DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
1)
Data sopralluogo:
2)
R.S.A.
ora
Casa di Riposo
Residenza Polifunzionale
3) Denominazione: ___________________________________________________________________
4) Ragione Sociale: __________________________________________________________________
5) Comune __________________ indirizzo ___________________________________ n° civico ____
piano su cui è collocata la casa (primo/secondo, etc): ______________________________________
6) Titolare/Leg. Rappr. ________________________________________________________________
7) Direttore responsabile: _____________________________________________________________
Funzionari che effettuano il sopralluogo:
8)
Qualifica operatori e Servizio appartenenza:
Persona/e di riferimento all’atto del sopralluogo:
9) titolare
caposala
altro, precisare alla riga sotto
Tipologia pazienti
10) n° totale ospiti presenti
11) n° totale ospiti autorizzati
12) n° ospiti non autosufficienti
13) di cui, in funzione del rischio movimentazione carichi:
13a) non collaboranti, n°:
13b) parzialmente collaboranti, n°:
14)
Scheda B.I.N.A
presente aggiornata:
presente non aggiornata:
non presente:
15)
Scheda Val.graf presente aggiornata:
presente non aggiornata:
non presente:
Note:
1
SCHEDA SCPSAL
Personale occupato:
16)
n° maschi:
17)
di cui addetti alla movimentazione dei pazienti:
18)
n° dipendenti:
19)
n° esterni:
20)
esterni addetti alla movimentazione dei pazienti:
21)
n° femmine:
maschi:
maschi:
n° femmine:
n° femmine:
n° lavoratori* (dipendenti od esterni):
21a)
italiani:
maschi:
femmine:
21b)
sloveni:
maschi:
femmine:
21c)
serbi:
maschi:
femmine:
21d)
croati:
maschi:
femmine:
21e)
bosniaci:
maschi:
femmine:
21f)
albanesi:
maschi:
femmine:
21g)
altra nazionalità: ................................
maschi:
femmine:
altra nazionalità: ................................
maschi:
femmine:
altra nazionalità: ................................
maschi:
femmine:
22)
n° lavoratori (dipendenti od esterni) in funzione della professione:
22a)
INF:
maschi:
femmine:
22b)
O.S.S.:
maschi:
femmine:
22c)
ADEST:
maschi:
femmine:
22d)
OTA:
maschi:
femmine:
22e)
TDR:
maschi:
femmine:
22f)
Competenze minime:
maschi:
femmine:
22g)
Personale di cucina (cuochi):
maschi:
femmine:
22h)
Personale di cucina (in sala):
maschi:
femmine:
22i)
altro:
maschi:
femmine:
23)
Lavoratori irregolari:
maschi:
femmine:
2
SCHEDA SCPSAL
Acquisizione documenti
24)
Nominativo del RLS:
25)
libro unico:
SI
NO
richiesto
26)
contratti di eventuali lavoratori “atipici”
SI
NO
richiesto
27)
visura camerale:
SI
NO
richiesto
28)
valutazione dei rischi o autocertificazione:
SI
NO
richiesto
29)
valutazione MAPO
SI
NO
richiesto
30)
nomina R.S.P.P.A.:
SI
NO
richiesto
31)
registro infortuni:
SI
NO
richiesto
32)
nomina medico competente:
SI
NO
richiesto
33)
verbale riunione art.11 (> 15 dip.):
SI
NO
richiesto
34)
relazione sopralluoghi medico competente (ultimi 3 anni):
SI
NO
richiesto
35)
relazione sanitaria (ultimi 2 anni):
SI
NO
richiesto
36)
giudizi idoneità alla mansione:
SI
NO
richiesto
37)
informazione:
SI
NO
richiesto
38)
formazione:
SI
NO
richiesto
39)
procedure di lavoro codificate:
SI
NO
richiesto
40)
addetti primo soccorso e lotta antincendio:
SI
NO
richiesto
41)
consegna DPI:
SI
NO
richiesto
42)
verifiche quinquennali impianto elettrico:
SI
NO
richiesto
43)
dichiarazione di conformità impianto elettrico:
SI
NO
richiesto
44)
denuncia o comunicazione dell’esercizio dell’impianto di
messa a terra:
SI
NO
richiesto
CPI o nulla osta provvisorio VV FF
SI
NO
richiesto
45)
* documentazione da far pervenire all’unità operativa entro il ___________________________
46)
