JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
OF
PUBLIC
HEALTH
Introduzione di un nuovo vaccino nel contesto di prevenzione italiano e
regionale
Nicola Nicolotti1, Maria Rosaria Gualano1, Flavia Kheiraoui1, Paolo Castiglia2, Eugenio
Anessi Pessina1, Walter Ricciardi1, Giuseppe La Torre3
1
Centro di Ricerca di Ingegneria Sanitaria Ambientale e di Valutazione delle Tecnologie Sanitarie, Istituto di
Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; 2Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli
Studi di Sassari; 3Sezione di Medicina Clinica e Sanità Pubblica, Sapienza Università di Roma
Introduzione
Questo capitolo approfondisce alcune questioni
organizzative circa l’introduzione del Synflorix
nel contesto italiano. A tal fine, si adotta
inizialmente una prospettiva nazionale, con
particolare riferimento al Piano Nazionale Vaccini,
alla normativa in materia vaccinale, alla
vaccinazione
antipneumococcica
in
età
pediatrica. Segue un’analisi delle politiche
regionali di Piemonte, Liguria, Toscana, Lazio,
Puglia e dell’attuale copertura vaccinale in Italia.
Il Piano Nazionale Vaccini
Quella contro le malattie infettive è una delle
principali battaglie della Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS). Strategie vaccinali globali, in
particolare, hanno consentito di eliminare o
eradicare numerose malattie prevenibili per
mezzo di un vaccino.
I vaccini sono gli strumenti di prevenzione
primaria per eccellenza messi a disposizione dalla
scienza per la sanità pubblica. Permettono infatti
di prevenire gravi malattie che possono essere
causa di severe complicanze, di sequele per la
salute dell’individuo o di morte.
In Italia, il primo Piano Nazionale Vaccini (PNV
1999-2000) [1] nacque come conseguenza del
Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 [2] e venne
redatto nel 1999 sotto forma di Accordo tra Stato,
Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano.
Il PNV forniva indicazioni in merito agli obiettivi
di salute, alle strategie e alle priorità per le
malattie infettive già prevenibili mediante
vaccinazione. Grazie a esso si è acquisita maggiore
consapevolezza del valore aggiunto di una
corretta organizzazione vaccinale per il
miglioramento dello stato di salute della
popolazione.
Nel 2005, la Commissione Vaccini del Ministero
della Salute ha deciso di aggiornare il precedente
Piano Nazionale Vaccini in seguito a:
1.L’autorizzazione di nuove tecnologie vaccinali
S34
(con particolare riferimento a pneumococco,
meningococco e virus varicella-zoster) e di
nuove combinazioni vaccinali.
2.L’ingresso nell’Unione Europea di nuovi Paesi
portatori di problematiche vaccinali.
3.Il piano nazionale per l’eliminazione del
morbillo (anno 2003).
4.La modifica del titolo V della Costituzione, che
ha attribuito a Regioni e Province Autonome la
responsabilità di pianificare e programmare gli
interventi in materia di tutela della salute.
Nasceva così il Nuovo Piano Nazionale Vaccini
2005-07 [3], che assegnava alle Regioni il compito
di organizzare l’offerta vaccinale sul proprio
territorio
sulla
base
di
programmi
autonomamente definiti.
Il PNV 2005-07 è stato redatto considerando i
seguenti obiettivi generali:
1.Mantenere elevate coperture vaccinali per le
malattie per le quali sono stati raggiunti gli
obiettivi previsti dai Piani Sanitari Nazionali
1998-2000 e 2003-2005, nonché dall’Ufficio
Regionale
Europeo
dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità.
2.Promuovere appropriati interventi vaccinali di
recupero per le malattie per le quali è già stata
definita una strategia operativa di base, ma non
sono ancora stati raggiunti livelli di copertura
ottimali.
3.Incrementare la sicurezza delle pratiche
d’immunizzazione.
4.Incrementare gli interventi di ordine strutturale,
organizzativo, formativo e comunicativo
necessari per consentire l’evoluzione della
politica vaccinale dall’ambito degli interventi
impositivi a quello della partecipazione
consapevole delle famiglie.
Il PNV pertanto affida alle Regioni il compito di
delineare strategie appropriate ai propri contesti
e di definire le azioni da intraprendere, sulla base
dell’epidemiologia, dell’efficacia degli interventi e
della disponibilità delle risorse, per le vaccinazioni
CAPITOLO 3
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
che il piano stesso definisce non prioritarie.
La normativa nazionale in materia vaccinale
Attualmente in Italia sono obbligatorie per tutti
i nuovi nati le vaccinazioni contro difterite, tetano,
poliomielite ed epatite virale B. Sono invece
raccomandate quelle contro pertosse, morbillo,
rosolia, parotite, Haemophilus influentiae B (Hib),
varicella, meningococco e pneumococco.
Le vaccinazioni obbligatorie non vanno però
viste come semplici “obblighi di Stato”: così
facendo si rischierebbe infatti di disconoscerne
l’importanza come strumento di prevenzione.
Non bisogna inoltre sottostimare il rischio che
una corretta ed estesa vaccinazione di massa
possa diffondere tra la popolazione una
percezione distorta, che sottovaluti i rischi della
malattia prevenuta e sopravvaluti invece la
pericolosità del vaccino. È quindi sempre bene
ricordare che la disponibilità di vaccini sicuri ed
efficaci ha permesso di migliorare lo stato di
salute generale della popolazione. L’ultimo caso di
poliomielite in Italia, per esempio, risale al 1982;
l’Unione Europea l’ha dichiarata estinta nel
Giugno 2002 [4].
Anche nel campo delle vaccinazioni
raccomandate si è ottenuta una notevole
estensione della copertura vaccinale, in seguito
soprattutto a importanti interventi legislativi quali
l’approvazione del Piano Sanitario Nazionale
1998-2000 [2], nel quale per la prima volta erano
indicati gli obiettivi operativi per tutte le
vaccinazioni; la pubblicazione del nuovo
calendario vaccinale; l’inclusione tra i Livelli
Essenziali di Assistenza (LEA) del 2001 delle
vaccinazioni previste dal calendario vaccinale [5];
il Nuovo Piano Sanitario Nazionale 2003-05 [6];
alcuni atti della Conferenza Stato Regioni. [7].
