SCHEDA ISCRIZIONE
CONDUZIONE GRU MOBILI AUTOCARRATE E
SEMOVENTI SU RUOTE CON BRACCIO
TELESCOPICO O TRALICCIATO ED
EVENTUALE FALCONE FISSO (Corso base)
Progettazione Formativa
SQCMA ISO 9001:2008
Mod. 6 ATZ
Rev. 01/03/2014
Compilare TUTTI i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare via e-mail a [email protected] o al fax 0833-512645
Scegliere con una X la data di avvio corso che si decide di frequentare
□ 20 ottobre 2015
□ 17 novembre 2015
□ 17 dicembre 2015
□ 19 gennaio 2016
□ 16 febbraio 2016
□ 15 marzo 2016
□ 19 aprile 2016
□ 12 maggio 2016
□ 16 giugno 2016
□ 14 luglio 2016
Ciascuna edizione sarà attivata al raggiungimento del n. minimo di 7 allievi.
DATI PERSONALI
Cognome ______________________________________________________________________________
Nome
______________________________________________________________________________
Nato a
______________________________________Prov. ____________ il ______________________
Residente a _________________________________________ Prov. _________CAP___________________
Via__________________________________ n._________ Tel. abit. ________________________________
Cell. ____________________ e-mail_________________________ Codice Fiscale_____________________
Titolo di studio __________________________conseguito presso_________________anno_____________
Mansione ricoperta in azienda_______________________________________________________________
Settore di appartenenza dell’azienda (in riferimento al settore di attività del macrosettore ATECO).
(Esempio: macrosettore 4 settore smaltimento rifiuti). ___________________________________________
ESTREMI AZIENDA
Ragione Sociale azienda/ditta/ente___________________________________________________________
Con sede a____________________Prov. ______ Via____________________ n.____ CAP_______________
Tel. fisso________________Fax_____________Mail_____________________________________________
Partita IVA ___________________________, Referente per il pagamento ___________________________
QUOTE D’ISCRIZIONE (barrare con una X)
Il partecipante è:
□ Socio AiFOS
Quota di iscrizione
€ 170,00 n. tessera ____
Iscrizioni multiple*
€ 170,00 n. tessera ____
□ Non Socio AiFOS
€ 170,00
€ 170,00
*Almeno 3 iscrizioni effettuate dalla stessa società
Responsabile del Progetto Formativo: Federica Tania Toma Codice n.404
Sede amministrativa: Associazione Santa Cecilia Onlus
Via Spagna Snc, 73042 Casarano (LE) - C.F. 90017200750
Tel. e fax 0833.512645 – Cell. 327.0906084
SCHEDA ISCRIZIONE
CONDUZIONE GRU MOBILI AUTOCARRATE E
SEMOVENTI SU RUOTE CON BRACCIO
TELESCOPICO O TRALICCIATO ED
EVENTUALE FALCONE FISSO (Corso base)
Progettazione Formativa
SQCMA ISO 9001:2008
Mod. 6 ATZ
Rev. 01/03/2014
□ Dichiaro ai sensi dell’ art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 di essere in possesso dei requisiti specificati nel
programma del corso
□ Eventuali ulteriori specifiche_______________________________________________________________
MODALITÀ DI PAGAMENTO (indicare con una X la forma di pagamento scelta):
□ con bonifico bancario a favore di Associazione Santa Cecilia Onlus e Banca d’appoggio: Banca Prossima IBAN: IT36S0335901600100000107611 causale: iscrizione corso COD. CORSO 05.01 – Conduzione Gru
mobili autocarrate e semoventi su ruote con braccio telescopico o tralicciato ed eventuale falcone fisso (Corso
base), indicando la data del corso (N.B. Allegare la ricevuta di avvenuto pagamento).
□ Ente Pubblico con pagamento a 30 gg dal ricevimento della fattura. Codice Univoco _________ CIG (se
presente): _________
□ Contanti all’atto dell’iscrizione.
La quota di iscrizione comprende: partecipazione al corso con materiale didattico, esecuzione prova pratica, Attestato e
servizi vari come previsti dal programma del corso. Firmando la presente si dichiara di aver preso visione e di accettare
le informazioni generali, il programma, le modalità organizzative del corso in oggetto. L’iscrizione è effettiva
esclusivamente ad avvenuto pagamento della quota di iscrizione del corso. Il CFA Associazione Santa Cecilia Onlus si
riserva la facoltà, per cause non dipendenti dalla propria volontà, di annullare o modificare le date del corso dandone
tempestiva comunicazione. Nel caso di annullamento verrà restituita l’intera quota versata. Le iscrizione vengono
raccolte in ordine cronologico. Il corso è a numero chiuso. Massimo 35 partecipanti.
A tal fine, lo/la scrivente allega alla presente:
 curriculum vitae;
 titolo di studio;
 copia documento di riconoscimento con fotografia in corso di validità;
 copia del codice fiscale.
Luogo e data __________________________________ Firma _____________________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03
Autorizziamo CFA Associazione Santa Cecilia Onlus e AIFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare
svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla
formazione e all’organizzazione interna (registrazione partecipanti, accoglienza e assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto
curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative di formazione.
L'informativa dettagliata relativa al trattamento dei dati dei clienti di AIFOS è consultabile nell'apposita sezione del sito internet
http://www.aifos.it
Luogo e data ________________________________ Firma________________________________________
Responsabile del Progetto Formativo: Federica Tania Toma Codice n.404
Sede amministrativa: Associazione Santa Cecilia Onlus
Via Spagna Snc, 73042 Casarano (LE) - C.F. 90017200750
Tel. e fax 0833.512645 – Cell. 327.0906084