MOD7201 SCHEDA ISCRIZIONE Associazione Italiana Formatori della Sicurezza sul Lavoro Netdipendenza ONLUS C.F.A. Aifos SQECMA Ed. B Rev. 01 del 21/02/2011 Pag. 1/1 Prevenzione rischio Stress e Tecnostress con il massaggio – per Professionisti Settori Rischio Basso Compilare i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare via e-‐mail a [email protected] ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... cognome e nome professione ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... nato a prov. in data codice fiscale ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... residente in (città e Provincia) via n. civico cap ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... telefono fisso cellulare fax ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... mail @ ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Azienda/ditta/ente ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Residente a via n. civico cap ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... telefono fisso fax mail @ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... p. IVA referente Quote d’iscrizione (barrare con una X) -‐ tutte le quote sono escluse di IVA Quote Quota d’iscrizione □ € 290,oo + iva note Totale 353,08 Pagamento: □ con Accredito bancario a favore di Netdipendenza Onlus IBAN: IT IBAN IT26 P050 18032 0000 0000 141175 Causale: Iscrizione corso Prevenzione Rischio Stress e Tecnostress con il Massaggio – per Professionisti La quota di iscrizione comprende: corso e materiale didattico, Attestato, Libretto Formativo e servizi vari come previsti dal programma del corso. Firmando la presente si dichiara di aver preso visione e di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità organizzative del corso in oggetto. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... luogo e data firma del richiedente CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03 Autorizziamo Netdipendenza Onlus e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla formazione e all’organizzazione interna (registrazione partecipanti, accoglienza e assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative di formazione. L'informativa dettagliata relativa al trattamento dei dati dei clienti di AiFOS è consultabile nell'apposita sezione del sito internet http://www.aifos.it .................................................................................................................................................................................................................................................... luogo e data firma del richiedente Per informazioni ed iscrizioni Tel: 334-‐2276774 – [email protected] Netdipendenza Onlus – C.F.A. Aifos 00062 Bracciano (RM) Tel: 392 1366517– [email protected]
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