ALTERAZIONI DELLA
COSCIENZA
Vi giuro, signori, che aver coscienza
di troppe cose è una malattia, una
vera e propria malattia.
F. Dostojevskij
Vermeer
Girl reading a Letter at an Open Window
Dresden, Gemaldegalerie
Definizione di coscienza
Consapevolezza di sé e dell’ambiente
Contenuto di coscienza = somma delle
funzioni mentali = emisferi cerebrali
Vigilanza = è strettamente correlata alla
veglia = diencefalo (talamo) e tronco
encefalico (mesencefalo, ponte e bulbo)
2
Disturbi di coscienza
Confusione
disturbo fissazione mnesica
disorientamento spazio-temporale
Delirium
idem + agitazione psico-motoria
Stupor
Coma
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Alterazioni della coscienza
Stati confusionali
Ipersonnia
Onirismo
Torpore
Stato confuso onirico
4
Alterazioni della coscienza
Stupor: stato di “non risposta” dal quale il
soggetto può essere richiamato mediante
stimoli energici e ripetuti.
Coma: stato di “non risposta” durante il quale il
soggetto non può essere risvegliato e
che si manifesta con la assenza di ogni
risposta psicologicamente comprensibile
agli stimoli esterni o a un bisogno
interiore.
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Alterazioni della coscienza
Mutismo acinetico (Cairns), coma
apallico (Kretshmer), stato vegetativo
persistente (Jennet & Plum)
“Locked-in syndrome” (Plum & Posner)
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Fisiopatologia del coma
Le lesioni focali degli emisferi cerebrali
non causano stupor o coma a meno che
non alterino le strutture del tronco
encefalico.
Pertanto, le malattie che causano stupor o
coma devono danneggiare diffusamente il
cervello o direttamente le strutture
profonde o entrambi.
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Cause del coma
Lesioni espansive sopratentoriali che
invadono le strutture profonde,
danneggiando i sistemi reticolari ascendenti.
Lesioni sottotentoriali espansive o distruttive
che direttamente ledono il tronco encefalico.
Malattie metaboliche che in modo diffuso
deprimono o sospendono la funzione
cerebrale.
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La sostanza reticolare attivante
afferenze
efferenze
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ARAS
(activating reticular ascending system)
Moruzzi e Magoun (1949): la
stimolazione dell’ARAS provoca il
risveglio dell’animale addormentato, la
sua distruzione causa coma.
È una entità più fisiologica che
anatomica, includendo strutture del
tronco encefalico e del diencefalo.
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Semeiotica del coma
Disponiamo di un numero sempre
crescente di strumenti di precisione con i
quali noi e i nostri assistenti in ospedale
eseguiamo tests e effettuiamo
osservazioni, la maggior parte delle quali
sono però complementari e per nulla
paragonabili con lo studio accurato del
paziente da parte di un osservatore
esperto che usa gli occhi, le orecchie, le
dita ed alcuni semplici strumenti.
Harvey Cushing
The Allegory of Painting
Vienna, Kunsthistorisches Museum
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GLASGOW COMA SCALE
Apertura degli occhi
Spontanea
Alla parola
Al dolore
Nessuna
4
3
2
1
Risposta verbale
Buon orientamento
Conversazione confusa
Parole inappropriate
Suoni incomprensibili
Nessuna risposta
5
4
3
2
1
Risposta motoria
Esecuzione di ordini
Localizzazione del dolore
Retrazione dal dolore
Flessione al dolore
Estensione al dolore
Nessuna risposta
6
5
4
3
2
1
12
GLASGOW COMA SCALE
Punteggio possibile: da 3 a 15
3-8

