Il dolore toracico
P. Angeli
Dip. Di Medicina Clinica e
Sperimentale
Università of Padova
Emergenze Mediche
Treviso 19 Maggio 2009
IL DOLORE TORACICO
Orientamento diagnostico (2)
I sintomi e i segni obiettivi o strumentali che
favoriscono l’identificazione dell’emergenza ovvero i
quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita
del paziente comprendono:
 Dispnea
 Cianosi
 Sudorazione profusa
 Sincope
 Alterazioni dell’ ECG
IL DOLORE TORACICO
Il dolore nelle patologie dell’apparato
respiratorio (1)
 Il dolore che accompagna molte delle malattie polmonari è dovuto
all’infiammazione della pleura parietale adiacente alla regione del
polmone sede della patologia. Il parenchima polmonare e la pleura
viscerale non hanno fibre sensitive dolorifiche.
 Il dolore pleurico è solitamente improvviso oppure può subentrare
gradualmente; in ogni caso è spesso unilaterale. La caratteristica più
importante del dolore pleurico è che esso viene esacerbato dai colpi
di tosse o dalle espirazioni profonde.
Anche il semplice movimento del torace può aumentare il dolore.
 L’associazione con febbre e tosse produttiva può indirizzare verso
la diagnosi di polmonite.
IL DOLORE TORACICO
Il dolore nelle patologie dell’apparato
respiratorio (2)
 Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico
accompagnato da dispnea.
 L’infarto polmonare secondario ad embolia è un’altra causa di
dolore pleurico e può essere accompagnato da emottisi.
 Una embolia polmonare massiva può anche causare un dolore
toracico così forte da essere simile a quello di un infarto del
miocardio. Si può associare a segni di trombosi venosa agli arti
inferiori.
 L’associazione tra dolore polmonare e emottisi possono anche
suggerire la presenza di una neoplasia polmonare ancora
misconosciuta.
La tromboembolia polmonare (TEP)
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Dati epidemiologici relativi alla TEP
 E’ una delle malattie più frequenti dell’apparato
cardiovascolare. Ciò nonostante, è molto sottostimata da un
punto di vista clinico al punto che nell’ 85- 90 % dei casi
riscontrati all’esame autoptico non erano stati
diagnosticati.
 La diagnosi clinica è resa a volte difficile da una
presentazione clinica subdola o dalla coesistenza di altre
patologie.
 E’ una delle cause più frequente di morte.
 In USA, Europa ed in Italia si registrano circa 600.000,
190.000 e 65.000 nuovi casi per anno, rispettivamente.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Sospetto diagnostico
 Il sospetto diagnostico deve nascere in presenza di uno o più
dei seguenti sintomi e/o segni:
•
•
•
•
•
•
•
•
dolore toracico di tipo pleurico
dispnea
tachipnea
tachicardia
sincope/sudorazione/ipotensione arteriosa
cianosi/ipossiemia
turgore delle vene del collo
segni di trombosi venosa profonda agli arti inferiori
 Nessuno di questi sintomi o segni è però specifico.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Classificazione della TEP
 TEP massiva
• sono interessati almeno due rami lobari dell’arteria
polmonare (possibili shock cardiogeno e arresto cardiaco)
 TEP submassiva
• è interessato un ramo segmentario dell’arteria polmonare
 Micro TEP
• da origine ad un quadro di ipertensione polmonare (può
essere asintomatica)
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Sorgenti emboliche nella TEP
 Vene degli arti inferiori
 Vene dell’addome
 Vena cava superiore
70-90%
10-20%
10-20%
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Fattori di rischio












Età > 40 anni
Dato anamnestico di pregressa TEP
Recente chirurgia con anestesia > 30 minuti
Prolungata immobilizzazione
Accidente cerebro-vascolare
Insufficienza cardiaca congestizia
Neoplasie
Fratture delle ossa lunghe agli arti inferiori
Gravidanza o parto recente
Terapia estrogenica
Malattie infiammatorie croniche
Trombofilia genetica o acquisita
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Sorgenti emboliche nella TEP
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Fattori di rischio












Età > 40 anni
Dato anamnestico di pregressa TEP
Recente chirurgia con anestesia > 30 minuti
Prolungata immobilizzazione
Accidente cerebro-vascolare
Insufficienza cardiaca congestizia
Neoplasie
Fratture delle ossa lunghe agli arti inferiori
Gravidanza o parto recente
Terapia estrogenica
Malattie infiammatorie croniche
Trombofilia genetica o acquisita
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Probabilità di TEP
Fattori di rischio
Segni clinici di trombosi venosa profonda
(TVP)
Punti
3.0
Diagnosi alternativa giudicata meno
probabile di quella di TEP
3.0
Frequenza cardiaca > 100 bpm
1.5
Immobilizzazione o chirurgia nelle
precdenti 4 settimane
1.5
Pregressa TEP o TVP
1.0
Neoplasia (in trattamento, trattata nei 6
mesi precedenti, o in terapia palliativa)
1.0
Probabilità di TEP
Bassa
< 2.0
Media
2.0-6.0
Alta
> 6.0
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Rx Torace nella TEP







Normale
Atelettasia o infiltrato
Versamento pleurico
Opacità a base pleurica
Elevazione del diaframma
Ridotta vascolarizzazione
Amputazione dell’arteria ilare
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Rx Torace nella TEP
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
D-dimero nella TEP
 Il D-dimero è un prodotto degradazione fibrina.