Il datore di lavoro ha rispettato gli obblighi previsti
all’articolo 26 del D.lgs. 81/2008, cioè ha predisposto il
coordinamento degli interventi di protezione e prevenzione
dai rischi,.. anche al fine di eliminare rischi dovuti ad
interferenze tra i lavori delle diverse aziende presenti
3
SI
NO
SCHEDA SCPSAL
49)
Pareti e soffitto ritinteggiati
50)
Aerazione forzata
51)
Distinti per sesso
52)
n° armadietti
53)
Armadietti a doppio scomparto
54)
Armadietti chiudibili a chiave
55)
Uso corretto degli armadietti
56)
Sedili o sedie
stato di
igiene
Doccia
NO
SI
57)
Edilmente separata dallo spogliatoio
58)
Contigua allo spogliatoio
59)
Dotata di porta
60)
Aspirazione
4
M
F
insufficiente
sufficiente
stato di
manutenzione
insufficiente
Pavimenti lavabili
stato di
manutenzione
sufficiente
48)
F
insufficiente
Presenti
M
sufficiente
47)
NO
insufficiente
SI
sufficiente
stato di
d’igiene
Spogliatoi del personale
SCHEDA SCPSAL
Vie di uscita/emergenza e presidi
61)
Uscite di sicurezza come da linee guida VV.FF. – ASS1
Si
NO
62)
Segnaletica
SI
NO
63)
Luci di emergenza
SI
NO
64)
Presidi di pronto soccorso
SI
NO
65)
CPI (se n° letti > 25)
SI
NO
66)
Estintori (1 ogni 200 mq entro 30 m)
SI
NO
67)
Gli estintori sono stati regolarmente revisionati
Si
NO
Atti dispositivi/prescrittivi adottati
68)
Richiesta di adeguamento
69)
Sanzioni amministrative
70)
Atti dispositivi ex art. 10 DPR 520/56
71)
Rapporti autorità giudiziaria ex D.lgs 758/94
Impianto di condizionamento/raffrescamento
72)
Presente in tutti i locali
SI
NO
73)
Presente solo in alcuni locali
SI
NO
73a)
Quali :
stanze degli ospiti n°
73b)
Quali:
altre stanze
n°
Uffici
74)
Totale personale amministrativo impiegato
74a) di cui addetti ai videoterminali per più di 20 ore settimanali
5
SCHEDA SCPSAL
Infortuni tra i dipendenti:
76)
N° infortuni sul lavoro verificatisi presso l’unità nell’ultimo triennio
77)
Tipologia :
n° eventi da scivolamento
77a)
n° eventi da urto contro mobili / arredi
77b)
n° eventi da movimentazione pazienti
77c)
n° eventi da caduta dalle scale
77d)
n° eventi con altra modalità (descrivere di seguito)
77e)
descrizione di eventuali diverse modalità
Note:
6
SCHEDA SCIAN
78)
Pavimenti lavabili e disinfettabili
79)
Finestre munite di barriere antinsetti
80)
Pareti piastrellate / lisce, costituite da materiale resistente
non assorbente
81)
Pareti e soffitto ritinteggiati
82)
Bottini per i rifiuti dotati di apertura non manuale
83)
Frigoriferi in corretto stato di manutenzione
84)
Frigoriferi/congelatori dotati di termometro
85)
Protezione e separazione igienica degli alimenti
86)
Lavelli con comando non manuale
87)
Lavelli con dotazioni standard (sapone ed asciugamani
monouso in appositi distributori)
88)
Lavelli con acqua calda e fredda
89)
Lavastoviglie funzionante
90)
Cappa con aspirazione funzionante
91)
Cappa munita di filtri
92)
Stoviglie e utensili allocati in cassetti / mobili idonei
93)
Piani di lavoro in materiali idonei
94)
Attrezzature idonee in relazione al tipo di lavorazioni
effettuate
95)
Condizioni generali di manutenzione sufficienti
96)
Condizioni generali di pulizia sufficienti
7
NO
insufficiente
SI
sufficiente
stato d’igiene
non
necessario
Cucina – zone di preparazione
97)
Attrezzature rialzate dal pavimento
98)
Prodotti chimici e materiali per la pulizia tenuti chiusi e
separati dagli alimenti
99)
Gli spazi e le attrezzature per le lavorazioni sono gestite
correttamente rispetto alle preparazioni effettuate
Note:
8
insufficiente
NO
sufficiente
SI
non
necessario
SCHEDA SCIAN
SCHEDA SCIAN
100) Pavimenti lavabili e disinfettabili
101) Finestre munite di barriere anti insetti
102) Pareti piastrellate / lisce, costituite da materiale resistente
