TIGULLIO CARDIOLOGIA 2006:
ATTI DEL 3° CORSO PER INFERMIERI IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
IVO PATTARO
FEDERICO BIANCHI MICHELE BRIGNOLE
TIGULLIO CARDIOLOGIA 2006
ATTI
DEL 3° CORSO PER INFERMIERI
IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
Organizzato da
DIPARTIMENTO DI CARDIOLOGIA
ASL4 CHIAVARESE OSPEDALE DEL TIGULLIO
SANTA MARGHERITA LIGURE
CENTRO CONGRESSI - GRAND HOTEL MIRAMARE
16 -18 FEBBRAIO 2006
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TIGULLIO CARDIOLOGIA 2006:
ATTI DEL 3° CORSO PER INFERMIERI IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
CARDIOVERSIONE ELETTRICA IN DAY-HOSPITAL.
Fontana D., Giarrusso S., Volonghi M., Pattaro I.
Centro di Aritmologia e Emodinamica interventistica di Lavagna.
La Cardioversione elettrica esterna (CVE),é una metodica che consiste nello erogare una scossa
elettrica sul torace,per interrompere l’aritmia e permettere al nodo del seno di riprendere la propria
azione di segnapassi.
Questa procedura prevede l’uso di un ”DEFIBRILLATORE”.
I defibrillatori possono essere:
- Monofasici
- Bifasici
Noi usiamo i Bifasici,che permettono di utilizzare energia di minor entità.
La CVE viene impiegata per interrompere le aritmie cardiache, che possono essere:
-ventricolari (ad es. fibrillazione ventricolare)
-atriali(ad es. fibrillazione atriale,flutter atriale).
La fibrillazione ventricolare richiede un intervento in urgenza con un defibrillatore.
Il flutter atriale é definito una successione ritmica di onde atriali a frequenza di 300 b/m di
morfologia costante,ad andamento ondulante. L’aspetto caratteristico é a denti di sega.
Può manifestarsi anche in assenza di cardiopatia.
Quando il flutter atriale è 1:1 (300 b/m) può causare sincope, diventa una vera emergenza
cardiologica, come per la f.v. ,quindi in caso di flutter atriale si ricorre alla CVE.
La fibrillazione atriale (F.A) è molto diffusa,è benigna e consiste in contrazione disordinata e
caotica degli atri.
La F.A. è molto comune nei soggetti anziani,perché le modificazioni del cuore che avvengono con
l’invecchiamento ne facilitano l’insorgenza.
Ricordiamo,fra le cause più frequenti di F.A.(nel 80% dei casi): valvulopatie, ipertensione arteriosa,
malattie della tiroide,cardiopatia ischemica,scompenso cardiaco.
Ma, talvolta,non si riesce a trovare la vera causa (nel 20% dei casi),allora viene definita
“idiopatica”.
Se le fibre muscolari del cuore si contraggono in modo non sincronizzato e caotico,la pompa
cardiaca non può funzionare correttamente nelle sue due fasi di lavoro ritmico: rilasciamento
(riempimento) e contrazione (svuotamento).
La F.A. può essere a bassa frequenza o a alta frequenza.
La F.A. a bassa frequenza è ben tollerata,spesso è riscontrata casualmente durante una visita
cardiologica e dopo ECG.
La F.A. a alta frequenza è mal tollerata in quanto può provocare una serie di sintomi:
cardiopalmo,dispnea,astenia,edemi degli arti inferiori,ridotta tolleranza agli sforzi,senso di
mancamento,episodi sincopali.
La F.A. si può manifestare sotto varie forme:
- parossistica (passa spontaneamente)
- persistente (non regredisce spontaneamente)
- permanente (cronica).
PREPARAZIONE PRIMA DELLA CARDIOVERSIONE.
In genere i pazienti arrivano al nostro centro già idonei alla CVE,perché seguiti dal proprio
cardiologo,o dal cardiologo del nostro ambulatorio.
Se la F.A.è di recente insorgenza e se il cuore è sano,la CVE ha buone probabilità di successo.
In genere se la F.A. è iniziata da meno di 48 ore,la CVE può essere eseguita subito senza terapia
anticoagulante orale.
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CORONARICA ED ARITMOLOGIA
Altrimenti,per evitare il rischi di eventi tromboembolici,è necessario fare precedere TAO con
Warfarinici in modo da mantenere l’ INR tra 2 e 3 per almeno 3 settimane prima della CVE.
I pazienti effettuano gli esami strumentali e emato-chimici opportuni:
Ecocardiogramma,Ecocardiogramma-transesofageo (riservato ai pazienti fatti, più o meno in
urgenza),Ecg-Holter,Ecg a riposo;esami ematochimici:
emocromo,funz.epatica,funz.tiroidea,funz.renale,INR.
In alcuni casi (quelli in qui è già stata fatta una CVE inefficace),può essere fatto pretrattamento,con farmaci antiaritmici in modo da favorire il mantenimento del ritmo sinusale.
ESECUZIONE DELLA CVE NEL NOSTRO CENTRO ARITMOLOGICO.
In genere eseguiamo 4 CVE la settimana,il giovedì mattina.
Nell’anno 2005 abbiamo eseguito in totale 110 ricoveri in regime di Day-Hospital e 80 CVE di
reparto e dal P.S. .
Abbiamo attrezzato una saletta con :
- monitor ecg e saturazione O2,
- defibrillatore bifasico,
- erogatore O2,
- occorrente per linea venosa,ventilazione ed emergenza(rianimazione e intubazione).
Il paziente deve essere a digiuno da almeno 8-12 ore,deve portare con se i documenti :
- libretto sanitario,
- esami ematochimici,
- esami strumentali,
- eventuali terapie in corso a domicilio.
Il cardiologo e l’infermiere verificano per prima cosa,che l’INR si trovi fra 2 e3 nelle ultime 4-5
settimane.
Il cardiologo compila la cartella clinica,dopo aver eseguito una accurata anamnesi del paziente, poi
esegue l’esame obiettivo.
Molto importante è sapere se il paziente ha avuto in precedenza interventi con anestesia
generale,malattie croniche importanti(es. BPCO) e allergie.
Il cardiologo informa il paziente che la procedura è dolorosa,quindi necessita di una breve anestesia
generale.
Mentre il medico compila la cartella clinica,l’infermiere dell’ambulatorio esegue il
ricovero,compilando l’apposito modulo cartaceo.
Dopo inserisce i dati anagrafici e sanitari del paziente,nel sistema computerizzato dell’ASL.4
(OASIS) e stampa le etichette adesive.
Per fare tutto questo occorrono 15 minuti.
RUOLO DELL’ INFERMIERE :
- spiegare le varie fasi di preparazione e tranquillizzare il paziente,
- far togliere le eventuali protesi (es. dentarie),effetti personali,
- spogliare il paziente ( torace) e eventuale tricotomia,
- eseguire l’ecg in duplice copia (una va nella cartella clinica e una va allegata alla relazione
per il paziente).
Se vi è stato un rientro spontaneo in Ritmo sinusale il paziente viene dimesso con relazione clinica.