 Se dosato con metodo Elisa un D-dimero normale
consente di escludere la diagnosi di TEP in oltre il 90% dei
casi.
 Se dosato con metodo Elisa un D-Dimero > 500 mcg/L ha
una sensibilità del 99% ma una del specificità 10-40%
perché riscontrabile in molte altre affezioni (necrosi,
infiammazioni, cancro).
 E’ un test sensibile ma non specifico per una sospetta TEP
(esclude, sia pure in modo non assoluto la diagnosi clinica
se negativo, conferma la diagnosi clinica se positivo, ma
la sola positività del D-Dimero non consente una diagnosi
certa).
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Scintigrafia perfusoria nella TEP
 Ha avuto un ruolo importante per la diagnosi di TEP negli
ultimi 30 anni.
 Una scintigrafia perfusoria normale esclude la diagnosi di
TEP (l’abbinamento con la scintigrafia ventilatoria è
necessario solo in presenza di lesioni polmonari).
 Una scintigrafia perfusoria giudicata ad alta probabilità
per TEP è fortemente diagnostica.
 Nella pratica quotidiana in oltre il 50% dei pazienti con
TEP non c’è alla scintigrafia perfusoria un quadro
giudicato ad alta probabilità per TEP e inoltre il 50% dei
pazienti senza TEP non c’è un quadro giudicato normale.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Scintigrafia perfusoria nella TEP
N.B. E’ importante la scintigrafia ventilatoria se al Rx del torace
esistono delle lesioni nelle stesse aree
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
CT spirale nella TEP
 E’ più semplice, più facilmente accessibile (specie in
urgenza) e meno costosa della scintigrafia perfusoria.
 Consente di visualizzare direttamente gli emboli e altre
lesioni che possono supportare o meno la diagnosi di TEP.
 La sue sensibilità e specificità per la diagnosi di TEP
variano dal 57-100%, e dal 78-100%, rispettivamente.
 Evidenzia TEP sia centrale, che lobare o segmentaria ma
non quelle subsegmentarie (6-30% dei pazienti con TEP).
Ne consegue:
 1) che è meno sicuro escludere una TEP sulla base di una
TC spirale negativa che sulla base di una scintigrafia
perfusoria negativa.
 2) che è più sicuro basare una diagnosi di TEP su una TC
spirale positiva che su una scintigrafia perfusoria positiva.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
CT spirale nella TEP
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Ecodoppler venoso degli arti inferiori nella TEP
 E’ positivo nel 10-20% di tutti i pazienti con sintomi o
segni di sospetta trombosi venosa profonda (TVP) agli arti
inferiori e nel 50% di quelli con diagnosi certa di TEP.
 Un’ecodoppler venoso negativo non può pertanto
escludere la diagnosi di TEP.
 Anche un’ecodoppler venoso positivo deve essere
giudicato con attenzione potendo a volte evidenziare esiti
di una TVP pregressa.
 Va quindi considerato con attenzione ai fini della diagnosi
di TEP e, soprattutto, dell’avvio di una terapia
anticoagulante un ecodoppler venoso positivo solo in
pazienti senza storia di pregressa TVP e con una diagnosi
clinica di TEP ad alta probabilità.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Ecocardiografia nella TEP
 In letteratura, solo nel 47-74% dei casi di TEP sono disponibili
i dati ecocardiografici.
 E’ poco sensibile (40%), ma quasi sempre positivo nei casi
gravi (TEP massiva).
 Nella TEP massiva evidenzia:
• un sovraccarico emodinamico del ventricolo destro che appare
dilatato e ipocinetico.
• una pressione arteriosa polmonare aumentata ( 50-60 mmHg)
• una arteria polmonare dilatata, una vena cava inferiore dilatata
(non collassa in inspirazione).
