Un caso su cui riflettere..
Stefano Cappato
chirurgia generale
E.O.Ospedali Galliera
Genova
La storia …
• Donna di 44 anni.... si ricovera in regime
di urgenza per colecistite acuta con segni
di colestasi
• Non precedenti anamnestici di rilievo
• Al work up diagnostico si evidenzia
colecisti a pareti ispessite con calcoli
subcentimetrici e via biliare principale
ectasica con calcoli di circa 4-5 mm in
sede prepapillare
• Viene programmato intervento combinato
: videolaparocolecistectomia ed ERCP
intraoperatorio in rendez vouz
• L'intervento combinato è effettuato senza
“problemi” da equipe multidisciplinare
.. il decorso postoperatorio
• In prima giornata p.o , comparsa di dolori
addominali violenti , agitazione ,
“malessere”
• Paziente tachicardica e tachipnoica , Pa
nella norma ,modesti segni di colestasi ,
perdita di 1 punto di HB , iperamilasemia
• Al controllo ect presenza di versamento
periepatico e nel douglas
• Persiste il dolore , ulteriore caduta di un
punto dell'Hb
• Si procede a second look ( laparotomico ) ,
con riscontro di emoperitoneo da
sanguinamento del letto epatico e segni di
pancreatite acuta . Si esegue emostasi del
letto epatico
I° Giornata p.o.
•Paziente
emodinamicamente
stabile
•Persiste
iperamilasemia
•Oliguria con
creatinina 1.8 e HB 9
• supporto idrico e.v
aggressivo
• Gabesato mesilato
• Ocreotide s.c.
• Inibitori di pompa
ev
• Eparina a basso
peso molecolare
II° Giornata p.o.
•Paziente
emodinamicamente
stabile
•Insufficienza renale
acuta con creatinina
= 4.5
• Piastrinopenia :
60000 , fibrinolisi
• supporto idrico e.v
aggressivo
• Gabesato mesilato
• Ocreotide s.c.
• Inibitori di pompa
ev
• Imipenem e.v
• Eparina a basso
peso molecolare
III° Giornata p.o.
•Paziente
emodinamicamente
stabile, diuresi in
ripresa (30 ml/h).. ma
anemizzazione : hb
7.8
•Insufficienza renale
acuta con creatinina
= 4.3
• Piastrinopenia
:42000 e fibrinolisi
• supporto idrico e.v
aggressivo
• Gabesato mesilato
• Ocreotide s.c.
• Inibitori di pompa
ev
• Eparina a basso
peso molecolare
• Trasfusione
IV° Giornata p.o.
•Paziente
clinicamente
stazionaria
• Creatinina = 4. 2
• Piastrinopenia
:42000 e fibrinolisi
• Iperpiressia (
38.7°C)
• Terapia invariata
• Esegue TC senza
mezzo di contrasto
Il referto TC
• Versamento pleurico bibasale con
distelettasia delle basi polmonari
• Rimaneggiamento del pancreas con
spiccata riduzione di densità , ectasia del
wirsung
• Raccolte in sede peripancreatica ,
ipocondrio sin e dx , fasce prerenali e
nell'ambito della capsula renale
bilateralmente (DX > SIN)
• Modesta quantità di liquido libero tra le
anse
...pancreatite acuta severa
Con complicanze sistemiche
V° giornata
• Aumento degli indici di flogosi :
PCR : 33.6 e dei gb: 22.000
• Febbrile
• .. posizionato pig tail 8fr in ipocondrio dx
con drenaggio di liquido sieroematico
VII giornata
Peggioramento delle condizioni cliniche :
contattabile , intenso dolore addominale mal
controllato dalla terapia farmacologica ,
incremento degli indici di flogosi , scambi gassosi
inizialmente adeguati (pO2 91, pCO2 39)
la paziente viene trasferita in rianimazione dove
viene intubata dopo circa 12 ore per
peggioramento degli scambi gassosi : ARDS
IX giornata:
• SIRS in pancreatite acuta fulminante ... si
procede a relaparotomia :
“ pancreatite acuta severa con steatonecrosi
omentale , peritoneo parietale posteriore e
del retroperitoneo , pancreas discretamente
conservato , si procede a sbrigliamento ,
posizionamento di tubo di kehr, e drenaggi
multipli
Dopo 10 giorni in rianimazione
...
