Osservatorio
Vol. 95, N. 7-8, Luglio-Agosto 2004
Sorveglianza con colonscopia e analisi costo-beneficio
in soggetti asintomatici
ad aumentato rischio di cancro del colon-retto:
esperienza nella provincia di Ferrara
Vincenzo Matarese 1, Alessandro Pezzoli 1, Lucio Trevisani 1, Sergio Boccia 1,
Massimiliano Brancaleoni 1, Loredana Simone 1, Carlo Feo 2, Sergio Gullini 1
Riassunto. Il cancro del colon-retto (CCR) rappresenta la seconda causa di morte per tumore nei Paesi occidentali con conseguente elevato tributo economico a carico del SSN.
Ciò comporta la necessità di sviluppare piani di prevenzione e di sorveglianza che abbiano un favorevole rapporto “costo-efficacia”. Presentiamo i risultati di un piano di sorveglianza con colonscopia rivolto ai familiari di 1° grado di pazienti affetti da CCR o da polipi adenomatosi riscontrati prima di 60 anni e l’analisi dei costi nel triennio 2000-2002.
I risultati dimostrano che un piano di sorveglianza rivolto a questi soggetti a maggior
rischio può avere un rapporto costo-efficacia favorevole.
Parole chiave. Cancro colo-rettale, colonscopia, rapporto costo-efficacia, screening,
sorveglianza clinica.
Summary. Surveillance and cost-effectiveness of colonscopy in asymptomatic increased risk
subjects of colorectal cancer: Ferrara experience.
Colorectal cancer represents the second leading cause of cancer deaths in western
countries with elevated costs for health service. It’s very important to develop screening
and surveillance programs for cancer prevention with “cost-effective” means. We present
a surveillance program with colonoscopy focused on first degree relatives of CRC patients.
Colonoscopy is a “cost-effective” mean of screening for high risk subjects.
Key words. Colonoscopy, colorectal cancer, cost-effectiveness, screening, clinical surveillance.
Introduzione
tanti, negli anni ’93-’97, 1673 soggetti si sono ammalati di cancro al colon-retto (887 uomini e 786
donne) con una incidenza media di 93,4 nuovi casi/anno per 100.000 abitanti, e 884 sono deceduti
(443 donne e 441 uomini). Secondo un’analisi statistica della Commissione Oncologica Regionale, nella provincia di Ferrara circa 800 soggetti, familiari
di I grado di pazienti con CCR, sono ogni anno potenzialmente a rischio di cancro colico 4.
In oltre il 90% dei casi il CCR prende origine da
lesioni precancerose, rappresentate dai polipi adenomatosi 5. Nel mondo occidentale, gli adenomi
vengono riscontrati in circa un quarto della popolazione oltre i 50 anni di età; la prevalenza è maggiore negli uomini oltre i 50 anni ed aumenta progressivamente con l’età 6,7. Circa due terzi di adenomi si localizzano nel retto-sigma e nel colon
sinistro, un terzo prossimalmente alla flessura
splenica.
Il carcinoma del colon-retto (CCR) rappresenta
la seconda causa di morte per tumore nei Paesi occidentali a più elevato sviluppo tecnologico 1. In
Italia si ammalano ogni anno di CCR dalle 20 alle
30.000 persone e circa la metà di esse è destinata
a morire a causa della malattia. Più del 90% dei
casi si manifesta, in uguale misura, in uomini e
donne al di sopra dei 50 anni di età, con una lieve
prevalenza del sesso maschile per i tumori del retto 2. In assenza di fattori predisponenti, la probabilità di sviluppare un CCR al di sopra dei 50 anni è del 6%, quella di morire è del 2,5% 3 .
In Italia l’incidenza grezza varia da 26 a 53 nuovi casi/anno ogni 100.000 abitanti, con tassi più alti nel Nord Italia. L’Emilia Romagna presenta tassi di incidenza e di mortalità tra i più elevati; dai
dati del Registro Tumori risulta che nella Provincia
di Ferrara, avente una popolazione di 350.000 abi1
U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva;
Universitaria S. Anna, Ferrara.
Pervenuto il 6 ottobre 2003.