coma grave
9 - 12

moderato
13 - 15

lieve
13
Diagnostica clinica del coma
Stato di coscienza
Tipo di respiro
Dimensioni e reattività pupillare
Movimenti oculari, r. oculo-vestibolari
Risposte motorie dei muscoli
scheletrici
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Alterazioni del respiro
Respiro di Cheyne-Stokes
Emisferi
Iperventilazione neurogena centrale
Mesencefalo
Respirazione apneustica
Respirazione a grappolo
Ponte
Ponte- Bulbo
Respirazione atassica
Bulbo
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Sbadiglio, vomito e
singhiozzo
Sbadiglio: verosimile l’esistenza nel bulbo di un
centro per lo sbadiglio. Presente nel neonato
anencefalico, spesso associato a lesioni della
regione mediana del lobo temporale e del III
ventricolo.
Vomito: riflesso gastro-intestinale con forte
componente efferente a carico dei m. espiratori.
Si osserva per lesioni bulbari (n. vestibolari, IV
ventricolo).
Singhiozzo: di significato analogo al vomito, si
osserva per lesioni bulbari.
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Le pupille nel coma
Coma metabolico
piccole, reattive
Lesione tectale
diametro aumentato,
fisse
Lesione diencefalica
piccole, reattive
Lesione pontina
puntiformi
Ernia uncale
midriasi rigida
Lesione mesencefalica
intermedie, fisse
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Riflesso fotomotore
Sfintere
pupillare Afferenze retiniche
Ganglio
ciliare
III nervo
FLM
Iridocostrizione
Cellule gangliari
(retina)
Nervo e tratto ottico
Nucleo pretettale
(diencefalo post.)
N. di Edinger e
Westphal
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Movimenti oculari nel
coma
 ROVING: deviazioni lente, casuali, simili ai “movimenti
oculari lenti” del sonno
 NISTAGMO: raro
Ny retrattorio, per lesioni mesencefaliche
Ny convergente (divergenza spontanea lenta, seguita da
un rapida scossa convergente)
 BOBBING: accessi di movimenti oculari intermittenti,
usualmente coniugati, bruschi, diretti verso il basso, cui
segue il ritorno alla posizione iniziale “con una specie di
inchino”. Tipico delle gravi lesioni distruttive pontine caudali.
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Riflesso corneale
 Stimolazione della cornea: chiusura della palpebra e deviazione
verso l’alto dell’occhio (fenomeno di Bell).
 La sua normalità è indice di corretto funzionamento delle vie
del tegmento del tronco cerebrale, dal mesencefalo (nucleo del
III) al ponte inferiore (nucleo del VII).
 Per lesioni del tronco al di sopra del ponte medio (n. del V)
scompare il fenomeno di Bell.
 Per lesioni del ponte inferiore scompare il riflesso.
 Se il fenomeno di Bell è presente, ma scompare la chiusura
delle palpebre, i nervi o i nuclei del VII sono lesi.
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Riflesso oculo-cefalico
Deviazione coniugata degli occhi verso
il lato opposto alla rotazione del capo.
Assente nel soggetto vigile e cosciente.
La afferenza è costituita dalla
stimolazione della via vestibolare o dei
recettori propriocettivi del collo.
Analogo per i movimenti di flessoestensione del capo
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Riflesso oculo-cefalico
22
Riflesso oculovestibolare
A testa sollevata di 30 gradi, si inietta nel meato
acustico esterno acqua ghiacciata, fino alla comparsa
di Ny o di deviazione coniugata o fino all’introduzione
di 60 cc.
Il Ny è regolare, ritmico e dura 2 o 3’; gli occhi sono
lievemente deviati dalla linea mediana.
La afferenza (nervo vestibolare, tramite il canale
semicircolare orizzontale) eccita il muscolo retto
esterno ipsilaterale ed il retto interno controlaterale.
23
Riflesso oculo-vestibolare
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Alterazioni motorie
Paratonia
Decorticazione
Decerebrazione
Decerebrazione AASS,
ipotonia AAII
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Deterioramento rostrocaudale
Stadio del coma
Corticale
Diencefalico
Mesencefalico
PontoBulbare
Apertura degli occhi
Spontanea a stimoli
Nessuna
Nessuna
Motilità oculare spontanea
Movimenti erratici o
nessuna
Al dolore o
nessuna
Movimenti erratici
o nessuna
Nessuna
Nessuna
Risposta oculare ai
movimenti
Deviazione coniugata
Deviazione
coniugata
Deviazione
disconiugata
Nessuna
Pupille
Intermedie reagenti
Miotiche reagenti
Intermedie non
reagenti
Intermedie
areattive o
miosi
Risposte verbali
Inappropriate
Non comprensibili
Nessuna
Nessuna
Fenomeni motori spontanei
Tremori, asterixix
Paratonia
Nessuna
Nessuna
Risposta motoria al dolore
Finalistica
Decorticata
Decerebrata
Nessuna
Respiro
CSR, Sbadigli
CSR
Iperpnea neurogena
Apneusi o a
grappoli
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Aresponsività psicogena
Come il patriottismo è l’ultimo o il primo rifugio di uno
scellerato, l’isteria è un rifugio diagnostico al quale tutti i
medici incerti ricorrono, fin troppo spesso, quando i sintomi
sembrano anatomicamente o fisiologicamente privi di senso
logico.
È ormai certo che la diagnosi di isteria indica più spesso la
mancanza di conoscenza del medico che la malattia del
paziente.
Plum e Posner, 1972
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Cause di coma
 Traumi
Lesioni craniche
lesione cerebrale diffusa
emorragia extradurale
emorragia subdurale
embolia grassosa
 Sostanze tossiche
Alcool
farmaci (PB, AED, BDZ)
 Ipertensione endocranica
Ascesso o tumore
e. extra o subdurale
idrocefalo
 Malattie vascolari
 Epilessia
post-critico
stato di male
 Metaboliche
ipotermia
IRC, epatopatia
Insuff. respiratoria
Turbe glicidiche
 Anossia
 Malattie terminali
 Areattività psicogena
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Sintesi dei dati clinici
Segni di lesione sopratentoriale isolata
Segni di lesione sottotentoriale
Segni di lesioni sopratentoriali multiple o
genesi metabolica
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Lesione sopratentoriale
isolata
Emiparesi/emiplegia controlaterale con
deviazione oculare coniugata degli occhi
lontano dagli arti paretici, crisi parziali
motorie
Progressione con midriasi rigida
ipsilaterale al lato della lesione
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Lesione sottotentoriale
Paralisi di nervi cranici
Alterazioni della motilità oculare coniugata
Ny retrattorio
Anomalie del r. oculo-vestibolare
Emi- o tetraplegia
Deviazione coniugata degli occhi verso gli
arti plegici
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Lesioni sopratentoriali
multiple o genesi metabolica
Diametro pupillare ridotto
Risparmio dei riflessi pupillari
Risparmio del riflesso oculo-vestibolare
Nel coma metabolico grave, tuttavia, i
riflessi pupillari possono essere inevocabili
Mioclonie multifocali nelle lesioni
sopratentoriali multiple
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Studio e monitoring del coma
Esami di laboratorio
Neuroimaging
EEG, Potenziali evocati
Studi di flusso
Monitoraggio della PIC
Monitoraggio della PO giugulare
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Morte cerebrale
Causa primitiva cerebrale o arresto di funzione
del tronco encefalico secondario a patologia
sistemica (anossia).
Stato di incoscienza.
Apnea.
Assenza dei riflessi del tronco encefalico.
Silenzio elettrico cerebrale.
Osservazione: 6 ore.
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