Classificazione degli Itteri
Da aumentato carico di bilirubina
(iperbilirubinemia indiretta)
Iperemolisi
iperproduzione bilirubina epatica
Da difetto funzionale epatocita
(iperbilirubinemia indiretta)
Acquisite (epatiti acute e croniche)
Congenite (Gilbert, Lucey-Driscoll,
Dubin-Johnson, Rotor)
CHIRURGICI
MEDICI
Da colostasi
(bilirubina diretta)
Ostacolo meccanico
Ittero colostatico
Patologia benigna
-litiasi colecisti
-litiasi colecisto-coledocica
-parassitosi
-sclerodditi
-spasmo sfintere di Oddi
-stenosi benigne (postchirurgiche, etc)
Pancreatiti croniche
90%
Patologia maligna
10%
…la clinica dell’ittero ostruttivo…
Ittero e sue caratteristiche
Dolore e sue caratteristiche
(sede, irradiazioni, intensità, durata)
Vomito, biliare, alimentare
Febbre e sue caratteristiche
Feci ipo-acoliche
Urine ipercromiche
medico o
chirurgico
?
benigno o
maligno
…il laboratorio dell’ittero ostruttivo…
Bilirubina totale e diretta
Fosfatasi alcalina
Gamma-GT
GOT-GPT
LDH
Colesterolemia
Colinesterasi
Albuminemia
Amilasi
Lipasi
medico o
chirurgico
?
benigno o
maligno
…l’imaging dell’ittero ostruttivo…
1) Ecografia addominale
medico o
chirurgico
Calcolo VBP e dilatazione
benigno o
maligno
2) TC spirale/RM
?
…il trattamento di un ittero ostruttivo
è in relazione alla sua causa…
1) ERCP + ES +
asportazione calcoli
con cestello di Dormia
2) Colecistectomia
per via laparoscopica
litiasi colecisto-coledocica
Chirurgia in prima istanza se:
-terapia endoscopica non possibile (gastroresecato)
-insuccesso terapia endoscopica
…il trattamento di un ittero ostruttivo
è in relazione alla sua causa…
Pancreatite cronica
DCP
vs
Derivazioni biliodigestive+/derivazioni pancreatiche
vs
stent metallici
…il trattamento di un ittero ostruttivo
è in relazione alla sua causa…
Ca testa pancreas
resecabile
DCP
Ca testa pancreas
non resecabile
derivazione bilio-digestiva
la pancreatite acuta
..l’eziologia…
Sekimoto e Coll.
2006
…scelte del chirurgo…
..la gravità…
100
80
%
75
80-90
60
40
25
20
10-20
0
P.A. LIEVE
P.A. SEVERA
Studio ProInf AISP 2001 (1004 casi)
Rev.letteratura (2378 casi)
JPN guidelines for the management
of acute pancreatitis:
severity assessment
of acute pancreatitis
Hirota e Coll
J Hepatobiliary Pancreat Surg
2006
INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A.
• Indice di Glasgow
Età
> 55 anni
• Indice di Ranson
Globuli bianchi
> 15.000/mm3
Glicemia
> 200 mg/100 ml
Azotemia
> 45 mg/100 ml
• Proteina C reattiva
Ca2+
< 8 mg/100 ml
• Elastasi granulocitaria
Albuminemia
< 32 g/L
• Interleuchine
LDH
> 600 U/L
AST
> 200 U/L
PaO2
< 60 mm Hg
• Apache Score
• Rx Torace + creatininemia
INDICI MULTIFATTORIALI IN CORSO DI P.A.