Se invece è sempre presente l’Aritmia :
- reperire accesso venoso,
- rilevare pressione arteriosa e peso,
- monitorare sul monitor principale e defibrillatore,
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- monitorare saturazione O2,
- preparare occorrente per ventilazione,rianimazione,intubazione,
- verificare linea di aspirazione,
- avvertire anestesista,
- preparare farmaco anestetico ( in genere si usa Propofol ).
In presenza dell’anestesista :
- ventilare il paziente e effettuare l’infusione di anestetico,
- erogare lo shock mediante le piastre precedentemente cosparse di gel protettivo e conduttivo
( in alternativa si possono usare le placche adesive,ma hanno un elevato costo).
Le piastre vanno posizionate una a destra dello sterno in posizione sotto-claveare e l’altra a sinistra
in corrispondenza dell’apice cardiaco;queste ultime vanno appoggiate sul torace garantendo il
contatto con tutta la superficie delle stesse.
In caso di pazienti,portatori di Pace-Maker,per eseguire la CVE,è preferibile utilizzare le placche
adesive per erogare lo shock in senso antero-posteriore. Per tale motivo queste ultime vanno
posizionate sulla linea sagittale.
Il defibrillatore, se si interviene in caso di F.A. si posiziona in modalità sincrona.
Cioè, il defibrillatore prima di erogare la scarica, si sincronizza in automatico sull’onda R dell’ecg
che è il punto esatto dove erogare la scarica, perché sicuramente è al di fuori del periodo vulnerabile
ventricolare. La scarica potrebbe cadere sull’onda T (se il defibrillatore non è posizionato su
modalità sincrona) e provocare una F.V. .
Se necessita si erogano più scariche,fino a 2-3 volte,aumentando l’energia (es. 100-150-200 Joules).
- Controllo parametri vitali e ventilazione,
- ECG post-CVE (2 copie),
- tranquillizzare il paziente nella fase di risveglio e informarlo sull’esito della terapia,
- successivamente il paziente viene accompagnato nella saletta d’attesa interna,dove rimane
sotto controllo per almeno 2 ore, perché comunque l’ aritmia potrebbe recidivare,il paziente
potrebbe ipotendersi e per essere tempestivi in caso di complicanze.
La complicanza della CVE più comune è il distacco di coaguli con embolia arteriosa
periferica,cerebrale o polmonare,ma il rischio è molto basso,perché di solito i pazienti sono
scoagulati.
Il cardiologo dimette il paziente con la relazione clinica ed eventuali prescrizioni terapeutiche e
dimette il paziente anche sul sistema OASIS.
Se la CVE ha successo il paziente dovrà continuare con la TAO per almeno un mese.
Se la CVE non è stata efficace o se l’aritmia recidiva,si passa a terapia di controllo della frequenza
cardiaca.
Il paziente dovrà anche eseguire frequenti visite e controlli, per evitare le complicanze della
malattia e gli effetti collaterali dei farmaci.
In alternativa alla CVE esterna,esistono la cardioversione interna o la cardioversione farmacologica.
La CV farmacologica è eseguita in Pronto soccorso o in reparto, si utilizzano di solito Propafenone
o Amiodarone.
La CVE interna viene eseguita in Sala Cateteri in regime di ricovero di Day-Hospital.
Si utilizza un catetere apposito,collegato mediante una speciale connessione al defibrillatore. Lo
shock viene erogato in anestesia generale,si usano di solito 10-20 J.
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CORONARICA ED ARITMOLOGIA
Competenze e responsabilità dell’infermiere clinico esperto nella prevenzione e
identificazione delle aritmie severe
Relatore:
Inf. DAI Walter Aronni
Ente di Appartenenza:
aniarti (associazione nazionale infermieri di area critica)
Abstract:
L’ambito professionale e legislativo dell’infermiere si è notevolmente modificato negli ultimi anni,
l’infermiere si trova oggi, a dover rispondere con maggiore responsabilità alle nuove competenze
acquisite durante il percorso didattico e di formazione permanente.
L’infermiere clinico esperto, a differenza del neo laureato, ha acquisito competenze specifiche nel
contesto lavorativo che si manifestano anche, ma non solo, con una maggior capacità percettiva di
condizioni cliniche potenzialmente pericolose; l’infermiere che da anni lavora in aree di alta
criticità assistenziale ha acquisito la capacita sia di riconoscere le più comuni aritmie severe e di
prestare le prime manovre del caso, sia di anticipare e prevederne la manifestazione attraverso
l’attenta rilevazione di segni e sintomi ricorrenti.
Il conseguimento di nuove competenze determina l’acquisizione di maggiori responsabilità, che
trovano il loro riscontro nel quotidiano; ad esempio l’Infermiere competente che riscontra
alterazioni elettrocardiografiche critiche per l’individuo, allerta un sistema di emergenza,
mobilizzando risorse professionali e strumentali disponibili, è responsabile della sua valutazione e
delle azioni che ne conseguono.
Una formazione specifica in elettrocardiografia e aritmologia può incrementare la performance
infermieristica relativa alla identificazione di aritmie severe ed al loro trattamento, inoltre attraverso
l’esperienza infermiere potrebbe essere in grado di anticipare l’evento, valutando ad esempio
extrasistoli pericolose o livelli di potassiemia anormali per il paziente.
Il monitoraggio accurato e la precoce rilevazione dei problemi da parte dell’infermiere rappresenta
la prima linea di difesa per il paziente. Le funzioni di diagnosi e monitoraggio sono essenziali per il
ruolo dell’infermiere, per questo è necessario riuscire a legittimare pienamente questo ruolo.
Nella pratica clinica sono gli infermieri che passano la maggior parte del tempo con il paziente e
sono i primi a rilevare ed a documentare le modificazioni delle condizioni cliniche, queste
prestazioni devono includere una documentazione chiara e presentata con una appropriata
terminologia.
Bibliografie:
• L’eccellenza nella pratica clinica dell’infermiere l’apprendimento basato sull’esperienza
Patricia Benner Mcgraw-Hill
• Aspetti giuridici della professione infermieristici elementi di legislazione sanitaria Luca
Benci McGraw-hill
• Guida pratica in area critica Nancy H. Diepenbrock McGraw-Hill
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CORONARICA ED ARITMOLOGIA
LOOP RECORDER IMPIANTABILE.
Giarrusso S., Pattaro I., Fontana D., Volonghi M.
Centro di aritmologia ed emodinamica interventistica di Lavagna.
Dispositivo contenente 2 elettrodi in grado di registrare e cancellare in continuazione l' ecg del pz.
durante episodi sintomatici.Viene impiantato sottocute nella regione pettorale sinistra.
Memorizza eventi registrati dal pz con l' attivazione manuale ed eventi registrati automaticamente,
rilevando ritmi cardiaci anomali, anche quando il pz è asintomatico e non ha attivato il dispositivo.
Caratteristiche del dispositivo sono l'assenza di elettrocateteri, la durata della batteria di almeno 18
mesi e le dimensioni ridotte.
La possibilità di registrazione ecg per almeno 18 mesi aumenta le probabilità di documentare con
ecg un evento sincopale.
Il numero e la durata delle registrazioni possono essere programmate, il dispositivo permette pure la
registrazione retrograda dell'evento.
Aspetti negativi del dispositivo sono, la necessità di un piccolo intervento per l' impianto eseguito
in anestesia locale , il ricovero in regime di day surgery, una sola traccia ecg e ,da non sottovalutare
,il costo.
