MODELLO A
Spett. le STAZIONE UNICA APPALTANTE
c/o
Comunità Montana Alto e Medio Metauro
Via Manzoni n. 25
61049 URBANIA PU
Oggetto
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE alla manifestazione d’interesse per
l’affidamento, tramite gara da espletarsi a mezzo di procedura negoziata, degli
interventi da eseguirsi in Comune di Sant’Angelo in Vado (PU) riguardanti il:
“Primo programma 6000 campanili - INTERVENTO DI RIQUALIFICAZIONE ED
EFFICIENTAMENTO
ENERGETICO
E
MESSA
IN
SICUREZZA
DI
INFRASTRUTTURE ACCESSORIE E FUNZIONALI ALLA RETE VIARIA COMUNALE
CON CONTESTUALE REALIZZAZIONE DI RETE TELEMATICA NGN e WI-FI ” CUP J26 D13 000 120 001.
Il sottoscritto ……………………...…………………… nato a ……………...……………..……….. il ……..……….
residente nel Comune di ………………….…………………….. Via ………..…...………………………. n. ………
in qualità di (barrare la qualifica o carica ricoperta dal dichiarante):

titolare

legale rappresentante,

procuratore,
della Ditta ………………………….………………....................................……………………………………………
con sede legale nel Comune di ………………….………………... Via …………….………………………. n. ……
e sede operativa (da indicare solo se diversa dalla sede legale) in ………………………………………………
Via …………….………………………. n. ……
codice fiscale numero ………… ……………………… e/o con partita IVA numero …… ………………………..
telefono ……………….. fax ………………….
indirizzo di posta elettronica ……………………………………… e PEC …………………………………………...
MANIFESTA
l’interesse ad essere invitato alla procedura negoziata, da espletarsi con le modalità previste dall’articolo 57,
comma 6, del D.Lgs. n. 163/2006, indetta dalla Stazione Unica Appaltante, per conto del Comune di Peglio,
come (barrare la casella corrispondente e completare i dati richiesti):
 Impresa singola (art. 34, comma 1, lettera a), del D.Lgs. n. 163/2006)
 Consorzio (art. 34, comma 1, lettera b), del D.Lgs. n. 163/2006) il quale concorrerà:
 in proprio
 per il/i seguente/i consorziato/i
1.
……...………………………………………………………………………………………………………

2.
……...…………………………………………………………………………………………………………
3.
……...……………………………………………………………………..…………………………………
Consorzio Stabile (art. 34, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006) il quale concorrerà:
 in proprio
 per il/i seguente/i consorziato/i
1.
……...…………………………………………………………………………………………………………
2.
……...…………………………………………………………………………………………………………
3.
……...……………………………………………………………………..…………………………………
……

“Capogruppo” di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese (art. 34, comma 1, lettera d), del D.Lgs.
n. 163/2006) di tipo:
 orizzontale
 verticale
 misto
il quale risulta essere
 già costituito
 da costituirsi
con le seguenti imprese:
1.
……...…………………………………………….. (mandataria) - % quota di partecipazione
2.

……...…………………………………………….. (mandante) - % quota di partecipazione
……...…………………………………………….. (mandante)
- % quota di partecipazione Consorzio
Ordinario (art. 34, comma 1, lettera e), del D.Lgs. n. 163/2006) il quale concorrerà:
in proprio
per il/i seguente/i consorziato/i
1.
……...…………………………………………………………………………………………………………


2.

……...…………………………………………………………………………………………………………
……...……………………………………………………………………..…………………………………Altra
forma di operatore economico (art. 34, comma 1, lettere e-bis),f) ed f-bis), del D.Lgs. n. 163/2006):
……...……………………………………………………………………………………………………………...……
……...……………………………………………………………………………………………………………...……
……...……………………………………………………………………………………………………………...……
 “Impresa Consorziata” di Consorzio (art. 34, comma 1, lettera b), del D.Lgs. n. 163/2006)

“Impresa Consorziata” di Consorzio Stabile (art. 34, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006)

“Mandante” di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese (art. 34, comma 1, lettera d), del D.Lgs. n.
163/2006)

“Impresa Consorziata” di un Consorzio Ordinario (art. 34, comma 1, lettera e), del D.Lgs. n. 163/2006)