non assorbente
103) Pareti e soffitto ritinteggiati
104) Bottini per i rifiuti dotati di apertura non manuale
105) Frigoriferi in corretto stato di manutenzione
106) Frigoriferi/congelatori dotati di termometro
107) Protezione e separazione igienica degli alimenti
108) Lavelli con comando non manuale
109) Lavelli con dotazioni standard (sapone ed asciugamani
monouso in appositi distributori)
110) Lavelli con acqua calda e fredda
111) Lavastoviglie funzionante
112) Cappa con aspirazione funzionante
113) Cappa munita di filtri
114) Stoviglie e utensili allocati in cassetti/mobili idonei
115) Piani di lavoro in materiali idonei
116) Attrezzature idonee in relazione al tipo di lavorazioni
effettuate
117) Condizioni generali di manutenzione sufficienti
118) Condizioni generali di pulizia sufficienti
9
NO
insufficiente
SI
sufficiente
stato d’igiene
non
necessario
Cucinotto di reparto
SCHEDA SCIAN
119) Attrezzature rialzate dal pavimento
120) Prodotti chimici e materiali per la pulizia tenuti chiusi e
separati dagli alimenti
121) Gli spazi e le attrezzature per le lavorazioni sono gestite
correttamente rispetto alle preparazioni effettuate
Note:
10
insufficiente
NO
sufficiente
SI
non
necessario
stato d’igiene
SCHEDA SCIAN
122) Pavimenti lavabili e disinfettabili
123) Le finestre – se presenti - sono munite di barriere
anti insetti?
124) Pareti e soffitto ritinteggiati
125) Scaffali idonei
126) Derrate sopraelevate dal pavimento
127) Prodotti chimici e materiali per la pulizia tenuti chiusi e
separati dagli alimenti
128) Frigoriferi / congelatori / celle dotate di termometro
129) Frigoriferi / congelatori / celle in corretto stato di
manutenzione
130) Protezione e separazione igienica degli alimenti
131) Condizioni generali di pulizia sufficienti
132) Condizioni generali di manutenzione sufficienti
Note:
11
NO
insufficiente
SI
sufficiente
stato d’igiene
non
necessario
Magazzino / dispensa
SCHEDA SCIAN
Servizio igienico del personale
133) Servizio igienico dedicato (distinto da quello degli utentiospiti)
134) Antibagno con porta a chiusura automatica
135) Pareti piastrellate / lisce, costituite da materiale resistente
non assorbente
136) Pavimento lavabile e disinfettabile
137) L’eventuale aerazione forzata è efficiente?
138) Le finestre – se presenti - sono munite di barriere anti
insetti?
139) Lavabo con comando non manuale
140) Lavabo con dotazioni standard (sapone ed asciugamani
monouso in appositi distributori)
141) Lavabo dotato di acqua calda e fredda
142) Presenza di portarotolo di carta igienica protettivo
143) Condizioni generali di manutenzione sufficienti
144) Condizioni generali di pulizia sufficienti
Note:
12
insufficiente
NO
sufficiente
SI
non
necessario
stato d’igiene
SCHEDA SCIAN
Locale spogliatoio doccia
145) Esiste un locale spogliatoio riservato?
146) Lo spogliatoio è separato per sesso (se il numero degli
addetti è superiore a 5 unità e appartenente ai due sessi) ?
147) Se NO ubicazione armadietti in: magazzino (M) sala (S)
antibagno (B) Altrove (A):………….
148) L’ubicazione degli armadietti è corretta?
149) Presenza di sedie / sedile
150) Pavimenti lavabili e disinfettabili
151) Pareti e soffitto ritinteggiati
152) Gli armadietti per le vesti sono in buono stato di
manutenzione
153) Armadietti a doppio scomparto chiudibili a chiave
154) Utilizzo corretto degli armadietti
155) L’eventuale aerazione forzata è efficiente?
156) Condizioni generali di manutenzione spogliatoio sufficienti
157) Condizioni generali di pulizia spogliatoio sufficienti
158) Esiste un locale doccia?
159) Il locale doccia è edilmente separato dallo spogliatoio?
