AC C AD EM IA D I B ELL E AR TI D I C ARR AR A
A5–PR-SE GR
Ed.1 Rev.0
DOMANDA DI ISCRIZIONE ANNI SUCCESSIVI AL DIPLOMA DI SECONDO
LIVELLO
IN ARTI VISIVE E DISCIPLINE DELLO SPETTACOLO
AL DIRETTORE DELL’ACCADEMIA DI BELLE ARTI DI CARRARA
DA CONSEGNARE ENTRO IL 20 OTTOBRE 2008
Marca da
bollo
ANNO ACCADEMICO
€ 14,62
l
sottoscritt
2008/2009
MATR.
CHIEDE
di essere iscritt
per il corrente anno accademico a frequentare il
anno del biennio specialistico
nel corso di
Valendosi della facoltà stabilità dall’art. 4 della Legge 4/1/68, n. 15 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e
falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
sotto la propria responsabilità
1
Di essere nat
a
2
Di essere di nazionalità
3
Di avere residenza legale in
Prov. di
Via/piazza
4
il
telefono
Di essere domiciliato temporaneamente durante il corrente A.A. in
Via/piazza
telefono
5
Di essere in possesso del seguente titolo di studio
6
Di non essere iscritto ad alcun Istituto Statale Superiore o Università
Allega alla presente domanda i seguenti documenti (barrare le caselle che interessano)
Ricevute di versamenti
 Tassa di frequenza di € 72,67 sul c/c/postale n.1016 intestato a Ufficio Tasse Scolastiche di Roma
1
 Contributo (1° rata) di € 398,00 sul c/c/postale n. 11412541 intestato all’Accademia di Belle Arti di Carrara
 Contributo di € 20,00 sul c/c/postale n. 11412541 intestato all’Accademia di Belle Arti di Carrara quale
indennità di mora in caso di presentazione della domanda oltre i termini previsti
 Domanda di esonero tasse scolastiche comprensiva di dichiarazionI del reddito familiare (Solo in caso di diritto all’esonero)
 Fotocopia del libretto (Solo in caso di diritto all’esonero)
 Domanda borsa di studio
È richiesto, inoltre
 Contributo (2a rata) di € 360,00 sul c/c/postale n. 11412541 intestato all’Accademia di Belle Arti di Carrara da versarsi entro il 28 febbraio p.v.
Contributo di € 20,00 sul c/c/postale n. 11412541 intestato all’Accademia di Belle Arti di Carrara quale indennità di mora in caso di presentazione
 della domanda oltre i termini previsti
Liberatoria legge sulla privacy
Il sottoscritto dichiara di essere stato informato sulle finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, la natura obbligatoria del
conferimento dei dati; le conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere; i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono
essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, e l'ambito di diffusione dei dati medesimi; i diritti di cui
all'articolo 7 D.Lgs. 196/03; gli estremi identificativi del titolare e del responsabile. Il sottoscritto inoltre autorizza l’Accademia, sino a contraria
comunicazione presentata ai sensi degli artt. 7, 8 e 9 del D.Lgs 196/03, ad utilizzare i dati forniti secondo le metodologie e per le finalità e gli scopi
indicati nell’informativa stessa.
Data
1 Comprensivo della tassa regionale di € 98,00 previsto dalla L.Reg. 3 gennaio 2005 n° 4
2 Solo per coloro che debbano solo sostenere esami senza frequentare
Firma