2
Istituto di Chirurgia Generale, Azienda Ospedaliera
V. Matarese et al.: Sorveglianza con colonscopia e analisi costo-beneficio in soggetti a rischio di CCR
La trasformazione maligna avviene attraverso
la cosiddetta sequenza “adenoma-carcinoma” in un
periodo medio di 10 anni8. Numerosi studi hanno
evidenziato che il rischio cumulativo di cancro è correlato agli anni di permanenza del polipo 8,9; tuttavia diversi fattori come la grandezza (>1 cm), la presenza di displasia o componente villosa, il numero di
polipi riscontrati, determinano un maggior rischio
di trasformazione in senso neoplastico 10.
Fattori di rischio
Numerosi sono i fattori di rischio per lo sviluppo di un CCR: ambientali, genetici (poliposi familiare, sindrome di Lynch), malattie infiammatorie
croniche intestinali, familiarità.
Una familiarità neoplastica per i tumori colorettali è presente in circa il 20% dei pazienti con
tumore del grosso intestino. In particolare i familiari di I grado (padre, madre, figli, fratelli, sorelle) di pazienti affetti da CCR, in assenza di alterazioni genetiche, hanno un rischio di sviluppare lo
stesso tumore 2-3 volte superiore rispetto agli individui senza storia familiare di tumore 5.
Il grado di rischio aumenta ulteriormente se più
soggetti nello stesso nucleo familiare hanno contratto il tumore o se il cancro è insorto prima di 50 anni 11 . Appare inoltre aumentato se uno o più parenti di I grado hanno sviluppato polipi adenomatosi
prima dei 60 anni di età, mentre il riscontro di polipi oltre i 60 anni riduce drasticamente il rischio nel
parente prossimo 12. Il lungo periodo che intercorre
tra la comparsa del polipo e lo sviluppo del CCR permette la messa a punto di adeguati piani di screening e di sorveglianza dei pazienti a rischio 12,13.
Scopi di uno screening del cancro colo-rettale
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce lo screening «un metodo che consente l’identificazione preventiva di una malattia non riconosciuta, dividendo le persone apparentemente sane
da quelle che probabilmente hanno la malattia, allo scopo di ridurne la mortalità, con uno stabile
aumento della sopravvivenza, capace in alcuni casi di ridurne anche la morbilità».
Uno screening del CCR dovrebbe quindi prevedere la realizzazione di un programma efficace,
semplice e relativamente poco costoso, allo scopo di
prevenire l’insorgenza di un cancro colico nella popolazione generale. Piani specifici di sorveglianza
dovrebbero essere indirizzati ai soggetti a maggior
rischio sia per prevenirne lo sviluppo sia per individuarlo in fase precoce. L’efficacia di tali piani viene misurata nel tempo in termini di anni di vita
salvati. Dati di letteratura evidenziano come, in
assenza di piani preventivi, la sopravvivenza a 5
anni di pazienti con CCR non supera il 40% 15. Si
stima che un paziente con CCR perda in media fino a 13 anni di vita rispetto a quanto atteso in un
soggetto di pari età, senza considerare che la stessa terapia del CCR può comportare l’insorgenza di
co-patologie invalidanti e una diminuzione della
qualità di vita conseguenti ad ablazioni d’organo,
353
colostomie, chemio e/o radio terapia 16. Da queste
osservazioni deriva l’opportunità di proporre modelli di prevenzione e di sorveglianza per ridurre
l’incidenza e la mortalità conseguenti a questo tipo di tumore (tabella 1).
Tabella 1. - Principii raccomandati dalla Organizzazione Mondiale della Sanità per uno screening del CCR.
1) La malattia sotto esame rappresenta uno dei maggiori problemi per la comunità a causa della sua morbilità e mortalità.
2) Conoscenza della storia naturale della malattia; possibilità di utilizzare metodi che permettono l’eliminazione del cancro nella fase premaligna o comunque
asintomatica.
3) Utilizzo di metodi sensibili e sicuri; la loro applicazione dovrebbe essere in grado di ridurre l’incidenza
della malattia.
4) Identificazione della popolazione bersaglio.
