IL PUNTO SU ………….
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA
Dott.ssa M.Raffaella Mele
Azienda Unità Sanitaria Locale
Chiavarese"
PRESIDIO OSPEDALIERO LAVAGNA
S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Primario Dott. Valerio De Conca
ADENOCARCINOMA DEL COLONRETTO
DISTRIBUZIONE PER SEDE DELLE LESIONI
A C F p ro g re s s io n e
C rip ta
a b e rra n te
M icro a d e n o m a
(A C F )
Adenom a
in te rm e d io
Adenom a
a v a n za to
10 AN N I
C a rcin o m a
in v a siv o
Neugut A I., Frode
KA:
screening colonscopy:
has the time come?
Am. J. Gastroenterol,
1988
Screening colonscopy: option or preference ?
Fletcher RH.Gastrointest Endosc 2000;51(5):624-626
Editoriale
“A convinction is growing in the endoscopy
“A convinction is growing
in the
endoscopy
community
community
that
colonoscopy
is thethat
bestcolonoscopy
way
screen
colorectal
cancer,
in averageis the best way toto
screen
forfor
colorectal
cancer,
eveneven
in average-risk
people ”
risk people ”
STIMA DELL’INCIDENZA
DEL CCR
Mislan
model
senza colonscopia
iniziale o di
sorveglianza
7%
6%
5%
4%
con colonscopia
iniziale e senza
sorveglianza
3%
2%
1%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
con colonscopia
iniziale e
sorveglianza
anni
Zauber AG, Gastroenterology, 2005
CCR: EFFICACIA DELLA
POLIPECTOMIA
• studio retrospettivo, caso controllo
• 1979 – 1998
• 2652 polipectomie  25 CCR dopo
polipectomia
• 760 CCR
• 10496 controlli
efficacia della colonscopia nel ridurre i CCR è dell’88%
(73% se de novo-carcinoma)
Chen et al, B.J.Cancer, 2003
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA
NELLO SCREENING DEL CCR
 Diagnosi e localizzazione
 Staging
 Trattamento endoscopico
LA COLONSCOPIA DI QUALITA’
1. Elevata accuratezza
2. Elevata sicurezza
3. Sorveglianza
4. Possibilità di trattamento
Indagine diagnostica
Indagine operativa
1. ACCURATEZZA DELLA COLONSCOPIA
 % di raggiungimento del ceco
 abilità nel riconoscimento delle lesioni
INDICATORI DI COMPLETEZZA DELLA COLONSCOPIA
INDICATORE
NUMERATORE
DENOMINATORE
TARGET
Completezza
grezza
Esami endoscopici
completi fino al
ceco
Totale esami endoscopici
eseguiti
Completezza
corretta
Esami endoscopici
completi fino al
ceco
Tot.esami eseguiti /
esami interrotti
(inad.prep. e/o stenosi
invalicabile)
Inadeguata
preparazione
Esami interrotti per
inadeguata
preparazione
Totale esami endoscopici
eseguiti
</- 5%
Stenosi invalicabili
Esami interrotti per
stenosi invalicabile
Totale esami endoscopici
eseguiti
</- 3%
Intolleranza
all’esame
Esami interrotti per
intolleranza
Totale esami endoscopici
eseguiti
</- 3%
80%
90%
RAGGIUNGIMENTO DEL CECO
USA
Polonia
N° paz.
raggiungimento ceco
Lieberman
(NEJM 2000)
3196
97.7%
Imperiale
(NEJM 2000)
1994
97.0%
Regula
(NEJM 2006)
51.148
91.1%
COMPLETEZZA DELL’ESAME ENDOSCOPICO
raggiungimento del cieco
unico punto di repere certo di raggiungimento del
ceco:
visualizzazione della valvola ileocecale o dell’ileo
non affidabili
• visualizzazione dell’appendice
• aspetto del cieco “a zampa di corvo”
• transilluminazione o palpazione della fossa iliaca
destra
*
Importanza della documentazione fotografica !!