160) E’ assicurata una idonea chiusura del vano doccia con
porta scorrevole o similare?
161) Condizioni generali di manutenzione doccia sufficienti
162) Condizioni generali di pulizia doccia sufficienti
13
insufficiente
NO
sufficiente
SI
non
necessario
stato d’igiene
SCHEDA SCIAN
Personale (di cucina – sommin. Pasti – responsabile HACCP)
163) Gli addetti mantengono uno standard elevato di pulizia
personale?
164) L’abito da lavoro è adeguato e pulito?
165) Gli addetti dimostrano un comportamento igienicamente
corretto?
166) Dalla documentazione risulta che gli addetti hanno ricevuto
una formazione in materia di igiene alimentare in relazione
all’attività effettuata?
167) Dalla documentazione risulta che il Responsabile
dell’Autocontrollo ha ricevuto un’adeguata formazione per
l’applicazione dei principi del sistema HACCP?
Note:
14
insufficiente
sufficiente
NO
non
necessario
SI
stato d’igiene
SCHEDA SCIAN
Attività di trasporto pasti / ricezione dei pasti
168) Sono presenti i contenitori termici adibiti al trasporto degli alimenti?
169) I contenitori sono costruiti in modo da consentire un’adeguata
pulizia e disinfezione?
170) I contenitori sono puliti e in condizioni di manutenzione sufficienti?
171) Vengono misurate le temperature degli alimenti prima
dell’inserimento nel contenitore termico? - (in caso di
veicolazione pasti)
172) Vengono misurate le temperature degli alimenti al ricevimento o
prima del porzionamento? - (in caso di ricezione pasti)
Note: RICEZIONE DEI PASTI dal seguente CENTRO COTTURA:
VEICOLAZIONE DEI PASTI alle seguenti STRUTTURE:
15
NO
insufficiente
SI
sufficiente
stato d’igiene
SCHEDA SCIAN
173) L’azienda ha predisposto il piano di autocontrollo ?
174) E’ stato individuato il responsabile del sistema di
autocontrollo ?
175) Il piano di autocontrollo prevede tutte le preparazioni
effettuate ?
176) E’ stato redatto il piano di sanificazione ambientale?
177
Nel piano di sanificazione ambientale sono stati identificati i
punti di intervento, i tipi di prodotti utilizzati e la frequenza
delle operazioni?
178) Le pulizie sono eseguite come da piano di autocontrollo?
179) Le diverse fasi di lavorazione sono presenti nel P.A., sono
applicate e riportano i contenuti minimi richiesti? (sono
definite le procedure standardizzate e/o sono stati individuati
i rischi, i CCP, i limiti critici, i monitoraggi, le azioni correttive
e le registrazioni effettuate)
180) Il personale applica le GMP e/o le operazioni di monitoraggio
degli eventuali CCP individuati?
181) Il personale applica le GMP e/o le operazioni di monitoraggio
degli eventuali CCP individuati?
Note:
16
insufficiente
NO
sufficiente
SI
da integrare
Autocontrollo
SCHEDA SCISPPA
Aspetti ambientali
Struttura
182)
Anno di ultima ristrutturazione della struttura
183)
Numero totale delle camere
184)
Totale bagni comuni per gli ospiti
185)
Numero totale letti presenti
di cui non autorizzati :
186)
Numero massimo di letti per
stanza
numero minimo di letti per stanza:
di cui con bagno :
Servizi igienici destinati agli ospiti
187)
N° docce/vasche da bagno
188)
N° bagni attrezzati per disabili
non presenti
buono
sufficiente
insufficiente
stato di manutenzione
189) Docce
190) Rubinetteria
191) Scaldabagno
192) Tubature a vista
194)
Pavimento
195)
Pareti / soffitto
196)
Arredi
197)
Serramenti di porta
198)
Serramenti di finestra
199)
Condizioni di pulizia generali dei locali
17
no
2
manutenzione
insufficiente
insufficiente
sufficiente
buono
stato di igiene
1
sufficiente
si
buono
193) Registro per la documentazione interventi di manutenzione
SCHEDA SCISPPA
Stanze degli ospiti
200) Letto :
n° materassi antidecubito:
200a)
letto normale / classico
n°
200b)
letto modificabile
n°
200c)
reclinabile:
SI
NO
200d)
modificabile in altezza:
SI
NO
200e)
provvisto di bandine laterali:
SI
NO
