VALUTAZIONE DELLA QUALITA’
DELL’ASSISTENZA
(Valutazione di un articolo sulla
Qualità dell’Assistenza)
Dott. Angelo CAVICCHI
DEFINIZIONI




…Frequenza con cui si compiono interventi clinici di
dimostrata efficacia (più utili che dannosi) e con cui si evitano
interventi più dannosi che utili.
Sackett 1980
…Capacità di un intervento di conseguire lo scopo che si
intende raggiungere ai minori costi possibili
Vuori 1982
… Processo di attività pianificate basate sulla revisione della
pratica professionale e sullo sviluppo con l’obiettivo di
migliorare in modo continuo gli standard di assistenza erogata
ai pazienti
WONCA 1995
… Giudizio che assegna ad una cosa un determinato valore e si
fonda nell’assegnare ad un bene economico un determinato
prezzo, nell’esprimere un’opinione che gradua un avvenimento
rispetto a determinati criteri
Cipolla 1997
Definire il concetto di qualità in sanità è complesso
perché il problema possiede diverse dimensioni
Dimensione organizzativo gestionale Management
Q
Dimensione relazionale
Cittadino
Dimensione tecnica
Medico
Rapporti fra benefici sanitari e costi dell’assistenza
A: assistenza ottimamente
efficace
B: assistenza massimamente
efficace
(Donabedian, 1980)
I parametri della Valutazione di Qualità in
sanità prevedono tre dimensioni:

La STRUTTURA

Il PROCESSO

L’ESITO
Donabedian 1966

La STRUTTURA:
Ogni elemento materiale ed organizzativo
stabile, componente il “teatro” in cui si
svolge il processo di erogazione delle
prestazioni
le valutazioni di struttura hanno come oggetto le
risorse organizzative umane, fisiche, tecniche e
finanziarie

Il PROCESSO
L’insieme delle azioni che gli operatori
eseguono a favore dei propri assistiti, sia
tecniche che relazionali
le valutazioni di processo prendono in esame le attività
assistenziali confrontandole con caratteristiche di
tipo scientifico, etico o sociale ritenute ideali

L’ESITO
Consiste nel risultato ottenuto
attribuibile al processo
assistenziale svolto nella struttura
le valutazioni di esito valutano i risultati finali del
processo assistenziale
anche secondo l’ottica del paziente, in termini di conoscenza del proprio
stato di salute, variazione comportamentale o soddisfazione provata

La valutazione può essere effettuata su qualsiasi
dimensione (solo su struttura, solo su processo,
solo su esiti)

Ogni dimensione può richiede una metodologia
diversa di valutazione

Per ottenere una valutazione di qualità completa
che non sleghi le tre dimensioni è comunque
necessario rendere dinamica la suddetta
relazione (la valutazione degli esiti deve riuscire
a modificare il processo e la struttura)
Sistema dinamico di valutazione di qualità dei servizi sanitari
Corposanto 2006 modif.
STRUTTURA
ESITO
PROCESSO
Esito
intermedio
Gestione
efficace
delle
strutture
Modifiche dei
processi
Valutazione
degli esiti
L’ESITO (il problema dell’esito)





E’ il vero obiettivo della valutazione (variazione di mortalità,
gravità della sintomatologia, grado di disabilità fisica, psicologica o
sociale; modifica di un comportamento; soddisfazione del paziente;
ecc.)
Richiede un adeguato numero di pazienti in valutazione
Richiede un adeguato periodo di tempo di osservazione
Può essere condizionato da fattori multipli anche non noti
L’esito finale può essere surrogato da esiti intermedi, che
compaiono prima dell’evento finale e ne sono premonitori
(valore del “compenso pressorio”, entità del danno negli organi
bersaglio, valore della emoglobina glicosilata, ecc.)
La difficoltà nella definizione e raccolta
degli esiti fa preferire di solito la
valutazione di processo
In questo caso il giudizio di qualità si basa
sull’entità e natura delle differenze fra
comportamento osservato nella pratica e
norme di comportamento giudicate efficaci
dalla comunità scientifica per il trattamento di
quello specifico problema.
Criteri di valutazione nella qualità

Efficacia: valuta la capacità di un atto di produrre un particolare
effetto raggiungendo gli obiettivi prefissati

Efficienza: valuta il rapporto fra attività erogate e risorse
utilizzate

Equità: valuta la capacità di evitare discriminazioni nell’accesso
ai servizi

Soddisfazione: valuta la corrispondenza alle aspettative
dell’utenza

Appropriatezza: misura la congruenza qualitativa e
quantitativa fra l’offerta del servizio e la domanda

