Firenze, Palazzo dei Congressi - 16-18 Novembre 2011
SCHEDA DI ISCRIZIONE E PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
Da inviare entro il 21 ottobre 2011 a O.I.C. srl - Viale G. Matteotti, 7 - 50121 Firenze
Tel. 055/50351 - Fax 055/5035230 - [email protected]
Dopo il 21 ottobre le iscrizioni verranno accettate solo on site
Ricordiamo che è possibile effettuare l’iscrizione e la prenotazione alberghiera on line sul sito www.senologia.it
*Cognome__________________________________________________ *Nome _______________________________________________
* Istituto/Ente di appartenenza ______________________________________________* Città ___________________________________
*Tel.___________________________ Fax ____________________________*E-mail ____________________________________________
* Intestare fattura a ________________________________________________________________________________________________
* Indirizzo ________________________________________________________________________________________________________
*CAP__________________ *Città ___________________________________________________________________*Prov. _____________
* Codice Fiscale o P. IVA (OBBLIGATORIO) _______________________________________________________________________________
* (campi obbligatori)
ECM
si prega di compilare solo se interessati ai crediti.
Codice Fiscale del partecipante ____________________________________________ (obbligatorio se non esposto precedentemente)
Si prega di specificare qualifica e specializzazione: ❒ Convenzionato
❒ Dipendente ❒ Libero Professionista
Medici: ❒ Anatomia Patologia
❒ Chirurgia Generale
❒ Chirurgia Plastica e Ricostruttiva ❒ Endocrinologia
❒ Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica ❒ Ginecologia e Ostetricia ❒ Medicina Nucleare
❒ Oncologia
❒ Radiodiagnostica
❒ Radioterapia
❒ Tecnici (Corso Tecnici Sanitari di Radiologia Medica)
1. ISCRIZIONE AL CONGRESSO
Quote di partecipazione in Euro inclusa IVA 21%
❒ Non soci
❒ Soci*
❒ Under 35**
❒ Quota giornaliera ( max 1 giorno) ❒ 17/11
❒ F.O.N.Ca.M. – 16/11
❒ Quota studenti***
❒ Infermieri (Corso Infermieri)
Entro il
18/09/2011
350,00
290,00
270,00
Dal 19/09/2011
al 21/10/2011
On site
480,00
530,00
380,00
gratuita
gratuita
gratuita
gratuita
400,00
300,00
gratuita
gratuita
Totale 1.
Totale
* Quota riservata a coloro che sono in regola con il pagamento dell'iscrizione per il 2011 a Società Italiana di Senologia, Club Ex Allievi Scuola di Senologia,
G.I.S.Ma., S.I.R.M. Sez. Senologia.
** Copia del documento di identità, che attesti la data di nascita, deve essere inviata unitamente alla scheda di registrazione.
*** Copia del libretto universitario, che attesti la regolare iscrizione all’anno accademico, deve essere inviata unitamente alla scheda di registrazione.
2. ISCRIZIONE AI CORSI
Quote di partecipazione in Euro inclusa IVA 21%
A - Corso Radiologi il 16 e 18/11
B - Corso Tecnici Sanitari di Radiologia Medica il 16/11
C - Corso Infermieri il 18/11
D – Corso Biologia Molecolare 15/11
Entro il
18/09/2011
170,00
80,00
80,00
150,00
Dal 19/09/2011
al 21/10/2011
210,00
100,00
100,00
180,00
On site
Totale
240,00
120,00
120,00
190,00
Totale 2.
La quota di iscrizione dei Corsi “Infermieri” e “Tecnici Sanitari di Radiologia Medica” darà accesso anche alle sessioni scientifiche del Congresso. Si ricorda,
peraltro, che le sessioni scientifiche del Congresso saranno accreditate solo per la categoria Medici.
Si prega di specificare la presenza o meno al Congresso: ❒ parteciperò al Congresso ❒ non parteciperò al Congresso
Firenze, Palazzo dei Congressi - 16-18 Novembre 2011
3. PACCHETTO ISCRIZIONE
(CONGRESSO + CORSO RADIOLOGI)
Quote di partecipazione in Euro inclusa IVA 21%
❒ Non soci + Corso A
❒ Soci * + Corso A
❒ Under 35 + A
(CONGRESSO + CORSO BIOLOGIA MOLECOLARE)
Quote di partecipazione in Euro inclusa IVA 21%
❒ Non soci + Corso D
❒ Soci * + Corso D
❒ Under 35 + D
Entro il 18/09/2011
500,00
440,00
420,00
Totale 3.