Presso il nostro centro è stato eseguito uno studio, per valutare l' efficacia diagnostica e la sicurezza
del loop recorder impiantabile nei pazienti con sincope inspiegata dopo gli esami convenzionali, in
presenza o assenza di cardiopatia organica.
I criteri di inclusione riguardano pazienti con sincope inspiegata al termine delle usuali indagini
non invasive o gravità della sincope tale da richiedere una precisa diagnosi eziologica in funzione di
una terapia mirata.
I risultati hanno permesso di ottenere diagnosi formulate, scoprire casi di sincope, casi di perdita di
coscienza non sincopale .
I pazienti che hanno fatto riferimento al nostro centro aritmologico perché affetti da episodi
sincopali ,sono stati 2057 ,dal dicembre 2000 -2004.
-371 (18%),al termine della valutazione sono risultati come sincopi da eziologia sconosciuta,
-103 (28%) ,sono stati impiantati,presentavano una età compresa tra 69+-11,di cui 38 con
cardiopatia organica, 65 con assenza di cardiopatia.
Nel follow-up a 14+-10 mesi, abbiamo avuto 26 casi di mancata recidiva sincopale , 2 casi di
mancata attivazione del loop-recorder ,in 20 casi la registrazione è tutt'ora in corso.
-55 sono state le diagnosi formulate (53%) ,52 casi di sincope (50%), 3 casi di perdita di coscienza
non sincopale, 1 decesso per morte improvvisa.
IMPIANTO DI L.R I..
Il paziente viene ricoverato in regime di day surgery , la preparazione all'impianto è semplice e
veloce.
Depilazione, detersione e disinfezione della zona con sostanze iodofore, copertura antibiotica per le
prime 24 ore.
Sono sufficienti due operatori , un medico e un infermiere ,non è necessaria radioscopia.
Il materiale necessario per l'impianto è un kit sterile di teleria e un kit di ferri chirurgici.
Al termine dell'impianto il paziente è mobilizzato, viene programmato il dispositivo con l'apposito
programmatore e quindi vengono date tutte le indicazioni per l'utilizzo prima della dimissione.
I.P.Giarrusso Sergio,
Cardiologia di Lavagna
via Don Bobbio 25, Lavagna
tel.0185-329532.
fax 0185-306506
[email protected]
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EVENT RECORDER E LOOP RECORDER ESTERNI.
Giarrusso S., Pattaro I., Fontana D., Volonghi M.
Centro di aritmologia ed emodinamica interventistica di Lavagna.
Sono dispositivi diagnostici che permettono il monitoraggio dell’ecg prolungato nel tempo.
Le indicazioni sono rivolte a quei pz che presentano aritmie come causa di palpitazioni o pz
soggetti a sincopi inspiegate e frequenti.
L’event recorder consta di un sistema di registrazione a 2 canali ad attivazione manuale, le
dimensioni sono ridotte , non ha bisogno di elettrodi adesivi,non vi è la presenza di cavi di
monitoraggio ha un basso consumo energetico , facilità di registrazione una volta istruito il pz che
ne usufruisce.
I limiti di questo dispositivo ,sono la poca memoria, solo2 registrazioni per un tempo di 30’,la
configurazione delle tracce non modificabile ,l’assenza di registrazione retrograda,la durata della
registrazione che risulta essere fissa quindi non programmabile.
Altro dispositivo utilizzato presso il nostro centro aritmologico, è il Loop recorder esterno, ha un
sistema di registrazione a 2 canali ad attivazione manuale , è formato da un apparecchio che
contiene una memory card e dei cavi per il monitoraggio.I vantaggi di questi dispositivo sono,la
possibilità di programmare il numero e la durata delle registrazioni ,avere 2 tracce ecg con il trend
della frequenza ,capacità di registrazione retrograda, possibilità di archiviazione dei dati su p.c..
Gli svantaggi del sistema,sono la scarsa manegevolezza dovuta alla presenza di elettrodi adesivi pe
con cavetti di connessione,un alto consumo energetico,(almeno 2 pile stilo al giorno).
Un altro dispositivo utilizzato presso il nostro centro ,è il Loop recorder esterno trans telefonico,
ovvero un sistema di registrazione con invio trans telefonico al centro aritmologico attraverso un
call centre.I dispositivi a disposizione nel nostro centro, permettono a seconda del modello
utilizzato ,di avere registrazione con una unica traccia ecg ,oppure di avere registrazioni con 3
derivazioni ecg.I vantaggi di questi dispositivi ,sono le dimensioni ridotte ,i pesi contenuti la
possibilità di avere 3 tracce ecg ,la possibilità di trasmissione transtelefonica ,minimo consumo
energetico,possibilità di monitorizzare l’ecg del pz per lunghi periodi 30 gg.,impostare e registrare
in automatico gli episodi spontanei,senza l’ attivazione manuale.
Gli svantaggi riguardano essenzialmente la ricezione ed elaborazione del segnale ovvero la presenza
di artefatti durante la trasmissione dei dati, e l’annullamento della memoria in caso di sostituzione
della batteria prima dell’invio dell’ecg registrato.
I.P. Giarrusso Sergio
Cardiologia Lavagna
Via don Bobbio, 25 Lavagna
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CORONARICA ED ARITMOLOGIA
GESTIONE DEL PAZIENTE CONTROPULSATO
Volonghi Michele, Fontana D. , Giarrusso S. , Pattaro I.
Centro di aritmologia ed emodinamica interventistica di Lavagna.
La contropulsazione aortica (IABC: Intra Aortic Ballon Contropulsation; IABP: Intra
Aortic Ballon Pump) è il più diffuso sistema di assistenza circolatoria temporanea, in grado di
aumentare la velocità del flusso coronarico e di diminuire il post carico agendo così in
maniera favorevole sull’apporto e la richiesta di ossigeno da parte del miocardio.
Il sistema consta di un palloncino montato su catetere vascolare semi rigido, collegato
tramite un raccordo ad una consolle di comando che è in grado di monitorare l’
elettrocardiogramma e la curva pressoria sincronizzando l’insufflazione e la desufflazione del
palloncino con il ciclo cardiaco.
Il posizionamento del palloncino avviene per via percutanea pungendo l’arteria femorale e,
secondo la tecnica di Seldinger, introducendo una guida metallica, l’introduttore e quindi il
palloncino.
La punta del pallone è posizionata uno-due centimetri sotto l’emergenza dell’arteria
succlavia sinistra, l’estremità distale non deve ostruire le arterie renali.
