Anteprima Estratta dall' Appunto di Clinica
medica
Università : Università degli studi di Milano
Facoltà : Medicina
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L' Appunto
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NUTRIZIONE PARENTERALE
L’alimentazione per via parenterale è una forma non fisiologica di alimentazione che può
condurre a notevoli complicanze.
Indicazioni
Per il più breve tempo possibile, quando sia impraticabile o controindicata l’alimentazione per via orale o per sondino. Il passaggio dall’alimentazione parenterale a quella
orale può essere facilitato dall’impiego di preparati dietetici bilanciati in grado di coprire il fabbisogno nutrizionale.
Il fabbisogno giornaliero di un soggetto adulto sano che svolge un’attività leggera ammonta a ca. 2500 kcal (tale valore aumenta nei pazienti in fase di convalescenza).
1 kcal = 4,2 kJ.
AB
Ct
rib
e.c
om
Modalità
Per via parenterale si possono somministrare (dosaggio nell’adulto):
1. carboidrati in soluzione glucosata ipertonica
glucosio al 20% = 0,8 kcal/ml
glucosio al 40% = 1,6 kcal/ml
Dosaggio: 100-400 g di glucosio/die con velocità di infusione costante nelle 24 ore.
Nel non-diabetico non è di solito necessario aggiungere insulina pronta.
Indicazioni per l’insulina: iperglicemia persistente (> 160-180 mg/dl) oppure glicosuria durante l’infusione di glucosio. Il dosaggio dipende dalla glicemia e dall’apporto di glucosio (regola: 1 U di insulina pronta copre ca. 5 g di glucosio).
Gli altri zuccheri non sono consigliabili poiché vengono tutti metabolizzati in glucosio e vengono riassorbiti meno bene dal rene provocando perciò una perdita calorica!
2. miscele di aminoacidi, fabbisogno giornaliero pari a circa 1,0-1,5 g/kg di peso corporeo (ca. 100 g/die);
3. lipoemulsione (ad es. preparati di olio di semi di soia con trigliceridi a catena media - MCT). Soluzione lipidica al 10% = 1,0 kcal/ml, soluzione lipidica al 20% =
2,0 kcal/ml. Da somministrare quando l’alimentazione parenterale totale dura oltre 3
gg, per evitare la sindrome da deficit di acidi grassi essenziali (ad es. dermatosi
ipercheratosica). Si richiedono quindi controlli dei trigliceridi la cui concentrazione
deve essere < 250 mg/dl.
Dosaggio: come per l’alimentazione orale, ca. 30% dell’apporto totale di calorie. Si
inizia con 1 g/kg di peso corporeo/die; più avanti eventualmente fino ad un massimo di 100 g/die.
Controindicazioni: immediatamente dopo un intervento, stato di shock, acidosi, gravidanza, danni epatici.
4. apporto di elettroliti: vanno compensate le perdite di elettroliti.
In caso di alimentazione parenterale completa vengono somministrate le seguenti
quantità medie di elettroliti, in 1 l di soluzione (aminoacidi + carboidrati) con 1.000
kcal (4.187 kJ):
sodio (cloruro) 50 mmol
potassio
30 mmol
calcio
3 mmol
magnesio
3 mmol
fosfato
15 mmol
Premessa necessaria: pareggio del bilancio elettrolitico.
Nota: non mettere nello stesso contenitore fosfato e calcio.
5. aggiunta di vitamine e oligoelementi.
665
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Le sostanze nutritive vanno somministrate possibilmente in vene di grosso calibro (ad
es. vena cava superiore), evtl. con l’aggiunta di eparina a basso dosaggio (1 UI/l) per
impedire il deposito di fibrina attorno al catetere.
Inoltre va assicurato il bilancio quotidiano tra apporto ed eliminazione nonché il controllo dell’equilibrio idroelettrolitico:
— clinica (turgore della cute, mucose, edemi?, sete?, febbre?)