Impresa in Avvalimento (art. 49, del D.Lgs. n. 163/2006) ausiliaria dell’impresa:
……...……………………………………………………………………………………………………………...……
Nota. Nell’eventualità di partecipazione in forma associata deve essere presentata, da ogni impresa facente
parte del raggruppamento ovvero consorzio, una specifica istanza conforme al presente modello.
A tal fine, presa visione dell’avviso pubblico esplorativo e consapevole del fatto che, in caso di mendace
dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76, del Decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia
di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di
lavori pubblici,
DICHIARA
Ai sensi degli articoli 46 e 47, del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445:
Punto 1
Di (barrare la relativa casella a seconda della situazione che ricorre):


essere in possesso dell’attestazione di qualificazione prevista dall’articolo 40, comma 1, del D.Lgs. n.
163/2006di cui si fornisce, di seguito, i relativi dati identificativi:
Denominazione
N.ro
Data di
Scadenza
Scadenza
SOA
attestazione
rilascio
triennale
quinquennale
Per le seguenti categorie e classifiche:
Categoria
Classifica
Importo
O
O
O
O
O
O
avvalersi del requisito dell’attestazione di qualificazione previsto dall’articolo 40, comma 1, del D.Lgs. n.
163/2006per la CATEGORIA DEI LAVORI:
Categoria
Classifica
Importo
O
messo a disposizione dalla ditta/impresa ausiliaria ....................................................................................
con sede nel Comune di ………………………………..………. Via …………………………………… n. …..
con codice fiscale numero …………………………..…….. e partita IVA numero ………….…………………
telefono ………………………………. Fax ………………………..
(sottostante opzione da barrare e completare sole nell’eventualità che ne ricorra la situazione)
 A tale scopo dichiara che la suddetta ditta/impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo del
concorrente in forza del seguente legame giuridico ed economico esistente:
………………………………………………….....…………………………………………………….………
……………………………………………………………..………………………………………………….
Punto 2
Che l’impresa (barrare la relativa casella a seconda della situazione che ricorre):

non è in possesso della certificazione del sistema di qualità, conforme alle norme europee, della serie
UNI EN ISO 9000 rilasciata da organismo accreditato;

è in possesso della certificazione del sistema di qualità, conforme alle norme europee, della serie UNI
EN ISO 9000 rilasciata da organismo accreditato.
Punto 3
Di mantenere le seguenti posizioni previdenziali presso:
La sede INPS competente di
………………………
Matricola azienda
………………………
La sede INAIL di
………………………
Codice ditta
………………………
La Cassa Edile competente di
………………………
Posizione contributiva
………………………
e di essere in regola, alla data della presente, con l’assolvimento degli obblighi contributivi previsti dalle leggi
e dai contratti di lavoro verso i predetti Enti.
Punto 4
Di essere iscritto nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio Industria e Artigianato fornendo, di
seguito, i relativi dati:
Provincia di iscrizione
…………………………………………………………………………………...
Attività esercitata
……………………………………………………………………………………
Codice ATECO
……………………………………………………………………………………
Numero REA
……………………………………………………………………………………
Data di iscrizione
……………………………………………………………………………………
Forma giuridica
……………………………………………………………………………………
Codice fiscale
……………………………………………………………………………………
Partita IVA
……………………………………………………………………………………
Durata della ditta/Data termine
……………………………………………………………………………………
Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari
Nominativo
Qualifica
Dati anagrafici
e residenza
Codice
fiscale
Punto 5
Ai sensi dell’articolo 38, commi 1 e 2, del D.Lgs. n. 163/2006, l’inesistenza della cause di esclusione dalla
partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in particolare:
a)
di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in
corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)
che:
b.1) nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all’articolo 3, della Legge n. 1423/1956 e non ricorre alcuna delle cause
ostative previste dall’articolo 10, della Legge n. 575/1965;
b.2) (qualora ne ricorra il caso) nei confronti di tutti gli altri soggetti elencati al precedente punto 3
della presente dichiarazione della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai
sensi dell’articolo 47, comma 2, del D.P.R. n. 445/2000, assumendone le relative responsabilità,
non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui
all’articolo 3, della Legge n. 1423/1956 e non ricorre alcuna delle cause ostative previste
dall’articolo 10, della Legge n. 575/1965;
c)
che:
c.1) nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato
o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444, del Codice di procedura penale per reati gravi
in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
c.2) (qualora ne ricorra il caso) nei confronti di tutti gli altri soggetti elencati al precedente punto 3
della presente dichiarazione della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai
sensi dell’articolo 47, comma 2, del D.P.R. n. 445/2000, assumendone le relative responsabilità,
non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o emesso decreto
penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su
richiesta ai sensi dell’articolo 444, del Codice di procedura penale per reati gravi in danno dello
Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
d)
che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17, della Legge n.
55/1990;
e)
che non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di
sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso
dell’Osservatorio;
f)
che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni
affidate dell’ente committente e che, non è stato commesso un errore grave nell’esercizio
dell’attività professionale;
g)
che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi
relativi al pagamento delle imposte e tasse;
h)
che non risultano presenti iscrizioni, nel casellario informatico del sito dell’Autorità sui lavori
pubblici, per aver presentato false dichiarazioni ovvero falsa documentazione in merito ai requisiti
e condizioni rilevanti ai fini della partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento di
subappalti;
i)
che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
contributi previdenziali e assistenziali;
l)
che, ai sensi dell’articolo 17, della Legge n. 68/1999 la ditta risulta in regola con le norme che
disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
m)
che non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del
D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto a contrattare con la pubblica
amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 36-bis, comma 1, del D.L.
n. 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 248/2006;
m-bis)
che non risultano presenti iscrizioni, nel casellario informatico del sito dell’Autorità sui lavori
pubblici, per aver presentato false dichiarazioni ovvero falsa documentazione in merito ai requisiti
e condizioni rilevanti ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
m-ter1)
che il sottoscritto non risulta essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629
(concussione ed estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7, del D.L. n.
152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991;
m-ter2)
(qualora ne ricorra il caso) nei confronti di tutti gli altri soggetti elencati al precedente punto 3
della presente dichiarazione della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai
sensi dell’articolo 47, comma 2, del D.P.R. n. 445/2000, assumendone le relative responsabilità,
non risultano essere stati vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 (concussione ed
estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7, del D.L. n. 152/1991, convertito
con modificazioni dalla Legge n. 203/1991,
m-quater) che (barrare la casella corrispondente alla situazione che ricorre):