5) I costi devono essere considerati come parte integrante di un progetto di prevenzione
Studi epidemiologici suggeriscono un ruolo importante della dieta sull’incidenza del CCR 17,18;
sarebbero quindi auspicabili campagne di informazione al fine di migliorare le abitudini alimentari della popolazione; purtroppo esse risultano
complesse e di difficile attuazione.
In attesa di sviluppi sul piano della ricerca per
consentire di individuare con certezza i potenziali
soggetti a rischio di cancro (ad esempio attraverso
l’analisi del DNA nelle feci), gli attuali piani di screening si basano essenzialmente su 4 tipi di indagini:
– ricerca del sangue occulto nelle feci (RSO)
– sigmoidoscopia
– sigmoidoscopia + RSO
– colonscopia
La RSO, valutata in numerosi trial randomizzati, è in grado di ridurre la mortalità per CCR del 20%
circa, se eseguito annualmente. La sensibilità di tale metodica varia dal 30 al 50% 19. I limiti principali
sono rappresentati dai numerosi falsi positivi, dai
falsi negativi in caso di carcinoma e, soprattutto, da
una bassa sensibilità in presenza di adenoma 5.
La sigmoidoscopia permette di ridurre la mortalità per cancro dal 59 all’80% nel tratto di intestino
esaminato ma, esplorando solo una parte dell’intestino, consente una riduzione complessiva della
mortalità per cancro non superiore al 40% 20. Un recente studio, condotto su un campione di popolazione generale senza fattori di rischio aggiuntivi oltre
l’età, ha considerato l’utilità di ripetere una sigmoidoscopia a distanza di 3 anni da analogo esame endoscopico risultato negativo per patologia neoplastica. L’incidenza di nuovi adenomi o cancri è risultata essere dello 0,8%, mettendo quindi in
discussione l’opportunità di ripetere la stessa metodica a così breve distanza di tempo 21. Altri Autori
hanno evidenziato una maggiore riduzione della
mortalità per CCR associando sigmoidoscopia e
RSO, nei confronti delle due metodiche utilizzate
singolarmente 22,23.
354
Recenti Progressi in Medicina, 95, 7-8, 2004
La colonscopia è considerata da vari autori il più
efficace strumento sia per la prevenzione del CCR
che per la sua diagnosi precoce. Gli argomenti a favore di tale tecnica sono: esaminare l’intero tratto
intestinale potenzialmente sede di polipi; poter interrompere, con l’asportazione del polipo, la sequenza adenoma-carcinoma; poter evidenziare
eventuali foci di displasia in pazienti affetti da rettocolite ulcerosa. Altri aspetti importanti a favore di
uno studio completo del grosso intestino sono rappresentati dal riscontro di un aumentato rischio di
CCR nel colon destro con l’aumentare dell’età, dalla maggiore probabilità di sviluppare adenomi nel
colon prossimale in presenza di polipi adenomatosi,
di qualsiasi grandezza, nel colon sinistro 24, dalla
presenza di un significativo numero di polipi nel colon prossimale in assenza di adenomi nel colon distale.
Particolare interesse è stato posto all’uso della
colonscopia in programmi di screening in soggetti
a rischio moderato25 . Già alcuni anni fa, uno studio prospettico aveva dimostrato l’efficacia di uno
screening con colonscopia nell’evidenziare polipi
adenomatosi in parenti di I grado di pazienti affetti da CCR 26. Altre segnalazioni più recenti hanno confermato il ruolo della colonscopia in soggetti con parenti affetti da CCR in quanto più a rischio di essere portatori di adenomi 27.
È stato segnalato che, in pazienti oltre i 50 anni di età, la percentuale di diagnosi di cancro nella popolazione non sottoposta a screening è doppia
rispetto a quella di individui che hanno eseguito
precedentemente una colonscopia, per varie ragioni 28. Circa la metà dei cancri rilevati in questo studio era allo stadio Dukes C o D, mentre la percentuale nell’altro gruppo era del 16%. Un solo studio
internazionale, con follow-up a 6 anni, ha dimostrato che in pazienti asintomatici sottoposti a
pancolonscopia, l’asportazione di tutti i polipi permette di ottenere un’incidenza di CCR simile a
quella della popolazione generale 13. Altri studi
hanno invece documentato che uno screening con
colonscopia consente di individuare un alto numero di adenomi o di cancri in fase precoce, determinando una riduzione della mortalità di oltre il 75%
e un maggior numero di anni di vita salvati 20,24.