— pressione venosa centrale
— peso corporeo
— Hb, ematocrito, piastrine, proteine nel siero, elettroliti nel plasma
— bilancio urinario (quantità, osmolalità, glucosio, elettroliti).
AB
Ct
rib
e.c
om
Complicanze
• trombosi che partono quasi sempre dalla punta del catetere
• infezioni da catetere (quasi sempre da germi cutanei) con il pericolo di sepsi
• alterazioni del bilancio idroelettrolitico (Na+, K+, Ca++, Mg++, fosfato);
nell’iperalimentazione parenterale, specialmente di pazienti cachettici, va controllata
inoltre la concentrazione di fosfato nel siero: l’apporto forzato di carboidrati aumenta i processi di fosforilazione R ipofosfatemia con polineuropatia
• ipertrigliceridemia, epatosteatosi transitoria, evtl. «fat overloading syndrome»:
– transaminasi, bilirubina aumentate
– piastrinopenia + disturbi funzionali delle piastrine con evtl. predisposizione ad
emorragie
– diminuzione della capacità di diffusione di O2
• iperglicemia
• raramente acidosi lattica in caso di eccessivo apporto di carboidrati o deficit di vitamina B1 (tiamina)
• formazione di calcoli biliari
• in caso di alimentazione parenterale per diversi mesi evtl. osteopatia con dolori ossei
(«metabolic bone disease») e sintomi dovuti alla carenza di oligoelementi.
666
ABCtribe.com - [Pagina 4]
NEFROLOGIA
e.c
om
A) Anamnesi
1. alterazioni della diuresi e della minzione:
poliuria: > 2.000 ml di urina/die, oliguria: < 500 ml di urina/die, anuria: < 100
(200) ml di urina/die; pollachiuria: minzione frequente, tenesmo vescicale, spesso in
caso di cistite; stranguria: minzione dolorosa in caso di cistite e uretrite; disuria:
minzione difficoltosa/debole in caso di disturbi dello svuotamento vescicale (ad es.
adenoma prostatico)
2. dolori di origine renale
— l’insorgenza acuta di una colica renale (tipicamente il dolore si irradia ai genitali accompagnandosi a tenesmo vescicale ed ematuria) suggerisce la presenza
di un calcolo nell’uretere
— dolore gravativo, continuo, in regione lombare e/o alla percussione locale: ad es.
nella pielonefrite
3. edemi (glomerulonefrite, sindrome nefrosica, insufficienza renale)
4. cefalea (provocata ad es. da ipertensione, pielonefrite, insufficienza renale)
5. febbre (in caso di pielonefrite acuta)
6. precedenti affezioni.
AB
Ct
rib
B) Reperti obiettivi
— pallore (ad es. anemia di origine renale)
— cute color caffelatte (anemia con deposito di cataboliti azotati in caso di uremia)
— fetore uremico
— edemi
— fibrillazioni muscolari, fascicolazioni alla percussione del muscolo (ad es. da ipopotassiemia)
— ipertensione
— soffio stenotico paraombelicale (ad es. per stenosi dell’arteria renale)
— sfregamento pericardico (ad es. uremia)
— toni cardiaci parafonici, stasi giugulare (ad es. a seguito di versamento pericardico
in corso di uremia)
— tachipnea, rantoli (ad es. quale indice di edema polmonare alveolare nell’insufficienza renale con ritenzione idrica)
— massa renale palpabile (ad es. tumore di Wilms, cisti renale, ecc.).
C) Reperti di laboratorio
I
Esame delle urine
1. Aspetto:
il contenuto urocromico dell’urina e, conseguentemente, l’intensità della normale colorazione delle urine sono inversamente proporzionali al volume delle urine e direttamente proporzionali al loro peso specifico:
— dopo scarso o mancato apporto idrico, colorazione ambrata delle urine con
elevato peso specifico (fino ad un massimo di 1.035 g/l) ed elevata osmolalità (fino a 1.200 mosm/kg)
— dopo carico idrico: urina limpida con peso specifico basso (fino a 1.001 g/l)
con bassa osmolalità (fino a 50 mosm/kg).