non si trova in una situazione di controllo, di cui all’articolo 2359 del codice civile, con altre
ditte,

si trova in una situazione di controllo, di cui all’articolo 2359 del codice civile, con la/e
seguente/i ditta/e:
N.
Nominativo
Sede
Punto 5-bis
Che, ai sensi dell’articolo 38, comma 1, lettera c), secondo periodo, del D.Lgs. n. 163/2006, nel triennio
antecedente la pubblicazione del bando di gara (selezionare solo una delle due opzioni):
 Non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi
la qualifica di direttore tecnico;
 Sono cessati dalla carica i soggetti, aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la
qualifica di direttore tecnico, di seguito elencati:
a) che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Dati
Carica
Fino alla
Nominativo
anagrafici
ricoperta
data del
b)
non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o emesso decreto
penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta,
ai sensi dell’articolo 444, del Codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua/loro
affidabilità morale e professionale;
che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Dati
Carica
Fino alla
Nominativo
anagrafici
ricoperta
data del
è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o è stato emesso decreto
penale di condanna, divenuto irrevocabile, per i seguenti reati:
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

e la ditta/impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione della condotta
penalmente sanzionabile (indicare gli atti o le misure adottate):
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell’articolo 178 del Codice di procedura penale in forza
del seguente provvedimento (indicarne gli estremi):
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
c)
che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Dati
Nominativo
anagrafici
Carica
ricoperta
Fino alla
data del
è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444, del
Codice di procedura penale, per i seguenti reati:
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

e la ditta/impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione della condotta
penalmente sanzionabile (indicare gli atti o le misure adottate):
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

è intervenuta l’estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell’articolo 445, comma 2, del
Codice di procedura penale in forza della seguente pronuncia del giudice dell’esecuzione
(indicarne gli estremi):
…………………………………………..…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Punto 6
Che la ditta rappresentata, ai sensi della Legge 18/10/2001, n. 383 e s.m.i. (barrare la casella
corrispondente alla situazione che ricorre):
 Non si è avvalsa dei piani individuali di emersione,
 Si è avvalsa dei piani individuali di emersione e che gli stessi si sono conclusi in data ………………….
Punto 7
Di essere in regola con gli obblighi previsti dal D.Lgs. n. 81/2008, ivi incluso quello inerente alla nomina del
responsabile del servizio di prevenzione e protezione dagli infortuni.
Punto 8
Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13, del D.Lgs. n. 163/2003, che il trattamento
dei dati personali sarà improntato a liceità e correttezza nella piena tutale dei propri diritti e della loro
riservatezza.
Limitatamente alla dichiarazione di cui ai punti 4-5-5-bis, trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 20,
21 e 22, del D.Lgs. N. 196/2003, per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e
di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione
ai fini della partecipazione alla selezione in oggetto e per gli eventuali procedimenti amministrativi e
giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della S.U.A. e agli
eventuali controinteressati che ne faranno richiesta motivata.
Ai sensi e per gli effetti dell’articolo 79, del D.Lgs. n. 163/2006 il sottoscritto:
A.
Elegge il domicilio, per il ricevimento di ogni comunicazione in merito alla presente procedura, presso
…………………………………………………………………………………………………………………………
B.
Autorizza espressamente la Stazione Unica Appaltante ad effettuare le comunicazioni a mezzo telefax
al numero …………………… e tramite PEC al seguente indirizzo ……………………………………………
C.
S’impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione sopravvenuta, nel corso della presente
procedura, in merito ai recapiti ai quali inoltrare le relative comunicazioni.
Data ………………………
IL DICHIARANTE
Sig. ……………………………………………
FIRMA
……………………………………………
In qualità di …………………………………..
Si allega copia documento d’identità valido.
Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3 del Decreto del Presidente della Repubblica n.
445/2000 alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità del
soggetto dichiarante (carta d’identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografie e di
timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato). In tale caso, la firma, non dovrà
essere autenticata, in alternativa occorrerà invece l’autentica della sottoscrizione, da parte di un pubblico ufficiale.