome
Codice Fiscale
Data di nascita
(3)
Relazione di parentela
con il defunto
Luogo di nascita
1
2
3
4
5
che tra gli eredi indicati non esistono minori, incapaci o interdetti, oppure
che gli eredi sopra indicati ai numeri
essendo minori, incapaci o interdetti sono legalmente rappresentati da:
sig./ra
il
nato/a a
codice fiscale
titolo alla rappresentanza
- che non esistono altri eredi utili e necessari;
che il contributo dovrà essere a me corrisposto mediante bonifico sul c/c sotto indicato, essendo io erede unico ovvero trattandosi di
conto cointestato a tutti gli eredi sopra citati: (4a)
Istituto
codice IBAN
Agenzia
(5)
oppure
che il contibuto dovrà essere corrisposto mediante bonifico sul conto corrente le cui coordinate sono riportate nel modulo di delega alla
riscossione (Mod.Del_1) allegato alla presente dichiarazione.(4b)
data
luogo
firma del dichiarante
, il
Ai fini dell'autentica della firma del dichiarante, allegare fotocopia leggibile di un documento di identità in corso di validità
TRATTAMENTO DATI PERSONALI (Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003)
I dati personali esposti in questo modulo e negli allegati saranno oggetto di trattamento con strumenti manuali,
informatici e telematici per lo svolgimento delle funzioni istituzionali del Titolare del trattamento e comunque in modo
da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Titolare del trattamento dei dati è AGREA (Agenzia Regionale
per le Erogazioni in Agricoltura per l’Emilia-Romagna) con sede in Largo Caduti del Lavoro n. 6, 40122 Bologna.
AGREA, ente pubblico non economico, è Organismo Pagatore per la Regione Emilia-Romagna di aiuti, contributi e
premi comunitari previsti dalla normativa dell’Unione Europea e finanziati dal FEAGA e dal FEASR. AGREA, per lo
svolgimento delle proprie funzioni istituzionali (pagamento di aiuti, contributi e premi comunitari, controlli prima e
dopo il pagamento, attività connesse e conseguenti) può trattare i dati senza il consenso dell’interessato.
I dati conferiti potranno essere conosciuti dagli operatori appartenenti alle strutture di AGREA incaricati del trattamento
dei dati medesimi, dai soggetti, delegati da AGREA ai sensi del Reg. CE 885/2006 per lo svolgimento delle proprie
funzioni istituzionali, designati Responsabili del trattamento nonché da altri soggetti esterni ugualmente designati
Responsabili del trattamento, garantendo comunque il medesimo livello di protezione. L’elenco dei Responsabili è
disponibile sul sito web di AGREA all’indirizzo http://agrea.regione.emilia-romagna.it/, voce “Privacy” della pagina di
apertura.
I dati conferiti potranno essere comunicati, per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali, all’Autorità
Giudiziaria e ad Organismi ispettivi pubblici. Ai sensi dell’art. 22 Regolamento Regionale Emilia-Romagna n. 2/2007 e
nei limiti da tale normativa stabiliti, i dati conferiti potranno inoltre essere comunicati alla Giunta della Regione EmiliaRomagna, ad AGEA ed agli altri Organismi Pagatori Regionali nonché ad enti pubblici e privati nelle cui funzioni
istituzionali rientrano i controlli preliminari o successivi all’erogazione di aiuti, contributi e premi comunque
denominati. Ai sensi dell’art. 12 Regolamento Regionale Emilia-Romagna n. 2/2007 i dati personali conferiti potranno
essere comunicati ad altre pubbliche amministrazioni perché le stesse possano espletare i compiti istituzionali,
puntualmente previsti da norma di legge o regolamento.
Nel caso in cui dalla compilazione di questo modulo derivi un pagamento, alcuni dati personali comuni (ossia non
sensibili né giudiziari) conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica in attuazione della
normativa che prevede la pubblicazione dei beneficiari di stanziamenti FEAGA e FEASR e degli importi percepiti da
ciascun beneficiario in relazione ad ognuno dei due fondi (Reg. CE 259/2008, art. 44-bis Reg. CE 1290/2005, D.P.R.