Materiali e metodi
Difficoltà organizzative, costi non sostenibili e una carente cultura circa l’importanza di piani di prevenzione
non hanno consentito di mettere a punto un piano di prevenzione del CCR che coinvolgesse l’intera popolazione
della provincia di Ferrara. È stato quindi programmato
un Piano di sorveglianza con colonscopia rivolto alla popolazione a maggior rischio di CCR, rappresentata da familiari di I grado di età superiore ai 45 anni, di pazienti
risultati affetti da CCR e da familiari di I grado di età superiore ai 45 anni di soggetti portatori di polipi adenomatosi riscontrati prima dei 60 anni di età.
Il progetto ha coinvolto numerose U.O. mediche e
chirurgiche dell’Azienda Ospedaliera e i medici di Medicina Generale; ha ottenuto il sostegno dell’Ordine dei
Medici Provinciale e dell’ Assessorato alla Sanità. La copertura economica è stata garantita dalla stessa Azienda Ospedaliera.
L’attivazione del Piano è stata preceduta da una
campagna di sensibilizzazione pubblica iniziata un anno prima, resa possibile dalla partecipazione delle Istituzioni Locali della città e della Provincia, delle Associazioni di Volontariato, della Società dei Medici di Medicina Generale. A tale scopo sono stati organizzati
incontri con i medici di famiglia e popolazione, sono stati pubblicati articoli sui giornali locali e stampati opuscoli illustrativi e posters. Tutti i pazienti sottoposti ad
intervento chirurgico per CCR e tutti i soggetti. con meno di 60 anni, portatori di polipi adenomatosi erano invitati dal gastroenterologo, dal chirurgo o dal medico di
famiglia ad informare i propri parenti di I grado dell’esistenza di un programma di prevenzione. A questi, dopo un colloquio preliminare informativo con un medico
specialista, sulla base dei dati epidemiologici raccolti in
una specifica scheda computerizzata, se ritenuti a rischio veniva proposto l’esecuzione di una colonscopia e,
in caso di familiarità multipla per neoplasia,uno studio
genetico.
Dal 2000 al 2002 sono stati intervistati 499 soggetti
a rischio. 491 di essi (98,3%) hanno aderito al piano di
sorveglianza; 463 (93%) hanno accettato l’esecuzione
della colonscopia; 28 (7%) hanno rifiutato l’indagine endoscopica ma hanno accettato di eseguire un’indagine
alternativa: 18 (4%) Rx clisma opaco, 10 (3%) la ricerca
del sangue occulto nelle feci.
Al dicembre 2002 sono state eseguite 404 colonscopie; si è avuto un caso (0,25%) di perforazione intestinale in seguito a polipectomia di polipo adenomatoso. In
132 soggetti (33%) sono state riscontrate lesioni: 32 polipi iperplastici (25%), 60 adenomi tubulari(46%), 22
adenomi tubulo-villosi (17%), 9 adenomi con displasia
grave (7%), 7 adenocarcinomi stadio Dukes A (5%). Il
30% dei soggetti studiati presentava adenomi multipli e
il 40% degli adenomi evidenziati aveva un diametro superiore ad 1 cm. Il 27% delle lesioni sono state riscontrate oltre la flessura splenica.
Analisi dei costi
I costi a carico delle Aziende Sanitarie per la cura di
un tumore colico e per la programmazione di un piano di
screening e/o sorveglianza di soggetti a rischio per la
prevenzione del CCR dovrebbero tenere conto delle spese “reali” sostenute. In realtà le previsioni di spesa vengono eseguite utilizzando le cosiddette “tariffe a Decreto Ministeriale” (DM) che, quasi sempre, sono sottostimate rispetto a quelle reali.