Gli effetti emodinamici che la contropulsazione determina sono:
1. durante la diastole:
• gonfiaggio IAB (Intra Aortic Ballon)
• aumento della per fusione coronaria
2. durante sistole:
• sgonfiaggio IAB (Intra Aortic Ballon)
• diminuzione del lavoro cardiaco
• diminuzione del consumo di ossigeno da parte del miocardio
• aumento della gittata cardiaca
Le indicazioni per l’utilizzo della IABP in Unità Coronaria è principalmente il deficit di
pompa secondario a:
•
IMA esteso
•
shock cardiogeno e/o insufficienza ventricolare sinistra
•
rottura post infartule del setto interventricolare
•
insufficienza mitralica acuta da rottura post ischemica
•
angina instabile refrattaria
•
rottura del muscolo pappilare e/o corde tendinee
•
perforazione di un lembo mitralico in corso di endocardite
•
in attesa di trapianto cardiaco
Le controindicazione della IABP si possono dividere in assolute o relative come elencato di
seguito:
•
•
•
•
assolute:
occlusione distale aortica o severa stenosi
dissecazione aortica
aneurisma aorta addominale o toracica
severa insufficienza valvola aortica
relative:
• severi disturbi vascolari periferici
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CORONARICA ED ARITMOLOGIA
•
•
•
•
bypass arteriosi aortici o ileo femorali
moderata insufficienza valvola aortica
tachiaritmie incontrollate (maggiori di 140 battiti al minuto)
controindicazioni all’eparina o ad altri anticoagulanti
La consolle si può schematizzare in tre componenti:
a. unità di controllo deputata alla regolazione del momento di
gonfiaggio/sgonfiaggio del palloncino sulla scorta del segnale proveniente
dall’ ECG o dalla curva pressoria del paziente
b. monitor che evidenzia la curva pressoria e l’ECG del paziente in tempo
reale
c. sistema pneumatico azionato dall’unità di controllo che, utilizzando del gas
(elio), gonfia e sgonfia il palloncino posizionato del paziente.
Cosa è più importante controllare quando ci si trova davanti a contropulsatore in
funzione:
•
il contropulsatore deve essere collegato alla rete elettrica tramite apposito cavo
•
il raccordo che arriva al IAB non deve essere piegato o strozzato
•
la regolarità del ciclo gonfiaggio/sgonfiaggio
•
la segnalazione degli allarmi
•
il livello della bombola del gas (elio).
Sul monitor bisogna sempre prestare attenzione a:
• frequenza cardiaca
• pressione arteriosa
• curva pressoria.
ASSISTENZA AL PAZIENTE CONTROPULSATO
L’IABP viene applicato in una fase critica del decorso clinico del paziente, quindi
per garantire un’assistenza efficace è fondamentale che l’infermiere sappia gestire
correttamente tale apparecchiatura e riconoscerne tempestivamente le eventuali anomalie.
E’ indispensabile, se il paziente è sveglio, coinvolgerlo informandolo sui principi di
funzionamento di questo apparecchio indispensabile per la sua sopravvivenza, in modo da
poter contare sulla sua collaborazione.
Durante l’assistenza al paziente contropulsato sono fondamentali alcuni controlli che
andranno eseguiti costantemente:
• temperatura, colorito e polso dell’arto
• parametri vitali
• monitoraggio dei valori emogasanalitici
• monitoraggio della diuresi
• punto d’inserzione del catetere aortico
• presenza di eventuale sangue nel circuito pneumatico
• collegamento corretto del circuito
• sincronizzazione con il segnale ecg
• capacità delle bombole di elio
• messa in carica del IABP
Si possono avere problemi di perfusione:
•
ipoperfusione: assenza di polsi periferici, pedidii e tibiali
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CORONARICA ED ARITMOLOGIA
•
diminuzione della temperatura del piede e del polpaccio rispetto
all’arto controlaterale
•
rigidità della gamba
In generale possiamo riassumere le complicanze come elencato di seguito:
•
maggiori:
a. morte
b. emorragia con compromissione emodinamica
c. sepsi
d. ischemia grave degli arti inferiori
e. necrosi midollo spinale
f. ischemia o infarto mesenterico e/o renale
g. dissecazione aortica
h. embolia gassosa
i. intrappolamento del pallone ed incapacità a rimuoverlo
•
minori:
a. ematoma nel punto di accesso
b. emorragia minore
c. trauma vascolare
d. microembolizzazione
e. trombosi arteriosa
f. febbre
g. infezione nel punto di accesso
h. batteriemia
i. ulcera ischemica plantare
j. neuropatia ischemica
k. pseudo aneurisma
l. claudicatio
SVEZZAMENTO DALL’IABP
La durata della contropulsazione è variabile a seconda dell’indicazione e può variare da uno
a due giorni nel caso di pazienti con ischemia miocardica.
Esistono due metodi di svezzamento:
1. riduzione progressiva del ciclo cardiaco/assistenza
2. riduzione progressiva del volume del gas insuflato, mantenendo invariato il ciclo
cardiaco/assistenza.
CONCLUSIONI
La possibilità di successo mediante l’impiego del contropulsatore intra-aortico dipende
essenzialmente dal tipo e dall’entità della cardiopatia che viene diagnosticata al paziente.
E’ dimostrato che i risultati migliorano quanto più precocemente si provvede alla
contropulsazione.
Il corretto posizionamento e il regolare funzionamento della macchina sono presupposti
fondamentali ed imprescindibili per un’efficace intervento sul paziente.
La conoscenza del device in tutte le sue parti, le più frequenti problematiche e le relative
soluzioni garantiscono l’impiego del contropulsatore con affidabilità e sicurezza.
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CORONARICA ED ARITMOLOGIA
LA GESTIONE DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO AD INDAGINE
DIAGNOSTICA/INTERVENTISTICA CORONARICA.
Giarrusso S., Pattaro I., Fontana D., Volonghi M.,
Centro di aritmologia ed emodinamica interventistica di Lavagna.
Presso la nostra U.O.,le procedure di cardiologia diagnostica/interventistica vengono eseguite in
regime di ricovero ordinario / programmato e in urgenza.
La gestione del pz. viene eseguita da 2 equipe infermieristiche,che lavorano in sinergia, una si
occupa del paziente al momento dell’ingresso in reparto fino al momento della dimissione, l’altra si
occupa della gestione del pz. durante l’esame in sala di emodinamica.
Il pz., in qualunque situazione ,che si tratti di esame programmato o in urgenza, deve sempre essere
informato accuratamente sulla procedura ,i benefici ,i rischi ,e le eventuali complicanze.
Nel caso si tratti di una procedura programmata, il pz viene accolto in reparto, vengono adempite
tutte le comuni pratiche burocratiche,quali compilazione della cartella clinica,consegna del
consenso informato, controllo dei parametri vitali, ecg, pressione arteriosa, controllo degli esami
ematochimici, posizionamento di una via periferica (CVP), tricotomia bilaterale inguinale,
impostazione della terapia, digiuno dalla mezzanotte del giorno prima dell’esame. Nell’accoglienza
in reparto per una angioplastica (PTCA) programmata, la preparazione e l’espletamento delle
pratiche burocratiche è pressoché simile; per quanto riguarda invece la preparazione del paziente,
vengono posizionati 2 cateteri venosi periferici, controllo della terapia, consenso per l’angioplastica
coronarica, inizio della terapia antiaggregante.Le procedure programmate vengono eseguite in
genere su pazienti clinicamente stabili .Se durante la coronarografia si pone l’indicazione a ptca , si
procede usualmente durante la stessa seduta, previo consenso scritto.Diverso ,è l’iter in caso si tratti
di angioplastica primaria d’urgenza: sia la preparazione che l’assistenza del paziente presenta un
protocollo diverso. Il pz arriva direttamente dal D.E.A.,gli I.P. di reparto in collaborazione con i
colleghi di sala emodinamica preparano il pz secondo il procollo prestabilito per l’urgenza ponendo
molta attenzione ai parametri vitali ,controllando la terapia eseguita durante il trasporto, ovvero
eventuale trattamento con eparina (bolo reo pro ,rtpa ). La sala di emodinamica è adiacente al
reparto,l’attivazione viene eseguita dagli I.P. prima dell’inizio delle procedure sia programmate che
in urgenza,verificando la funzionalità delle apparecchiature medicali e la strumentazione necessaria
quali, il poligrafo, l’apparecchio radiologico, monitor-defibrillatore, contropulsatore aortico, pompe
di infuzione etc.