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ABCtribe.com - [Pagina 5]
om
Eccezione classica: diabete mellito: diuresi abbondante e colorazione chiara delle urine. Il peso specifico tuttavia è abbastanza alto per effetto della glicosuria e
aumenta anche in caso di proteinuria.
Reazioni delle urine: il pH delle urine può variare tra 4,8 e 7,6, a seconda dell’alimentazione:
— urina acida: nelle diete ricche di carne, in caso di acidosi, ecc.
— urina alcalina: nelle diete vegetariane, senza carne; quando l’urina è stata
conservata troppo a lungo; in caso di pielonefrite per effetto di germi che
formano ammoniaca (Proteus); molto raramente nei casi ereditari di ridotta
estrazione urinaria di acidi (con acidosi metabolica ipercloremica).
2. Proteinuria:
nell’ultrafiltrato del rene sano compaiono solo proteine a basso peso molecolare, che vengono riassorbite al 90% a livello del tubulo prossimale. Per proteinuria si intende un’eliminazione urinaria di proteine > 150 mg/24 ore, oppure una
variazione qualitativa rispetto alla proteinuria fisiologica. Per microalbuminuria
si indica l’eliminazione di albumina in quantità di 30-300 mg/24 ore o di 20-200
mg/l (tipico sintomo precoce di una nefropatia diabetica o ipertensiva). Nella
donna una lieve proteinuria può essere simulata dalla presenza di leucorrea.
Una lieve proteinuria riscontrata solo durante il giorno, mentre le urine notturne
risultano prive di albumina, depone per una proteinuria ortostatica (reperto generalmente privo di significato patologico, soprattutto nei maschi giovani).
Proteinuria
e.c
Cause di proteinuria
Tipo di proteina
Cause
albumina (microalbuminuria)
sino a 1,5 g/24 ore
proteine di piccole dimensioni:
proteine di grosse dimensioni:
tubulopatie
lievi glomerulopatie
1,5-3,0 g/24 ore
proteine di piccole e grosse
dimensioni
glomerulonefriti croniche,
rene trapiantato, nefrosclerosi
proteine di grosse dimensioni
sindrome nefrosica
Ct
AB
> 3,0 g/24 ore
rib
30-300 mg/24 ore
fase precoce della nefropatia
diabetica e ipertensiva
a) determinazione quantitativa della proteinuria:
— lo stick dimostra la presenza quasi esclusivamente di albumina; altre proteine, come ad es. la proteina di Bence-Jones (= catene L in caso di
gammopatia monoclonale), non vengono rilevate. È possibile rilevare
una microalbuminuria mediante test rapidi di tipo immunologico. Gli
stick di uso corrente rilevano solo una macroalbuminuria (> 200 mg/l)
— i metodi al biureto o all’acido tricloroacetico rivelano la presenza di una
vasta gamma di proteine
b) caratterizzazione qualitativa elettroforetica della proteinuria:
distinzione in base al peso molecolare delle proteine urinarie tramite microelettroforesi con gel di SDS-poliacrilamide (micro-SDS-PAGE). In questo
modo si distinguono i seguenti tipi di proteinuria:
— proteinuria glomerurale macromolecolare:
• proteinuria glomerulare selettiva (selezione in base alle dimensioni):
costituita prevalentemente da albumina (= marcatore della proteinuria
glomerulare) e transferrina.
668
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—
—
om
—
e.c
—
Cause: danni glomerulari lievi, ad esempio in caso di “minimal change nephritis”
• proteinuria glomerulare non selettiva (senza selezione in base alle dimensioni): costituita da IgG, albumina, ecc.
Cause: danni glomerulari gravi
proteinuria tubulare micromolecolare:
la β2-microglobulina viene filtrata dal glomerulo e riassorbita dal tubulo.
In caso di lesione tubulare se ne trovano valori aumentati nelle urine.