Le prestazioni considerate sono state: visita gastroenterologica, colonscopia, biopsia unica o multipla,
esame istologico, rx clisma opaco, RSO.
Nel nostro studio abbiamo effettuato un’analisi
dettagliata dei costi reali della colonscopia e degli
esami istologici (tabella 2) evidenziando una differenza tra costi reali e costi a DM (tabella 3), ed un’analisi dei costi degli accertamenti effettuati dai soggetti aderenti al Piano secondo il calcolo a DM (tabella 4). Dai dati esposti (a pagina seguente) risulta una
evidente sottostima del costo della singola colonscopia
secondo i parametri a DM, con una differenza complessiva tra costi a DM e costi reali della colonscopia
di € 29.549,14. A queste spese devono essere aggiunti altri costi diretti e indiretti, oltre all’attività di volontariato, non quantificabile in termini economici,
eseguita dagli stessi promotori dell’iniziativa (tabella
5). I costi complessivi del piano di sorveglianza sostenuti dall’Azienda Ospedaliera al dicembre 2002 con il
relativo peso economico annuale sono riassunti in
tabella 6.
V. Matarese et al.: Sorveglianza con colonscopia e analisi costo-beneficio in soggetti a rischio di CCR
Tabella 2. - Costo reale della colonscopia e istologia e
confronto con costo della colonscopia secondo Decreto
Ministeriale (DM).
Costi reali
Personale
Apparecchiatura
Materiale
Ammortamento
Costi generali
Totale
Biopsia unica
Biopsie multiple
Colonscopia con biopsia
unica
Colonscopia con biopsie
multiple
Costi DM
€ 65,00
€ 13,94
€ 35,48
€ 4,39
€ 12,03
€ 130,84 € 62,00 € 96,85*
€ 38,73 € 14,10
€ 46,48 € 46,50
€ 169,57 € 110,95
€ 177,32 € 143,35
355
Tabella 5. - Costi aggiuntivi diretti e indiretti (stima).
Opuscoli illustrativi
Locandine
Contratto libero-professionale
Numero verde
Totale
€ 4131,66
€ 774,69
€ 46481,13 (3 aa)
€ 557,77 (3 aa)
€ 51945,47
Tabella 6. - Costo complessivo del piano di sorveglianza (dicembre 2002).
Costo reale delle colonscopie
€ 66012,76
Altri costi DM
€ 10023,65
€ 51945,47
Spese varie
Totale
€ 127981,66
Costo annuale
€ 42660,56
* Differenza del costo della colonscopia a DM quando si aggiungono le biopsie
Tabella 3. - Costo reale delle colonscopie e differenza
tra costo reale e costo DM (463 esami).
Colonscopie prenotate
non ancora eseguite
Colonscopie senza
biopsie
Colonscopie con
biopsia singola
Colonscopie con
biopsie multiple
Totale costo reale
Totale costo DM
Differenza costi
Costo
N.
Costo totale
130,84
59
€ 7719,56
130,84
272
€ 35588,48
169,66
92
€ 15608,72
177,40
40
463
463
€ 7096,00
€ 66012,76
€ 36463,62
€ 29549,14
Un ulteriore aspetto, in termini di costo-beneficio, è
rappresentato dal fatto che il Piano di Sorveglianza ha
permesso di evidenziare 7 adenocarcinomi stadio Dukes
A e 9 adenomi con displasia grave. Se questi tumori non
fossero stati diagnosticati in fase precoce, avrebbero determinato, nella loro evoluzione in cancro avanzato,
una spesa media di circa € 120.000. Abbiamo inoltre
calcolato i costi presunti relativi alla percentuale di
quei polipi che sarebbero nel tempo evoluti in cancro e
diagnosticati in stadio C-D; tenendo conto delle caratteristiche riscontrate (dimensioni, presenza di componente villosa e/o displasia, numero di polipi), abbiamo
ipotizzato una trasformazione in senso neoplastico del
25% del totale degli adenomi, di cui il 50% in stadio
avanzato. Il costo complessivo dei casi di cancro prevenuti è indicato in tabella 7.
Tabella 7. - Costo dei casi di CCR triennio 2000-2002.
