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La Protesi unicompartimentale
di ginocchio
esperienza personale
Ernesto Pintore
Clinica Malzoni Agropoli
Salerno
Italia
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Definizione
Impianto destinato a
sostituire un solo
compartimento del
ginocchio, nella
maniera più
economica possibile
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Storia
•
•
•
•
•
1957
1958
1964
1973
1974
Mc Keever: piatto tibiale
Mc Intosh: piatto in Acrilico
Mc Intosh: piatto in Vitallium
Marmor: modularità
Guepar
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Menisco mobile
(Goodfellow & O’Connor)
• Riduce la sollecitazione del
polietilene
• Difficile regolazione della
tensione legamentosa
• Rischio di ipercorrezione
• Lussazione del menisco
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Ch. J. AFTI
Alpina non cem.
AFTE: Alpina cementata
Il polietilene (UHMWP)
•
•
•
•
Resistenza alla frizione
Wear
(Spessore)
Deformazione
Marmor nel 1980 raccomandava
uno spessore minimo di 6 mm
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Filosofia della UNI
• Sostituisce la cartilagine
• Non tentare di correggere il
disassiamento
• Non è una emiartroplastica
totale del ginocchio
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La Base metallica
(Metal back)
• Diminuisce la deformazione del
polietilene ed i carichi di compressione a
livello della interfaccia
• Necessità di un fittone di ancoraggio e
possibilità di usura del polietilene
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Indicazione ideale
• AFTI o AFTE stadio II (senza
sublussazione nel piano frontale)
• Varo o valgo riducibile (correzione della
deformazione in stress)
• Disassiamento frontale < 5°
• Integrità del LCA
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13
14
Controindicazioni
•
•
•
•
•
•
•
Danno molto avanzato
Grandi disassiamenti
Lesione compartimento controlaterale
Patologia infiammatoria
Assenza del LCA e deficit di estensione
Lassità nella convessità
Sovraccarico ponderale importante
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Lo stato della rotula
sembra non
influenzare i risultati
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Evoluzione femoro-rotulea
• 18% di rimodellamento osteofitico
senza ripercussione funzionale
• 8-10% di artrosi femoro-rotulea
(Dejour - Sofcot 1996)
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Osteotomia?
Il suo ruolo attuale potrebbe essere di
utilizzarla in un paziente relativamente
giovane ( < 60 a. ), per correggere
esclusivamente
una
deformità
costituzionale
metafisaria.
Non
dimenticare che la revisione protesica
di una osteotomia mal eseguita può
risultare estremamente complicata
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Varismo
Costituzionale:
Asse epifisario
Secondo LEVIGNE
Normoassiale
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Insuccessi di Osteotomia tibiale
Osteotomia “palliativa” in assenza di varismo costituzionale:
Lassità da resezione
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Resezione ortogonale
Lassità di resezione
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Studio radiografico
•
•
•
•
•
•
Rx standard AP-LL
Rx AP-LL sotto carico
Rx AP in stress dinamico
Rx proiezione di Schuss
Rx assiali de rotula
Goniometria arti inferiori
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Risultato finale
Buona indicazione
Esame clinico e studio
radiografico
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Strumentario e impianto
• Sostituisce l’usura
• Preciso ed efficace
• Polietilene > 6 mm
• Piatto tibiale pendenza di 6°
• Inclinazione mediale tra 2,5 y 5°
(varo in rapporto con l’asse
epifisario)
26
27
Strumentario e impianto
• Evitare l’ipercorrezione (degrado
contralaterale)
• Restaurazione dell’ altezza
dell’interlinea
• Condilo: ricerca di appoggio lineare e
non puntiforme
• Evitare il conflitto tra l’impianto
femorale, la rótula ed il massiccio
delle spine (Uni ext.)
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Tecnica chirurgica
• Incisione pararotulea int. o ext.
• Nessuna liberazione di parti molli
(rischio di ipercorrezione)
• Lassità di “sicurezza” (2 mm di
ipocorrezione)
• Taglio tibiale
• Taglio femorale
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Il taglio non può essere
ortogonale all’ asse
epifisario come in una
PTG
In una tibia retta, l’asse
epifisario coincide con
l’asse meccanico.
Se si tratta di un varo
epifisario, il taglio deve
essere parallelo alla
interlinea e ciò si traduce
in una inclinazione tra
2° e 3°
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Punto O
Spessore del taglio:
Condilo 3mm + piatto 8mm + lassità di
sicurezza di 2 mm = 13 mm
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Preparazione femorale
Rispettare i tre
piani dello spazio
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Posizione del condilo
• Piano frontale: centrato sul piatto
(dipende dalla obliquità del piatto)
• Piano sagittale: non oltrepassa in
avanti il bordo del piatto (conflitto
rotuleo in flessione)
• Resezione del condilo posteriore
• Piano orizzontale: Evitare il conflitto
con il massiccio delle spine e la rotula
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Medializzazione del condilo
Condilo in soprastruttura
Punti importanti
• Verifica accurata degli impianti
durante le prove
• Spessore del cemento: non deve
riempire difetti ossei o stabilizzare una
protesi instabile
• Le UNI interne mostrano una migliore
tolleranza ai piccoli difetti tecnici
rispetto alle UNI esterne.