La Tabella 1 illustra l’attuale calendario vaccinale
[3]. Per calendario vaccinale si intende la
successione cronologica con cui devono essere
effettuate le vaccinazioni nell’età evolutiva. In
esso sono inclusi tutti i vaccini che saranno
utilizzati per la vaccinazione di massa.
La vaccinazione antipneumococcica in età
pediatrica
Vaccini disponibili
La
disponibilità
di
un
vaccino
antipneumococcico rappresenta un importante
strumento di prevenzione. Attualmente sono
disponibili due vaccini antipneumococcici:
1.Vaccino polisaccaridico 7-valente coniugato
(ceppi 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23 F).
2.Vaccino polisaccaridico 23-valente, indicato per
la prevenzione delle infezioni pneumococciche,
OF
PUBLIC
HEALTH
in particolare respiratorie, nei soggetti di età
superiore a 2 anni a maggior rischio di forme
invasive (sierotipi 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,
11A, 12, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F,
33F).
Entrambi i vaccini hanno dimostrato di avere
caratteristiche d’efficacia e tollerabilità. Il vaccino
23-valente non è però indicato nei bambini al di
sotto dei due anni perché il loro sistema
immunitario non risponde efficacemente ad
antigeni polisaccaridici non coniugati.
Secondo il PNV 2005-07, la vaccinazione dei
bambini entro i primi 24 mesi con vaccino
coniugato eptavalente (considerando sia una
copertura vaccinale che un’efficacia del 90%)
porterebbe a una prevenzione di circa 900 casi di
patologie invasive da streptococco causate dai
ceppi inclusi nel vaccino.
Raccomandazioni sull'impiego dei vaccini
pneumococcici
Sulla base del parere espresso dal Consiglio
Superiore di Sanità, come riportato dalla Circolare
n. 11 del 19 novembre 2001 [8], la vaccinazione
pneumococcica va offerta ai bambini di età
inferiore a 5 anni che presentino le seguenti
condizioni:
1.Anemia falciforme e talassemia;
2.Asplenia funzionale e anatomica;
3.Broncopneumopatie croniche, esclusa l’asma;
4.Condizioni associate a immunodepressione
(come
trapianto
d’organo
o
terapia
antineoplastica, compresa la terapia sistemica
corticosteroidea ad alte dosi), con esclusione
della malattia granulomatosa cronica;
5.Diabete mellito;
6.Insufficienza renale e sindrome nefrosica;
7.Infezione da HIV;
8.Alcune immunodeficienze congenite;
9.Malattie cardiovascolari croniche;
10.Malattie epatiche croniche;
11.Perdite di liquido cerebrospinale;
12.Altre malattie che espongano a elevato rischio di
patologia invasiva da pneumococco.
Lo stesso Consiglio Superiore di Sanità [8]
specifica che nei bambini di età inferiore a 2 anni
deve
essere
somministrato
il
vaccino
pneumococcico 7-valente coniugato. Sulla base
della persistenza di una delle condizioni sopra
elencate, i bambini di età superiore a 2 anni ad alto
rischio e precedentemente immunizzati con
vaccino pneumococcico 7-valente coniugato
vanno rivaccinati con il vaccino 23-valente.
L’intervallo tra la somministrazione dei due vaccini
non deve essere inferiore ai due mesi.
Nel caso in cui alcune Regioni decidessero di
CAPITOLO 3
S35
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
OF
PUBLIC
HEALTH
Tabella 1. Calendario vaccinale vigente.
Tratto da: Piano Nazionale Vaccini 2005-2007.
Legenda
DTaP: vaccinazione antidifterico-tetanico-pertossica
Tdap: vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare per adulti
IPV: vaccino antipoliomielitico iniettabile - inattivato
HB: vaccino antiepatite B
Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b
MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia
PCV: vaccino pneumococcico coniugato eptavalente
Men C: vaccino meningococcico C coniugato
Note
1. Per terzo mese di vita si intende il periodo che intercorre dal compimento del 61° giorno di vita fino al 90° giorno di vita, ovvero
dal compimento della 8a settimana di vita fino alla 12a settimana di vita
2. Nei nati da madre HBsAg positiva si somministrano contemporaneamente, entro 12-24 ore dalla nascita e in siti separati, la prima
dose di vaccino (HB) e una dose di immunoglobuline specifiche anti-epatite B (HBIG). Il ciclo va completato da una seconda dose
a 4 settimane dalla prima, da una terza dose dopo il compimento dell’ottava settimana (può coincidere con la prima
somministrazione del ciclo normale) e da una quarta dose all’11° mese (può coincidere con la 3a dose del ciclo normale)
3. Vaccino pneumococcico coniugato eptavalente: programmi di ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli
altri soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali
4. E’ possibile la co-somministrazione al 13° mese della prima dose del vaccino MPR e della terza dose dei vaccini DTaP, IPV, HB e
Hib
5. MPR2: seconda dose ovvero dose di recupero (Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita - G. U. s.
g. n. 297 – suppl. ord. N. 195 del 23/12/03)
6. Vaccino meningococcico C coniugato: programmi di ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri soggetti
vaccinazione in base a specifici programmi regionali
7. Varicella: limitatamente alle Regioni con programmi vaccinali specifici in grado di garantire coperture superiori all’80%
8. Varicella: programmi di ricerca attiva e vaccinazione degli adolescenti con anamnesi negativa per varicella
S36
CAPITOLO 3
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
intraprendere la vaccinazione pneumococcica
pediatrica in forma più allargata, secondo il
Consiglio Superiore di Sanità, bisogna dare priorità
alla vaccinazione dei bambini di età inferiore a due
anni che frequentano stabilmente asili nido o altre
collettività; deve inoltre essere predisposto un
accurato sistema di monitoraggio del programma
vaccinale con particolare riguardo alla
sierotipizzazione dei ceppi di pneumococco isolati
da campioni clinici prelevati da pazienti affetti da
forme invasive.
La circolare specifica inoltre che i diversi vaccini
pneumococcici vanno somministrati per via
intramuscolare. Nei bambini, il vaccino può essere
somministrato a partire dalla sesta settimana e in
contemporanea alle altre vaccinazioni inserite nel
calendario vaccinale, ma usando una siringa diversa
e un sito di iniezione diverso. Il vaccino
pneumococcico 7-valente coniugato non va quindi
mai mescolato con altri vaccini.