Tabella 4. - Analisi dei costi complessivi a DM (499
soggetti).
Visite
Colonscopie prenotate
Colonscopia
Colonscopia con
polipectomia
Istologia singola
Istologia multipla
Radiologia
RSO
Totale
Costo
N.
Costo totale
€ 16,55
€ 62,00
€ 62,00
499
59
272
€ 8258,45
€ 3658,00
€ 16864,00
€ 96,85
€ 14,10
€ 46,50
€ 91,65
€ 11,55
132
92
40
18
10
€ 12784,20
€ 1297,20
€ 1860,00
€ 1649,70
€ 115,50
€ 46487,05
CCR + adenomi con displasia
Adenomi senza displasia
Totale casi
Costo annuo
16
84
100
€ 120.000
€ 160.000
€ 280.000
€ 93.300
Confrontando i dati, emerge che i costi reali del Piano di Prevenzione da noi proposto sono stati di €
42.660,56 all’anno, di gran lunga inferiori a quelli che il
SSN sostiene per la diagnosi e il trattamento di un cancro colico in fase avanzata (€ 93.340/anno), con un conseguente risparmio annuale di € 50.679,44.
Discussione
Abbiamo inoltre valutato i costi relativi alla diagnosi e al trattamento dei CCR allo stadio C e D di Dukes
che, dai dati del Registro Tumori della Provincia di Ferrara, rappresentano il 50% del totale dei cancri colo-rettali diagnosticati. L’analisi ha tenuto conto dei costi reali (come il costo farmaceutico della polichemioterapia), e
di altre prestazioni (chirurgiche, RMN, TC, ecografie)
per le quali erano a disposizione solo i costi a DM. Lo
studio ha evidenziato un costo medio di circa € 10.000
per ciascun tumore colico allo stadio 3-4.
Se i più recenti dati di letteratura confermano
l’utilità, dal punto di vista clinico, di proporre piani di prevenzione del CCR, i costi sempre più elevati per la diagnosi e il trattamento di un CCR, che
dati americani stimano essere di 25.000-45.000
dollari a paziente 5,29,30,31, rendono a maggior ragione indispensabile la necessità di approfondire le
conoscenze dal punto di vista del rapporto costobeneficio di tali programmi.
356
Recenti Progressi in Medicina, 95, 7-8, 2004
Tale rapporto dipende da numerosi fattori quali
la storia naturale della malattia, la popolazione che
si intende sottoporre a screening, l’età, la compliance dell’indagine proposta, i costi relativi. Una recente rassegna ha analizzato gli studi apparsi su
Medline e sul British National Health Service Economic Evaluation Database dal 1993 al 2001 relativi alle analisi di rapporto costo-beneficio dei vari tipi di screening per la prevenzione del CCR. Dall’analisi di questi dati è emerso che la messa in atto di
uno screening preventivo appare avere un costo-efficacia più favorevole rispetto ad un “non-screening”
ma che, attualmente, non è ancora possibile identificare una singola strategia ottimale 32 .
Dati recenti hanno evidenziato che l’RSO presenta un costo-efficacia favorevole rispetto a un
non-screening; la sigmoidoscopia, associata o meno all’RSO, ha invece un rapporto inferiore 33, la
colonscopia comporta una spesa maggiore nelle fasi iniziali di un programma di prevenzione. Tuttavia, la valutazione di parametri quali l’incremento
del costo-beneficio 34,35 e le “analisi di sensibilità”
dei singoli test, dimostrano come una colonscopia
eseguita ogni 10 anni abbia un rapporto costo-efficacia superiore alle altre due strategie, in quanto
permette di ottenere un maggior numero di anni di
vita salvati e una più alta percentuale di riduzione della mortalità 20.
Un aspetto considerato da altri Autori è il rapporto costo-beneficio di un programma di screening
con colonscopia eseguita una volta nella vita, in
rapporto alle varie fasce di età. Si sostiene che questo screening, in soggetti tra i 50 e i 54 anni, presenta il miglior rapporto costo-efficacia, mentre
nella fascia di età tra i 45 e i 49 anni sarebbe più dipendente dalle risorse economiche a disposizione 36.
