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di Cosenza
MORTE CEREBRALE
Dott. ssa Maria Vigna
22/03/2010
Dirigente Medico U. O. Anestesia e Rianimazione
P.O. dell’ Annunziata Cosenza
Legge 578/93
Art.1 Definizione di morte
La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni
dell’encefalo.
Art.2 Accertamento di morte
1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la
respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di
tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le
funzioni dell’encefalo.
2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti
a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la
cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo ed è accertata
con le modalità clinico-strumentali definite con decreto emanato dal Ministero
della Sanità.
La morte consiste nella “perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo”.
L’intero cervello è distrutto e tutte le funzioni proprie degli emisferi e del tronco
cerebrale sono soppresse in modo definitivo.
La morte
La cerebrale
morte cerebrale
è la morte
equivale
alla morte
Non esistono diversi tipi di morte, ma solo diverse modalità di morire
ARRESTO CARDIACO
LESIONE CEREBRALE
ACUTA
LESIONE CEREBRALE ACUTA
COMA
TERAPIA NEURO-RIANIMATORIA
SUCCESSO:
FALLIMENTO:
Prevenire o minimizzare il danno
anossico- ischemico secondario.
Danno anossico-ischemico
irreversibile
Morte encefalica
PPC = PAM- PIC
PPC (v.n.) = 60-80 mmHg
Quando la pressione di perfusione cerebrale si azzera si creano i presupposti per
l’insorgenza dello stato di morte, cioè della necrosi di tutto l’encefalo.
La mancata irrorazione del tessuto cerebrale porta
alla morte encefalica.
Si verifica quando, in presenza di lesione cerebrale, cessate
irreversibilmente tutte funzioni dell’encefalo, viene mantenuta
l’omeostasi interna, vale a dire le normali funzioni cardiovascolari,
respiratoria, renale e metabolica con mezzi tecnologici(ventilatore) e
farmacologici
Tale situazione si può verificare solo nei reparti di terapia intensiva
Cervello e sue funzioni
Il cervello è una struttura complessa deputata a svolgere
innumerevoli funzioni fondamentali per la persona umana.
Esso è costituito da tre parti:
Sede delle funzioni superiori
dell’uomo: intelligenza – memoria –
Corteccia
creatività - pensiero
Nuclei Centrali
Tronco
Regolano i bisogni fondamentali
dell’uomo (fame – sete) e le sue
emozioni (amore – dolore)
Centro vasomotore
Centro respiratorio
Centro termoregolatore
Stato vegetativo
MORTE CEREBRALE
Quando si ha la certezza assoluta che un
individuo è morto?
Si perdono le funzioni
superiori (creatività,
Corteccia
intelligenza, memoria,
ecc)
Però il
soggetto è
vivo
+
Nuclei Centrali
Si perde la capacità di
soddisfare i bisogni
fondamentali (fame,
sete,ecc.) e di provare
emozioni
Però il
soggetto è
vivo
+
Tronco
Si perdono, oltre ad altre funzioni
superiori fondamentali, anche la
capacità respiratoria, la regolazione
della temperatura corporea
Deve essere effettuata dal medico rianimatore che aveva in cura il
paziente prima della morte con le metodiche cliniche e
strumentali previste dalla normativa vigente.
Decreto 11
aprile 2008 Art. 3
“nei soggetti di cui all’art. 2, la morte è accertata quando sia riscontrata,
per un periodo di cui all’art. 4, la contemporanea presenza delle
seguenti condizioni:
a) Assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco
encefalico e del respiro spontaneo;
b) Assenza di attività elettrica cerebrale;
c) Assenza di flusso ematico cerebrale nelle situazioni particolari previste
al comma 2”.
Esame clinico
ESAME NEUROLOGICO
TEST DELL’APNEA
PREREQUISITI INDISPENSABILI
1. Certezza chiaramente documentabile dell’eziologia della morte:
•
TC ENCEFALO
•
RMN ENCEFALO
•
INDAGINE DI FLUSSO
2. Certezza della irreversibilità della lesione:
Lesioni, accidenti vascolari, trauma
tempo di attesa 24 ore
tempo di attesa 4-6 ore.