• Shock emorragico : emoperitoneo correlato ad
•
erosione della capsula e della corticale del rene
dx
Si procede ad embolizzazione dell'arteria renale
destra e quindi a relaparotomia con packing (
perdita diffusa dai vasi mediorenali dx )
Dopo 10 giorni in rianimazione
...
• Shock emorragico : emoperitoneo correlato ad
•
erosione della capsula e della corticale del rene
dx
Si procede ad embolizzazione dell'arteria renale
destra e quindi a relaparotomia con packing (
perdita diffusa dai vasi mediorenali dx )
I° giornata
• Rimosso packing
• Supportata con trasfusioni ed inotropi
VI giornata
• Confezionata tracheostomia
VIII GIORNATA
• Coleperitoneo
• Relaparotomia : evidenzia erosione della
via biliare attorno al foro di ingresso del
kehr , con parziale dislocazione dello
stesso.. si procede a riposizionamento e
sutura della via biliare
Nel frattempo sono stati isolati
• Enterecocco vancomicina resistente
• Staphylococcus lentus meticillino resistente
• Stenotrophomonas maltophila
Stenotrophomonas maltophilia
• È intrinsecamente resistente ad
aminoglicosidi, aminopenicilline,
carbapenemi,cefalosporine , acido
nalidixico, ampicillina/sulbactam
• Isolamento su peritoneo, bile , lavaggio
broncoalveolare
E saranno isolati..
• Sthaphylococcus haemolyticus meticillino
resistente cvc correlato
• Candida albicans su broncoaspirato e
parapsilopsis su urine
• Citrobacter freundi ed enterobacter
aerogenes dalla ferita chirurgica
Copertura Antibiotica
Fattore di Efficacia nel tessuto pancreatico
Aminoglicosidi
netilmicina
0.14
tobramicina
0.12
Ureidopenicilline
mezlocillina
0.71
piperacillina
0.72
Cefalosporine
cefotiam
0.75
ceftizoxime
0.76
cefotaxime
0.78
ceftriaxone
0.79
Chinolonici
ciprofloxacina
0.86
ofloxacina
0.87
Carbapenemici
imipenem-cilastatina 0.98
Fattore di Efficacia = 1

Il farmaco inibisce tutti i batteri
di solito riscontrati nell’infezione
pancreatica
NB: con la comparsa di
infezioni polimicrobiche ,
multiresistenti il fattore
di efficacia 1 è sempre
più lontano
........
• La paziente viene dimessa dalla
rianimazione dopo 40 giorni con grave
ipotonia ai 4 arti , versamento pleurico
basale destro , respiro spontaneo e...
• Viene dimessa dal reparto dopo altri 30
giorni in discrete condizioni generali
Prospetto riassuntivo della PCR
e GB
35
32,5
30
27,5
25
22,5
20
17,5
PCR
GB
15
12,5
10
7,5
5
2,5
0
S1
S2
S3
S4
S5
S6
Prospetto riassuntivo della
amilasemia
3500
3250
3000
2750
2500
2250
2000
1750
amilasemia
1500
1250
1000
750
500
250
0
1
2
3
4
5
6
E della calcemia
8,5
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
calcemia
1
2
3
4
5
6
7
14
Epilogo
• A domicilio la paziente , nel tentativo di “automedicarsi “,
taglia il kehr e presa dal panico lo disloca con fuoriuscita
di bile dall'orifizio cutaneo
• Nuovo ricovero
• Esito : GUARITA
CONCLUSIONI
•La pancreatite acuta severa è caratterizzata
in una prima fase da una SIRS “Sterile” , che
progredisce quasi sempre in SEPSI con
infezione documentata
• Inevitabilmente questi pazienti hanno una
ospedalizzazione prolungata ( 40-226 g)
•Tuttavia , se sopravvivono, sono in grado di
ritornare ad una vita pressochè normale
A brief history of pancreatitis
esordio
1-4 gg
6-21 gg
PANCREATITE ACUTA
pancreatite
edematosa
risoluzione
senza
complicanze
4-7 sett
(da Beger HG. World J Surg 1997)
pancreatite
necrotizzante
necrosi sterile
pseudocisti
postacuta
necrosi infetta
?
ascesso
pancreatico