1. ACCURATEZZA DELLA COLONSCOPIA
• % di raggiungimento del ceco
• abilità nel riconoscimento delle lesioni
 2 – 6% dei tumori vengono “persi” alla prima
colonscopia
 15 - 27% dei polipi vengono “persi” ad ogni
colonscopia
Rex,GIE 1997; Schoen, AJG 2003, Bressler, Gastroenterology 2007
- 27% adenomi  5 mm
- 13% adenomi di 6 – 9 mm
- 6% adenomi  1cm
Hixon, J Nath Cancer Inst 1990; Rex, GIE 1997; Bensen, AJG 1999;
Cordero, Rev Esp Enfern Dig 2001
FATTORI ASSOCIATI A MAGGIOR RISCHIO DI PERDERE
POLIPI E/O TUMORI
associati alla lesione
• dimensione
• localizzazione sul versante prossimale di una plica o
nel retto distale
Pickhard et al, Ann Int Med 2004
associati all’endoscopista
• tempo di osservazione in uscita troppo breve
• insufficiente training
Rex, GIE 2000
INDICATORI DI QUALITA’DELLA COLONSCOPIA
• tempo di osservazione in uscita
6 – 10 min
• percentuale di ritrovamento
polipi:
- uomini di età > 50 anni
- donne di età > 50 anni
> 25%
> 15%
• asportazione endoscopica: tutti i polipi sessili > 2
mm e tutti i polipi peduncolati
• polipi recuperati per istologia
> 95%
U.S. Multi-Society Task Force on Colonrectal cancer, AJG 2002
2. SICUREZZA DELLA COLONSCOPIA E
POLIPECTOMIA
Bowles CJA. Gut 2004; 53: 277-283
REX D.K. Et al.
Quality in the technical
performance of colonscopy and
continous quality improvement
process for colonscopy:
recommendations of the U.S.
Multisociety Task Force on
colonrectal cancer
Am. J. Gastroenterol.2002; 97;1296-1308
3. SORVEGLIANZA
CONSENSO SULLE LINEE GUIDA NELLA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA
DOPO POLIPECTOMIA IN PZ. CON RISCONTRO DI ADENOMA SPORADICO
RISCONTRO
ALLA COLONSCOPIA
Piccoli polipi iperplastici
INTERVALLI
RACCOMANDATI
10 anni o altre procedure di screening
(es.RSO fecale)
1 o 2 adenomi a basso rischio (*)
5 –10 anni
3-10 adenomi a basso rischio
1 o + adenomi ad alto rischio (**)
3 anni
> 10 adenomi
adenomi non completamente rimossi
> 3 anni
(*) adenomi tubulari di diametro > 1 cm
(**) adenomi tubulo villosi >1cm,tubulo-villosi o con displasia alto grado
2 – 6 mesi
NUOVE TECNOLOGIE ENDOSCOPICHE
NELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE ED OPERAIVE DEL
COLON
CROMOENDOSCOPIA
MAGNIFICAZIONE ENDOSCOPICA
NBI
(Narrow Banding Imaging)
impiego di coloranti
consente di ingrandire fino ad oltre 100
volte l’immagine endoscopica
aumentando la visione dei dettagli della
mucosa grazie ad una lente posta
all’estremità della strumento che può
essere regolata manualmente.
cromoendoscopia senza cromo
“...improves imaging of mucosal and
vascular patterns in colon…” (Machida et al.
Endoscopy 2004)
ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA
STRATEGIA TERAPEUTICA NEL TRATAMENTO DELLE NEOPLASIE
DEL COLON IN RAPPORTO ALLE TECNICHE UTILIZZATE
COLONSCOPIA
DIAGNOSI /
TRATTAMENTO
STANDARD
IDENTIFICAZIONE
DELLA
LESIONE
NBI
CROMO-MAGNIFICAZIONE
IDENTIFICAZIONE
DEL PATTERN
VASCOLARE
IDENTIFICAZIONE
DEL PATTERN
MUCOSO
La corretta determinazione del pattern mucoso, combinata con altri parametri,
orienta la scelta terapeutica (endoscopica o chirurgica):
PATTERN III e IV
Trattamento endocopico
PATTERN
Trattamento chirurgico
V
SANO Y. 2006
CASSIFICAZIONE DI KUDO
I e II
pattern non neoplastici
III- V
pattern neoplastici
Adenoma colon visione convenzionale
Adenoma colon con NBI
Adenoma colon NBI combinata con magnificazione
4. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
Endoscopic Mucosal Resection
(EMR – mucosectomia)
resezione di un frammento di
parete intestinale comprendente la
mucosa e la muscolaris mucosa
Endoscopic Submucosal Resection
(ESR)
la resezione comporta l’asportazione
del piano sottomucoso
Colonoscopy will never be perfect,
but we can do better by paying more
attention to quality.
Colonoscopy will remain the most
important diagnostic test of the
colon, because it offers the ability to
remove neoplastic lesions.
It is our responsability to make
certain it is performed well
David Lieberman, GIE 2005
GRAZIE