Viene controllato il materiale di solito utilizzato nelle procedure quali cateteri diagnostici, guide,
palloni, stent, materiale per l’urgenza, farmaci, teleria sterile etc.
Il paziente, viene accolto in sala dove vengono eseguiti il controllo dei dati clinici, viene
posizionato sul lettino radiologico, vengono date informazioni al paziente sulla metodica, controllo
del consenso informato, monitoraggio dei parametri vitali (ECG, PA, saturazione), controllo degli
accessi venosi, inserimento e ammissione dei dati del paziente al poligrafo.
Durante la procedura ,al paziente vengono controllati ECG e dati pressori, lo stato clinico, si assiste
e si collabora con l’operatore emodinamista, nella gestione dei materiali da utilizzare,quali cateteri
diagnostici, somministrazione di farmaci, eventuali manovre rianimatorie in caso di arresto cardio
circolatorio (ACC), registrazione dell’esame.
Prima del trasferimento in degenza o UTIC viene controllata la medicazione, il punto di
incannulamento dell’introduttore, controllo dei polsi periferici, ECG, PA e viene istruito il paziente
sulle ore successive di degenza. Al termine della procedura si riaccompagna il paziente dalla sala di
emodinamica al letto, dopo averlo monitorato si esegue ECG, prelievo per emocromo, enzimi
cardiaci, ACT, programmando i successivi controlli secondo il protocollo stabilito .
Seguendo un preciso protocollo si rimuove l’introduttore arterioso, quando l’ACT è inferiore a 140,
seguito da compressione manuale per almento 30’, quindi si esegue medicazione compressiva,con
tensoplast posizionando 2 sacchetti di sabbia per almeno 3 ore.
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TIGULLIO CARDIOLOGIA 2006:
ATTI DEL 3° CORSO PER INFERMIERI IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
Alla terza ora di controllo, vengono rimossi i pesi dal medico e se non sussistono eventi avversi, il
paziente si alza il giorno dopo mantenendo il bendaggio elastico per altre 24 ore.
In caso venisse utilizzato un sistema di emostasi percutaneo (collagene riassorbito in 3 mesi), i
tempi di mobilizzazione si riducano sensibilmente.
Al momento della dimissione dal reparto, al paziente viene consegnata la relazione clinica con il
CD della coronarografia o angioplastica, riceve farmaci in quantità sufficiente per i primi giorni di
terapia domiciliare, viene organizzato un programma di controlli comprensivo di ECG, visita
cardiologia , ecocardiogramma,P.S.F., da eseguirsi presso i nostri ambulatori, almeno per i primi
sei, nove mesi.
I.P.Giarrusso Sergio
Cardiologia di Lavagna
Via Don Bobbio 25, Lavagna
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TIGULLIO CARDIOLOGIA 2006:
ATTI DEL 3° CORSO PER INFERMIERI IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
Organizzazione della rete della emergenza per PTCA primaria nell’A.S.L. 4
Pattaro I., Fontana D., Giarrusso S., Volonghi M.
La PTCA deve essere il trattamento di scelta in tutti i pazienti con infarto miocardio acuto con ST
sopraslivellato ( Linee Guida ACC/AHA 2004 ). Partendo da questo presupposto sono state create
delle linee guida per gli accessi al DEA di Lavagna con IMA provenienti dal 118, dal P.S. di S.
Margherita L. e dal territorio dell’A.S.L. 4, con l’obiettivo di ridurre i tempi di trattamento del
paziente. Tempo 1° contatto medico 118 → PTCA < 90 ‘.
Ricevuta la telefonata per dolore toracico il 118 (protocollo dolore toracico) riconosce
caratteristiche del paziente a rischio e invia auto medica (codice colore ). All’arrivo sul luogo da
parte dello staff del 118 breve raccolta dei dati anamnestici : età paziente, caratteristiche del dolore.
Esecuzione ECG 12 derivazioni, invio tramite Fax-GSM del tracciato in Cardiologia Lavagna,
diagnosi dell’ECG da parte del cardiologo e nel caso di IMA ST sopraslivellato valutazione del
tempo di arrivo al DEA, se inferiore a 30’ il cardiologo attiva la sala di Emodinamica chiamando lo
Staff composto da un medico e due infermieri (reperibilità h 24 / 7gg ). Il medico del 118 attiva le
procedure terapeutiche ( MONA ) concordate con il cardiologo di guardia nell’UTIC di Lavagna.
All’arrivo in P.S. di Lavagna il paziente transita senza triage il cardiologo di guardia lo prende in
carico e lo porta direttamente in Sala Emodinamica e si attivano le procedure per l’esecuzione
dell’angioplastica primaria. Al termine il paziente proseguirà la degenza in UTIC. Se il tempo
previsto di arrivo in ospedale è superiore a 30’ il medico del 118 concorda con il cardiologo di
guardia il trattamento con trombolisi (Tenekteplase ). Il tempo door to balloon deve essere inferiore
a 60’ (Golden Hour ). Nel caso in cui i pazienti giungano spontaneamente nel P.S. di Lavagna, si
esegue entro 5’ ECG 12 derivazioni e si contatta immediatamente il cardiologo di guardia che se
pone diagnosi di IMA ST sopraslivellato attiva lo staff dell’Emodinamica e inizia le procedure per
PTCA Primaria. Per i pazienti che accedono al P.S. di S Margherita L. viene eseguito entro 5’ ECG
12 derivazioni a refertazione automatica. Nel caso di sospetto IMA si invia immediatamente il
tracciato al cardiologo di guardia di Lavagna se la diagnosi è confermata e il tempo di trasporto è
ipotizzabile > 30’, ed inizio sintomi < 2 ore, si inizia immediatamente trombolisi con Tenekteplase.
Il paziente accompagnato dal medico viene poi trasferito in UTIC Lavagna. Se il tempo ipotizzato è
< 30’ si attiva il sistema di PTCA Primaria con trasferimento immediato direttamente in UTIC
Lavagna. Obiettivo per l’anno 2006 è riuscire a portare a 80’ il tempo tra la manifestazione del
dolore e il primo contatto medico con evidente riduzione della mortalità.
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TIGULLIO CARDIOLOGIA 2006:
ATTI DEL 3° CORSO PER INFERMIERI IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
IL PAZIENTE CON SHOCK CARDIOGENO SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO CON
CONTROPULSAZIONE AORTICA: RUOLO DELL’ ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Ciaroni G., Taglieri B., Cappella P., Bonvicini S.,
Bellofiore C., Ronconi C., Cappella F.