Encefalopatia anossica
1. Grave ipotensione arteriosa (PAM> 70 mmHg)
2. Ipotermia di grado elevato (temperatura corporea > 35°C)
3. Gravi alterazioni metaboliche
4. Intossicazioni acute
5. Uso di farmaci depressori del sistema nervoso centrale
Riflesso fotomotore
(2°-3°NC)
Riflesso oculo-vestibolare
(8°NC)
Riflesso carenale
(9°-10°NC)
Reazione a stimoli dolorifici
portati nel territorio del
trigemino
Riflesso corneale
(5°-7°NC)
Riflesso faringeo
(9°-10°NC)
Riflesso oculo-cefalico
(8°-3°-4°NC)
È considerato uno dei criteri di certezza più importanti nella
determinazione dello stato di morte cerebrale.
Consiste nel verificare l’assenza di respiro spontaneo con valori
documentati di CO2 non inferiori a 60 mmHg e pH ematico non
superiore a 7.40, in assenza di ventilazione artificiale.
INCOMPATIBILE CON LA
MORTE ENCEFALICA
Nessun accertamento
strumentale.
COMPATIBILE CON LA MORTE
ENCEFALICA
INDAGINI STRUMENTALI:
•EEG (obbligatorio);
•Indagine di flusso (se
necessario);
• EEG
• Indagini
di flusso
Indagine
obbligatoria per la legge
Morte cerebrale: assenza di attività cerebrale spontanea e provocata di
ampiezza superiore > 2 mV per la durata continuativa di 30 minuti.
EEG NORMALE
IL SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE
Indagine di flusso
ANGIOGRAFIA CEREBRALE
È l’indagine di flusso accettata all’unanimità dalla letteratura internazionale
Deve dimostrare assenza di flusso a livello del circolo di Willis distalmente al
sifone carotideo.
Indagine di flusso
ANGIOGRAFIA CEREBRALE
rami della
carotide esterna
arresto del
contrasto nella
carotide interna
IL RIANIMATORE DEVE SEGNALARE ALLA DIREZIONE SANITARIA
OGNI PAZIENTE CHE PRESENTI LE CONDIZIONI DI CESSAZIONE DI
ATTIVITA’ CEREBRALE
Art.3: “… quando il medico della struttura sanitaria ritiene
che sussista le condizioni definite dal decreto del Ministero
della sanità … DEVE DARNE IMMEDIATA COMUNICAZIONE ALLA
DIREZIONE SANITARIA.”
Orario
EGA ipercapnia
PERIODO DI OSSERVAZIONE
Articolo
(Decreto del
del ministero
Articolo 44 -- (Decreto
ministero della
della Salute
Salute 11
22 aprile
agosto2008)
1994)
1. la durata dell’osservazione ai fini dell’accertamento di morte deve
1. essere
Ai fini
dell’accertamento
della morte la durata del periodo
non
inferiore
a:
di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore
• 6 ore per adulti e bambini in età superiore a 5 anni;
• 12 ore per bambini di età compresa tra 1 e 5 anni;
• 24 ore per bambini di età inferiore a 1 anno.
PERIODO DI OSSERVAZIONE
Articolo
(Decretodel
delMinistero
Ministero
della
Salute
11 aprile
2008)
Articolo 44 -- (Decreto
della
Salute
22 agosto
1994)
delle
condizioni
…necessarie
ai fini
3.3. La
Lasimultaneità
simultaneità
delle
condizioni
necessarie
ai fini
dell’accertamento
devedeve
essere
rilevata
dal collegio
medicomedico
per
dell’accertamento
essere
rilevata
dal collegio
per
almeno
tre volte,
all’inizio,
a metàeealla
alla fine
fine del
almeno
due volte,
all’inizio
del periodo
periododi
di
osservazione.
osservazione.
ALLA FINE DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE
 MODULO DI ACCOMPAGNAMENTO DEFUNTO E ISTAT
( Rianimatore del reparto);
 CERTIFICATO DI MORTE
( Componente legale del collegio medico);
 VERBALE DELL’ACCERTAMENTO DI MORTE (DA ALLEGARE ALLA CARTELLA CLINICA).
Fine dell’accertamento
Opposizione al prelievo
Non opposizione al prelievo
•SOSPENSIONE SUPPORTO
RIANIMATORIO
•CADAVERE IN OBITORIO
•CONTINUAZIONE DI TERAPIE E DI
MONITORAGGIO
•TRASFERIMENTO DEL DONATORE IN S.O.
PER LE MANOVRE DI PRELIEVO DI ORGANI
GRAZIE