200f)
con maniglione per ospiti parzialmente collaboranti:
SI
NO
201) Comodino :
con le ruote
201a)
con supporto per vivande che funge anche da vassoio per l’allettato:
punto luce funzionante
SI
NO
allarme funzionante
SI
NO
203) Armadio per ogni ospite:
SI
NO
204) Tavolino con sedie:
SI
NO
205) Accessibilità adeguata:
per carrozzelle / ausili
SI
NO
205a)
per sollevatori
SI
NO
206)
Pavimento lavabile / disinfettabile
207)
Pareti / soffitto
208)
Arredi
209)
Effetti letterecci
210)
Serramenti di porta
211)
Serramenti di finestra
212)
Condizioni di pulizia generale dei locali
18
insufficiente
sufficiente
buono
stato di igiene
stato di
manutenzione
insufficiente
202a)
n°
sufficiente
Testata letto dotata di:
senza ruote
buono
202
n°
SCHEDA SCISPPA
213)
Pavimento
214)
Pareti / soffitto
215)
Arredi
216)
Serramenti di porta
217)
Serramenti di finestra
218)
Condizioni di pulizia generali dei locali
219) Accessibilità adeguata:
per carrozzelle / ausili
SI
NO
219a)
per sollevatori
SI
NO
Impianto a gas
220) Tipo
centralizzato
220a)
dichiarazione di conformità agli atti
SI
NO
220b)
libretto di impianto:
SI
NO
220c)
ultima verifica effettuata in data
220d)
presenza di foro di areazione regolamentare ove
installato l’impianto a gas
SI
NO
libretto di impianto:
SI
NO
SI
NO
220e)
autonomo
221) Termocoppia piano cottura
222) Verifica delle tubature a vista conformi norma UNI - CIG
idonee
non idonee
Lavanderia
223) Idoneo locale nella struttura
SI
NO
224) Affidata a ditta esterna
SI
NO
Giudizio sulle condizioni igieniche complessive della struttura:
225)
buone
discrete
sufficienti
19
insufficienti
insufficiente
sufficiente
stato di
manutenzione
buono
sufficiente
insufficiente
Stato di igiene
buono
Soggiorno/sala da pranzo
SI
NO
buona
sufficiente
insufficiente
SI
NO
buona
sufficiente
insufficiente
SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERISICA
GENERALE
226) Idratazione degli ospiti
227) Alimentazione:
quantità
227a)
qualità
227b)
varietà
228) Alimentazione: soddisfazione degli ospiti
229) Igiene personale dell’ospite generale
229a)
Specifica (mani, piedi, unghie)
230) Corretto utilizzo di guanti monouso
231) Utilizzo mezzi di contenzione: meccanica
231a)
Utilizzo mezzi di contenzione: farmacologica
Note:
20
SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERISICA
GENERALE
Ambulatorio infermieristico
232) Condizioni di conservazione dei farmaci
idonee
non idonee
233) Condizioni di scadenza dei farmaci
idonee
non idonee
idonee
non idonee
234) Condizioni di conservazione
personali degli ospiti
delle
cartelle
Animazione
SI
NO
235) Presenza attività di animazione ?
235a)
Totale ore settimanali: ________________________________________________________
235b)
Tipo di attività: ______________________________________________________________
SMALTIMENTO RIFIUTI
236) Corretto smaltimento dei rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo
SI
NO
(provenienti da medicazioni, e altri trattamenti medici in generale).
236a)
Presenza contenitore taglienti
SI
NO
236b)
Uso corretto del contenitore taglienti
SI
NO
Note:
21
SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERISICA
GENERALE
Infortuni occorsi agli ospiti nell’anno precedente
237) N° infortuni verificatisi presso l’unità nel ……….:
238) Tipologia :
n° eventi da scivolamento:
238a)
n° eventi da urto contro mobili / arredi:
238b)
n° eventi da caduta dal letto:
238c)
n° eventi da caduta dalle scale:
239d)
n° eventi con altra modalità (descrivere di seguito):
239e)
n° eventi occorsi in bagno
239f)
n° eventi occorsi ai servizi igienici
239g)
descrizione di eventuali diverse modalità:
240) N° infortuni comportanti ricovero degli ospiti :
241) Tipologia lesioni comportanti il ricovero:
Note:
22
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
I verbalizzanti:
Nome
Struttura
23
Firma