Accessibilità: valuta la disponibilità del servizio per tutti gli
utenti, con la riduzione degli ostacoli all’accesso
Qualità organizzativa:
efficienza, equità, appropriatezza, accessibilità,
soddisfazione
Management :dimensione organizzativo gestionale
Q
Cittadino: dimensione
relazionale
Medico: dimensione
tecnica
Qualità percepita:
Qualità professionale:
equità, soddisfazione, accessibilità
efficacia, efficienza,
appropriatezza, soddisfazione
Ciclo del sistema di valutazione della qualità
Corposanto 2006 modif.
Plain:
Identificare i problemi
Stabilire Criteri Indicatori e
Standard
Act: Azione, revisione,
Programmare la ricerca
standardizzazione
Check:
Analisi dei
dati e valutazione
A
P
C
D
Do:
raccolta delle
informazioni
Plain

Identificare i problemi:
I problemi devono appartenere ad un’area:





Accessibile
Esplorabile per intero
Capace di risultati misurabili
Proponibile di miglioramento
Stabilire Criteri, Indicatori e Standard
DEFINIZIONI
Piccolo dizionario della qualità
di Beccastrini – Gardini - Tonelli – 1994
(dal greco crino: distinguo, giudico, scelgo, decido)
I criteri sono caratteristiche valutabili di
qualunque “oggetto” (materiale o immateriale),
selezionate dal “soggetto valutante” in base
alle sue finalità, onde poter effettuare
distinzioni, esprimere giudizi, operare scelte e
prendere decisioni
Criterio: concetto che descrive in modo pertinente la
qualità dell’oggetto
Esempio
 I criteri per descrivere la qualità di una cartella clinica
possono essere diversi: completezza in ogni parte,
aggiornamento temporale, orientamento al problema del
paziente, ordine, etc.

I criteri per descrivere la qualità di un ambulatorio possono
analogamente essere: la accessibilità alla struttura, la
tempestività degli interventi, la completezza delle
informazioni riportate in scheda, la reperibilità del sanitario,
etc.
I Criteri possono essere:
 Espliciti: decritti in maniera precisa prima di procedere alla
rilevazione (es. criterio “completezza della cartella clinica”: la
cartella deve riportare le seguenti informazioni…. ecc)

Impliciti: quando il giudizio viene lasciato alla soggettività
dell’esaminatore esperto (es. criterio “completezza della
cartella clinica”: la completezza viene giudicata dal collega
dott… in base alla sua esperienza)

Assoluti: ricavati dalla letteratura
Empirici: ricavati dalla esperienza

Pertinenti : riguardanti strettamente l’aspetto dell’oggetto

da esaminare
(dal latino index: indice, ”che mostra”, che indica”)
Gli indicatori sono variabili ad elevato contenuto informativo che
consentono una valutazione sintetica di un determinato criterio.
Praticamente essi sono specificazioni dei criteri, informazioni che
rendono misurabili i criteri. I criteri fanno parte dell’obiettivo del
progetto, gli indicatori sono lo strumento per poterlo misurare.
Quando i criteri sono entità misurabili, si identificano direttamente
con gli indicatori
(es. tra i criteri per la scelta di un’auto di qualità c’è la robustezza, che è misurabile
attraverso opportuni indicatori; tra i criteri accettabili per l’intervento di
colecistectomia c’è il dolore ipocondriaco, che di per sé è già un indicatore )
Caratteristiche di un buon indicatore
M misurabile
I indicativo del fenomeno osservato
S semplice da rilevare
U utilizzabile (utilizzato) per il miglioramento
R riproducibile
A accettabile
(Dal francese estendart: stendardo, vessillo)
LIVELLO SOGLIA (accezione più comune ed universale): lo standard nella valutazione di
qualità di un “oggetto” è il livello soglia del criterio individuato
ma può assumere anche diversi significati:
• VALORE, MODELLO, ESEMPIO DI RIFERIMENTO: con il quale si confronta l’”oggetto”
da valutare onde esprimere un giudizio comparativo (ad es. il metro standard
depositato a Parigi, laboratorio standard, procedura standard)
• REQUISITO: nei manuali di accreditamento (ad es. “in ogni Ospedale deve operare un
Comitato per le infezioni ospedaliere”)
• META DA RAGGIUNGERE: con l’avvento del concetto di “Sviluppo Continuo della
Qualità”
si valorizza nuovamente il significato originale di “stendardo”
(vessillo, che un tempo serviva ad orientare le truppe avanzanti), che individua l’obiettivo
di eccellenza da perseguire)
Valore standard = valore traguardo dell’indicatore
Valore sentinella = livello minimo accettabile dell’indicatore al di
sotto del quale si rende necessaria una nuova azione di
Miglioramento della Qualità
Soglia Accettabile ( Livello di accettabilità, livello di soglia, valore
soglia , standard ) = valore o frequenza (espressa come frequenza
assoluta o come percentuale) di un criterio o indicatore al di sopra
o al di sotto del quale la qualità non è considerata accettabile
La mancata esplicitazione di standard di riferimento mina la
credibilità di qualsiasi processo valutativo e quindi di qualsiasi
intervento di miglioramento della qualità
Tab. 2 Obiettivo: Migliorare la prevalenza e ridurre i casi di NIDDM
misconosciuti
Indicatore
Modalità di calcolo
Prevalenza pz. con NIDDM N° pz. con NIDDM/N° totale
in carico al Medico di pz. assistiti dal Medico di
Famiglia
Famiglia
Standard
Ideale 6.6%
LAP 4,5% HS 5.9% (2003)
Tab. 3: Obiettivo: Controllo del rischio CV nel paziente diabetico tipo 2
Indicatore
Modalità di calcolo
Standard
% registrazione dato FUMO
nei pz. Con NIDDM
N° pz. Con NIDDM con dato Ideale 100%
fumo registrato/N° totale pz. LAP 90% (HS 25.7%)
diabetici
% registrazione BMI
N° pz.NIDDM con BMI
registrato/N°tot pz. NIDDM
Ideale 100%
LAP 90% (HS 53%)
% pz. con calcolo di RCV
N° pz. NIDDM con calcolo
RCV/N°. Tot. Pz. NIDDM
Ideale 100%
LAP 80% (HS ND)
Medea G.:Indicatori di qulità e Standard nell’assistenza al paziente con diabete tipo 2 in Medicina
Generale; www.SIMG.it