Dipartimento di Malattie Cardiovascolari, Ospedale Infermi, Rimini
Nel paziente (pz) con shock cardiogeno, ad eziologia ischemica o valvolare acuta, è ben dimostrato
la significativa efficacia della terapia con contropulsazione aortica. Un aspetto critico di questo
trattamento è la necessità di un’assistenza continua del device che coinvolge anche le figure
infermieristiche. Da 6 anni il nostro centro effettua contropulsazione aortica nello shock
cardiogeno: in questo periodo sono stati effettuati corsi tematici di formazione del personale
infermieristico delle Unità Operative (UU.OO.) coinvolte.
Scopo di questo studio è stato quello di valutare le problematiche infermieristiche emerse nella
gestione dei pz sottoposti a contropulsazione aortica analizzando i dati della nostra casistica.
Risultati: nel periodo di osservazione, sono stati trattati con contropulsazione aortica n. 60 pz, (età
media 70 ± 10 anni) di cui n. 56 per sindrome coronarica acuta e n. 4 per insufficienza mitralica
acuta. N. 38 pz con IMA sono stati trattati anche con PTCA. 9 pz sono deceduti in 1° giornata
(prevalentemente in sala di emodinamica). I pz sopravvissuti sono stati successivamente trasferiti
nel 73% dei casi in Unità Coronarica (degenza11 ± 11 giorni) e nel 27% dei casi in Rianimazione
(degenza 7 ± 12 giorni). La rimozione del contropulsatore è stata effettuata in media 5 ± 4 giorni
dopo l’impianto per un totale di 255 giorni di contropulsazione. La sopravvivenza di questi pz è
risultata del 65 %. Durante la degenza non si sono presentate malfunzionamenti del contropulsatore
né necessità di sostituzione del catetere intra-aortico. Le problematiche infermieristiche emerse
nella gestione nelle UU.OO. di degenza sono state limitate alla corretta interpretazione degli allarmi
prodotti dal device. Questo aspetto non ha comunque condizionato la prosecuzione della
contropulsazione. Un sondaggio svolto presso il personale infermieristico coinvolto ha evidenziato
una maggiore richiesta di ulteriori elementi formativi sull’assistenza al pz con shock cardiogeno
rispetto a quelli inerenti il device.
Conclusioni: un programma di trattamento dei pz in shock cardiogeno con contropulsazione aortica
non può escludere un’adeguata formazione del personale infermieristico coinvolto che risulta essere
efficace.
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TIGULLIO CARDIOLOGIA 2006:
ATTI DEL 3° CORSO PER INFERMIERI IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
IL RUOLO DEL PERSONALE INFERMIERISTICO NELLA RETE
INTER-OSPEDALIERA PER IL TRATTAMENTO DELL’INFARTO MIOCARDICO
ACUTO CON PTCA
Taglieri B., Ciaroni G., Cappella P.,Bonvicini S.,
Bellofiore C., Ronconi C., Cappella F.
Dipartimento di Malattie Cardiovascolari, Ospedale Infermi, Rimini
Il trattamento interventistico dell’infarto miocardico acuto (IMA), ha fatto emergere la necessità di
organizzare una rete ospedaliera per garantire l’accesso al laboratorio di emodinamica anche ai
centri periferici. La limitata disponibilità di posti letto del centro di riferimento può essere ovviata
dall’immediato ri-trasferimento del paziente (pz) a termine procedura al centro afferente.
Scopo di questo studio è stato quello di verificare la suddetta ipotesi evidenziando adeguati criteri
di selezione dei pz idonei al ri-trasferimento e protocolli operativi assistenziali. Il nostro centro
collabora con due Ospedali periferici dotati di UTIC per l’esecuzione di PTCA in pz con IMA. In
collaborazione con questi centri, sono stati identificati criteri per un ri-trasferimento immediato a
termine procedura: buon risultato angiografico, stabilità clinica ed emodinamica, efficace emostasi,
somministrazione di inibitori delle glicoproteine, accompagnamento medico. Inoltre, è stato
definito un protocollo operativo assistenziale che coinvolge il personale infermieristico del
laboratorio nella valutazione clinica, nel corretto flusso di comunicazioni e nell’aspetto tecnicoorganizzativo.
Risultati: dal Settembre 1999 al Giugno 2005 sono stati trattati con PTCA 860 pz con IMA. Di
questi, 313 pz sono stati trasferiti dai 2 centri periferici dotati di UTIC: 222 per essere sottoposti a
PTCA primaria, 45 a PTCA rescue e 46 a PTCA facilitata. A termine procedura sono stati ritrasferiti il 65% dei pz: il 64% delle primarie, il 45% delle rescue e l’83% delle facilitate. Dei 109
pz non ri-trasferiti il 7% è stato trattenuto per una breve osservazione (ri-trasferimento entro le 24 h)
mentre il 22% presentava shock cardiogeno. I pz ri-trasferiti sono stati trattati con stenting nel 91%
dei casi (1,08 ± 0,5 stent/pz) ed abciximab (bolo + infusione) nel 80%. Non si è verificata alcuna
complicanza durante i trasporti. In questo gruppo di pz la mortalità è risultata 0%, e l’incidenza di
complicanze vascolari 1.9%. Un pz è stato ri-trasferito al nostro centro per trombosi subacuta.
Conclusioni: i nostri dati mostrano che un’attenta selezione ed un adeguato protocollo operativo
rendono possibile effettuare con sicurezza il ri-trasferimento immediato a termine procedura dei pz
con IMA sottoposti a PTCA.
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ATTI DEL 3° CORSO PER INFERMIERI IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
SCHEDA INFERMIERISTICA CONDIVISA TRA LA CARDIOLOGIA
INTERVENTISTICA E LA DEGENZA: VALUTAZIONE DI UN ANNO DI ESPERIENZA
Monzani Nicoletta, Aimè Enrico, Rebaudo Renata
A.O. Ospedale Santa Corona
Dipartimento di Emergenza ed Accettazione di II livello
Sala di Cardiologia Interventistica,
Pietra Ligure (SV), Italia
Background. Il 1° dicembre 2004 è stata aperta l’attività del nuovo pool di Cardiologia
Interventistica, rappresentato dalla sala di Emodinamica e dalla contigua sala di Elettrofisiologia,
dotate di locali e di Personale autonomo. E’ nata dunque l’esigenza di creare un documento
comune e condiviso che abbiamo definito “Scheda Infermieristica”, in grado di raccogliere le
informazioni utili ed indispensabili riguardanti il paziente, per permettere una trasmissione rapida,
chiara ed univoca, tra gli infermieri della Sala e del Reparto, prima, durante e dopo la procedura.
Tale scheda, conservata in un archivio, rappresenta anche la documentazione infermieristica e
completa delle procedure eseguite.
Metodi. La scheda è comune e condivisa per le procedure di emodinamica, elettrostimolazione ed
elettrofisiologia, perché le Sale sono gestite insieme dallo stesso personale infermieristico
Per una migliore facilità di utilizzo è stampata su due pagine ed è suddivisa in tre parti.
La prima parte, che viene compilata dall’Infermiere del Reparto, comprende i dati anagrafici del
paziente (inclusi peso ed altezza), la presenza/assenza di patologie (diabete mellito, arteriopatia
periferica, insufficienza renale, safenectomia, allergie a farmaci, a mezzo di contrasto iodato, valori
dell’INR che possono condizionare le modalità procedurali e l’utilizzo di alcuni farmaci).
