Università degli Studi di Sassari
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Istituto di Patologia Chirurgica
( Dir. Prof. Mario Trignano )
L’ ADDOME ACUTO
Insegnamento di
Chirurgia Gastroenterologica
Corso Integrato
Patologia Sistematica II
Definizione
Quadro clinico a rapida comparsa,
quasi sempre associato ad
intensa sintomatologia dolorosa.
Richiede in genere una diagnosi accurata e
tempestiva,
in maniera da attuare
il giusto trattamento che nella gran parte dei casi
eviterà la morte del paziente
Le condizioni patologiche che possono portare
questo quadro sono numerose ed il loro riconoscimento
rappresenta sempre una difficile prova per il medico.
Importante la valutazione del paziente
( esame fisico ed accurata storia clinica )
e le linee guida diagnostiche.
Sintomi e segni
Dolore
Viscerale
Parietale
Irradiato
Colico
Ischemico
Dolore viscerale puro
Dolore senza precisa connotazione topografica; generalmente descritto
sulla linea mediana.
Si accompagna spesso a :
- Sintomatologia neurovegetativa riflessa
- Agitazione psicomotoria
Nausea
Vomito
Tachicardia
Tachipnea
Sudorazione
( stato di irrequietezza )
Dolore parietale
Dolore peritonitico per interessamento delle terminazioni dolorifiche
del peritoneo parietale.
Dolore molto intenso e localizzato
Si associa a :
- Contrattura della parete
- Iperalgesia cutanea
- Arresto della peristalsi
Dolore irradiato
Dolore a partenza viscerale che viene riferito ad un territorio parietale
muscolo-cutaneo ( zone di Head ).
Convergenza a livello midollare
delle afferenze viscerali sugli
stessi neuroni responsabili
della sensibilità superficiale.
Ad esempio:
Colecistite
irradiazione sottoscapolare destra
Rappresentazione cutanea del dolore
viscerale
STOMACO
PANCREAS
COLECISTI
INTEST. TENUE
COLON
“ zone di Head “
Anamnesi
L’interpretazione del dolore è il momento centrale
dell’azione diagnostica.
Modalità di insorgenza
Tipo
Evoluzione
Sintomatologia associata
Modalità d’insorgenza Improvvisa
Graduale
Trafittivo
Gravativo
Tipo Urente
Crampiforme
Costrittivo
Intermittente
Continuo
Evoluzione Intermittente
( perforazione gastrica )
( appendicite, colecistite )
Spasmo di un viscere cavo (colecisti intestino - uretere - vescica ecc. ) con
accessi periodici alternati ad intervalli
liberi
Non presenta fasi di risoluzione
( ischemia - infiammazione )
continuo
Colica biliare
colecistite
Colica intestinale
infarto
Modalità di risoluzione
Sintomatologia associata
riflesso
Vomito
fenomeno neurovegetativo dovuto
alle connessioni delle vie dolorifiche
ai nuclei vagali
da intossicazione
ostruttivo
Disturbi dell’alvo
stesse caratteristiche e necessità di accurata
anamnesi
dovuto ad ostacolo al transito digestivo.
Possiede caratteristiche che variano
in base alla sede
Chiaro
Verdastro
Giallastro
Fecaloide
Chiusura dell’alvo
Diarrea
Febbre
Chiaro ( gastrico )
Verdastro ( biliare )
si accompagna a dolori crampiformi
da iperperistaltismo ( ileo meccanico )
tipica delle fasi iniziali ( appendicite – diverticolite,
Ischemia intestinale)
Si associa a processi flogistici e stati settici.
Negli anziani e nei pz immunodepressi la febbre può anche
mancare e può portare ad una sottovalutazione del quadro clinico
Semeiotica fisica
Condizioni generali
Visus ( pz visibilmente sofferente )
Irrequietezza ( tipica del dolore colico )
Immobilità pz in decubito laterale con le cosce
flesse sull’addome ( peritonite )
Polso
Frequenza aumentata ( peritonite avanzata - emorragia )
Irregolare ( fibrillazione atriale
ipotesi di infarto intestinale embolico )
Pressione arteriosa
Diminuita ( ipovolemia per emorragia )
Frequenza respiratoria Aumentata ( Peritonite - Distensione addominale )
Diminuita escursione diaframmatica
Temperatura corporea
Differenziale tra ascellare e rettale > 1°
( patologia infiammatoria addominale )
Esame obiettivo addome
Ispezione
Simmetria
Distensione addominale
Tumefazioni erniarie
Cicatrici chirurgiche
Segni di traumatismi
Meteorismo
Versamento libero
Masse addominali
ascitico
ematico
infiammatorio
Percussione Ottusità plessica ( versamento - massa addominale )
Risonanza timpanica ( addome meteorico )
Palpazione
Ricerca di aree di massima dolorabilità
Conferma o esclusione dell’esistenza di peritonite
superficiale
( Mani calde - mano a piatto - leggera pressione )
Localizzata la sede del dolore si inizia da lontano per poi procedere
verso l’area indicata dal paziente
Palpazione
profonda
Ricerca di aree di masse endoaddominali
- Dolorabilità
- Consistenza
- Pulsatilità
Massa dura localizzata ai quadranti addominali inferiori in presenza
di un quadro occlusivo
neoplasia
Tumefazione pulsante sulla linea mediana
aneurisma aortico
Ipertono di parete
Contrattura
“difesa muscolare”
volontario ( soggetti ansiosi )
intenso dolore viscero-parietale
Segno di peritonite
Segno di Blumberg
“ di Murphy
“ dell’ileopsoas
“ di Rovsing
“ dell’otturatorio
Segno di Blumberg
Compressione dolce e decompressione brusca: questo cambiamento
improvviso di pressione stimola il peritoneo ( peritonite ).
