RL
Role of colonoscopy and polyp
characteristics in colorectal cancer
after colonoscopic polyp detection.
A Population-based Case-Control Study
Brenner H
Chang-Claude J
Jansen L
Seiler CM
Hoffmeister M
Ann Intern Med 2012;157:225-232
Lorenzo Fuccio
Revisione della Letteratura
> secondo EBM
Rischio di cancro colorettale
dopo la diagnosi di polipi del colon:
ruolo della colonscopia e delle
caratteristiche dei polipi
U.O. Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Policlinico S. Orsola-Malpighi
di Bologna
Corrispondenza
Hermann B.
Division of Clinical Epidemiology
and Aging Research
German Cancer Research Center
Im Neuenheimer Feld 280
D-69120 Heidelberg - Germany
[email protected]
Studio retrospettivo di popolazione tipo caso-controllo.
End point primario
Quantificare il ruolo della colonscopia e delle caratteristiche dei polipi nel determinare il rischio di insorgenza
di cancro del colonretto (CCR) intervallare, intendendo
per CCR intervallare una lesione neoplastica sviluppatasi durante il periodo di sorveglianza post-colonscopia.
End point secondario
Stratificare il peso dei fattori correlati alla colonscopia e
alle caratteristiche dei polipi per sesso ed età dei pazienti e per stadio e localizzazione del cancro.
Descrizione
dei partecipanti allo studio
I casi (pazienti con cancro colorettale) e i controlli (pazienti
senza cancro colorettale) con età superiore ai 30 anni e
con almeno una colonscopia con diagnosi di polipi del colon eseguita nei 10 anni precedenti sono stati selezionati
all’interno di uno studio di popolazione ancora in corso
in Germania (DACHS study). I casi e i controlli sono stati
selezionati all’interno di una popolazione di 3.128 pazienti
con CCR e 3.274 controlli, arruolati dal 2003 al 2010, e
sono stati accoppiati per sesso, età e area di provenienza.
Sono stati esclusi i pazienti con polipi iperplastici.
Analisi statistica
Tutti i pazienti sono stati intervistati e i referti endoscopici ed istologici valutati per l’estrazione dei dati.
Giorn Ital End Dig 2013;36:41-44
Disegno dello studio
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Revisione della Letteratura
> secondo EBM
Per quanto riguarda l’endoscopia sono stati valutati
i seguenti 4 fattori: incompletezza della colonscopia
(fondo ciecale non raggiunto), la preparazione intestinale, la completezza della rimozione dei polipi e la
data di esecuzione della colonscopia, in particolare se
eseguita o meno nei 5 anni precedenti alla diagnosi
di CCR (casi) o all’arruolamento (controlli). In caso di
più colonscopie eseguite dal paziente, l’estrazione dei
dati si basava sull’ultima colonscopia eseguita. Per
quanto riguarda i fattori correlati ai polipi sono stati
considerati i seguenti 4 fattori: dimensioni (maggiore
o minore di 1 cm), istologia (tubulare, tubulo-villoso,
villoso e grado di displasia: basso o alto grado), numero (maggiore o minore di 3 polipi) e localizzazione
(prossimalmente o distalmente alla flessura splenica).
L’associazione tra i fattori endoscopici, le caratteristiche dei polipi ed il rischio di CCR è stata determinata
mediante una analisi multivariata con regressione logistica, stratificata per sesso e per età. L’associazione è
stata quantificata mediante l’odds ratio (ORs). Inoltre,
il rischio di cancro attribuibile a ciascun singolo fattore
è stato quantificato mediante la formula di Levin. Infine,
oltre alle analisi eseguite sull’intera popolazione sono
state eseguite analisi separate per gli uomini e per le
donne, per i casi e i controlli con età inferiore ai 70
anni, stratificando in funzione dello stadio della malattia
e della localizzazione del cancro (prossimale o distale).
Risultati
Lorenzo Fuccio > Rischio di CCR dopo la diagnosi di polipi del colon
42
Dopo l’applicazione dei criteri di selezione, sono stati
inclusi nello studio 155 pazienti con CCR e 260 controlli
con diagnosi di polipi del colon nei 10 anni precedenti.
Circa il 70% dei pazienti era di sesso maschile e di età
superiore ai 70 anni (età mediana 72 anni per i casi e
71 anni per i controlli). Il 40% dei pazienti aveva eseguito più di una colonscopia nel periodo considerato. I
4 fattori correlati alla colonscopia erano maggiormente
rappresentati nel gruppo dei casi rispetto al gruppo
dei controlli: incompletezza colonscopia 7.7% nei casi
e 4.6% nei controlli, scadente toilette egualmente rappresentata nei due gruppi (7.7%), incompletezza della
rimozione dei polipi diagnosticati nel 29% dei casi vs
9.6% dei controlli, sorveglianza endoscopica eseguita
oltre i 5 anni nel 26.5% dei casi vs l’11.5% dei controlli.
