Programma di screening del carcinoma colo-rettale.
Il secondo livello diagnostico
LINEE GUIDA SUL FOLLOW UP
DOPO POLIPECTOMIA E CHIRURGIA
Dr Renzo Gullotta
Servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
CLINICA SAN CARLO – PADERNO DUGNANO (MI)
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Cancer Resection:
A Consensus Update by the American Cancer Society and the
US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
Douglas K. Rex, Charles J. Kahi, Bernard Levin, et al
Gastroenterology 2006, 130:1865-1871
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Polypectomy:
A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on
Colorectal Cancer
Sidney J. Winawer, Ann G. Zauber, Robert H. Fletcher, et al
Gastroenterology 2006, 130:1872-1885
Linee guida prodotte dopo
revisione sistematica della
letteratura, selezionando
trials metodologicamente
corretti
RIDUZIONE DEL RISCHIO NEOPLASTICO
rimozione polipi
sincroni ‘missing’
PROGRAMMA DI
SORVEGLIANZA
POST-POLIPECTOMIA
rimozione nuovi
polipi metacroni
AUMENTARE L’EFFICIENZA DEI
PROGRAMMI DI SORVEGLIANZA
allo scopo di
• ridurre i costi
• ridurre i rischi
• ridurre gli esami inutili
LA POLIPECTOMIA E LA SORVEGLIANZA
POST-POLIPECTOMIA RIDUCONO IL
RISCHIO DI CANCRO COLO-RETTALE
Winawer SJ et al, NEJM 1993, 329: 1977-81
Atkin WS et al, NEJM 1992, 326, 658-662
Thils-Evensen et al, Scand J Gastroent, 1999: 34: 414-20
Selby JV et al, NEJM, 1992, 326: 653-7
Newcomb PA et al, J Natl Cancer Inst, 2003, 95: 622-5
Citarda F. et al, GUT, 2001, 48: 812-5
anni 1970-1990
follow up post-polipectomia annuale
1993
primo esame di follow-up anche dopo 3 anni
1997
linee guida USA
evidenze
disponibili
esperienza
clinica
opinioni
di esperti
tempi della sequenza
adenoma-carcinoma
7 – 8 anni
evidenze
disponibili
esperienza
clinica
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO,
NEL SINGOLO PAZIENTE, DI
SVILUPPARE UNA SUCCESSIVA
NEOPLASIA O ADENOMA AVANZATO
tempi della sequenza
adenoma-carcinoma
opinioni
di esperti
al momento della polipectomia è quindi
possibile, nel singolo paziente, diversificare
il rischio di sviluppare in futuro un cancro o un
adenoma avanzato
ADENOMA AVANZATO
• > 1 cm
• villoso
• displasia ad alto grado
RISCHIO DI SUCCESSIVO ADENOMA AVANZATO o CANCRO
numero degli adenomi rimossi
> 3 vs 1-2
OR 2.25
ALTO
RISCHIO
dimensioni
< 1 cm
1-2 cm
> 2 cm
SIR 1.5
SIR 2.2
SIR 5.9
istologia
tubulo-villoso
villoso
SIR 3.8
SIR 5.0
displasia moderata OR 5.9
displasia severa
OR 14.4
BASSO
RISCHIO
RISCHIO DI SUCCESSIVO ADENOMA AVANZATO o CANCRO
ALTRI FATTORI DI RISCHIO
• età
• sesso
• anamnesi di polipi
• anamnesi familiare di polipi
o cancro in età giovanile
• adenomi localizzati al
colon dx
presupposto irrinunciabile per una
corretta stratificazione del rischio
è
UNA PRIMA COLONSCOPIA DI QUALITA’ !
• preparazione ottimale
• polipectomia completa
• esecuzione corretta
riduzione del ricorso al 2° esame
LINEE GUIDA SUL FOLLOW UP
DOPO POLIPECTOMIA
LA RICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALE DOPO LA POLIPECTOMIA
porta ad un numero elevato di endoscopie inutili
nel 77% dei casi assenza di cancro/adenoma avanzato
= valore predittivo positivo 23%
Possibile aumento del v.p.p. in coorti ad elevato rischio
(anamnesi personale o familiare di cancro)
LINEE GUIDA SUL FOLLOW UP
DOPO POLIPECTOMIA
I POLIPI IPERPLASTICI
• i piccoli polipi iperplastici distali non comportano
un aumentato rischio neoplastico
• evoluzione di alcuni polipi iperplastici (dimensioni
maggiori, colon dx) in adenoma serrato
• s. della poliposi iperplastica (almeno 5 prossimali al
sigma di cui 2 > 1 cm oppure presenza di polipi
iperplastici con un familiare di I grado affetto dalla
sindrome oppure > 30 polipi iperplastici di qualunque
dimensione distribuiti in tutto il colon)
LINEE GUIDA SUL FOLLOW UP
DOPO POLIPECTOMIA
1. La presenza di soli piccoli polipi iperplastici rettali dovrebbe far
giudicare normale una colonscopia, e pertanto suggerire un
controllo colonscopico a 10 anni; il pz. con s. della poliposi
iperplastica è un’eccezione e andrà sottoposto a follow up più
serrato
2. I pz. con 1-2 adenomi tubulari piccoli (< 1 cm) con displasia a
basso grado andranno ricontrollati dopo 5-10 anni; un timing
più preciso entro questo intervallo potrà tener conto di altri
fattori di rischio, delle preferenze del paziente e del giudizio
del medico
LINEE GUIDA SUL FOLLOW UP
DOPO POLIPECTOMIA