Compressione dolce
Decompressione rapida
Segno di Murphy
Intenso dolore e blocco dell’inspirazione profonda quando si preme
la mano sul quadrante superiore dx dell’addome ( colecistite ).
Segno di Rovsing
Dolore in sede appendicolare quando si esercita una pressione
in corrispondenza della fossa iliaca dell’altro lato ( appendicite ).
Segno dell’otturatorio
Intenso dolore nel tentativo di
imprimere un movimento di rotazione
interna alla coscia flessa sul tronco
( peritonite endopelvica ).
Segno dell’ ileopsoas
Intenso dolore nel tentativo di
flettere la coscia quando questa è
trattenuta dall’esaminatore
( flogosi peritoneale in fossa iliaca ).
Auscultazione
Peristalsi
Ileo meccanico
Ileo paralitico ( peritonite )
Soffi vascolari ( aneurismi )
Esplorazione rettale
Ricerca di cause occlusive ( fecalomi - tumore del retto )
Dolorabilità sulla parete del retto ( flogosi pelvica )
Esplorazione vaginale Dolorabilità e/o tumefazioni
degli organi pelvici
( utero ed annessi )
Esami di laboratorio
Emocromo
Rbc
Hb
Hct
emorragia
Wbc
(%neutrofili)
flogosi
In soggetti ipoergici ( anziani, immunodepressi, defedati ) la leucocitosi
può anche mancare
Emogasanalisi
PO2 PCO2 Bicarbonati Ph
acidosi metabolica
stato settico
Azotemia
Creatinina
Profilo renale
disidratazione
Elettroliti Na
K
Ca
Profilo epatico
diarree profuse
iperaldosteronismo secondario
( stato di disidratazione )
Pancreatite acuta
Enzimi di necrosi ( AST - ALT - LDH )
Enzimi di colostasi ( Bilirubina diretta e indiretta
fosfatasi alcalina - Gamma GT )
Amilasemia
Profilo pancreatico Lipasemia
Diagnostica strumentale
Rx diretta addome
Ecografia addome-pelvi
Tomografia computerizzata
Occlusione alta
Angiografia
Laparoscopia diagnostica
Paracentesi
Le immagini vanno interpretate alla luce della reale
situazione clinica
Occlusione bassa
Rx diretta
addome
Semplice e veloce
Permette di differenziare un occlusione colica o ileale
Differenziare tra ileo meccanico e dinamico
Evento perforativo
Calcificazioni sospette
Ileo meccanico
Ileo dinamico
-
- anse del tenue e colon distese
- assenza di ispessimento valvole conniventi
- livelli idroaerei alla stessa altezza
anse del tenue distese ad “U rovesciata”
valvole conniventi ispessite
vistosi livelli idroaerei a diversa altezza
cornice colica assente
Calcificazioni
Perforazione
- falce d’aria sottodiaframmatica
modesta nella perforazione gastroduodenale
abbondante nella perforazione colica
- calcificazioni endoaddominali:
litiasi biliare, pancreatite cronica,litiasi renale
patologia vascolare
Ecografia
addome-pelvi
Rapida, non invasiva
Confermare o escludere la diagnosi nel sospetto di:
patologie epato-biliari, pancreatiche, ginecologiche
traumatiche, aneurismatiche, ascessuali
Colecistite
acuta
-
iperdistensione del viscere
pareti diffusamente ispessite ed ipoecogene
calcolo incuneato in sede infundinbolare
contenuto endoluminale costituito da fango
biliare
Colecistite
perforata
- iperdistensione del fondo colecistico
- raccolta liquida sottoepatica ( segno indiretto
di perforazione ).