La
schedula
vaccinale
del
vaccino
pneumococcico proposta prevedeva quanto
riportato nella Tabella 2.
Nel caso di bambini che non abbiano rispettato la
regolare cadenza delle somministrazioni, non è
necessario in alcun caso ricominciare il ciclo e tutte
le dosi devono essere considerate valide.
Nella Tabella 3 sono riportate le indicazioni da
seguire qualora sussistano condizioni che
suggeriscono l’opportunità di ripetere le
somministrazioni,
quali
condizioni
di
OF
PUBLIC
HEALTH
immunocompromissione.
Successivamente, nel 2006, il Ministero ha
emanato una nuova circolare [9] per cercare di
omogeneizzare l’offerta attiva generalizzata ai nuovi
nati dei vaccini contro il meningococco C e il
pneumococco.
Sono state date le seguenti indicazioni sul
vaccino pneumococcico:
• Il vaccino antipneumococco e il vaccino
antimeningococco
C
possono
essere
somministrati nel corso del primo anno di vita
con la seguente schedula: 3°, 5° e 11°-13° mese
di vita. Nel caso del vaccino antimeningococco
C, la terza dose della schedula proposta, che
corrisponde alla dose di richiamo riportata sulle
schede tecniche dei vaccini, deve essere intesa
quale completamento del ciclo primario e non
dovrebbe essere posticipata oltre il 15° mese di
vita.
• Allo stato attuale, in assenza di studi chiarificatori
in merito ai possibili effetti, è preferibile non
somministrare contemporaneamente, in
occasione della stessa seduta, i vaccini
antimeningococco C e antipneumococco, che
dovranno essere somministrati con un intervallo
di almeno una settimana l’uno dall’altro.
• Ciò premesso, si precisa che è comunque
possibile, sia per il vaccino antimeningococco C
che per il vaccino antipneumococco, la cosomministrazione con gli altri vaccini previsti dal
calendario nazionale attualmente in uso, con la
Tabella 2. Schedula vaccinale del vaccino pneumococcico.
Tabella 3. Indicazioni da seguire per il vaccino pneumococcico qualora sussistano condizioni che suggeriscono l’opportunità di
ripetere le somministrazioni del vaccino.
CAPITOLO 3
S37
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
cautela di non miscelare vaccini diversi nella
stessa siringa e di utilizzare siti di inoculo
differenti.
La terza dose del vaccino in questo modo va a
competere con quella della vaccinazione contro
morbillo, parotite e rosolia (che a sua volta si
aggiunge
a
quella
dell’esavalente): tre
somministrazioni durante la stessa seduta vaccinale.
Può così succedere che il personale sanitario
preferisca evitare un numero elevato di
somministrazioni in contemporanea. Ne fa quindi
alcune e ne rinvia altre. Il rischio però è che quelle
rinviate non vengano poi mai fatte, soprattutto se
l'azienda non si è attrezzata per ricordare ai genitori
di tornare. L’aggiunta di altri vaccini nella schedula,
che di per sé è già abbastanza complessa, può
inoltre
contribuire
a
incrementare
la
partecipazione ai movimenti antivaccini. Questo
fenomeno è già stato osservato in passato [10] e
l’offerta spontanea del vaccino antipneumococco
potrebbe così essere un ostacolo al raggiungimento
di alti livelli di copertura vaccinali nelle regioni
italiane [11].
Controindicazioni all’uso del vaccino
Il vaccino pneumococcico 7-valente coniugato
non va somministrato in caso di accertata
ipersensibilità al tossoide difterico, usato come
carrier. Le infezioni minori delle prime vie aeree
non rappresentano controindicazioni assolute alla
somministrazione del vaccino. I bambini prematuri
vanno vaccinati sulla base della loro età
cronologica.
Reazioni indesiderate ai vaccini pneumococcici
Gli effetti collaterali riferiti più frequentemente
dopo somministrazione di vaccini pneumococcici
consistono in dolore, eritema, tumefazione nel sito
di inoculo. Segnalazioni meno frequenti sono la
febbre di grado moderato, irritabilità, torpore,
mialgie, astenia e rash cutanei.
Monitoraggio degli eventi avversi a vaccinazione
È definito come evento avverso “qualsiasi
situazione peggiorativa dello stato di salute di un
individuo a cui è stato somministrato un vaccino in
un passato recente” (OMS). La normativa italiana
[12] include le reazioni avverse a un vaccino
all’interno della più ampia classe delle reazioni
avverse a farmaci, dividendole in reazione avversa
(risposta nociva non intenzionale a un farmaco
correttamente somministrato), reazione avversa
grave (che mette a rischio di vita, causa la morte,
rende invalido o comporta una disabilità o
incapacità persistente/significativa del vaccinato) e
reazione avversa inattesa (non coerente con il
S38
OF
PUBLIC
HEALTH
riassunto delle caratteristiche del prodotto).
Il sistema di sorveglianza serve per:
1.Consentire le cure del singolo caso.
2.Accertare se un dato evento è ascrivibile a un
reale rapporto di causa/effetto con un vaccino.
3.Aggiornare le informazioni sulla sicurezza di un
dispositivo medico.
4.Modificare i criteri di utilizzo di un farmaco.
5.Fornire informazioni corrette sulla frequenza e
sulla gravità degli eventi avversi.
La sorveglianza vaccinale si applica secondo le
seguenti fasi operative:
1.Individuazione del caso.
2.Trasmissione della notifica al responsabile per
la farmacovigilanza.
3.Notifica al servizio vaccinale.
4.Eventuale recupero dei dati mancanti.
5.Accertamento diagnostico e delle modalità di
somministrazione del vaccino.
6.Valutazione del rapporto tra vaccinazione ed
evento avverso (attribuibile, probabile, possibile,
non attribuibile).
7.Trasmissione della notifica al Ministero della
Salute.
Fino al 2003 la sorveglianza degli eventi avversi si
basava su due flussi informativi paralleli, non
alternativi, che facevano capo alla Direzione
Generale dei Farmaci e dei Dispositivi Medici e alla
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria. Il
doppio flusso rappresentava una criticità del
sistema in quanto rallentava il processo di notifica.
