Alterazioni della coscienza
1. Fisiologici : -Veglia
-Sonno
2.Patologici : - Quantitativi :
a. Torpore o ottundimento
b. Stato crepuscolare
-Qualitativi :
a. Stato confusionale
(s. oniroide e s.stuporoso)
b. Coma
Coma
Perdita completa della coscienza
Stato simile al sonno profondo da
cui il paziente non può essere
risvegliato
Morte cerebrale
1. Condizioni: A: danno cerebrale grave che
determina perdita del controllo nervoso delle
funzioni vitali B: Tecniche rianimatorie assicurano
respirazione e circolazione in modo artificiale
2. Semeiologia: A. Coma profondo in assenza di
farmaci sedativi. B. Lesioni cerebrali distruttive. C.
Assenza dei riflessi del tronco encefalico. D. Apnea
persistente. E. Silenzio elettrico cerebrale
3. Bambini: dimostrazione angiografica di assenza di
circolazione cerebrale.
Riflessi del tronco encefalico
Scala del coma di Glasgow
Risposte Motorie
Risposte verbali
6. Obbedisce
5. Orientate
5. Localizza
4. Confusione
4. Flessione normale 3. Parole
3. Flessione anomala 2. Suoni
2. Estensione
1. Nessuna
1. Nessuna
Apertura occhi
4. Spontanea
3. Al rumore
2. Al dolore
1. Nessuna
Coma: accertamenti diagnostici
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ABC (Airways, Breathing, Circulation)
Anamnesi (se possibile)
Esami ematochimici: comi metabolici
Esami tossicologici: farmaci, tossici (CO, alcol,
oppiacei, metalli pesanti, intossicazioni
alimentari)
ECG (encefalopatia post-anossica da arresto)
TAC e RMN
EEG
Rachicentesi (meningiti, emorragia
subaracnoidea)
Accertamento morte cerebrale
• Commissione di 3 esperti: Anestesista, neurologo
esperto di EEG, medico legale
• Presenza di lesioni cerebrali distruttive, assenza di
ipotermia e di tossici
• Assenza di respiro spontaneo (in presenza di
ipercapnia), assenza dei riflessi del tronco encefalico
(fotomotore, corneale, cilio-spinale, oculo-cefalici e
oculo-vestibolari, faringeo e della tosse) Possono
persistere i riflessi spinali. Controllo ogni 3 ore per 6
ore
• EEG : silenzio elettrico alla massima amplificazione.
Controllo ogni 3 ore per 30’ per 6 ore
Problemi etici nella SLA
Storia: Maschio di a. 46 viene trattato per sarcoma
della colonna vertebrale dorsale con radiochemioterapia e intervento di stabilizzazione della
colonna. Ottima remissione di malattia che non
presenta recidive ai controlli.
Dopo 6 mesi il paziente presenta una paralisi
ingravescente ai 4 arti con segni di deficit
piramidale e atrofie muscolari.
Gli accertamenti (EMG, rachicentesi, biopsia
muscolare, esami neurofisiologici) dimostrano una
denervazione diffusa ai 4 arti con segni anche di
interessamento del I motoneurone : SLA
Decorso
• Il paziente è separato dalla moglie , ha una
figlia maggiorenne e vive con una compagna.
• Viene ricoverata presso una RSA, dove vede
una paziente con SLA tetraplegica, con PEG,
tracheostoma e ventilazione meccanica
• Scrive una direttiva anticipata in cui chiede di
non essere sottoposto a trattamenti invasivi
• Presenta dispnea e viene inviato al PS centrale.
Epilogo
• Il Paz. viene ricoverato in Clinica Medica I dove i Medici
prendono visione della direttive anticipata e chiedono un
parere Medico-Legale.
• In sintesi tale parere propone rischi legali (per i Medici)
qualunque decisione venga presa. Il paz. viene trasferito in
Pneumologia intensiva
• Durante la notte la compagna non sopporta più la dispnea
ingravescente e dice “fate qualcosa”
• Il paz. viene sedato e intubato
• Il giorno dopo, allegerendo la sedazione, il paz. conferma la
decisione di non volere proseguire la ventilazione meccanica
• Si riuniscono il Medico curante e un “comitato etico ad hoc”
( prof. Benciolini, prof. Tavolato, dott. Pegoraro, moglie e figlia
del paziente)
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