Pancreatite
acuta
edematosa
Pancreatite
litiasica
-
aumento delle dimensioni
aspetto ipoecogeno in rapporto all’edema
dotto di Wirsung di calibro normale
non raccolte fluide peripancreatiche
- pancreas marcatamente iperecogeno per la
presenza di fenomemi involutivi
- ectasia del dotto di Wirsung
- calcolo incuneato nel Wirsung con cono
d’ombra posteriore
Tomografia
computerizzata
Lunghi tempi di esecuzione
In urgenza, se i precedenti esami non sono diagnostici
Solo in pazienti clinicamente stabili
Metodica di scelta nella pancreatite acuta
Pancreatite acuta
Pancreatite necrotico
emorragica
Laparoscopia
diagnostica
Paracentesi
Visione diretta
Drenaggio di raccolte
Semplice e di rapida esecuzione
Elevata affinità nel sospetto di peritonite diffusa ed emoperitoneo
Quando gli esami non invasivi non siano risultati diagnostici
Del liquido aspirato occorre valutare: colore, odore, torbidità,
conteggio RBC, conteggio WBC, amilasi, creatinina, Ph.
Esame colturale.
Principali cause di Addome Acuto
Sindromi Peritoneali
Sindromi Occlusive
Sindromi Vascolari
Cause principali di peritonite
Perforazione di organo cavo
Ulcera peptica ( gastrica - duodenale - Diverticolo di Meckel )
Diverticolite
Neoplasia perforata
Evoluzione gangrenosa di appendicite acuta
Evoluzione gangrenosa di colecistite acuta
Estensione peritoneale di processo flogistico addominale
Appendicite acuta
Colecistite acuta
Pancreatite acuta
Ileite acuta ( M. Crohn )
Salpingite acuta
Raccolte ascessuali intraddominali
Sofferenza ischemica intestinale
Infarto intestinale
Strozzamento erniario
Eccessiva distensione della parete a monte di un occlusione
Volvolo
Traumatismi
Lesioni viscerali per ferite penetranti
Perforazione in caso di esame endoscopico
Perforazione rettale per introduzione di corpi estranei
Traumi chiusi con contusione o lacerazione viscerale
Peritonite
Quadro Clinico
spontaneo
Dolore
provocato
Nausea
Vomito
Singhiozzo
Febbre
Facies: pallore,
Contrattura riflessa
della parete addominale
Addome ligneo
Segno di Blumberg
Segno dell’otturatorio
Segno dell’ileopsoas Contrattura del diaframma
Addome immobile
sudorazione,
alitazione pinne nasali
Polso piccolo e celere
Shock settico !
Occlusione intestinale
Blocco della progressione del contenuto solido, liquido e gassoso
all’interno del lume intestinale.
L’occlusione intestinale ( o ileo ) viene dal punto di vista eziopatogenetico
suddivisa in:
Ileo Meccanico
Presenza di reale ostacolo anatomico
•OSTRUZIONE
fecalomi
tumori vegetanti
calcoli biliari
bezoari
•COMPRESSIONE
•STENOSI
flogosi
neoplasia
•ANGOLATURA
briglie aderenziali
•STRANGOLAMENTO volvolo
invaginazione
Ileo Paralitico
Perdita della peristalsi in seguito
a stimoli che inibiscono la motilità
•CHIRURGIA ADDOMINALE
•PERITONITE
•SEPSI GENERALIZZATA
•SQUILIBRI ELETTROLITICI
•EMORRAGIE RETROPERITONEALI
•TRAUMI VERTEBRALI
Occlusione intestinale
Quadro Clinico
Dolore:
crampiforme
evoluzione intermittente (dolore “colico”)
a volte sordo e profondo ( occlusione distale)
Un dolore intenso e persistente,
associato a contrattura di difesa della parete,
deve far sospettare uno strangolamento
o una perforazione
Occlusione intestinale
Quadro Clinico
Alvo Chiuso
a gas e feci nell’occlusione completa
N.B. il paz. occluso può riferire emissione di
feci formate ( svuotamento del tratto
distale all’occlusione)
o diarroiche (occlusione incompleta)
Vomito
tanto più precoce e abbondante quanto
più l’occlusione è alta
Caratteristiche variabili a seconda della
altezza della occlusione
Occlusione intestinale
Quadro clinico
Distensione addominale
tanto più marcata quanto più l’occlusione è distale
la P di rottura è stimata tra i 70 e 100 mm Hg
(dilatazione del cieco tra 9 e 12 cm)
Segni di squilibrio idroelettrolitico e acido-base
Ostruzione pilorica
Ostruzione duodenale
Ostruzioni coliche
perdita di K e Na
perdita di succo alcalino
perdite poco significative
alcalosi metabolica
acidosi metabolica
Ipovolemia
Nell’intestino si riversano in condizioni fisiologiche 8-10 litri di secrezioni
al giorno
Di questi 5-9 litri possono essere persi in caso di occlusione
Occlusione intestinale
Il volvolo
Torsione assiale di un segmento
di colon o di tenue su se stesso
Ileo biliare
Ernia incarcerata
Ernia crurale intasata
Ischemia intestinale
La porzione intraperitoneale dell’apparato digerente è irrorata da
rami arteriosi provenienti da:
Tronco celiaco
A. Epatica propria
A. Splenica
A. Gastrica sx
A. Mesenterica superiore
A.Mesenterica inferiore
Ischemia intestinale
La compromissione acuta del circolo (trombo, embolo o compressione)
a livello di più di uno di questi rami
può portare, nonostante la presenza di circoli collaterali vicarianti,
all’insorgenza di una ischemia intestinale
Stenosi tronco celiaco e A. Mes. Sup.
