CASO CLINICO
Dott Lorenzo Mori
Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna
Primario: Prof. Giovanni D’Ambrosio
“LA PANCREATITE ACUTA: TEMPI, DIAGNOSI, TERAPIA”
Sestri Levante, 20 Gennaio 2007
B.A. sesso f. di aa 71
► In anamnesi:
►
 Non bevitrice di alcolici
 Miastenia gravis autoimmune dall’età di 64 aa
 Sottoposta a timectomia + RT per timoma maligno a 65
aa
 Sindrome nefrosica secondaria a necrosi tubulare acuta
e glomerulosclerosi focale (ricoverata nel novembre
2006 e dimessa 10 giorni prima del ricovero attuale).
 In terapia medica con:
►AZATIOPRINA
► Piridostigmina
bromuro (Mestinon)
► Prednisone
 Non nota colelitiasi, non pregressi episodi pancreatite
►
All’ingresso:
 Riferisce intensa astenia, stato confusionale, dispnea, lieve dolenzia
addominale diffusa da 3 giorni circa
 PA: 100/70
 EGA: ipossiemia con incremento P differenziale (PO2 73.3 mmHg – PCO2
25.6 mmHg). Saturaz. 96%
 PA: 100/70
 Ht: 38.3
 GB: 11310
 AST: 23 U/L
 D-Dimero: 1024 microg/l (r. 0-192)
 Creatininemia: 4.17 mg/dL
 Alfa amilasi: 467 U/L
 Lipasi: 55 U/L
 LDH: 568
 Glicemia: 336 mg/dL
 Calcemia: 8.50
 All’ingresso la paziente ha mostrato gli esiti di accertamenti eseguiti nel
corso di recentissimo ricovero:
Ecografia addome: non colelitiasi, minimo versamento liquido perisplenico e
periepatico
► TAC-PET total body: reperti nella norma
►
 E.O.: basi ipomobili con ipofonesi bibasale; addome globoso, trattabile in
toto,lievemente dolente ma non dolorabile in epigastrio; peristalsi presente
 RX diretta addome: non livelli ia ne’ aria libera
Ricovero in terapia sub-intensiva con diagnosi di:
SOSPETTA EMBOLIA POLMONARE
► Dopo 48 ore:
Esami ematochimici invariati ad eccezione di:
 Ht: 31.8
 GB: 13490
 Calcemia: 6.8
 PCR: 40.55
DA UNA ANALISI, A POSTERIORI, DEI DATI DISPONIBILI
SONO PRESENTI 6 FATTORI PROGNOSTICI DI RANSON
(MORTALITÀ ~ 50%)
► Comparsa di dolore addominale acuto ad
insorgenza improvvisa ed associato a vomito
 Visita chirurgica: quadro di peritonite diffusa
 RX diretta addome: presenza di ampia falce di aria
libera sottodiaframmatica
INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE
INTERVENTO CHIRURGICO
URGENTE
Abbondante liquido libero siero-corpuscolato associtao a
materiale fecale. Steatonecrosi omentale.
PERFORAZIONE DEL COLON TRASVERSO IN SEDE
PARAMESENTERICA
Pneumomesentere. All’apertura della retrocavità degli ep. si
reperta pancreatite necrotico-emorragica massiva con
infarcimento dei mesi.
EMICOLECTOMIA DESTRA ALLARGATA AL COLON
TRASVERSO DISTALE. ILEOSTOMIA. COLECISTECTOMIA E
POSIZIONAMENTO DI TUBO DI KEHR.
Esame istologico
Segmento di colon trasverso con mesenterite
acuta necrotizzante e necrosi parietale con
perforazione sul versante mesenterico ed
ascessualizzazione estesa a tutto spessore in
quadro di pancreatite acuta. Segmento di
cieco e colon ascendente con periviscerite
acuta. Colecisti senza particolarità.
La paziente, ricoverata presso il reparto di
terapia intensiva, è deceduta in 18° p.o.
per esiti di disfunzione multiorgano della
pancreatite acuta
Pancreatite Acuta
Coinvolgimento del colon
Incidenza:
►


►
1% di tutte le pancreatiti acute
6-40% delle pancreatite acute necrotiche severe
Possibili cause
1. Diffusione degli enzimi pancreatici dal retroperitoneo
al mesocolon
2. Trombosi o compressione di una delle a. mesenteriche
con conseguente necrosi ischemica del colon
3. Ischemia da ipoperfusione per lo shock settico
4. C.I.D. (con conseguente necrosi ischemica del colon)
Van Minnen e Coll., Dig Surg 2004
ASPETTI ISTOLOGICI
Pericolite e liponecrosi con emorragia
sottosierosa
► Necrosi parietale a tutto spessore
► Trombosi venosa ed edema
► Perforazione
►
COINVOLGIMENTO DEL COLON IN
PANCREATITE ACUTA
INDICAZIONI CHIRURGICHE
►
ASSOLUTE
 SEGNI RADIOLOGICI (RX dir. Addome; TAC)
e clinici di perforazione
►
RELATIVE
 Segni radiologici di
►
►
►
necrosi transmurale
gas intramurale
embolia gassosa a livello epatico
TRATTAMENTO CHIRURGICO
►
►
Prognosi severa (mortalità p.o. 40-60%)
Ileo o colostomia temporanee sempre
►
In assenza di segni di perforazione non può essere posta
indicazione assoluta, preoperatoriamente, al trattamento
chirurgico e deve essere sempre attentamente valutata la
possibilità di un approccio conservativo.
►
Se riscontro intraoperatorio di sofferenza ischemica del
colon, con infiltrazione dei mesi e liponecrosi, l’attuazione
di una resezione colica può prevenire future complicanze
immediate (perforazione) o tardive (stenosi, fistole) senza
peggioramento della morbilità e mortalità p.o.
Bouillot e Coll. World J Surg, 1989; Van Minnen e Coll., Dig Surg 2004