Le 4 caratteristiche relative ai polipi del colon erano,
in modo analogo, maggiormente riscontrate nel gruppo dei casi rispetto al gruppo dei controlli: almeno un
polipo di diametro >1 cm nel 34% dei casi rispetto al
23% dei controlli, almeno un polipo con componente
villosa o con displasia di alto grado nel 24.5% dei casi
vs 17% dei controlli, almeno 3 polipi nel 14% dei casi
vs il 7% dei controlli e almeno un polipo prossimale nel
40% dei casi vs il 36% dei controlli.
Analizzando più in dettaglio i motivi riportati per una incompleta rimozione dei polipi, nella metà dei casi non
erano rimossi perché troppo piccoli ed era pertanto
consigliato una colonscopia di sorveglianza; negli altri
casi, i motivi riportati erano difficoltà tecniche o condizioni ad alto rischio, come la forma del polipo, la sede
o la terapia anticoagulante in corso.
In questi casi era consigliata la rimozione chirurgica. In
una piccola quota di casi, infine, il polipo non veniva
escisso per mancato consenso da parte del paziente.
L’analisi multivariata di regressione logistica ha dimostrato una forte associazione indipendente tra l’incompleta rimozione di tutti i polipi (OR 3.73; 95%CI 2.116.60) e la mancata sorveglianza endoscopica entro
5 anni (OR 2.96; 95%CI 1.170-5.16) con il rischio di
sviluppare un CCR intervallare (tabella 1).
Tra le caratteristiche dei polipi, solo il riscontro di almeno 3 polipi è risultato moderatamente associato al
rischio di cancro (OR 2.21;95%CI 1.07-4.54).
Considerando il peso dei vari fattori nel rischio di sviluppare un CCR, complessivamente la presenza di almeno un fattore riferibile alla colonscopia contribuiva
per il 41.1%; mentre la presenza di almeno un fattore
correlato alle caratteristiche dei polipi era responsabile
per il 21.7%. Le analisi per i diversi sottogruppi hanno
confermato il dato riportato per l’intera popolazione. In
particolare l’associazione tra i fattori della colonscopia
sopra riportati ed il rischio di CCR intervallare è stata
particolarmente forte nei pazienti con età inferiore a
70 anni, senza riscontrare comunque una differenza
tra i sessi. L’associazione tra il numero dei polipi diagnosticati (≥ 3) è stata evidenziata solo nel gruppo di
età inferiore a 70 anni e di sesso maschile, mentre nel
gruppo di età maggiore di 70 anni è stata evidenziata
una associazione con la presenza di una componen-
tabella 1: associazione tra i fattori della colonscopia
e delle caratteristiche dei polipi con il rischio
di sviluppare un CCR intervallare
Fattori
OR
95% CI
Incompletezza (fondo ciecale non raggiunto)
1.42
0.56-3.61
Scarsa preparazione intestinale
1.12
0.50-2.51
Incompleta rimozione polipi
3.73
2.11-6.60
Intervallo > 5 anni
2.96
1.70-5.16
≥ 1 cm
1.39
0.85-2.27
Villoso o alto grado displasia
1.31
0.75-2.29
≥3
2.21
1.07-4.54
≥ 1 polipo prossimale
1.13
0.72-1.77
Colonscopia basale
Caratteristiche polipi all’endoscopia basale
RL
te villosa o di displasia di alto grado (OR 2.69;95%CI
1.30-5.53). In modo analogo, stratificando le analisi in
funzione dello stadio del CCR e della localizzazione è
stata confermata la forte associazione tra i fattori della colonscopia, mancata rimozione completa di tutti
i polipi (OR 4.51; 95%CI 2.16-9.41) e mancanza di
sorveglianza endoscopica entro 5 anni (OR 4.30;95%
2.32-7.96) ed il rischio di diagnosticare un cancro in
stadio avanzato (III e IV) e prossimalmente alla flessura
splenica. Anche in questo caso, l’associazione con il
numero di polipi diagnosticati seppur presente era sostanzialmente inferiore rispetto all’associazione con i
fattori correlati alla colonscopia.
Conclusioni
Negli studi osservazionali, l’esecuzione di una colonscopia riduce il rischio di sviluppare un CCR di circa il
70-80% ed il rischio di morte per CCR di circa il 30%
(1,2). Il beneficio della colonscopia sembra maggiormente evidente nel prevenire tumori ad insorgenza nel
colon sinistro mentre tale beneficio sembra ridursi sostanzialmente per quanto riguarda i tumori che insorgono nel colon destro. Inoltre, una quota non trascurabile di pazienti che si sottopongono alla colonscopia
sviluppa un CCR durante l’intervallo di sorveglianza
(cancro intervallare).
La maggior parte dei cancri intervallari (70-80%) è
dovuta ad una lesione non diagnosticata alla colonscopia basale; un’altra quota (5-10%) è imputabile alla
comparsa de novo di una neoformazione con crescita
particolarmente rapida e questa evidenza è supportata
soprattutto dagli studi di biologia molecolare che hanno evidenziato forme di CCR con comportamento più
aggressivo; infine, la restante quota di cancri intervallari
(10-25%) è imputabile ad una rimozione incompleta di
lesioni polipoidi diagnosticate durante la colonscopia
basale (3,4).
