Francesca Occasi
Servizio Speciale
Immunologia e Allergologia
Pediatrica
Policlinico Umberto I
“Sapienza” Università di Roma
Un caso di Vernal Cheratocongiuntivite
Alessandro, 15 anni
Giunge alla nostra osservazione per:

Dermatite volto severa con coinvolgimento palpebrale
bilaterale

Asma moderato persistente

Rinite persistente moderata grave

Congiuntivite e fotofobia
SPT + acari e graminacee
Anamnesi Fisiologica e Familiare

Nato a termine da parto eutocico. PN 3600gr

Periodo neonatale fisiologico

Allattamento materno esclusivo fino a 2 mesi di vita

Vaccinazioni secondo calendario

Non patologie (extra-allergologiche) segnalate

Accrescimento staturo-ponderale nella norma

Non fumatore, dieta libera

A. familiare NEGATIVA per atopia, nonno paterno affetto da
psoriasi
Anamnesi Patologica




Primi mesi: dermatite atopica (pieghe cutanee) con SPT + per
acari Dai 6 aa: esteso eczema collo e volto con frequente
impetiginizzazione
Dagli 8 aa congiuntivite cronica con riacutizzazioni
ingravescenti in primavera-estate ( fotofobia- iperemialacrimazione)
Dai 13 aa peggioramento sia del quadro cutaneo che di
quello oculare (resistenza a terapia antistaminica beneficio
solo con fluorometolone per uso topico) e asma moderato
persistente.
14 aa IgE specifiche(classe V) per acari e graminacee con IgE
totali 1179 UI/ml per cui inizia SLIT per acari  reazione avversa
(edema volto, prurito diffuso)
Ricovero in regime di DH

Spt positivi per dermatophagoides pt e f. , lolium

IgE specifiche per dpt, dpf, lolium > 100 KU/l

Es ematochimici di routine nella norma con IgE totali 920 UI/mI ed
EOS 3,5%; sottopopolazioni linfocitarie, Ig Sieriche e sottoclassi IgG
nella norma; ANA, ENA negativi

Spirometria: FEV1 63%, FVC 75%, MEF 50% 47% con dilatazione
dopo 400mcg di Salbutamolo (FEV1 e FVC +23%, MEF 50% +84%)

E.O. SCORAD > 40 con eczema del volto, sibili diffusi, intensa
iperemia congiuntivale, dolore oculare, fotofobia.
Videat Oculistico
OS
OD
• Follicoli cong. tarsale inferiore
• Follicoli cong. tarsale inferiore
• Papille tarsali superiori (ca 3 mm) • Papille tarsali superiori (1- 3 mm)
• Fibrosi nel terzo medio della
congiuntiva tarsale
• Cornea indenne
• Tampone congiuntivale +
Staphylococcus Haemolyticus
• Ulcera corneale regione
periottica di ca 1/8 del diametro
papillare
Vancomicina + Ac. Fusidico
per 2 mesi
Classificazione della Congiuntivite Allergica

Unica congiuntivite cronica allerigica a rischio di esiti
permanenti in età pediatrica

1:30.000-1:80.000 nell’UE; M:F = 4:1

Etiologia sconosciuta (atopia solo nel 50% casi)