Cause: nefropatie tubulari e interstiziali
proteinuria mista glomerulare-tubulare
Cause: glomerulopatie con interessamento anche tubulare
proteinuria pre-renale (proteinuria da «traboccamento»):
quando la capacità tubulare di riassorbimento viene superata da un eccessivo apporto di catene leggere, mioglobina o emoglobina, si giunge al
passaggio di queste proteine nell’urina
• proteinuria di Bence-Jones = eliminazione delle catene L in caso di
gammopatia monoclonale. Test rapido con l’acido sulfosalicilico (intorbidimento delle urine tra 50 e 70°C). Caratterizzazione tramite immunoelettroforesi
• mioglobinuria (dopo trauma muscolare), con urine rosso-brunastre
• emoglobinuria (in caso di crisi emolitica), con urine rosso-brunastre
proteinuria post-renale con dimostrazione della presenza di proteine secrete dal tubulo (ad es. proteine di Tamm-Horsfall).
Distribuzione delle proteine urinarie in base al peso molecolare
Albumina
+
6,9
rib
Transferrina
+
8,0
β2-microglobulina
+
1,17 × 104 Dalton
Ct
IgG
+
20,0
AB
3. Glicosuria:
nel diabete mellito l’iperglicemia è tale da superare la normale soglia renale
(corrispondente a una glicemia di 160-180 mg/dl = 8,9-10,0 mmol/l); nella cosiddetta glicosuria renale (in particolari affezioni tubulari renali) la soglia renale
è patologicamente più bassa (glicosuria con glicemia normale).
4. Sedimento:
a) Ematuria:
valore normale: fino a 5 emazie/µl = limite di sensibilità dello stick.
Nota: lo stick documenta l’azione perossidasica dell’emoglobina e della mioglobina, non distingue tra ematuria, emoglobinuria e mioglobinuria; pertanto,
in caso di stick positivo, eseguire l’analisi microscopica del sedimento
— microematuria: > 5 emazie/µl, senza tuttavia alcuna colorazione rossa visibile dell’urina
— macroematuria: colorazione rossa visibile dell’urina dovuta alla presenza
di numerose emazie
— analisi al microscopio a contrasto di fase:
• eritrociti dismorfici (con morfologia alterata) = indicativi di origine renale: eritrociti raggrinziti e con spicule (acantociti)
• eritrociti isomorfi (con morfologia normale) = indicativi di origine postrenale.
669
ABCtribe.com - [Pagina 7]
Iter diagnostico in caso di presenza di macroematuria
Stick per ricerca di sangue
nelle urine
Positivo
Negativo
Microscopia
Test all’aldeide di Ehrlich
Nessun eritrocito:
• mioglobinuria (siero chiaro,
CPK aumentate)
• emoglobinuria (siero rosato,
segni di emolisi)
Presenza di eritrociti:
ematuria
• eritrociti isomorfi:
• sanguinamento post-renale
• eritrociti dismorfici e cilindri
• eritrocitari: origine renale
Positivo:
porfiria
Negativo:
sedimento laterizio,
bietole rosse, farmaci
(ad es. fenazopiridina)
AB
Ct
rib
e.c
om
Cause di positività allo stick per la ricerca di sangue nelle urine:
Ematuria:
— nelle donne: contaminazione durante il ciclo mestruale
— cause pre-renali: diatesi emorragica, anticoagulanti
— cause renali: glomerulonefrite, pielonefrite, ipernefroma, necrosi papillare infarto renale, tubercolosi renale, traumi
— cause post-renali: urolitiasi, tumori, cistite, traumi.
Nel 15% circa dei casi non si trova la causa della microematuria.