È per questo che, con il DM del 12 dicembre 2003
[13], si è deciso di aggiornare il sistema unificando
il flusso informativo all’interno della rete nazionale
di farmacovigilanza. In allegato la scheda proposta
nel 2001 dal Ministero della Salute per la
segnalazione di eventi avversi in seguito a
vaccinazione (appendice 1) e la più recente
scheda del 2003 valida sia per i vaccini che per i
farmaci (appendice 2).
Regione Piemonte
Il Piano Piemontese di Promozione delle
Vaccinazioni del 2009 (PPPV) è stato approvato
con DGR n. 6 - 11554, dell’ 8 giugno 2009 [14].
L’offerta dei vaccini si articola in quattro gruppi:
1.Vaccini prioritari offerti attivamente alla
popolazione infantile;
2.Vaccini prioritari offerti attivamente alla
popolazione generale;
3.Vaccini prioritari offerti gratuitamente a gruppi
a rischio;
4.Vaccini disponibili a prezzo di costo.
Il vaccino pneumococcico eptavalente è
considerato prioritario e offerto attivamente e
gratuitamente nel primo anno di vita. È inoltre
CAPITOLO 3
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
fornito gratuitamente ai soggetti fino a 59 mesi (5
anni) appartenenti ai seguenti gruppi a rischio:
1.Anemia falciforme e talassemia;
2.Disfunzione splenica o splenectomizzati;
3.Malattie cardiovascolari ed epatiche croniche;
4.Broncopneumopatie croniche esclusa l’asma;
5.Soggetti con perdite di liquido cefalorachidiano;
6.Affetti da immunodeficienze congenite o
acquisite;
7.HIV positivi;
8.Affetti da diabete e malattie dismetaboliche;
9.Insufficienza renale e sindrome nefrosica;
10.Portatori di impianto cocleare.
Il vaccino è inoltre disponibile a prezzo di costo
in tutte le altre situazioni.
Per le malattie invasive da pneumococco
nell’infanzia il PPPV riporta la scheda valutativa
dell'Appendice 3.
Per seduta vaccinale, il Piano Piemontese di
Promozione delle Vaccinazioni intende il percorso
temporale e operativo che inizia con l’apertura
dell’ambulatorio di vaccinazione e termina con la
chiusura dello stesso.
Per l’età pediatrica è previsto che la seduta sia
presieduta dal medico presente nella sede
operativa e sia condotta dal personale sanitario non
medico (assistente sanitario o infermiere)
specificamente incaricato del servizio di
vaccinazione.
Il medico si assume la responsabilità generale
della gestione operativa, ne verifica la corretta
conduzione (adesione ai protocolli, contenuti
dell’informazione ai genitori, applicazione delle
regole di buona pratica vaccinale, ecc.), garantisce
l’approfondimento informativo e la decisione
relativamente alla praticabilità della vaccinazione
ogni qual volta emergano dubbi da parte del
personale sanitario non medico o dei genitori,
dirige il pronto intervento in caso di emergenza
dovuta a reazione a vaccino a rapida insorgenza o
altro ed esercita ogni altra funzione che
contribuisca ad assicurare il regolare svolgimento
dell’attività. In caso di assenza di personale non
medico può svolgere i compiti a esso normalmente
delegati.
Il personale sanitario non medico ha il compito
di accogliere i genitori e i bambini, verificare i dati
e lo stato vaccinale del soggetto sulla scheda di
vaccinazione, verificare il contenuto del libretto
delle vaccinazioni e/o del libretto sanitario,
verificare se i genitori hanno ricevuto l’opuscolo
informativo regionale sulle vaccinazioni e ne hanno
adeguatamente preso visione (in caso negativo ne
fornisce copia), presentare le vaccinazioni previste
dal calendario di vaccinazione garantendo che le
OF
PUBLIC
HEALTH
principali informazioni necessarie per esprimere
una
adesione
consapevole
siano
state
correttamente comunicate e recepite. Deve inoltre
offrire attivamente, o in ogni caso comunicare, la
possibilità di eseguire eventuali altre vaccinazioni
raccomandate; rispondere alle richieste dei genitori
e promuovere presso i medesimi gli aspetti positivi
delle vaccinazioni sul piano individuale e sociale;
favorire il colloquio dei genitori con il medico a
fronte di richieste di chiarimenti complesse.
Qualora l’anamnesi non mostri eventuali
controindicazioni, il personale dà l’idoneità alla
vaccinazione. In caso d’incertezza, l’assistente
sanitario o l’infermiere deve consultare il medico, a
cui spetta la decisione definitiva (vaccinazione,
rinvio, esonero, eventuale consultazione di altri
specialisti ecc).
Dopo la verifica dell’idoneità, l’assistente procede
alla somministrazione delle vaccinazioni secondo le
regole della buona pratica vaccinale. Informa
inoltre i genitori del vaccinato circa i più comuni
provvedimenti da assumere in caso di effetti
collaterali e/o reazioni avverse, anche avvalendosi
del materiale informativo specificamente
predisposto, inclusa la segnalazione per l’eventuale
gestione del caso e il successivo rapporto di
farmacovigilanza.
Dopo l’esecuzione delle vaccinazioni, i genitori
vanno invitati a sostare, di norma per circa 15
minuti, negli spazi d’attesa della sede vaccinale, allo
scopo di intervenire immediatamente nel caso di
reazioni avverse a rapida insorgenza.
Dopo la somministrazione delle vaccinazioni si
provvede a registrare la data e gli elementi
identificativi dei vaccini somministrati (tipo, nome
commerciale, lotto) sulla scheda di vaccinazione
(cartacea o computerizzata); i dati indicativi
dell’operatore che ha eseguito le vaccinazioni e del
medico che ha presieduto la seduta, la data e il tipo
di vaccino somministrato sul libretto personale del
bambino.
Regione Liguria
Il PRV 2005-07 della Regione Liguria (parte
integrante del Piano Regionale della Prevenzione
2005-07) [15] mira anch’esso “a rendere omogeneo
sul proprio territorio il regime d’offerta delle
vaccinazioni obbligatorie e raccomandate”. In esso
vengono fissati i livelli di copertura da raggiungere,
sono indicate le iniziative da intraprendere per
raggiungere le categorie a rischio e infine, per
migliorare la qualità dell’offerta, si propone
l’accreditamento dei servizi vaccinali e
l’informatizzazione dell’anagrafe vaccinale per la
gestione delle attività, il monitoraggio degli eventi
avversi e il controllo delle coperture.