3. I pz. con 3-10 adenomi, o qualunque adenoma > 1 cm o con
istologia villosa o con displasia di alto grado dovrà effettuare
il controllo a 3 anni, sempre che l’asportazione non sia stata
effettuata con tecnica piecemeal e che sia stata completa;
se la successiva colonscopia di follow up sarà normale o con
soli 1-2 adenomi tubulari piccoli con displasia a basso grado,
l’esame successivo si effettuerà dopo 5 anni
4. I pz. che ad un esame presentano > 10 polipi dovranno essere
controllati con intervallo minore (< 3 anni), seguendo un giudizio
clinico; è da considerare la possibilità di una sindrome familiare
LINEE GUIDA SUL FOLLOW UP
DOPO POLIPECTOMIA
5. I pz. con adenomi sessili rimossi con tecnica piecemeal dovranno
eseguire follow up più ravvicinato (2-6 mesi) per verificare la completezza dell’asportazione (endoscopicamente ed istologicamente);
confermata la completa asportazione, i successivi controlli saranno
decisi secondo il giudizio del medico
6. Se la storia familiare è suggestiva per HNPCC sarà indicata
una sorveglianza più intensa
LINEE GUIDA SUL FOLLOW UP
DOPO POLIPECTOMIA
DOCUMENTO DIREZIONE GENERALE SANITA’ 02.07.2007
Esame colonscopico dopo polipectomia sicuramente ‘completa’ in
caso di polipo con carcinoma intramucoso (che non supera cioè la
muscolaris mucosae). Non sono necessari ulteriori trattamenti, ma solo
controlli analoghi agli adenomi ad alto rischio
.
Esame colonscopico con asportazione di adenomi cancerizzati con
aree di carcinoma invasivo che superi la muscolari mucosae coinvolgendo la sottomucosa (con polipectomia sicuramente ‘completa’); successivo
follow up a 3 anni; se esame dopo 3 anni negativo, controllo a 5 anni, a
Condizione che siano rispettati criteri di ‘non invasività’.
I CANDIDATI ALLA SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA
DOPO RESEZIONE DI CANCRO
• operati per ca colo-rettale in stadio I, II, III
• operati per ca colo-rettale in stadio IV con
criterio di radicalità
• pz. sottoposti ad asportazione endoscopica
di ca colo-rettale stadio I
OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA
diagnosi di recidive precoci,
passibili di trattamento radicale
ma
nessuna dimostrazione che la colonscopia di sorveglianza,
più o meno frequente, abbia indotto un miglioramento
della sopravvivenza
nessuna dimostrazione che la colonscopia di sorveglianza,
più o meno frequente, abbia indotto un miglioramento
della sopravvivenza
eccezioni possibili
• rettoscopia periodica dopo resezione di retto
• asportazione endoscopica di ca non operabile
(controllo e biopsie della sede di resezione)
• polipo sessile cancerizzato asportato con
tecnica piecemeal
OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA
diagnosi dei cancri metacroni
• diagnosi dei cancri metacroni (precoci)
• prevenzione dei cancri metacroni
(identificazione ed asportazione degli adenomi)
TIMING DELLA SORVEGLIANZA
dipende da
• incidenza dei ca metacroni
• distanza temporale dall’intervento
• stadio del ca alla diagnosi
• certezza di una colonscopia priva di altre
lesioni, effettuata nel periodo perioperatorio
CANCRI METACRONI
• Incidenza annua
0.35%
• Dukes A o B
65%
• Asintomatici
56%
• operati con
intento radicale
87%
FOLLOW UP COLONSCOPICO POST-CHIRURGIA
RACCOMANDAZIONI
1. I pz. con ca del colon retto dovrebbero effettuare una colonscopia
perioperatoria di qualità; preoperatoria se neoplasia non ostruente.
Se neoplasia ostruente eseguire TC o clisma opaco; se lesioni
sincrone , eseguire colonscopia entro 3-6 mesi dall’intervento, in
assenza di metastasi non trattabili. In alternativa, colonscopia
intraoperatoria.
2. Dopo l’intervento il pz. eseguirà un controllo colonscopico ad 1 anno
dall’intervento o dalla colonscopia post-operatoria di bonifica
3. Se la colonscopia ad 1 anno è normale, la successiva si eseguirà
dopo 3 anni; in caso di ulteriore normalità, ripetizione a 5 anni
FOLLOW UP COLONSCOPICO POST-CHIRURGIA
RACCOMANDAZIONI
4. Dopo la colonscopia ad 1 anno, i successivi intervalli possono
essere ridotti in caso di HNPCC o di adenoma che richiede controlli
più ravvicinati
5. Dopo la resezione anteriore di retto è giustificabile un controllo
periodico (a 3-6 mesi nei primi 2-3 anni) per l’identificazione di
recidive locali. Si possono utilizzare il rettoscopio flessibile o
lo strumento rigido o l’ecoendoscopia.
Tali controlli sono indipendenti dalla colonscopia di sorveglianza
delle lesioni metacrone.