 Può inoltre escludere altre patologie (per s. infarto, versamento
pleuro/pericardico).
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Angiografia polmonare nella TEP
 Rappresenta il gold standard per la diagnosi di TEP ma è
un’indagine invasiva e rischiosa. La morbidità
(complicanze maggiori) è risultata pari allo 0.8 % e la
mortalità è risultata pari allo 0.5%.
 E’ pertanto impiegata come test diagnostico di conferma
se i tests non invasivi (TC spirale e scintigrafia polmonare
perfusoria) non sono risultati diagnostici in presenza di
una diagnosi clinica di TEP ad alta probabilità.
 E’ impiegato come tests diagnostico di primo livello nei
pazienti emodinamicamente instabili.
 E’ infine impiegata nei pazienti in cui è indicata la terapia
trombolitica loco-regionale.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Algoritmo nella diagnosi di TEP ad bassa probabilità
TC spirale o scintigrafia perf. (SP)
TC positiva
Alta prob. alla SP
Diagnosi confermata
Bassa /intermedia prob. alla SP
Doppler venoso arti inf.
Negativo
TC/Angiografia polmonare
Doppler venoso arti inf.
Positivo
Diagnosi confermata
SP negativa
Diagnosi esclusa
Negativo
Diagnosi esclusa
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Algoritmo nella diagnosi di TEP a probabilità intermedia
TC spirale o scintigrafia perf. (SP)
TC positiva
Qualunque prob. alla SP
Diagnosi confermata
Doppler venoso arti inf.
Positivo
Diagnosi confermata
SP negativa
Diagnosi esclusa
Negativo
TC/Angiografia polmonare
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Algoritmo nella diagnosi di TEP ad alta probabilità
TC spirale o scintigrafia perf. (SP)
TC positiva o alta prob. alla SP
Diagnosi confermata
Qualunque prob. alla SP
Doppler venoso arti inf.
Positivo
Diagnosi confermata
SP negativa
Diagnosi esclusa
Negativo
TC/Angiografia polmonare
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia della TEP
 La TEP rappresenta spesso un evento fatale. La mortalità
è pari a circa il 30% nei casi non trattati.
 La maggior parte dei decessi è legata ad un episodio di
TEP che ricorre entro poche ore dall’evento iniziale.
 La terapia anticoagulante riduce la mortalità al 2-8%.
 Ne consegue che la terapia anticoagulante deve essere
iniziata il più presto possibile.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
L’algoritmo di trattamento della TEP
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia nella TEP
 Quale anticoagulante devo somministrare?
• A che dose?
• Per quanto tempo?
 Devo somministrare un farmaco fibrinolitico?
 Devo posizionare un filtro in vena cava inferiore?
 E’ indicata l’embolectomia?
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia anticoagulante nella TEP
 Va iniziata il più precocemente possibile, anche su base
empirica se il sospetto di TEP è alto ed il rischio
emorragico non eccessivo.
 Il suo inizio va invece valutato caso per caso se il sospetto
di TEP è moderato o se c’è un elevato rischio di
sanguinamento.
 La terapia anticoagulante previene la formazione di
coaguli ma non lisa né riduce le dimensioni del
trombo/embolo già esistente.
 Il suo obiettivo è quello di prevenire eventi ricorrenti di
TEP per cui il suo scopo è quello di portare il più
rapidamente possibile l’aPTT in range terapeutico (1.5-2.5
volte l’aPTT iniziale).
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Altre terapie nella TEP
 Solo se il sospetto diagnostico di TEP è confermato c’è
l’indicazione alla terapia trombolitica la quale richiede la
temporanea sospensione della terapia anticoagulante.
 L’embolectomia va considerata nei pazienti che per
gravità di presentazione richiederebbero la terapia
fibrinolitica ma nei quali la fibrinolisi è controindicata.
 Il posizionamento del filtro in vena cava inferiore trova
indicazione in paziente con diagnosi di TEP confermata
quando è controindicata la terapia anticoagulante o
quando la stessa ha prodotto una complicanza
emorragica.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Indicazioni alla terapia fibrinolitica nella TEP





Ipotensione arteriosa persistente legata da una TEP
Severa ipossia
Importanti difetti di perfusione polmonare
Disfunzione ventricolare destra
Emboli flottanti in atrio/ventricolo destro in presenza di
una pervietà del forame ovale
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Indicazioni al filtro in vena cava inf. nella TEP




Controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante
TEP ricorrente nonostante la terapia anticoagulante
Complicazione della terapia anticoagulante
Compromissione emodinamica o respiratoria severa (con
conseguente elevato rischio di mortalità in caso di un
eventuale altro episodio di TEP).