118/2000, art. 27 L.R. Emilia-Romagna n. 32/1993, art. 14 Regolamento Regionale Emilia-Romagna n. 2/2007). Ai fini
della tutela degli interessi finanziari delle Comunità Europee i dati personali dei beneficiari potranno essere trattati da
organismi di audit e di investigazione delle Comunità e degli Stati membri (art. 4 Reg.CE 259/2008).
Il conferimento dei dati è facoltativo. Tuttavia se i dati non vengono conferiti AGREA non potrà dare seguito a quanto
viene richiesto o comunque comunicato con questo modulo.
L’art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (codice attuativo, fra le
altre, della Direttiva 95/46/CE relativa alla tutela delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali,
nonché alla libera circolazione di tali dati) conferisce agli interessati la possibilità di esercitare specifici diritti che di
seguito si riportano:
Ø l’interessato ha il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se
non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile;
Ø l’interessato ha inoltre il diritto di ottenere l’indicazione: a) dell’origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità
del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; d)
degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato, ove necessario, ai sensi
dell’art. 5 comma 2, in caso di trattamento effettuato da chiunque stabilito in un Paese non appartenente all’Unione
Europea; e) dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono
venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
Ø l’interessato, ulteriormente, ha diritto di ottenere: a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse,
l’integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima od il blocco dei dati trattati in
violazione di legge; c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) ed il loro contenuto sono state portate
a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati e diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si
rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
Ø l’interessato ha infine il diritto di opporsi, in tutto od in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali
che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a
fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di
comunicazione commerciale.
L’interessato può esercitare i propri diritti con una richiesta rivolta ad AGREA per il tramite dell’Ufficio Relazioni con
il Pubblico (URP). L’URP di AGREA è aperto dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 13.00 (telefono 051-5274940
/ 051-5274970 - fax 051-5274910 - e-mail [email protected]). - casella di posta elettronica
certificata (PEC): [email protected]).
Firma del dichiarante
Ai fini dell'autentica della firma del dichiarante, allegare fotocopia leggibile di un documento di identità in corso di validità
Modello di DELEGA ALLA RISCOSSIONE di un erede
Mod.Del_1
(6)
(In carta libera ai sensi del punto 21bis, Tab. B, D.P.R. 642/72)
Il sottoscritto/i, in qualità di erede/i:
1
Cognome e nome
Data di nascita
Comune di residenza
2
Indirizzo
Cognome e nome
Data di nascita
Comune di residenza
3
Data di nascita
Cognome e nome
Luogo di nascita
Indirizzo
Cognome e nome
Data di nascita
Comune di residenza
5
Luogo di nascita
Indirizzo
Comune di residenza
4
Luogo di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
Cognome e nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
Comune di residenza
dichiara/no di delegare il Sig./ra:
Data di nascita
Cognome e nome
Comune di residenza
Luogo di nascita
Indirizzo
Codice Fiscale
alla riscossione dei pagamenti emessi da AGREA e non andati a buon fine (mancati pagamenti) causa decesso del
(7)
beneficiario originario, Sig./ra
utilizzando a tal fine le seguenti coordinate:
Istituto
codice IBAN
Agenzia
dichiara/no inoltre di aver preso visione dell'informativa allegata al presente modulo "TRATTAMENTO DATI PERSONALI (Informativa
ai sensi del D.Lgs. 196/2993)"
Firma del delegante di cui al punto 1
Firma del delegante di cui al punto 2
Firma del delegante di cui al punto 4
Firma del delegante di cui al punto 3
Firma del delegante di cui al punto 5
da compilarsi a cura dell'Ufficio che procede all'autenticazione dei deleganti
ai sensi dell'art.21 c.2 DPR 445/2000, attesto che la firma/e di cui sopra è stata resa dal/i delegante/i in mia presenza, da me identificato/i mediante:(8)
1)
2)
3)
4)
5)
oppure, attesto che la presente dichiarazione è stata resa in mia presenza dal Sig.