Lo studio di Brenner e collaboratori affronta il problema dell’associazione dei fattori relativi alla colonscopia
e alle caratteristiche dei polipi diagnosticati durante la
colonscopia basale con il rischio di sviluppare un CCR
intervallare.
Questo studio, pur con tutti i limiti di una analisi retrospettiva, dimostra in modo chiaro l’importanza dei
fattori correlati alla colonscopia nel determinare il rischio di CCR intervallare. In particolare, la rimozione
incompleta dei polipi, così come la non corretta applicazione degli intervalli di sorveglianza consigliati, sono
entrambi significativamente associati con il rischio di
sviluppare un CCR.
Di grande interesse è sicuramente il fatto che i fattori relativi alla procedura endoscopica, che non sono
normalmente considerati nelle linee guida che sugge-
riscono gli intervalli di sorveglianza post-polipectomia
(5), hanno un peso significativamente maggiore nel determinare il rischio di CCR rispetto ai fattori correlati ai
polipi (numero, dimensioni, tipo istologico), che invece
hanno un ruolo determinante nelle raccomandazioni
degli intervalli di sorveglianza.
L’unico fattore relativo ai polipi che ha evidenziato una
associazione con il rischio di CCR è stato il numero (≥ 3)
di polipi diagnosticati. Questo dato è stato spiegato dagli
autori con la possibilità di missing lesion alla colonscopia
basale o come una maggior tendenza a formare polipi
da parte del paziente.
Questo studio ha evidenziato come la rimozione incompleta dei polipi così come la non corretta adesione
agli intervalli di sorveglianza consigliati aumentano in
modo significativo il rischio di sviluppare un CCR in
stadio avanzato; questo è verosimilmente giustificabile
con il senso di protezione che fornisce al paziente l’aver eseguito una colonscopia, che potrebbe far ritardare la condivisione dei propri disturbi (per esempio
comparsa di stipsi, pseudo diarrea, astenia o sanguinamento) con il medico referente.
Nello studio di Brenner e collaboratori il dato che lascia
sicuramente più perplessi è che, in alcuni casi, i polipi
di piccole dimensioni non erano rimossi ma semplicemente descritti e la rimozione rimandata ad una colonscopia di sorveglianza.
Questo atteggiamento è sicuramente non condiviso
pertanto la validità esterna di questo studio potrebbe
in parte risentirne.
D’altro lato, la rimozione incompleta dei polipi è un
problema non infrequente; un recente studio prospettico multicentrico ha dimostrato che la percentuale di
resezioni incomplete si attesta intorno al 10% e tale
evenienza si verifica più frequentemente per lesioni
di diametro >10 mm (6); inoltre, il tasso di rimozione
incompleta rilevato in questo studio prospettico multicentrico variava significativamente tra i diversi endoscopisti, ponendo un serio problema di training e formazione continua (6).
Lo studio di Brenner e collaboratori fornisce dei messaggi importanti.
La colonscopia e la rimozione endoscopica delle lesioni riducono il rischio di cancro colorettale solo se
eseguita adeguatamente; in particolare, le lesioni
diagnosticate devono essere rimosse completamente; in caso questo non sia possibile per diversi motivi (difficoltà tecnica, comorbidità, rifiuto del paziente)
occorre che il paziente sia informato dei reali rischi di
progressione di tale lesioni motivandolo a sottoporsi
alle procedure terapeutiche idonee. Inoltre, l’adeguato
intervallo di sorveglianza post-colonscopia deve tenere
in considerazione l’esito della colonscopia basale ed
occorre motivare il paziente affinché rispetti il corretto
intervallo di follow-up suggerito.
Giorn Ital End Dig 2013;36:41-44
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Revisione della Letteratura
> secondo EBM
Corrispondenza
Lorenzo Fuccio
UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Policlinico S. Orsola-Malpighi
Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna
Tel./Fax + 39 051 6363338
e-mail: [email protected]
Bibliografia essenziale
1.Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM. Protection from colorectal
cancer after colonoscopy: a population, case-control study. Ann Int
Med 2011;154: 22-30.
2.Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF. Association of colonoscopy
and death from colorectal cancer. Ann intern Med 2009;150:1-8.
Lorenzo Fuccio > Rischio di CCR dopo la diagnosi di polipi del colon
44
3.Leung K, Pinsky P, Laiyemo AO. Ongoing colorectal cancer risk despite surveillance colonoscopy: the Polyp Prevention Trial Continued
Follow-up Study. Gastrointest Endosc 2010;71:111-1117.
4.Pohl H, Robertson DJ. Colorectal cancers detected after colonoscopy frequently result from missed lesions. Clin Gastroenterol
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5.Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA,
Levin TR; United States Multi-Society Task Force on Colorectal
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Gordon SR, Levy LC, Toor A, Mackenzie TA, Rosch T, Robertson
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