CAPITOLO 3
S39
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
OF
PUBLIC
HEALTH
In Liguria la vaccinazione antipneumococcica è
offerta in maniera attiva e gratuita, a partire dal
2000, ai soggetti di età maggiore di 64 anni e ai
soggetti considerati a rischio. Dal 2003 è offerta con
la stessa modalità anche ai soggetti di età
pediatrica.
Nel 2003, infatti, una delibera di giunta regionale
[16] ha approvato il progetto pilota denominato
“Impatto
di
una
campagna
vaccinale
antipneumococcica allargata sulla morbosità
infantile”. Tramite questo progetto la Regione
impegnava i direttori delle ASL liguri a promuovere
l’offerta attiva gratuita della vaccinazione
antipneumococcica a tutti i nuovi nati con la
somministrazione delle tre dosi classiche. Affidava
inoltre all’Osservatorio Epidemiologico per le
Malattie Infettive del Dipartimento di Scienze della
Salute dell’Università degli Studi di Genova la
responsabilità della sorveglianza epidemiologica.
In seguito, nel 2006, l’offerta gratuita del vaccino
antipneumococcico eptavalente coniugato è stata
estesa a tutti i soggetti di età inferiore o pari ai 36
mesi [17].
La vaccinazione antipneumococcica è stata
oggetto di un’ampia e consapevole adesione già dal
primo anno, con coperture vaccinali superiori
all’80% già nel 2003 [15].
universale per i nuovi nati al 1° luglio 2008 e viene
indicato
quale
obiettivo
prioritario
il
raggiungimento di una copertura dell’80%.
Tra le problematiche evidenziate nella delibera
c’è la necessità di eliminare le differenze territoriali
nelle coperture vaccinali e raggiungere ovunque
l’eccellenza nel servizio vaccinale. Si consiglia
quindi alle ASL di presentare un report annuale che
permetta il confronto tra le diverse zone e faccia
emergere le problematiche che potrebbero
impedire il miglioramento dei livelli di copertura
vaccinale. Per quest’ultimo fine si evidenzia come
sia necessario garantire per ogni ASL risorse
adeguate, pianificazione delle attività e integrazione
tra le figure professionali coinvolte.
Ogni ASL dovrebbe in particolare:
1.istituire una apposita commissione per le
vaccinazioni;
2.promuovere le vaccinazioni attraverso inviti
specifici (chiamata/sollecito);
3.effettuare il rilevamento delle coperture
vaccinali;
4.supervisionare le segnalazioni di reazioni
avverse;
5.promuovere il confronto tra gli operatori;
6.valutare periodicamente la soddisfazione degli
utenti.
Regione Toscana
La Regione Toscana ha aggiornato nel 2007 le
precedenti direttive regionali in materia di
vaccinazioni. La delibera [18] afferma quanto segue:
“la vaccinazione contro l’infezione da
pneumococco è effettuata gratuitamente
dall’Azienda USL, su richiesta del pediatra di
famiglia, ai bambini di età inferiore a 5 anni che
presentino le seguenti condizioni”:
1.talassemia e anemia falciforme;
2.asplenia funzionale e anatomica;
3.condizioni associate a immunodepressione
(come
trapianto
d’organo
o
terapia
antineoplastica, compresa la terapia sistemica
corticosteroidea ad alte dosi);
4.diabete mellito;
5.insufficienza renale e sindrome nefrosica;
6.infezione da HIV;
7.immunodeficienze congenite;
8.malattie cardiovascolari croniche;
9.malattie epatiche croniche;
10.broncopneumopatie croniche compresa
l’asma grave cronica e la fibrosi cistica;
11.soggetti con impianti cocleari;
12.altre condizioni che espongano a elevato
rischio di patologia invasiva da pneumococco;
13.perdita di liquido cerebrospinale.
Viene inoltre fissato l’inizio della vaccinazione
Regione Lazio
A seguito dell’approvazione del PNV 2005-07 [3],
la Regione Lazio ha approvato il proprio Piano
regionale vaccini 2005-07 [19].
In merito alla vaccinazione antipneumococcica,
era prevista la ricerca attiva e la vaccinazione
gratuita dei bambini a rischio e in particolare:
1.Bambini d’età inferiore a 5 anni che presentano
le condizioni elencate nella circolare ministeriale
del 2001;
2.Bambini d’età inferiore ai 5 anni appartenenti a
comunità etniche, quali le nomadi, verso le quali
è più efficace impiegare risorse in misure di
prevenzione, essendo più problematici la
sorveglianza e l’approccio terapeutico;
3.Bambini d’età inferiore ai 36 mesi che
frequentano l’asilo nido, previa certificazione da
parte del responsabile della struttura, o
dichiarazione del genitore attestante il previsto
inserimento del bambino nella collettività.
Venivano inoltre indicate come priorità sia
realizzare migliori sistemi di monitoraggio degli
eventi avversi, sia ottimizzare le anagrafi vaccinali.
Nel 2008, il PRV è stato aggiornato [20]
definendo in particolare tre priorità d’azione:
1.Realizzazione della gestione informatizzata
delle vaccinazioni;
2.Azioni efficaci per migliorare le coperture
S40
CAPITOLO 3
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
vaccinali;
3.Miglioramento della qualità dell’offerta
vaccinale.
Per migliorare le coperture vaccinali, l’attenzione
si è focalizzata soprattutto sulle popolazioni
nomadi, dove i livelli di copertura sono indicati
come scarsi. In particolare, si ritiene “necessario
che tutte le ASL nel cui territorio siano presenti
insediamenti di nomadi, censiti o spontanei,
conducano, con l’ausilio di mediatori culturali, una
periodica verifica delle coperture tra queste
popolazioni, per tutte le vaccinazioni con obiettivo
di copertura del 95%, provvedendo a vaccinare
attivamente presso i campi i soggetti non immuni.
Ogni ASL, nel cui territorio sia presente un
insediamento nomade, dovrà definire e rendere
pubblico un protocollo di intervento indicando le
attività previste nel corso dell’anno e la loro
periodicità”.