Circolo anastomotico di Riolano
Ischemia intestinale
In quali pazienti occorre sospettare una occlusione vascolare ?
Pazienti con più di 50 anni
con patologia cardiovascolare
(valvulopatia, insuff. cardiaca congestizia, F.A.,
recente IMA, precedenti embolie)
con intenso dolore sordo, diffuso, mal localizzato
con eventuale vomito e/o diarrea sanguinolenta
con leucocitosi neutrofila ( spesso presente)
Un tipico quadro semeiologico di addome acuto con acidosi
compare tardivamente ed è
sempre un indice prognostico sfavorevole
Cause di falso addome acuto
Patologie extraaddominali
Pleuropolmonite
Infarto del miocardio
Infarto polmonare
Aneurisma dissecante
Patologie internistiche addominali
Distensione acuta della glissoniana
Enterocolite
Patologie urologiche
Endocrinopatie
Chetoacidosi diabetica
Insufficenza surrenalica acuta
Ipertiroidismo
Patologie neurologiche
Herpes zoster
Tabe dorsale
Intossicazioni
Malattie ematologiche
Crisi emolitiche
Anemia falciforme - Porfiria acuta intermittente
Collagenopatie
Porpora di Schonlein-Henoch
Lupus eritematoso sistemico - Poliarterite nodosa
L’addome acuto non va quasi mai incontro
a remissione spontanea.
Tende a peggiorare progressivamente fino a mettere
in pericolo la vita del paziente.
ospedalizzazione
Osservazione + terapia medica
Risoluzione
Atto chirurgico urgente
Dolore
Diagnosi generica
Anamnesi
Primo sospetto
Obiettività
Ipotesi diagnostica
Diagnostica di laboratorio
e strumentale
Diagnosi definitiva
Topografia del dolore addominale
Ipocondrio destro
Patologia biliare ( colica biliare, colecistite,
colangite )
Perforazione duodenale
Patologia epatica ( ascesso, distensione acuta
della glissoniana )
Perforazione di neoplasia della flessura
epatica
Appendicite sottoepatica
Pleuropolmonite basale destra
Infarto polmonare destro
Epigastrio
Perforazione gastroduodenale
Pancreatite acuta
Infarto del miocardio inferiore.
Aneurisma dissecante dell’aorta
Ipocondrio sinistro
Patologia splenica ( infarto, distensione acuta
della capsula )
Perforazione di neoplasia della flessura
splenica
Infarto del miocardio inferiore.
Pleuropolmonite ed infarto basale sinistro
Fianco e fossa iliaca destra
Appendicite acuta
Ileite acuta ( M. Crohn )
Perforazione neoplasie ileocecali
Patologia ginecologica ( salpingite acuta,
torsione cisti ovarica, gravidanza tubarica ).
Patologia urologica ( calcolosi ureterale,
necrosi di neoplasie renali )
Mesogastrio
Infarto intestinale
Aneurisma aortico in rottura
Ipogastrio
Pelviperitonite ( appendicite, annessite )
Fianco e fossa iliaca sinistra
Diverticolite
Perforazione di neoplasie del sigma
Volvolo del sigma
Patologia ginecologica
Patologia urologica
La grande varietà di malattie addominali si esprime con una piccola varietà di quadri clinici
Patogenesi del dolore
Stimoli chimici
Mediatori dell’infiammazione
Ischemia o Necrosi
Contatto diretto del peritoneo con
- sangue
- urina
- HCl
- succo pancreatico
- bile
Stimoli meccanici
Distensione della capsula di organi
parenchimatosi
Distensione di visceri cavi
Spasmi della muscolatura liscia
Trazione di legamenti o mesi
Infiltrazione o compressione
tronchi nervosi sensitivi