I.Ranson all’ingresso
Età
> 55 anni
Globuli
bianchi
Glicemia
> 16.000/mm3
> 200mg/100ml
LDH
> 350 U/L
AST
> 250 U/L
I.Ranson a 48 ore
Ematocrito
Azotemia
Ca2+
PaO2
Deficit basi
Sequestro
liquidi
Riduzione > 10%
Incremento > 5
mg/100 ml
< 8 mg/100 ml
< 60 mm Hg
> 4 mEq/L
>6L
Correlazione tra I.Ranson e
mortalità in corso di
pancreatite acuta
100
90
80
70
60
50
%
40
30
20
10
0
85
40
16
6
0-2
3-4
5-6
SCORE
>7
Balthazar 1994
Moertele 2004
…la mortalità in corso di pancreatite acuta…
5.2-7.8%
Sekimoto 2006
22-38%
14-80%
Pancreatite acuta biliare
ProInf AISP 2001
1000
900
800
n. casi
981
700
741
600
500
400
300
200
240
100
0
totale
lieve severa
Pancreatite acuta biliare
lieve
severa
trattamento
via biliare
pancreas
Mild acute pancreatitis
is not an indication for pancreatic surgery
Recommendation grade B
Pancreatite acuta biliare lieve
…recurrence of acute pancreatitis
in patients with gallstones has been reported
in 29-63% of cases if the patient
is discharged from the hospital
without additional treatment…
Cholecystectomy should be performed
to avoid recurrence of
gallstone-associated acute pancreatitis
Recommendation grade B
Cholecystectomy should be performed
as soon as the patient
has recovered and ideally
during the same hospital admission
Recommendation grade B
ERCP + ES
solo se:
• OSTRUZIONE
• COLANGITE
Pancreatite acuta biliare lieve
Proinf AISP 2001
Endoscopic sphincterotomy is an alternative
to cholecystectomy in those who are not fit
to undergo surgery in order to lower the risk
of recurrence of biliary pancreatitis
Recommendation grade B
70
60
%
68
50
70
40
60
30
20
32
50
40
10
30
0
No
colecistectomia
65
Colecistectomia
durante il ricovero
20
35
10
0
ERCP + ES
Pancreatite acuta biliare severa
ERCP + ES
entro 48/72 ore
SEMPRE
ITTERO
(Neoptolemos, COLANGITE ACUTA
Fan)
VB DILATATA (Folsch)
TERAPIA MEDICA INTENSIVA
In severe gallstone-associated acute pancreatitis,
cholecystectomy should be delayed
until there is sufficient resolution of the inflammatory
response and clinical recovery
Recommendation grade B
No early surgery
(entro 48 ore)
Si delayed surgery
(dopo 48 ore)
Pancreatite acuta biliare severa
Proinf AISP 2001
% esecuzione ERCP
tempo esecuzione ERCP
70
60
65
50
%
60
40
30
35
20
60
50
40
10
30
40
0
si
no
20
10
0
dopo
entro
72 ore 72 ore
Pancreatite acuta severa
100%
ProInf AISP 2001
n = 1005 PA
100
90
80
%
252
casi
66.3%
70
60
50
40
167
casi
30
33.7%
85
casi
20
10
0
totale casi
PA necrotica
non operati
operati
Pancreatite acuta severa
ProInf AISP 2001
…indicazioni
all’intervento chirurgico…
Necrosi infetta
57.8%
Peritonite
44.6%
Necrosi sterile
20.5%
MOF
19.3%
Pseudocisti
8.4%
JPN guidelines
Tadahiro 2006
…la necrosi infetta…
…the mortality rate for patients with infected pancreatic necrosis is
higher than 30%...
The conservative management of infected pancreatic necrosis
associated with multiple organ failure
has a mortality rate of up to 100%
Infected pancreatic necrosis in patients with
clinical signs and symptoms
of sepsis is an indication for
intervention including surgery and radiological drainage
Recommendation grade B
…la necrosi sterile…
Surgery in patients who develop organ failure
associated with sterile pancreatic necrosis ?
…the extent of pancreatic sterile necrosis
is related to organ failure…
Patients with sterile pancreatic necrosis (FNAB negative)
should be managed conservatively and
only undergo intervention in selected cases
Recommendation grade B (IAP 2002)
(JPN guidelines 2006)
Pancreatite acuta severa
Timing chirurgico
…in the early course of the disease,
patients are at high risk of death from cardiovascular
or pulmonary failure…
Delayed surgical therapy if the patients
continue to respond positively
to conservative management…
permits a proper demarcation of
pancreatic and peripancreatic necrosis…
decreases the risk of bleeding and
minimizes the surgery-related loss
of vital tissue that predispose to
surgery-induced endocrine and
esocrine pancreatic insufficiency…
Pancreatite acuta severa
Timing chirurgico
Early surgery within 14 days
after the onset of the disease
is not recommended in patients
with necrotizing pancreatitis
unless there are specific indications
Recommendation grade B
ProInf AISP 2001
70
60
50
70
40
30
20
10
30
0
<15 gg >15gg
(JPN guidelines)
Pancreatite acuta severa
Quale chirurgia ?
JPN guidelines
2006
Lavaggio faccia anteriore
Lavaggio faccia posteriore
Il trattamento delle complicanze
JPN guidelines
2006
JPN guidelines
2006
Drenaggio percutaneo
TC-guidato
Derivazione
pancreatico-digiunale
..la pancreatite acuta lieve può essere
una manifestazione di un carcinoma…
REGISTRO NAZIONALE
GIAPPONESE
DEL CANCRO PANCREATICO
6% CA ≤ cm. 2
Imamura – Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002
..la pancreatite acuta lieve può essere
una manifestazione di un IPMN…
M., 67 aa
Precedenti episodi di PA
Pancreasectomia sinistra spleen preserving
…la colecistite acuta litiasica…
Approccio laparotomico
o
laparoscopico
?
Precoce
o
tardivo
Stessi risultati in termini di mortalità e morbilità postop.
Minore degenza nelle laparoscopie (6 vs 9 gg)
Conversioni laparoscopie=17.6%
Papi e Coll.
Gastroenterology, 2004
…la colecistite acuta litiasica…
…the safety and efficacy of early and delayed-interval
laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis were comparable.
Early laparoscopic cholecystectomy
reduced the total lenght of hospital stay
and the risk of readmission…
therefore is a more cost-effective approach