La seconda parte, che viene compilata esclusivamente dall’infermiere della Sala include: data ed
orari della procedura, tempo di scopia, nominativi degli operatori, tipo di intervento, accessi
arteriosi o venosi utilizzati, tipo e quantità di mezzo di contrasto utilizzato, eventuali farmaci
somministrati in sala, segnalazione di complicanze, parametri rilevati durante la procedura, tipo di
emostasi effettuata, indicazioni circa la mobilizzazione e l’alimentazione del paziente dopo il
trasferimento in reparto, ulteriori controlli oltre i protocolli in uso ed eventuali note.
Questa seconda parte comprende anche una parte dedicata al Medico per le eventuali prescrizioni
terapeutiche da proseguire in corsia oltre quelle già programmate, secondo i protocolli in uso.
La terza parte viene compilata invece dall’Infermiere di Reparto e comprende il monitoraggio dei
parametri vitali e dello stato locale quando il paziente arriva in corsia, fino al momento della
mobilizzazione.
Sono state raccolte ed analizzate le schede compilate dal 1° dicembre 2004 al 30 novembre 2005,
il totale delle schede è 600, suddivisibili con rapporto 2:1 tra emodinamica (coronarografie ed
angioplastiche) ed elettrofisiologia (studi ed ablazioni)/elettrostimolazione (impianti di PM ed
AICD)
Obiettivi e Risultati. Scopo del lavoro è stato quello di confermare che ogni procedura effettuata
sia stata in effetti documentata dalla Scheda Infermieristica, che le schede siano state compilate in
modo completo in tutte le loro parti, dagli Infermieri di Reparto e di Sala, se sia risultato necessario
apportare delle modifiche, e se siano stati rilevati aspetti critici, sia per il passaggio delle
informazioni, sia riguardo le pratiche effettuate.
Non si sono osservate differenze tra il numero delle procedure e il numero delle schede
infermieristiche compilate a conferma dell’utilità e della praticabilità di questo sistema;
l’accuratezza e l’attenzione nella compilazione delle schede è stata buona.
Nella valutazione dei punti di criticità abbiamo evidenziato: mancata pervietà di alcuni accessi
venosi in sala, non perfette tricotomie.
Con l’introduzione di tale Scheda abbiamo inoltre rilevato notevole diminuzione di errori
comunicativi, in quanto, essendo in precedenza solo verbali, vi era un elevato rischio di
interpretazione scorretta.
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ATTI DEL 3° CORSO PER INFERMIERI IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
Conclusioni. La Scheda, è stata provata per due mesi, periodo nel quale è stata sottoposta ad alcune
revisioni.
A tutt’oggi è risultata completa nelle informazioni trasmesse e facile nell’uso.
I motivi del nostro giudizio positivo sono i seguenti:
• Miglioramento della comunicazione tra Operatori
• Eliminare imprecisioni, malintesi e dubbi
• Migliorare la gestione del processo assistenziale del Paziente sottoposto a procedure
invasive (attuazione dei protocolli già esistenti es. tricotomia, controlli ematochimici,
controllo obiettività locale)
• Innescare un effetto “educazionale” tra tutti i componenti del Team Cardiologico
• Favorire la consapevolezza e la competenza professionale
• Migliorare la conoscenza delle problematiche connesse al tipo di procedura
Prevediamo di modificare ulteriormente la Scheda Infermieristica Condivisa quando l’inserimento
in uso del nuovo programma informatico per la gestione dei dati di emodinamica, ci permetterà di
produrre in tempo reale il referto infermieristico, che potrà poi essere archiviato e che potrà seguire
il paziente alla dimissione.
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ATTI DEL 3° CORSO PER INFERMIERI IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
LA SYNCOPE UNIT
Pattaro I., Fontana D., Giarrusso S., Volonghi M.
Centro di Aritmologia ed Emodinamica interventistica
Lavagna.
E’ una sezione nell’ambito del Reparto di Cardiologia che si occupa della diagnosi e della terapia
della sincope. Ad essa afferiscono pazienti provenienti dal Pronto Soccorso, pazienti inviati dai
medici di base e dai cardiologi curanti.
E’ composta da 6 cardiologi e 6 infermieri professionali e si fà carico di tutto quanto riguarda
la gestione dei pazienti con sincope. Dispone pertanto di propri ambienti (ambulatori e studi
medici), ha disponibilità di posti letto monitorizzati sia di UTIC che di degenza (in tal caso
monitoraggio telemetrico), esegue in proprio impianto di PACEMAKER, ICD, esegue studi
elettro-fisiologici e terapia ablativa transcatetere.
E’ comunque il Laboratorio di Indagini Incruente quello che caratterizza maggiormente la Syncope
Unit, creato specificamente per lo studio della sincope ed è il punto di incontro delle varie eziologie
che più frequentemente causano sincope. Infatti, la sincope è definita come una perdita di breve
durata della conoscenza con incapacità di mantenere il tono posturale, ad insorgenza più o meno
brusca ed a risoluzione spontanea; la sincope è più frequentemente dovuta a cause cardiache
(meccaniche-aritmiche) o a da disturbi del sistema neurovegetativo(vasovagale-situazionalevisceroriflessa-carotidea-ipotensione ortostatica-intolleranza all’ortostatismo).
Il Laboratorio di Indagini Incruente della Cardiologia dell’Ospedale di Lavagna consiste di due
stanze per la visita e l’esecuzione degli esami diagnostici e di uno studio per i medici. L’attrezzatura
è composta da: un poligrafo con il rilevatore di pressione esterno non invasivo battito-battito ( si
può così avere una traccia su carta per ogni momento dell’esame oppure il grafico completo ); un
lettino multiuso compatibile con l’esecuzione del tilt test (lettino imbottito con base per l’appoggio
dei piedi, può alzarsi a 60°, assumere la posizione di Trendelemburg velocemente ed è fornito di
cinghie per evitare la caduta del paziente in caso di sincope); una presa per l’ossigeno con Ambu
già collegato, una presa per l’aspiratore predisposto a parete; un defibrillatore bifasico; un
carrellino con tutti i farmaci necessari, natispray, atropina, isoprenalina cloridrato (deve essere
conservata in frigo), dopamina, adrenalina, liquidi a grosso calibro molecolare (Emagel,Macrodex,
ecc.), fisiologica sia in fiale che in flebo, tutto l’occorrente per eseguire infusioni endovenose,
cannule orofaringee, tubi endotracheali e laringoscopio. Sono inoltre in dotazione al laboratorio un
generatore per la stimolazione transesofagea, alcuni apparecchi Event Recorder esterni e Loop
Recorder esterni e un apparecchio Holter pressorio (per lo studio delle ipotensioni ortostatiche).
I principali esami che vengono eseguiti nel Laboratorio sono:
• Il Massaggio Seno Carotideo, esame eseguito dal medico, consiste nella compressione dei seni
carotidei sia di destra che di sinistra per circa 10 secondi in clino e in ortostatismo (60°). L’end
point di tale metodo e’ la riproduzione di sincope mediante l’induzione di una pausa cardiaca
maggiore di 3 secondi e/o una riduzione della pressione arteriosa di almeno 50mm Hg. In caso
di asistolia maggiore di 3 secondi con sincope, somministrazione di atropina 0.02mg/Kg e.v. e
riesecuzione del massaggio seno carotideo dal lato e nella posizione di massima positività
basale per vedere se oltre alla cardioinibizione vi e’ una componente vasodepressiva. Il paziente
deve essere monitorato sia dal lato cardiaco che dal lato pressorio. Questo test è controindicato
nei pazienti con una anamnesi di eventi ischemici cerebrali.