Per quanto riguarda la vaccinazione
antipneumococcica nell’infanzia, essa è ora indicata
come gratuita per tutti i nuovi nati che
spontaneamente si presentino presso i presidi
vaccinali nei tempi indicati per poter completare il
ciclo vaccinale entro il 12° mese o per la
somministrazione della prima dose entro il sesto
mese. La vaccinazione è inoltre offerta attivamente
e gratuitamente ai bambini già indicati nel Piano
regionale vaccini 2005-07.
Regione Puglia
Il Piano Regionale della Prevenzione (PRP)
2005-07 della Regione Puglia è stato approvato
tramite Delibera di Giunta Regionale n. 824 del 28
giugno 2005, con successive modifiche [21].
La
Regione
ha
istituito
un’apposita
Commissione Vaccini, composta da igienisti,
pediatri, un rappresentante dei medici di
medicina generale e uno dell’Agenzia Regionale
della Sanità, che si avvale del supporto
dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale.
La terza sezione del PRP è interamente dedicata
alle vaccinazioni, con l’obiettivo di indirizzare le
realtà locali verso la gestione informatica delle
vaccinazioni, il miglioramento della qualità
dell’offerta vaccinale e l’aumento delle coperture
vaccinali nelle categorie a rischio.
Tra le priorità fissate nel PRP vi è infatti quella di
migliorare le anagrafi vaccinali tramite
informatizzazione. Già nel 1997 era stato avviato
un progetto specifico per l’informatizzazione
degli ambulatori di vaccinazione, che ha portato
alla realizzazione di un software specifico
denominato GIAVA. Tuttavia, lo stesso PRP
evidenzia come, nonostante siano ormai passati
12 anni dall’avvio del progetto, i “livelli globali di
OF
PUBLIC
HEALTH
informatizzazione dei Servizi” siano ancora
“assolutamente deficitari”. Il software creato,
nonostante sia gratuito, è infatti utilizzato a pieno
regime solo presso l’ASL di Taranto.
Invece, per quanto riguarda le coperture
vaccinali, è proposto un piano triennale per
raggiungere coperture maggiori dell’80% nelle
diverse categorie a rischio.
Tra gli Obiettivi di Salute del PRP vi è anche
quello di ridurre l’incidenza di patologie invasive
da pneumococco in tutti i bambini d’età inferiore a
5 anni.
In Puglia, come ricordato dallo stesso PRP, le
vaccinazioni sono attualmente coordinate e gestite
all’interno dei Dipartimenti di Prevenzione per
mezzo dei Servizi di Vaccinazione e dei diversi
Servizi di Igiene Pubblica. Le vaccinazioni
dell’infanzia sono eseguite nella quasi totalità dei
casi negli ambulatori dei Servizi di Vaccinazione;
solo piccole quote avvengono invece presso i
pediatri di libera scelta.
A seguire, con una nuova delibera del 2005 [22],
è stato approvato il Piano Regionale Vaccini a cura
della Commissione Regionale Vaccini. Recependo
quanto indicato nel Piano Nazionale Vaccini 200507 [3], vengono in esso definiti gli obiettivi di salute
e le strategie organizzative da adottare.
In
riferimento
alla
vaccinazione
antipneumococcica in età pediatrica è riportato
quanto segue: “Nel calendario dell’età evolutiva, la
vaccinazione antipneumococcica con vaccino
eptavalente è di recente introduzione; l’attuale
indicazione regionale è di offrire attivamente a
tutti i bambini ad alto rischio di contrarre la
patologia invasiva da pneumococco con età
inferiore a 5 anni e l’offerta gratuita o
compartecipata a tutti i nuovi nati, con
precedenza per i bambini che frequentano asili
nido. Con il presente piano si estende l’offerta
attiva e gratuita della vaccinazione a tutti i nuovi
nati contestualmente alla vaccinazione esavalente”.
Gli obiettivi di copertura vengono fissati al 60%,
70% e 80% progressivamente dal primo al terzo
anno di entrata in vigore del Piano. Per raggiungerli
sono proposte le seguenti azioni:
• Ricerca attiva e offerta del vaccino ai bambini ad
alto rischio;
• Offerta attiva a tutti i nuovi nati contestualmente
alla somministrazione del vaccino esavalente;
• Miglioramento della sorveglianza delle infezioni
da pneumococco: laboratori regionali di
riferimento.
All’approvazione del Piano Regionale Vaccini ha
fatto seguito l’emanazione delle “Linee operative
per
la
vaccinazione
antipneumococcica
nell’infanzia” [23]. Esse sono nate dalla necessità di
CAPITOLO 3
S41
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
dare indicazioni univoche in merito alla
vaccinazione di massa contro le malattie invasive da
pneumococco. In mancanza di tali indicazioni,
infatti, le ASL avevano dovuto organizzarsi
autonomamente, creando una situazione “a
macchia di leopardo”. L’obiettivo delle Linee
operative è quindi quello di annullare
progressivamente le differenze nei livelli di
copertura vaccinale tra le diverse ASL pugliesi,
dirigendo gli interventi verso l’estensione della
vaccinazione ai soggetti di età inferiore ai 5 anni. In
particolare, sono individuate le seguenti strategie:
• Attività di base:
• Offerta attiva e gratuita del vaccino
antipneumococcico a tutti i nuovi nati nel corso
del 1° anno di vita;
• Offerta attiva e gratuita del vaccino
antipneumococcico ai soggetti di qualunque età
affetti dalle patologie che aumentano in modo
importante il rischio di contrarre la malattia
invasiva pneumococcica.
• Attività di recupero: volta al recupero dei
soggetti di età <5 anni non vaccinati contro
Streptococcus pneumoniae. Si prevedono due
modalità di intervento, differenziate a seconda delle
coorti di età cui si rivolgono:
• Coorti di nascita 2005 e 2004: recupero attivo
mediante invito da parte dei servizi vaccinali
delle ASL a tutti i soggetti delle coorti di età
interessate;
• Coorti di nascita 2003, 2002 e 2001: la
vaccinazione è proposta ai genitori dei soggetti di
tutte le coorti di età interessate da parte dei
pediatri di libera scelta nel corso di occasioni
opportune.