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Punti importanti
• Qualità e precisione dei tagli sono
gli unici garanti della longevità
degli impianti
• Tollerare una leggera lassità in
flessione, perchè ciò garantisce la
auspicabile ipocorrezione
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Inclinazione mediale del piatto tibiale
e conflitto con le spine
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Inclinazione laterale
del piatto tibiale e
Medializzazione del condilo
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UNI esterna
• Displasia del condilo esterno
• Recurvatum
• Regolazione difficile tra gli
impianti
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Problemi di regolazione
tibio-femorale
• Centramento ideale in flessione:
conflitto con il massiccio delle spine
in estensione
• Posizionamento eccentrico in
flessione: posizione ideale in
estensione
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Centrato in flessione:
conflitto in estensione
Eccentrico en flessione:
ideale in estensione
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Risultati SOFCOT 1996
• Mobilizzazione femore a 5 anni:
8,4%
• Radiolucenza femore a 5 anni:
•
Totali:
•
Parziali:
4,5%
8,9%
• Mobilizzazione tibiale a 5 a.:
• Radiolucenza
•
•
8%
tibiale a 5 anni:
Parziali:
Totali:
17%
11%
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Cause di insuccesso
•
•
•
•
•
•
•
Lassità residua nel piano frontale
Lassità residua nel piano sagittale
Posizione anormale dell’impianto femorale
Posizione anormale dell’impianto tibiale (meno)
Disassiamento
Ipercorrezione
Usura del polietilene
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Usura
•
•
•
•
•
•
•
Inevitabile
Consumo medio a 5 anni:
1,83 mm interno
1,45 mm esterno
Consumo medio a 10 anni:
3,26 mm
27% dell’ altezza totale del polietilene
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48
Errori in relazione con le
indicazioni
• Stato osseo
• Stato legamentoso
• Contesto generale
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Stato osseo
• Anca
• Tipo di artrosi (> stadio 2)
• Deformazione pre-operatoria
(>20°)
• Compromissione del
compartimento controlaterale
• Rotula
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Stato legamentoso
pre e postoperatorio
• LCA
• LCP
• Sublussazione trasversale
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Contesto generale
• Patologia infiammatoria o
infettiva
• Obesità
• Età
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Errore di indicazione : Artrite reumatoide.
Revisione con PTG a tre anni
53
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Errori tecnici
• Correzione angolare (ipercorrezione)
• Posizione dell’impianto protesico
Angolo tra femore e tibia < 85°
• Obliquità naturale dell’ interlinea
(ipercorrezione)
• Altezza dell’interlinea (interlinea
bassa)
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Cause in relazione con il
materiale
Il metal-back non ha
importanza, ma uno spessore di
polietilene < 6 mm deve essere
proscritto
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Compartimento sano
• 19% evolvono verso un
remodellamento osteofitico senza
pincement dell’interlinea
• 9% sviluppano una artrosi femorotibiale con pincement
dell’interlinea (14% est.-7% int.)
Dejour - sofcot 1996
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Dolore residuo
• Dolore para-articolare
interno (precoce o tardivo)
• Idrartro doloroso
• Dolore dell’interlinea
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60
Sann. AFTE
Stress Uni est AP Uni est lat
Mall. AFTE
Stress
UNI ext ALPINA
?
63
64
Fe 1968
Fe 1988
65
1-2: 1988 postop.
3-4: 1993 5 anni
5-6: 1988 10 anni
66
Conclusioni
L’artroplastica unicompartimentale deve
essere considerata come un procedimento
il cui risultato è affidabile a 10 a., a
condizione di rispettare le regole ed i
concetti menzionati. Non deve essere
considerata una emiartroplastica totale.
Solo una corretta indicazione ed una
rigorosa selezione dei pazienti può
condurre a buoni risultati.
67
Conclusioni
L’osteotomia trova indicazione nel caso di
pazienti < 60 a. e con deformità costituzionale. E’
necessario prestare attenzione allo stato
legamentoso e osseo iniziale e ad eventuali
patologie infiammatorie. Bisogna evitare l’
ipercorrezione, ricercando una ipocorrezione
moderata. Non dimenticare la curva di
apprendimento, perchè si tratta di un intervento
minuzioso che perdona molto meno di una
protesi totale.
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ANNECY: Les vieilles prisons
69
70
Grazie
71