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
Indicazioni all’embolectomia nella TEP
 Ipotensione arteriosa persistente legata da una TEP in
un paziente con controindicazione alla terapia
fibrinolitica
 Emboli flottanti in atrio destro o ventricolo destro in
presenza di una pervietà del forame ovale.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia anticoagulante nella TEP
 Le opzioni terapeutiche sono rappresentate da:
• Eparina a basso peso molecolare per via s.c.
• Eparina non frazionata per via e.v.
• Fondaparinux per via s.c.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia anticoagulante nella TEP
 L’eparina a basso peso molecolare per via s.c. è
preferibile nel paziente con TEP stabile
emodinamicamente perché, confrontata con
l’eparina non frazionata per via e.v.:
• Riduce di più la mortalità
• Riduce di più gli episodi di TEP ricorrente
• Riduce di più le dimensioni del trombo
• Determina meno complicanze emorragiche.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia anticoagulante nella TEP
Weitz J.I. N. Engl. J. Med. 1997 ; 337 : 688-698.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia anticoagulante nella TEP
 Le formulazioni di eparina a basso peso
moolecolare per via s.c. comprendono:
• Enoxaparina
• Tinzaparina
• Dalteparina
• Nandroparina
• Ardeparina
• Reviparina
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia anticoagulante nella TEP
 Il monitoraggio dei livelli di anti-Xa non è
necessario nei pazienti trattati con eparina a
basso peso molecolare tranne che in alcuni
condizioni particolari quali:
• Obesità severa (BMI > 40)
• Importante riduzione del peso corporeo (< 45 Kg nella
donna e < 57 Kg nell’uomo)
• Insufficienza renale
• Gravidanza
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia anticoagulante nella TEP
 L’eparina non frazionata per via e.v. è preferibile nel
paziente con TEP nelle seguenti circostanze cliniche:
• Ipotensione arteriosa persistente a seguito di TEP
• Paziente candidato alla terapia fibrinolitica
• Elevato rischio di complicanza emorragica
• Impossibilità di predire l’assorbimento dell’eparina a
basso peso molecolare per via s.c. (obesità, anasarca)
• Paziente con grave insufficienza renale
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia anticoagulante nella TEP
 L’eparina non frazionata per via e.v. va somministrata in
dose basata sul peso corporeo con un bolo iniziale (80
U/kg di peso corporeo) seguito dall’infusione continua di
18 U/kg di peso/hr o come schema fisso con un bolo
iniziale di 5000 U seguito dall’infusione di 1000 U/hr.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia anticoagulante nella TEP
 Il fondaparinux va somministrato per via s.c. una volta al
giorno alla dose di 5 mg per pazienti di peso inferiore di
50 mg, 7.5 mg per pazienti di peso tra 50-100 Kg, e 10 mg
per pazienti di peso > 100 mg.
 E’ controindicato nei pazienti con insufficienza renale.
 Non richiede monitoraggio dei livelli di anti-Xa. Vanno
invece monitorati: emocromo, azotemia, creatininemia.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia anticoagulante nella TEP
 La warfarina viene in genere somministrata dopo un ciclo di
terapia eparinica (eparina a basso peso molecolare per via s.c. o
eparina non frazionata per via e.v. o fondaparinux per via s.c.).
 Può essere iniziata lo stesso giorno dell’eparina o del
fondaparinux ma mai prima.
 Ci deve essere un overlap di almeno 5 giorni tra warfarina ed
eparina o fandaparinux e l’overlap deve continuare finchè
l’aPTT non è in range terapeutico (2.0-3.0 il valore basale).
 Va impiegata alla dose iniziale di 5 mg/die per 2 giorni
consecutivi e poi la dose va aggiustata sull’INR che va
mantenuto a 2.5 (o comunque tra 2 e 3). L’INR va monitorato
ogni 1-2 giorni inizialmente, poi trovata la dose di
mantenimento di warfarina ogni 1-2 settimane e
successivamente ogni 2-4 settimane.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
La terapia anticoagulante nella TEP
 La warfarina va continuata in genere per 3 mesi nel
paziente al primo episodio di TEP legato ad un fattore di
rischio temporaneo (chirurgia, immobilizzazione).
 La warfarina va continuata almeno per 3 mesi nel
paziente al primo episodio di TEP non legato ad un fattore
di rischio ma al termine dei 3 mesi se non esiste una
condizione di rischio emorragico va considerata la
warfarina a tempo indefinito.
 La warfarina va continuata a tempo indefinito nel
paziente con 2 o più episodi di TEP.
LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)
L’algoritmo di trattamento della TEP