Totale
Entro il 18/09/2011
480,00
420,00
400,00
Totale 3.
Totale
(CONGRESSO + CORSO RADIOLOGI + CORSO BIOLOGIA MOLECOLARE)
Quote di partecipazione in Euro inclusa IVA 21%
Entro il 18/09/2011
❒ Non soci + Corso A+ D
650,00
❒ Soci * + Corso A+ D
590,00
❒ Under 35 + A+ D
570,00
Totale 3.
Totale
Dopo il 18 settembre non sarà possibile usufruire della quota agevolata “Pacchetto Iscrizione”, sarà pertanto necessario provvedere al pagamento delle singole quote di iscrizione.
* Quota riservata a coloro che sono in regola con il pagamento dell'iscrizione per il 2011 a Società Italiana di Senologia, Club Ex Allievi Scuola di Senologia, G.I.S.Ma., S.I.R.M. Sez. Senologia.
4. PRENOTAZIONE ALBERGHIERA DA EFFETTUARE ENTRO IL 21 OTTOBRE 2011
Nr.___ camera/e singola/e
Nr.___ camera/e doppia/e uso singolo
Data di arrivo: ______ novembre 2011
Categoria prescelta
❒ 1^ ✩✩✩✩
❒ 2^ ✩✩✩
Totale 4.
Nr.___ camera/e doppia/e
Data di partenza: ______ novembre 2011
Deposito richiesto
Euro
230,00
150,00
Totale camere
Nr.
Totale deposito
Euro
Euro
Euro
,00
Totale (1) + Totale (2) + Totale (3) + Totale (4) = Euro
,00
Il deposito richiesto include le spese di prenotazione di Euro 20,00 a camera (IVA inclusa).
Pagamento:
❒ Carta di credito:
❒ VISA
❒ American Express
❒ Mastercard
Nr. Carta_________________________________________________________ Scadenza ____________________CVV___________
Cognome e Nome Intestatario __________________________________________________________________________________
❒ Bonifico bancario intestato a: O.I.C. srl - Cassa di Risparmio di Firenze - Agenzia 1 - Viale G. Matteotti 20/r - 50121 Firenze - IBAN
IT39S0616002801000010628C00
Si prega di specificare la causale del versamento, nome e cognome del richiedente, e di allegare la copia alla scheda di iscrizione.
❒ Assegno bancario o circolare non trasferibile intestato a O.I.C. srl, da allegare alla scheda di iscrizione.
ATTENZIONE!
Affinché l’iscrizione e/o la prenotazione possono essere ritenute valide, è necessario avere già effettuato il pagamento. Le schede che perverranno senza prova del relativo
pagamento non potranno essere prese in considerazione.
-Autorizzo il trattamento dei dati sopra riportati ai sensi della legge 196/03. I dati suddetti non saranno né diffusi, né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla
prestazione dei servizi richiesti. Dichiaro altresì di essere a conoscenza delle condizioni di cancellazione e pagamento indicate nelle informazioni generali del programma del
congresso e di accettarle.
Data___________________
Firma___________________________________
(1) Nota per i dipendenti di Enti Pubblici:
Le Pubbliche Amministrazioni che iscriveranno i propri dipendenti, per poter usufruire dell’esenzione IVA ai sensi dell’art. 10 del DPR 633/72 - come modificato dall’art. 14, comma 10 della legge 24
dicembre 1993, n. 537 - dovranno inviare, unitamente alla scheda di iscrizione, una dichiarazione (contenente tutti i dati fiscali dell’Ente, nome del dipendente e titolo del congresso) in cui si
specifichi che il partecipante per cui viene pagata la quota d’iscrizione è un loro dipendente autorizzato a frequentare l’evento per aggiornamento professionale. La fattura verrà così intestata all’Ente
di appartenenza. In mancanza di tale dichiarazione o se il pagamento della suddetta fattura non perviene entro la data d’inizio dell’evento, dovrà essere il dipendente ad anticipare l’importo dovuto,
in sede congressuale se necessario, e poi richiederne il rimborso al proprio Ente. In questo caso la fattura con l’IVA inclusa verrà intestata al partecipante. Non verranno accettate richieste di
modifica delle fatture già emesse o di rimborso dell’IVA versata.