Le Pancreatiti:
aspetti di
diagnosi e terapia
4 Febbraio 2011
La Pancreatite Cronica Oggi
Luca
Luca Frulloni
Frulloni
Italo
Italo Vantini
Vantini
Cattedra
Cattedra di
di Gastroenterologia
Gastroenterologia
Università
Università di
di Verona
Verona
Pancreatite Cronica
“Vecchi” Concetti
“Una” malattia
Differisce dalla pancreatite acuta
(eziologia, evoluzione clinica, prognosi)
(nei Paesi Occidentali)
l
labe
Causata dall’alcool
Pancreatite Cronica
La “Vecchia” Diagnosi
Pancreatite Cronica Calcifica Alcolica
La malattia
Lo Stadio
La Causa
Pancreatite Cronica
“Vecchi” Concetti Terapeutici
Astensione dall’alcol
Terapia medica (sintomatica)
o chirurgica del dolore
Correzione della insufficienza pancreatica
Pancreatite Cronica
Possibilità Diagnostiche fino agli Anni ‘70
Clinica
Rx Addome in Bianco
Scintigrafia con Selenio-Metionina
Intervento chirurgico
Pezzi Operatori
biopsie intra-operatorie
pezzo operatorio
autopsia
Pancreatite Cronica
Il Miglioramento delle Conoscenze
Imaging
Anatomia-Patologica
Biologia Molecolare
Pancreatite Cronica
Il Miglioramento delle Conoscenze
Imaging
Anatomia-Patologica
Biologia Molecolare
Pancreatite Cronica
Lo Sviluppo dell’Imaging e le sue Implicazioni
Sviluppo Tecnologico
TC, RM, EUS
Alterazioni duttali o ghiandolari
del pancreas non interpretabili
Migliore Conoscenza
della Malattia
Nuovo Inquadramento Clinico
del Paziente
Nuovo Approccio Terapeutico
Calcificazioni Pancreatiche
Reperti TC Addome
Pancreatite Cronica Calcifica
Evidenze all’Imaging
calcificazione
stenosi
Italian Consensus Guidelines for Chronic Pancreatitis
Endoscopy
Endoscopy (E)
(E)
E.4
Should ESWL be associated with endoscopic therapy in patients with pain and
stones in the main pancreatic duct?
Statement:
Endoscopic therapy should be associated with ESWL in
presence of large and obstructive stones of the main pancreatic duct.
EL 2c – RG B
In patients with stones in the head or in the body of the pancreas, and
without strictures of the main pancreatic duct, ESWL alone is equally effective as
combined with endoscopic treatment.
EL 1A – RG A
89,1%
Frulloni et al., Dig Liv Dis, 2010; 42S: S381–S406
Pancreatite Cronica
Il Miglioramento delle Conoscenze
Imaging
Anatomia-Patologica
Biologia Molecolare
Pancreatite
Pancreatite Paraduodenale
Paraduodenale
Reperti
Reperti Anatomo-Patologici
Anatomo-Patologici
Variante Cistica (75%)
Variante Solida (25%)
Pancreatite
Pancreatite Paraduodenale
Paraduodenale
(=
(= Distrofia
Distrofia Cistica
Cistica della
della Parete
Parete Duodenale)
Duodenale)
Zona della
Groove
Pancreatite
Pancreatite Paraduodenale
Paraduodenale
(=
(= Distrofia
Distrofia Cistica
Cistica della
della Parete
Parete Duodenale)
Duodenale)