Un ulteriore parametro analizzato è rappresentato dai livelli di compliance che vengono raggiunti con il test prescelto. In generale, test ripetuti comportano una riduzione della compliance
con conseguenti aumenti dei costi per anno di vita
salvato. La RSO è più sensibile a variazioni della
compliance in quanto viene eseguita più frequentemente. Per tale motivo alcuni sostengono che,
anche in presenza di una bassa compliance, una
singola colonscopia eseguita a 65 anni, seppur più
costosa, ha comunque il miglior rapporto costo-beneficio 37.
Alla luce di queste considerazioni e delle attuali conoscenze della letteratura, si può sostenere
che, in soggetti dopo i 50 anni di età, una colonscopia eseguita ogni 10 anni risulta avere un rapporto costo-beneficio favorevole, non solo nei confronti di un non-screening ma anche rispetto alla
RSO e alla sigmoidoscopia. Tuttavia, problemi organizzativi, costi e livelli inadeguati di conoscenza
rendono attualmente non ancora proponibile l’esecuzione di una colonscopia nella popolazione generale per la prevenzione del CCR. Si ritiene ancora
preferibile, nei soggetti senza fattori di rischio, dopo i 50 anni e ogni 24 mesi, ricorrere alla RSO e invece utilizzare la colonscopia solo in quei soggetti
che presentano riconosciuti fattori di rischio.
Conclusioni
Dai dati di letteratura disponibili appare evidente l’utilità di piani di prevenzione e sorveglianza del CCR. È tuttavia indispensabile acquisire ulteriori informazioni sulle analisi di fattibilità dei diversi test di screening e di sorveglianza
per una più corretta valutazione sia clinica che di
rapporto costo-beneficio (tabella 8).
Tabella 8. - Analisi di fattibilità di un test di screening.
– Identificazione della popolazione-bersaglio
– Identificazione del/i test
– Accessibilità
– Stime di prevalenza e mortalità
– Analisi delle risorse operative
– Analisi dei costi
– Valutazione dei livelli operativi
– Stime dei livelli di adesione
– Valutazione dei carichi di lavoro (incrementi)
– Qualità delle strutture operative (“criteri di qualità”)
Gli studi fino ad ora eseguiti si riferiscono a
modelli sanitari profondamente diversi da quello
italiano e quindi non confrontabili, in termini sia
di diffusione dei Servizi di Endoscopia sul territorio nazionale che di utilizzo della colonscopia, con
conseguenti significative differenze del costo della singola prestazione endoscopica.
La Federazione delle Società Italiane delle Malattie Digestive ha recentemente pubblicato i dati
relativi al costo medio delle varie prestazioni endoscopiche in Italia; in particolare la spesa di una
colonscopia + biopsia è di €183,85, della colonscopia + polipectomia di €228,6338. Queste cifre evidenziano costi in linea con quelli da noi calcolati,
ma ben lontani da quelli di altri Paesi, come ad
esempio gli USA, dove il costo della singola colonscopia è stimato in 600-800 dollari20.
Il nostro lavoro ha considerato il costo reale
della colonscopia nella nostra Provincia e dimostra il vantaggio economico per il Sistema Sanitario Nazionale nell’eseguire Piani di Sorveglianza con colonscopia per la prevenzione del
CCR in una popolazione a rischio. Tale vantaggio
risulta evidente nonostante vi sia stata, nel
triennio di studio, un’adesione di solo il 25-30%;
Questa scarsa adesione è dovuta, tra l’altro, ad
una modesta sensibilità delle varie figure professionali e istituzionali aderenti all’iniziativa,
che ha impedito una più efficace penetrazione
del Piano tra la popolazione.
Riteniamo sia auspicabile un maggiore sforzo
culturale, organizzativo ed economico da parte delle autorità sanitarie competenti per una diffusione
capillare della cultura della prevenzione del tumore e stimolare quindi la conoscenza e l’adesione a
progetti di questo tipo.
V. Matarese et al.: Sorveglianza con colonscopia e analisi costo-beneficio in soggetti a rischio di CCR
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Vincenzo Matarese
Via Porta d’Amore, 23
44100 Ferrara
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