di cui al punto
(8)
riconosciuto mediante
e che lo stesso è impossibilitato a firmarla
(9)
Qualifica dell'addetto incaricato
Luogo
Data
Timbro Ente e Firma
Note alla compilazione dei moduli Mod.Dich.Sost_1 e Mod.Del_1
(1) La presente dichiarazione è utilizzata nel caso di decesso del richiedente in tempi successivi alla firma della domanda
di contributo per individuare gli eredi aventi diritto alla riscossione di:
a. pagamenti già inviati in banca da Agrea ma non riscossi causa l'intervenuto decesso del beneficiario (nel caso
non esistano altri contributi da riscuotere i dati sono trasmessi alla struttura “Esecuzione pagamenti” di Agrea)
b. pagamenti su domande ancora da liquidare (da SOP), nel qual caso i dati sono trasmessi in allegato ad una
specifica domanda di cambio beneficiario da presentare sul sistema operativo pratiche (SOP)
(2) Indicare il titolo in base al quale è resa la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, selezionandolo fra i seguenti:
Coniuge;
Figlio/a
Fratello/Sorella
Genitore;
Nipote
Zio/a
Cugino;
Curatore
Tutore
Amministratore di sostegno;
Altro (specificare)
(3) Se il dichiarante non è erede del defunto cancellare con una riga la frase "oltre a me dichiarante"
(4) Verificare quale delle sotto elencate condizioni ricorre:
a. In presenza di erede unico oppure di conto cointestato a tutti gli eredi dichiarati inserire i dati di conto
corrente (IBAN) nel modulo Mod.Dich.Sost_1
b. In presenza di più eredi e senza conto cointestato, l'IBAN va indicato nel modulo di delega alla riscossione
del pagamento a beneficio di un solo erede (Mod.Del_1)
(5) Nota Bene: in caso di compilazione manuale, il codice IBAN deve essere riportato in stampatello leggibile,
verificando anche l'esatto numero dei caratteri (27); l'errata o incompleta indicazione dell'IBAN impedisce la corretta
esecuzione del pagamento.
Nel caso di cui al punto (4a) non sono necessari altri moduli né altra documentazione oltre al modulo Dich.Sost._1.
L'autenticità della firma di tale modulo può essere assolta (art. 38 comma 3 DPR 445/2000) allegando allo stesso una
fotocopia fronte/retro di valido documento di identità del dichiarante.
(6) In presenza del caso di cui al punto (4b) va compilato anche il modulo di delega alla riscossione di un erede (Mod.
Del_1). Ogni coerede dichiarato nel modulo Dich.Sost_1 deve apporre la propria firma sul modulo ed ogni firma dei
deleganti è soggetta ad autenticazione con le modalità di cui ai successivi punti (8) e (9).
(7) Con l'apposizione della firma i deleganti autorizzano AGREA a corrispondere all'erede delegato, tutti i pagamenti
emessi in favore del beneficiario e da questo non riscossi causa intervenuto decesso.
(8) Le firme sono autenticate ai sensi dell'art. 21 comma 2 DPR 445/2000 ovvero apposte in presenza di uno dei soggetti
indicati al punto (9). Indicare la modalità del riconoscimento selezionandola tra le seguenti:
Passaporto (indicare n°);
Carta di identità (indicare n°);
Porto d'armi (indicare n°);
Conoscenza personale;
Altro documento equipollente (indicare tipo e n°)
Patente (indicare n°);
(9) Indicare il ruolo del soggetto che procede all'autenticazione, selezionandolo tra i seguenti:
Funzionario C.A.A. (come da nota D.G Agricoltura del 09.03.04); Notaio;
Cancelliere;
Funzionario AGREA/Ente Delegato;
Autorità Consolare (per i residenti all'estero)
Segretario Comunale;
Qualora il numero dei coeredi dichiarati sia superiore a sei si utilizzeranno altri moduli con le stesse modalità.
NON INVIATE ALCUN ALTRO DOCUMENTO/CERTIFICATO, LA COMPILAZIONE DEI MODULI E' SUFFICIENTE
L'errata compilazione dei campi, in particolare quelli relativi all'autenticazione della Delega alla riscossione (Mod.Del_1)
non consentirà ad AGREA di riemettere il pagamento.
Ai sensi degli artt.71 e 72 del D.P.R. 445/2000, i dati riportati auto dichiarati sono soggetti a controllo a campione, nella
misura del 10% su base annua, mediante incrocio con le banche dati delle amministrazioni competenti.
I moduli compilati e sottoscritti, devono essere trasmessi ad AGREA, utilizzando i seguenti recapiti:
AGREA - Agenzia Regionale per le Erogazioni in Agricoltura
Ufficio Esecuzione Pagamenti
Largo Caduti del Lavoro, 6
40122 Bologna
FAX 051 - 5274910
email: [email protected]