La colorazione rossa delle urine (macroematuria) compare quando la quantità di sangue è già di 0,2 ml per 500 ml di urina. Se il campione è lasciato
per un certo tempo fermo, con un basso valore di pH, si forma ematina acida R l’urina assume color caffèlatte. Prova dei 3 bicchieri: raccolta dell’urina in 3 contenitori, all’inizio, durante e alla fine della minzione. Una macroematuria all’inizio e al termine della minzione, suggerisce un’origine uretrale, mentre la presenza continua di sangue, per tutta la durata della minzione è per lo più di origine vescicale. La presenza invece di coaguli a stampo e di dolori di tipo colico depone per un’origine sopravescicale (rene e/o
uretere). Nel dubbio si esegue la puntura vescicale, che consente di chiarire
se sia presente sangue nell’urina preuretrale.
Nota: chiarire con esami urologici la macroematuria ancora durante la fase
di emorragia! (ecografia, TC, urografia, cistoscopia R individuazione del lato in caso di fonte emorragica renale!).
L’origine glomerulare (ad es. glomerulonefrite) della microematuria viene
indicata da:
— presenza di eritrociti dismorfici all’esame microscopico a contrasto di fase
— presenza di cilindri eritrocitari
— presenza di proteinuria macromolecolare.
Emoglobinuria
Conseguenza di emolisi intravasale (reazioni post-trasfusionali, crisi emolitica in caso di anemia emolitica, emoglobinuria da marcia, ecc.).
Mioglobinuria
Dopo trauma muscolare.
b) Leucocituria:
range di normalità fino a 10 leucociti/µl. Il limite di sensibilità degli stick è
670
ABCtribe.com - [Pagina 8]
AB
Ct
rib
e.c
om
di 20 leucociti/µl. Nelle donne lo stick dà un risultato falsamente positivo
nel 40% dei casi, per la presenza di leucorrea (lo stick ha quindi nelle donne una scarsa specificità).
Se il numero di leucociti nelle urine è tale da avere un color giallo torbido,
si parla di piuria.
La leucocituria si riscontra soprattutto nelle infezioni delle vie urinarie. La
presenza di cilindri leucocitari suggerisce l’origine renale dei leucociti, soprattutto in caso di pielonefrite.
Una leucocituria non accompagnata da batteriuria si può riscontrare in: infezioni in corso di trattamento antibiotico, gonorrea, uretrite non gonococcica
e post-gonococcica, tubercolosi, sindrome di Reiter, nefropatia da analgesici,
ecc.
c) Cellule di sfaldamento
Cellule di forma poligonale: origine soprattutto renale. Epitelio piatto: cellule delle basse vie urinarie (senza significato clinico).
d) Cilindri
Si formano nei tubuli renali per precipitazione: sono dunque di origine renale.
1. cilindri ialini:
la presenza di cilindri ialini ha lo stesso significato clinico della proteinuria; pertanto i cilindri ialini si possono osservare occasionalmente anche nei soggetti sani (ad es. dopo uno sforzo fisico)
2. cilindri eritrocitari:
patognomonici di glomerulonefrite
3. cilindri leucocitari (reazione perossidasica positiva)
nella pielonefrite cronica, essi vengono osservati in oltre l’80% dei casi
4. cilindri epiteliali:
si formano in seguito alla fusione delle cellule di sfaldamento dell’epitelio tubulare e si trasformano successivamente in cilindri granulosi e ialini. Essi non sono patognomonici di nessun’affezione renale ma si possono riscontrare, ad esempio, in caso di post-anuria acuta, di nefroangiosclerosi, di sindrome nefrosica.
e) Cristalli urinari
Raramente rivestono significato clinico.
5. Urinocoltura
Raccolta dell’urina: dopo aver deterso la regione periuretrale con acqua, l’urina viene raccolta in un contenitore sterile, circa a metà della minzione (mitto intermedio).
Svantaggio: sono frequenti le contaminazioni del campione.
Vantaggio: test di screening, significativo in caso di risultato negativo.
Quando il numero di batteri è maggiore di 105 per ml di urina («numero di
Kass» = batteriuria significativa) il test è positivo ed è plausibile sospettare la
presenza di una infezione delle vie urinarie. L’urina da esaminare deve essere
seminata immediatamente in piastre opportunamente preparate, ancora meglio
eseguendo anche l’antibiogramma.