OF
PUBLIC
Linee operative per realizzare le strategie
individuate
1.Per i soggetti della coorte di nascita 2006 la
vaccinazione antipneumococcica è offerta
attivamente e gratuitamente dal personale dei
centri di vaccinazione ai genitori del bambino in
occasione della 1ª dose delle vaccinazioni
obbligatorie
e
ai
successivi
accessi
vaccinali.Viene
naturalmente
confermata
l’indicazione di offrire la vaccinazione in modo
attivo e gratuito ai soggetti di qualunque età
affetti dalle patologie che aumentano in modo
importante il rischio di contrarre la malattia
invasiva pneumococcica. Tali categorie a rischio
sono quelle individuate dalla citata Circolare n.11
del Ministero della Salute del 19.11.2001, alle
quali si aggiungono anche per la Puglia i portatori
di impianti cocleari. A questo proposito, si
sollecita una ricerca attiva dei bambini a rischio
aumentato per patologia, attraverso uno stretto
raccordo con i pediatri di libera scelta e i Centri
Specialistici ospedalieri.
2.La vaccinazione è proposta ed effettuata dai
Servizi Vaccinali mediante una strategia di
reclutamento "attivo" dei vaccinandi previa
verifica dell’eventuale avvenuta vaccinazione; per
coloro che non sono stati ancora vaccinati, si
dovrà provvedere a invito telefonico o per lettera
dei genitori dei soggetti delle coorti di età
interessate. Trattandosi di una vaccinazione di
nuova introduzione, è auspicabile l'elaborazione
di iniziative ad hoc per la promozione della
vaccinazione stessa.
3.Le occasioni opportune per la promozione
dell’immunizzazione contro Streptococcus
Tabella 4. Indicazioni della Regione Puglia per la vaccinazione antipneumococcica.
S42
HEALTH
CAPITOLO 3
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
pneumoniae e per proporre ai genitori la
vaccinazione gratuita ai soggetti non immunizzati
sono rappresentate da tutti gli accessi agli
ambulatori dei pediatri di libera scelta (visite
mediche, prescrizioni, contatti nel corso dei
bilanci di salute, ecc.) (Tabella 4).
Quanto sopra è riassunto nella Tabella 5, mentre
nella figura 1 è rappresentata l’attuale normativa
delle diverse regioni italiane in merito all’offerta
della vaccinazione antipneumococcica. Per il
Piemonte è prevista dal 2010 l’offerta gratuita a
tutti i nuovi nati.
Copertura vaccinale in Italia
Nel 2008, a distanza di cinque anni dalla seconda
indagine ICONA [24] e al termine delle attività è
stata effettuata una nuova indagine nazionale di
OF
PUBLIC
HEALTH
copertura vaccinale (ICONA 2008), che ha incluso,
oltre ai bambini nel secondo anno di vita, anche gli
adolescenti nel sedicesimo anno di età.
I dati raccolti nei bambini hanno permesso di
descrivere le coperture vaccinali per Difterite
Tetano Pertosse (DTP), polio, HBV, Hib e MPR e
hanno consentito di stimare le coperture vaccinali
per meningococco C, pneumococco, varicella ed
eventuali altri vaccini (es. antirotavirus).
Nel corso dell’indagine sono state raccolte
informazioni sull’esecuzione di altre vaccinazioni
disponibili per l’infanzia (anti-influenzale, antipneumococcica, anti-meningococcica, antivaricella,
rotavirus e altre vaccinazioni). Dato che alcune di
queste vaccinazioni sono raccomandate per
bambini che presentano particolari condizioni di
rischio, sono state chieste informazioni sulla
Figura 1. Organizzazione della vaccinazione antipneumococcica nelle diverse regioni italiane
CAPITOLO 3
S43
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
OF
PUBLIC
Tabella 5. Schema riassuntivo dell'offerta vaccinale antipneumococcica.
S44
CAPITOLO 3
HEALTH
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
OF
presenza di malattie di base.
Per le vaccinazioni contro influenza,
pneumococco e meningococco C, è stata stimata la
proporzione di bambini vaccinati sia sul totale del
campione, sia sui soli bambini con patologie di
base. Per l’influenza è stata stimata la proporzione
di bambini vaccinati con almeno una dose, mentre
per pneumococco e meningococco C è stata
stimata la proporzione di bambini con un ciclo
vaccinale completo (tre dosi nel primo anno di vita
o una dose nel secondo anno).
Nella tabella 6 sono riportate le coperture
vaccinali per le vaccinazioni anti-pneumococco a
livello nazionale su tutti i bambini e sui gruppi a
rischio.
Per i vaccini anti-pneumococcici sono riportate
le coperture stimate sia sul totale dei bambini
campionati che sui bambini con patologie di base,
in quanto questi vaccini sono raccomandati
soprattutto in presenza di alcune malattie croniche
(vedi sopra).
Sul totale dei bambini campionati, la percentuale
di bambini vaccinati con il vaccino
PUBLIC
HEALTH
pneumococcico 7-valente è pari al 55,1%. Il 46,2%
dei bambini (pari all’84% del totale) è stato
vaccinato con tre dosi nel primo anno di vita,
mentre l’8,9% è stato vaccinato con una dose nel
secondo anno di vita. La percentuale di bambini “a
rischio” vaccinati è pari al 48,9%.
A livello regionale (Tabella 7) la copertura
vaccinale risulta essere eterogenea con un minimo
di copertura in Piemonte (22,4%) e un massimo in
Emilia-Romagna (95,2%). I dati ICONA 2008, unici
dati reperibili a livello nazionale, sono riferiti alla
coorte di nascita 2006 che al momento dello
svolgimento dell’indagine avevano quindi un’età
compresa tra i 12 e i 24 mesi. Dato che
l’introduzione
della
vaccinazione
antipmneumococcica nelle diverse Regione è in
continuo divenire, le variazioni di copertura
vaccinali potrebbero essere molto diverse al variare
del momento di rilevazione. Ad esempio, nella
regione Veneto nel 1° semestre 2008 la copertura
vaccinale è risultata essere del 92,5% con un
incremento quindi nel giro di 18 mesi di 15 punti
percentuali. Il dato di copertura nazionale potrebbe
Tabella 6. Copertura vaccinale antipneumococcica nazionale.
Tabella 7. Copertura vaccinale antipneumococcica a livello regionale.