Esordio prima decade di vita (in media 4-7 aa) con risoluzione
dopo la pubertà (18-20 aa)
Riacutizzazione in primavera-estate con remissione parziale in
autunno (vernal-primavera)
Frequenti complicanze permanenti corneali (20-30%) anche
su base iatrogena (uso prolungato CTS topici)
Vichyanond P et al. Pediatr Allergy Immunol. 2014
Leonardi A et al.. Allergy. 2012
Diagnosi
REPERTI
OCULARI
SINTOMI
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Prurito, bruciore
Lacrimazione
Sensazione di corpo estraneo
Fotofobia
Iperemia congiuntivale
Ipertrofia papillare <3mm
Papille giganti tarsali (>3 mm)
Papille al limbus
Horner-Trantas dots
Ulcere corneali
Ciglia lunghe
Pucci N et al. Pediatrics. 2005
Forma
TARSALE
Proiezioni della
cong. >0.2mm
Forma
LIMBARE
Infiltrati del limbus con
concrezioni giallastre puntiformi
Esiti permanenti
Cornea spesso coinvolta nell’infiammazione associata a VKC:
NEUROPATIA
CORNEALE
ABRASIONI
CORNEALI
MICROSCOPIA
CONFOCALE
ULCERE CORNEALI
A SCUDO
Assottigliamento corneale
per sfregamento + MMP +
apoptosi c. stromali
CHERATOCONO
3%
CHERATITE
PUNTATA
Riduzione
acuità visiva
non solo l’epitelio
superficiale
ma
anche i nervi corneali
(riduzione densità e nr
di fibre) sono coinvolti
Idrope corneale
Leonardi A et al.. Allergy. 2012
Nebbioso M et al. Ophthalmology 2013
Totan Y et al. Ophthalmology. 2001
3-11% dei pz
Etiopatogenesi
Coinvolti meccanismi IgE mediati (Ipers. Tipo I) e non IgE mediati (Ipers. Tipo VI)
Esposizione
ai raggi solari
CAMBIAMENTI
CLIMATICI
PREDISPOSIZIONE
GENETICA
HLA classe II e
alleli HLA-DQB1*05
FATTORI ORMONALI
•
•
50% sensibiliz.
allergeni
Leonardi A et al. Allergy. 2012
FATTORI
AMBIENTALI
•
prevalenza M
risoluzione
dopo pubertà
Rec. estrogeni
su
eos.
e
ep.congiuntiva
Etiopatogenesi
 Risposta Th2 locale (↑ IL1,4,6,13); a livelo lacrimale risposta Th1 (↑ IFN e
TNF-α) ma IL5 ed ECP correlate a gravità
 Citochine, TGFb, FGF e istamina promuovono la proliferazione dei
fibroblasti con formazione papille.
 No manifestazioni sistemiche ma elevati livelli sierici di IL 1, TNFa, ECP e
predominanza di cellule T secernenti IL4.
 ↑ HMGB1 (proteina intranucleare che agisce
come citochina e stimola MMP) come nei
pazienti affetti da rinite ed asma.
 ↑ IL17 che induce IL1, TNFa su epitelio,
cheratinociti, fibroblasti e macrofagi
 46% storia familiare di malattia autoimmune
Zicari AM, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2014
Terapia

Protezione solare necessaria

Lavaggi oculari frequenti con SF fredda

Scarsa efficacia di antistaminici e stabilizzatori dei mastociti

Beneficio con CTS topici (15 gg  rischio glaucoma; prolungato
di CTS  cataratta , infezioni oculari)
CICLOSPORINA TOPICA 1-2% in lacrime artificiali (livelli sierici indosabili)
10% casi VKC resistente
ITS
OMALIZUMAB
Solo 3 case report in letteratura:
 35 aa con asma, dermatite
 15 aa in tp anche con tacrolimus
 12aa
Vichyanond P et al. Pediatr Allergy Immunol. 2014
de Klerk TA et al. J AAPOS. 2013
Alessandro…

Dopo due mesi di Tp topica con Vancomicina inizia Ciclosporina
1% in lacrime artificiali…
45 giorni
Risoluzione ulcera in cicatrice corneale

Scarso controllo dei sintomi oculari e dei respiratori con LABA, per
cui inizia Omalizumab sc 600 mg ogni 15 gg
3 mesi
Conclusioni

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La “Vernal” è una poco conosciuta, ma grave forma di
cheratocongiuntivite
con
riacutizzazioni
nel
periodo
primaverile che colpisce essenzialmente i bambini
Pesante limitazione della qualità di vita e potenziali esiti
irreversibili alla cornea (diagnosi in media 4-5 aa dall’esordio)
Ulteriori studi sono
immunopatogenesi
necessari
per
chiarire
etiologia
e
Resistenza ad antistaminici, evitare corticosteroidi per lungo
tempo ma utilizzare Ciclosporina 1% in lacrime artificiali
Valutare possibilità di somministrare Omalizumab nelle forme
resistenti e quando si associano commorbidità