•
Tilt Test basale e potenziato (basale 5 minuti in clinostatismo e 20 minuti in ortostatismo a 60°,
seguito per altri 15 minuti da potenziamento farmacologico mediante somministrazione di 0.30
mg. di nitroglicerina sublinguale. Come seconda scelta si esegue pure il tilt test potenziato con
Isoproterenolo (5 minuti in clinostatismo + 20 minuti in ortostatismo a 60° poi infusione di
Isoprenalina Cloridrato (1 fiala in 100cc di fisiologica) a step di 30 ml/h max 90 ml/h sino ad
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TIGULLIO CARDIOLOGIA 2006:
ATTI DEL 3° CORSO PER INFERMIERI IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
ottenere un’aumento del 25% della frequenza cardiaca basale; una volta raggiunta si continua
l’esame per 20 minuti). Essendo l’Isoprenalina Cloridrato un inotropo e un cronotropo positivo
occorre una particolare attenzione all’ ECG di superficie perche’ in alcuni casi potrebbero
esserci delle modificazioni o insorgere delle aritmie. In questi casi sospensione immedita del
test. Si ricorda che l’Isoprenalina Cloridrato, per essere attiva, necessita di circa 3 minuti di
infusione e ha un’emivita molto breve. Durante il test il paziente deve essere monitorato sia dal
lato cardiaco che dal lato pressorio con un accesso venoso multivie. Il tilt test di norma è
eseguito dall’infermiere ed il medico rimane a disposizione. Il tilt test viene eseguito a pazienti
selezionati, nel nostro centro è il Cardiologo che compila la scheda di valutazione iniziale
raccogliendo tutti i dati relativi all’anamnesi con particolare riguardo all’ultimo episodio
sincopale circa i prodromi, gli eventuali traumi, le sequele dopo il ripristino della coscienza e la
terapia in atto. Informa il paziente sulle modalità di esecuzione del test il cui scopo è la
riproducibilità della sintomatologia spontanea. Tranquillizza il paziente informandolo sulla non
pericolosità del test, sulla costante presenza dell’operatore e sulla breve durata dell’episodio
sincopale eventualmente riprodotto visto la possibilità di assunzione della posizione di
Trendelemburg in modo rapido. L’ambiente dove si esegue il test deve essere in semioscurità,
esente da rumori con una temperatura idonea. Il paziente viene fatto sdraiare sul lettino di tilt
facendogli slacciare eventuali cinture e abiti troppo stretti, viene monitorata la frequenza
cardiaca e la pressione arteriosa. L’esame deve essere svolto in totale silenzio, il paziente deve
comunicare all’infermiere l’insorgenza di eventuali sintomi. L’infermiere provvederà a riportarli
sul referto e tranquillizzerà il paziente sia prima della totale perdita di coscienza sia al suo
risveglio. Il paziente può sudare, avere nausea e vomito, perdere urine e/o feci; è quindi
necessaria una assistenza infermieristica a seconda delle necessità. Finito l’esame si provvede
alla compilazione della scheda di referto inserendo i dati della pressione arteriosa e della
frequenza cardiaca sia in clino che in ortostatismo, della frequenza cardiaca massima raggiunta
con la relativa pressione arteriosa ed il tempo in cui si è verificata; nel caso di sincope il tempo
in cui è avvenuta, la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, l’inizio della bradicardia, l’inizio
dell’ipotensione, eventuale asistolia e la sua durata per poter classificare l’esame secondo il
protocollo VASIS e determinare se è una sincope classica di natura vagale o disautonomica.
•
Lo studio elettrofisiologico transesofageo viene usato per diagnosticare le sincopi dovute
all’insorgenza delle aritmie ipercinetiche di breve durata. Il paziente deve essere a digiuno,
viene introdotto dal naso o dalla bocca un sondino in esofago tramite il quale viene stimolato il
cuore per facilitare l’insorgenza delle aritmie spontanee e verificare se durante la loro
insorgenza il paziente ha sincope. L’esame viene svolto sia in clino che in ortostatismo, il
paziente e’ monitorato dal lato cardiaco e dal lato pressorio, deve essere predisposto un accesso
venoso multivie, tutto l’occorrente per la rianimazione compreso il defibrillatore esterno.
•
Utili per la diagnosi di sincopi rimaste indeterminate sono i
registratori esterni con la
possibilita’ di attivazione post evento (Event Recorder e Loop Recorder). Essi hanno la
possibilita’ di invio dell’evento tramite telefono.
•
Valutazione delle manovre fisiche la loro efficacia e fattibilità nell’impedire la sincope
durante la vita reale. Trattamenti fisici non farmacologici stanno diventando un
trattamento di prima scelta nella sincope vasovagale.In tre studi non randomizzati, in una
gran quantità di pazienti motivati, con ricorrenti sintomi vasovagali, la prescrizione di
periodi progressivamente prolungati di postura ortostatica (chiamata tilt training) ha
ridotto la ricorrenza di sincopi. Le manovre isometriche di contropressione delle braccia e
delle gambe hanno recentemente dimostrato di essere in grado di impedire una reazione
vasovagale indotta durante tilt test, durante la fase prodromica, mediante un incremento
della pressione arteriosa. Durante la fase prodromica la pressione del sangue cade
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TIGULLIO CARDIOLOGIA 2006:
ATTI DEL 3° CORSO PER INFERMIERI IN INTERVENTISTICA
CORONARICA ED ARITMOLOGIA
marcatamente, questa caduta di solito precede la riduzione della frequenza cardiaca che,
almeno all’inizio di questa fase, può essere assente.L’ipotensione è causata dalla
vasodilatazione nei muscoli scheletrici dovuta alla inibizione dell’attività simpatica
vasocostrittrice.Le manovre isometriche sono in grado di determinare un significativo
aumento della pressione arteriosa durante le fase prodromica di una sincope vasovagale e
in molti casi permette al paziente di evitare o ritardare la perdita di coscienza. Questo
effetto sembra essere largamente mediato dall’attività simpatica e dall’aumento delle
resistenze vascolari durante le manovre e dalla compressione meccanica del letto vascolare
venoso nelle gambe e nell’addome. I pazienti vengono istruiti sull’uso dell’arm tensing e/o
handgrip. L’arm tensing consiste nella massima contrazione isometrica delle due braccia
ottenuta mediante le mani agganciate che tirano verso l’esterno per il massimo tempo
tollerato o fino alla completa scomparsa dei sintomi. L’handgrip consiste nella massima
contrazione volontaria di una palla di gomma (approssimativamente di 5-6 cm di
diametro) eseguita dalla mano dominante per il massimo tempo tollerato o fino alla
scomparsa dei sintomi.
Per concludere, si ricorda che per la buona esecuzione di qualsiasi esame e’ doveroso informare il
paziente, tranquillizzarlo; deve sentirsi seguito protetto e avere la massima fiducia negli operatori.
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