CAPITOLO 3
S45
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
OF
PUBLIC
HEALTH
quindi essere fortemente sottostimato, dal
momento che la vaccinazione antipneumococcica
è partita recentemente in quasi tutte le regioni
italiane e che essendo agganciata alla vaccinazione
esavalente godrà di un effetto di trascinamento
simile a quello osservato per la vaccinazione antiHib.
Bibliografia
vaccini. Gazzetta Ufficiale n. 36 del 13/2/2004.
14) Piano Piemontese di Promozione delle Vaccinazioni
(2009), Decreto della Giunta Regionale n. 6 - 11554 dell’ 8 giugno 2009. Disponibile on line:
http://www.regione.piemonte.it/sanita/sanpub/igiene/dwd/p
ppv2009.pdf. [Ultimo accesso ottobre 2009].
15) Piano Regionale Vaccini Regione Liguria 2005-07 approvato con DGR n. 1268 del 28/10/2005 e 1417 del 18/11/2005.
Disponibile on line:
http://www.arsliguria.it/index.php?option=com_docman&tas
k=doc_details&gid=30&Itemid=133. [Ultimo accesso: ottobre
2009].
16) Regione Liguria. Approvazione del progetto pilota denominato “Impatto di una campagna vaccinale antipneumococcica
allargata sulla morbosità infantile” DGR del 23/05/2003 n. 563.
17) DGR Liguria del 27/02/2006 n° 165 “Attuazione Piano
Regionale di Prevenzione 2005-2007. Disposizioni in merito
alle vaccinazioni antipneumococcica pediatrica, antivaricella
ed antiepatite A”.
18) DGR Toscana n° 1020 del 27 dicembre 2007.
“Aggiornamento direttive regionali in materia di vaccinazioni”.
19) Regione Lazio. Piano Regionale Vaccini 2005-07. DGR del
18 ottobre 2005.
20) DGR Lazio n° 133 del 29 febbraio 2008 “Aggiornamento
piano regionale vaccini” disponibile on line: http://normativa.dlazio.it/2008/03/dg-133-aggiornamento-pianoregionale.html. [Ultimo accesso: ottobre 2009].
21) Piano Regionale della Prevenzione Regione Puglia (PRP)
2005-2007. DGR n. 824 del 28 giugno 2005.
22) Piano Regionale Vaccini Regione Puglia 2005-2007.
Delibera di Giunta Regionale n. 2037 del 30 dicembre 2005.
23) Regione Puglia. Linee operative per la vaccinazione antipneumococcica nell’infanzia. Disponibili on-line sul sito:
http://www.oerpuglia.uniba.it/linee_guida_antipneumo.pdf.
[Ultimo accesso: ottobre 2009].
24) Istituto Superiore di Sanità ICONA 2008: Indagine di
Copertura vaccinale Nazionale nei bambini e negli adolescenti.
Gruppo di lavoro ICONA 2009, viii, 118 p. Rapporti ISTISAN
09/29.
1) Piano Nazionale Vaccini 1999-2000 (P.N.V. 1999-2000) approvato dalla Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato,
Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano,
(Provvedimento del 18 giugno 1999) pubblicato sulla Gazzetta
Ufficiale n. 144 del 29 luglio 1999.
2) D.P.R. 23-7-1998. Approvazione del Piano sanitario nazionale
per il triennio 1998-2000. Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 10
dicembre 1998, n. 288.
3) Piano Nazionale Vaccini 2005-2007, Gazzetta Ufficiale, Suppl.
Ordinario del 14 aprile 2005.
4) Attività per l’eradicazione della poliomielite: Stato della sorveglianza della paralisi flaccida acuta e del contenimento di
laboratorio dei poliovirus selvaggi in Italia nell’anno 2003.
Disponibile su: http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_919_allegato.pdf [Ultimo accesso: ottobre 2009].
5) Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29
novembre 2001: Definizione dei livelli essenziali di assistenza.
6) DPR 23 maggio 2003, Gazzetta Ufficiale SO n. 95 al n. 139 del
18 giugno 2003.
7) Deliberazione Conferenza Stato Regioni,13 novembre 2003,
Gazzetta Ufficiale SO n. 195 al 297 del 23 dicembre 2003.
8) Ministero della salute. Circolare n. 11 del 19 novembre 2001
disponibile on-line: http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie/documenti/Pneumo2001.doc. [Ultimo accesso:
ottobre 2009].
9) Ministero della Salute. Circolare del 20 Aprile 2006. Piano
Nazionale Vaccini. Indicazioni in merito alle vaccinazioni antimeningococco C e antipneumococco in età pediatrica.
10) Panico MG, Trinchese NM, Serpieri B, Attena F. Italy’s new
vaccination schedule reduced coverage of poliomyelitis vaccine in Naples. Euro Surveillance 2000;5:73–4.
11) Giorgi-Rossi P, Merito M, Borgia P. Cost-effectiveness of
introducing the conjugated pneumococcal vaccine to routine
free immunizations for infants in Lazio, Italy. Health Policy
2009;89:225–38.
12) Decreto Legislativo n. 95 dell’8 aprile 2003. Gazzetta
Ufficiale n.101 del. 3/5/2003.
13) Ministero della Salute. Decreto del 12 dicembre 2003.
Nuovo modello di segnalazione di reazione avversa a farmaci e
S46
CAPITOLO 3
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
OF
PUBLIC
HEALTH
Appendice 1. Scheda per la segnalazione di eventi avversi in seguito a vaccinazione (non più in uso).
CAPITOLO 3
S47
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
S48
JOURNAL
OF
PUBLIC
CAPITOLO 3
HEALTH
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
OF
PUBLIC
HEALTH
Appendice 2. Attuale scheda di segnalazione eventi avversi, valida per farmaci e vaccini.
CAPITOLO 3
S49
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
OF
PUBLIC
HEALTH
Appendice 3. Scheda valutativa per le malattie invasive da pneumococco nell’infanzia del Piano Piemontese di Promozione delle
Vaccinazioni.
S50
CAPITOLO 3
JPH - Year 7, Volume 6, Number 4, Suppl. 5, 2009
ITALIAN
JOURNAL
OF
PUBLIC
HEALTH
Tratto da: MALATTIE INVASIVE DA PNEUMOCOCCO NELL’INFANZIA Piano Piemontese di Promozione delle Vaccinazioni, 2009
CAPITOLO 3
S51