Gruppo Monterotondo 1°
Piazza Santa Maria delle Grazie, 1 - 00015 Monterotondo
Sito: www.monterotondo1.it E-Mail: [email protected]
SCHEDA MEDICA
MEDICA
BRANCO
IO:
COGNOME:__________________________________________
NOME:_______________________________________
N.TESS. SANITARIA:__________________________________
GRUPPO SANGUIGNO:_______________________
LUOGO DI NASCITA:_________________________________
DATA DI NASCITA:___________________________
RESIDENTE IN:______________________________________
VIA:_________________________________________
TELEFONO CASA:____________________________________
SQUADRIGLIA:_______________________________
MAMMA:
COGNOME:__________________________________________
NOME:_______________________________________
CELLULARE:___________________________________________ EMAIL:_______________________________________
PAPA’:
COGNOME:__________________________________________
NOME:_______________________________________
CELLULARE:___________________________________________ EMAIL:_______________________________________
MEDICO CURANTE:
COGNOME:__________________________________________
NOME:_______________________________________
INDIRIZZO:___________________________________________________________________________________________
TEL.FISSO:_____________________________________________ CELLULARE:_________________________________
VACCINAZIONI:
ANTITETANICA (data dell’ultimo richiamo):………………………………… (prossimo richiamo……………………………..
………………….. (data dell’ultimo richiamo):…………………………………(prossimo richiamo……………………………..
………………….. (data dell’ultimo richiamo):…………………………………(prossimo richiamo……………………………..
SCHEDA COMPILATA IL: ……………...DA: □ MAMMA □ PAPA’ □ MEDICO
FIRMA……………………
SCHEDA REVISIONATA IL: …………...DA: □ MAMMA □ PAPA’ □ MEDICO
FIRMA……………..………………..
FIRMA………..……………………..
SCHEDA REVISIONATA IL: …………...DA: □ MAMMA □ PAPA’ □ MEDICO
FIRMA……..………………………..
Soffre o è suscettibile di soffrire di:
□ Asma
□ Ha avuto reazioni importanti da punture di insetti
□ Svenimenti
□ Ha facilità di vomito
□ Convulsioni
□ ………………………………………………………..
□ Diabete
□ ………………………………………………………..
□ Disturbi cardiaci
□ ………………………………………………………..
□ Altro…………………………………
□ ………………………………………………………..
□ Allergia a Medicinali
specificare quali: …………………………………………………..
□ Allergia ad Alimenti
specificare quali: …………………………………………………..
□ Altre Allergie
specificare quali: …………………………………………………..
□ E’ attualmente in cura da uno specialista……………………………………………………..
□ Soffre di disturbi del sonno (quali trattamenti hanno facilitato la soluzione)
………………………………………………………………………………………………
□ Soffre di febbre alta (con quali farmaci viene trattata di solito?)
………………………………………………………………………………………………
□ Ha avuto emorragie abbondanti e/o ripetute (come vengono trattate?)
………………………………………………………………………………………………
□ Ha frequentemente dolori di testa o di pancia (come vengono trattati?)
………………………………………………………………………………………………
□ Deve seguire limitazioni nella dieta (quali?)
……………………………………………………………………………………………….
□ Deve prendere dei farmaci regolarmente (quali?, è autonomo/a?)
……………………………………………………………………………………………….
□ Ha avuto malattie infettive (quali?, e quando?)
……………………………………………………………………………………………….
□ Ha subito interventi chirurgici (quali?, e quando?)
……………………………………………………………………………………………….
□ Ha avuto fratture (quali?, e quando?)
……………………………………………………………………………………………….
□ Ha già avuto le prime mestruzioni? (da quanto?Ritmi?Assume farmaci in relazione?)
……………………………………………………………………………………………….
□ Ha mai avuto sintomi di allergia in occasione di profilassi con sieri?? (quali? e quando?)
……………………………………………………………………………………………….
In caso di eventi gravi ( tali da mettere in pericolo la vita o lo stato di salute ) e che richiedano decisioni immediate in ordine a ricoveri,
trasferimenti e terapie in genere anche chirurgiche, indipendentemente dalla tempestiva comunicazione ai familiari che sarà sempre
tentata, é necessario che il genitore o chi ne fa le veci dichiari di rimettersi, finché assente, alle decisioni dei Responsabili dell’Unità e
della staff medica di assistenza.
Firma di un genitore………………………………………………………….
Ho letto e compilato con cura la presente scheda medica e confermo di non aver omesso alcuna informazione necessaria
Dichiaro che mio figlio può svolgere attività fisica all’aperto
Allego fotocopia del libretto sanitario e del certificato delle vaccinazioni effettuate
Autorizzo il trattamento dei dati personali neutri e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/2003 “codice in materia di protezione dei dati
personali” per tutti gli scopi associativi necessari
Firma di un genitore………………………………………………………….