Pancreatite Autoimmune
Evidenza su Pezzi Operatori
Authors
Year N. of pts
Frequency of benign
lesions
N
%
Smith, CD13
1994
603
29
5
Barens, SA14
1996
510
108
21
van Gulik, TM15
1997
220
14
6
Abraham, SC16
2003
442
47
10.4
Weber, SM17
2003
1287
159
12
Kennedy, T18
2006
162
21
12.9
De La Fuente19
2010
494
37
7.4
Hurtuk, MG20
2010
461
35
8
–
4179
450
10.8
All Studies
Frulloni L. et al., W J Gastroenterol; in press
Anatomia Patologica, Verona
Anatomia Patologica, Verona
Granulocytic Epithelial Lesion – GEL –
Zamboni G et at, Vierchow Arch, 2004; 445: 552-563
Pancreatite Cronica
Il Miglioramento delle Conoscenze
Imaging
Anatomia-Patologica
Biologia Molecolare
Mutazioni
Mutazioni Geniche
Geniche Associate
Associate aa Pancreatite
Pancreatite
Gene codificante per il CFTR1-3
Gene codificante per il tripsinogeno cationico –
PRSS14,5
Gene codificante per l’inibitore secretorio
pancreatico della tripsina (PSTI) – SPINK16,7
1N
Engl J Med, 1998: 339; 645-2
2 N Engl J Med, 1998; 339: 653-8
3 Eur J Hum Genet, 2003; 11: 543-6
4 Gut, 2002;50:271-2.
5 Gut, 2002; 50:687-92
6 J Med Genet, 2000; 37:67-9
7 Gut, 2002; 50:675-81
Pancreatite Associata aMutazioni del Gene CFTR
La Storia Naturale
ESORDIO
19 anni
2° episodio di
PA
Diagnosi di
PC
Comparsa di
calcificazioni
3 anni
5 anni
4 anni
Acuta
Ricorrente
Cronica
Calcifica
Frulloni L. et al., Dig Liv Dis, 2003; 35: 131-205
Pancreatite Cronica
L’Eziologia
Pancreatite Cronica Calcifica Alcolica
La Causa
Epidemiologia della Pancreatite Cronica
% dei pazienti
Frequenza di Abuso Alcolico in Recenti Studi
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Italia 2009°
893 paz
India 2008*
1033 paz
USA 2008^
540 paz
° Frulloni L et al, PanCroInfAISP, Dig Liv Dis 2009; 41: 311-317
* Balakrishnan V et al, J Pancreas, 2008; 9: 593-600
^ Withcomb DC et al, NAPS2, Pancreatol, 2008; 8: 520-531
” Whang LW et al, Chinese CPSG, Pancreas, 2008; 38:248-54.
China 2009"
2008 paz
Cellule Stellate Pancreatiche
e Fibrogenesi Pancreatica
Joster R, Emmerich J, Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2008; 22(1): 17–29
Pancreatite Cronica
Identificazione di Nuove Forme di Malattia
• Pancreatite Paraduodenale (Distrofia Cistica della Parete
Duodenale)
• Pancreatite Autoimmune
• Pancreatite associata a Mutazioni Geniche
• Pancreatite secondaria ad esiti di Pancreatite Acuta
Necrotizzante
• Identificazione di stenosi del dotto pancreatico principale
con uniforme dilatazione a monte
Pancreatite
Pancreatite Cronica
Cronica
Profili
Profili Clinici
Clinici
All’Inquadramento Anatomo-Radiologico
Corrisponde
Un Differente Inquadramento Clinico?
Pancreatite
Pancreatite Cronica
Cronica
Profili
Profili Clinici
Clinici
Paraduodenale
Autoimmune
Genetica
108 pazienti
120 pazienti
102 pazienti
Maschio
Non bevitore
Familiarità
Forte Bevitore
Non fumatore
Non bevitore
Forte Fumatore
Associazione
malattie autoimmuni
Non fumatore
Frequenti episodi dolorosi
Ittero asintomatico
Vomito (all’esordio)
Numerosi episodi di PA
PA “atipica”
Evoluzione “lenta”
Ittero (all’esordio)
Terapia steroidea
↑ K pancreas (> 30 anni di
Esordio giovanile
malattia)
Classificazione
Classificazione di
di Verona
Verona delle
delle Pancreatiti
Pancreatiti
Differenti
Differenti Malattie,
Malattie, Evoluzione
Evoluzione comune
comune
Stenosi dell’Oddi (SOD)
infiammatorie (litiasi biliare)
neoplastiche
Pancreatite Paraduodenale
(=Distrofia Cistica Parete Duodenale)
Autoimmune
Tumori (a lenta crescita)
Tumori mucinosi intraduttali
Endocrini
Cistici
Anomalie Anatomiche
Mutazioni Geniche
CFTR
PRSS1
SPINK1
Altre?
Sequelae di Pancreatite
Necrotizzante
Altre (?)
gc,
gc, FIM@D,
FIM@D, Perugia,
Perugia, 2000
2000
La
La Diagnosi
Diagnosi di
di Pancreatite
Pancreatite Cronica
Cronica
di Stadio di Malattia
di Causa di Malattia
Paraduodenale, Autoimmune, Genetica, etc.
di Imaging
(Acuta)
(Ricorrente)
Cronica
Ghiandola
Sistema duttale
Calcificazioni
di Stadio Funzionale
Grado di insufficienza esocrina
Grado di insufficienza esocrina
Pancreatite
Pancreatite Cronica
Cronica
Il
Il Nodo
Nodo Decisionale
Decisionale
Causa di Malattia
Stadio di Malattia
clinico/funzionale/imaging
Decisione
Terapeutica
Medica
Endoscopica
Chirurgica
Pancreatite Cronica
Nodo Decisionale Terapeutico sulla Base dell’Imaging?
Endoscopica
Nessuna
E
ESWL + Endoscopica
Chirurgica
Pancreatite Cronica
Nodo Decisionale Terapeutico è Complesso
Clinica
Età
Durata di Malattia
Comorbidità
Frequenze di recidiva
……..
Causa
Imaging
Stadio funzionale
Presenza di Diabete
Presenza di Steatorrea
Pancreatite
Pancreatite Autoimmune
Autoimmune
Il
Il Nodo
Nodo Decisionale
Decisionale
Clinica
Istologia
Imaging
Decisione
Terapeutica
Steroidi
Resezione Chirurgica
Pancreatite Cronica
La “Nuova” Diagnosi
Malattia
Pancreatite
Stadio
Acuta, Ricorrente o Cronica
Causa
Paraduodenale, Autoimmune etc.
Funzione
Insufficienza Esocrina/Endocrina
Terapia
Medica, Endoscopica, Chirurgica