Programmare la ricerca

Ricerca sperimentale



Ricerca sociologica




Analisi di efficacia: RCT
Analisi di efficienza: costi e benefici di uno o più
programmi
(costi-benefici; costi-efficacia; costi-utilità)
Interviste
Osservazione (diretta o registrata)
Uso di questionari (es. SF 36, SF 12, ecc)
Ricerca tra pari




Focus Group
Gruppi Delphi
Brainstorming
Peer-Review
Do
 Raccolta delle informazioni :
conduzione della ricerca
Check
 Analisi
dei risultati
La conduzione della ricerca e l’analisi dei
risultati si effettuano con le
metodologie epidemiologiche
classiche, compresa la significatività
statistica delle differenze attese
Act

Revisione del comportamento: valutare il
comportamento in relazione agli obiettivi
prefissati


Obiettivi raggiunti: comportamento in esame giudicato migliore
Obiettivi non raggiunti:



SI
I criteri erano pertinenti?
Gli indicatori erano realistici?
Gli standard erano adeguati?
Insistere sulla modifica comportamentale
Nuovo
Plain
Do
NO
Nuovi indicatori o standard
Check
Act
Analisi di un articolo sulla valutazione
della qualità dell’assistenza
L’analisi si effettua rispondendo alle seguenti domande
1.
Lo studio ha per oggetto la conformità delle
prestazioni a standard professionali, o riguarda i
loro esiti, oppure l’assetto organizzativo in cui si
svolgono?(è una valutazione di struttura, processo
o esito?)
2.
Gli interventi clinici oggetto dello studio sono di
dimostrata efficacia (più utili che dannosi)?
3.
Se gli interventi effettuati non sono di dimostrata
efficacia, lo studio si propone di verificare
l’associazione fra le prestazioni effettuate ed i loro
esiti in modo adeguato? (cioè il reclutamento dei
pazienti è avvenuto in maniera corretta? C’è stata
adesione al trattamento? Si sono valutati tutti gli esiti
tenendo conto dei fattori prognostici noti?)
4.
I Criteri adottati per valutare le prestazioni cliniche
sono stati definiti in modo adeguato da un punto di
vista clinico
Gli interventi clinici sono rilevati e valutati in
modo riproducibile ed accurato?

I.
II.
Accuratezza: capacità di cogliere i veri positivi ed i veri
negativi
Riproducibilità: osservatori diversi o gli stessi osservatori
in momenti diversi possono raggiungere con gli stessi
criteri analoghi risultati
a.
b.
c.
d.
La Riproducibilità è scarsa con l’utilizzo di criteri impliciti
L’accordo sui criteri comporta in minore variabilità fra gli osservatori
Meglio lo studio in cieco
Se non possibile opportuno l’osservazione in doppio da parte di un
osservatore esterno
Le differenze rilevate sono state valutate sia dal
punto di vista della significatività statistica che
dal punto di vista della rilevanza clinica?
6.
I.
Verificato che la differenza fra due realtà indagate è
statisticamente significativa (quindi non legata al caso),
questa differenza è anche clinicamente rilevante?
II.
Verificato che la differenza osservata NON è
statisticamente significativa, lo studio è stato condotto su
un numero di casi sufficiente per permettere di rilevare
differenze nella qualità dell’assistenza qualora queste
sussistano?
III.
Il sistema usato per l’analisi dei risultati appare
adeguato?
7.
I risultati dello studio sono trasferibili alla vostra
pratica quotidiana? (Cioè l’assetto organizzativo
(la struttura), la modalità di gestione del problema
(il processo), e soprattutto i pazienti reclutati, sono
simili a quelli con cui vi trovate ad operare?)
8.
Sono state descritte le modifiche introdotte a
seguito dei problemi evidenziati?
John Hepburn: la familiarità, 1905
Curare qualche volta, alleviare spesso, confortare sempre
(adagio sec. xv)
Eugene Smith: Il dott. Ernesto Ceriani, 1948