I reperti batteriologici incerti così ottenuti devono essere confermati, esaminando l’urina contenuta in vescica mediante puntura sovrapubica della vescica. La
presenza di batteri nell’urina vescicale è sempre patologica, indipendentemente
dal numero di batteri riscontrato.
La raccolta dell’urina con catetere vescicale dovrebbe essere eseguita solo quan671
ABCtribe.com - [Pagina 9]
do non è possibile effettuare la puntura sovrapubica e, in tal caso, in condizioni
sterili. L’uretra anteriore è spesso fisiologicamente non sterile, quindi anche l’urina prelevata «sterilmente» con il catetere può risultare contaminata. Nel 2%
dei casi, a seguito di cateterismo vescicale, si presenta un’infezione delle vie
urinarie. L’uso del cosiddetto catetere d’invaginazione riduce tale rischio.
e.c
om
II Azotemia e creatininemia
— Creatinina
Determinazione:
1. metodo colorimetrico aspecifico (reazione di Jaffè)
2. metodo enzimatico specifico
Col metodo colorimetrico si hanno dei falsi positivi per via di sostanze interferenti presenti nel campione ematico (es. in caso di iperglicemia o di coma chetoacidosico o di emolisi).
La creatinina si forma nel muscolo per catabolismo del creatinfosfato e viene
filtrata dal glomerulo renale. La concentrazione plasmatica della creatinina non
dipende dall’alimentazione (fatto salvo per un eccessivo apporto di carne) bensì
solo dalla filtrazione glomerulare (funzione iperbolica - v. figura).
Nota: la creatinina supera i valori normali (1,1 mg/d = 97 µmol/l) solo quando
la filtrazione glomerulare è diminuita di oltre il 50%.
I valori di creatinina in soggetti con masse muscolari ridotte (bambini, donne,
uomini, anziani gracili) sono lievemente inferiori.
In caso di lesioni muscolari e di acromegalia (con aumento della massa muscolare) la creatininemia aumenta lievemente.
AB
Ct
rib
— Azotemia (urea)
Determinazione: metodo colorimetrico o enzimatico (metodo ureasi).
L’urea rappresenta il prodotto finale del catabolismo proteico. La concentrazione plasmatica di urea dipende da diversi fattori:
• renali: quantità di urea filtrata dal glomerulo e retrodiffusione di urea variano
dal 40% (con diuresi) al 70% (con antidiuresi);
• extrarenali: un maggior apporto proteico esogeno e l’aumento del catabolismo
(febbre, ustioni, cachessia) aumentano i valori dell’urea.
Solo quando il filtrato glomerulare scende al di sotto del 25%, viene superato il
valore normale superiore dell’urea plasmatica pari a 50 mg/dl (= 8,3 mmol/l).
— Cistatina C: è una proteina corporea, filtrata a livello glomerulare. Il suo dosaggio nel siero è più sensibile della clearance della creatinina nel rilevare una
iniziale compromissione della funzionalità renale (non è però un’indagine di
routine).
III Determinazione della clearance
Clearance: volume plasmatico depurato dal rene da una determinata sostanza in un
determinato intervallo di tempo. Per determinare con precisione il filtrato glomerulare sono indicate quelle sostanze che sono filtrate nel glomerulo ma non sono secrete né riassorbite dal tubulo (inulina). La creatinina viene secreta dal tubulo renale in misura molto limitata, per cui la clearance della creatinina è leggermente più
alta rispetto alla clearance di inulina.
L’acido paraaminoippurico (PAI) viene rimosso dal plasma per oltre il 90% con un
singolo passaggio renale grazie a filtrazione glomerulare e secrezione tubulare. Esso
è ideale quindi per la determinazione del flusso plasmatico renale. La determinazione della clearance non è affatto utile per la diagnosi differenziale delle affezioni re672
ABCtribe.com - [Pagina 10]
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