Parrocchia dei Santi Filippo e Giacomo Apostoli – Finale Emilia (Mo)
Corso Cavour 3, 0535 92511
Per tutti i giovani dai 15 anni ai 35 anni
La Parrocchia di Finale Emilia ti invita al
Festival Internazionale
dei Giovani
Pellegrinaggio a Medjugorje
dal 1° al 6 Agosto 2015
La quota comprensiva di viaggio in pullman, assicurazione ANSPI nazionale e albergo
(escluso due cene) è di 270,00 euro.
Partenza 1° Agosto 2015 ore 20 dal Santuario degli Obici. Partecipiamo prima alla messa
delle 18.30 in Santuario, quindi mangiamo un panino al sacco e partiamo.
Documenti da consegnare all’atto dell’iscrizione in Canonica:
1. Foglio di Iscrizione e Consenso Trattamento dei Dati personali;
2. Scheda sanitaria per Minori, debitamente compilata;
3. Modello E111 per la copertura sanitaria all’estero;
4. Fotocopia della Tessera Sanitaria con Codice Fiscale;
5. Fotocopia della Carta di Identità SENZA timbro di rinnovo;
6. Ricevuta del bonifico bancario (vedi riquadro sottostante).
ATTENZIONE:
 Occorre portare con sé gli ORIGINALI della Carta di Identità e Tesserino Sanitario.
 L’iscrizione è aperta fino a esaurimento posti. Affrettatevi!!!
Materiale occorrente:
Siamo in pensione completa: NON occorrono lenzuola e asciugamani.
Da portare tutto quanto è necessario per quattro giorni di soggiorno (Igiene personale ,
phon, cambio vestiti, almeno una felpa, k-way, ombrellino, cappellino per il sole, crema
solare, uno zainetto, borraccia, gli auricolari per il cellulare, eventuali medicine che il
ragazzo assume, una torcia elettrica per andare di notte sul monte Križevac).
Per informazioni: Don Daniele 334 1805678.
Per le iscrizioni vi chiediamo di effettuare un bonifico bancario della quota complessiva di
270,00 euro.
Per effettuare il bonifico:
IBAN:
IT 14V 05387 66750 000000006286 (Banca Popolare Emilia Romagna)
Codice Fiscale:
82003090360
Intestato a:
Parrocchia Santi Filippo e Giacomo Apostoli – Finale Emilia (MO).
Causale:
Festival Giovani Medjougorje 2015– Nome e Cognome Ragazzo\a – Età
Viviamo con gioia questa bella esperienza di fede e di comunione tra noi!
Don Daniele
Parrocchia dei Santi Filippo e Giacomo Apostoli – Finale Emilia (MO)
Corso Cavour 3, 0535 92511
ISCRIZIONE FESTIVAL GIOVANI MEDJUGORJE
1- 6 Agosto 2015
dai 15 ai 35 Anni
Il sottoscritto/a_________________________________________________________________________
Genitore (o chi ne fa le veci) di __________________________________________________________
Nato/a il ________________________ a _____________________________________________________
Recapito Genitore____________________________ Cell. Ragazzo/a___________________________
AUTORIZZO
mio figlio/a a partecipare al Festival dei Giovani a Medjugorje dal 1 al 6 Agosto 2015.
Allego, inoltre, la ricevuta del bonifico bancario di Euro 270, comprovante l’iscrizione.
Data____________________
Firma____________________________________________________
INFORMATIVA E CONSENSO
PER IL TRATTAMENTO E LA COMUNICAZIONE DEI DATI PERSONALI
In conformità alla legge 31.12.1996 n.675, riguardante la tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, AUTORIZZO la comunicazione e il correlato
trattamento dei miei dati personali.
Con la firma accanto al nominativo e ai dati personali si esprime il consenso al
trattamento e alle comunicazioni indicate.
DATI PERSONALI DEL RAGAZZO\A (SCRIVERE IN STAMPATELLO)
Cognome
Nome
Luogo di Nascita
Data di nascita
o Maschio
Via e numero civico di residenza
CAP
Località
Autorizzo il trattamento e la comunicazione
dei dati personali come specificato nel
consenso.
Provincia
Firma del Genitore
Data
o Femmina
Allegato 1
SCHEDA SANITARIA PER MINORI
SANITARY CARD FOR MINORS
cognome = surname
nome = first name
luogo e data di nascita = place and date of birth
nazionalità = nationality
residenza-indirizzo-telefono = domicile-complete address-phone medico curante = doctor in charge
libretto sanitario n.
AUSL
MALATTIE PREGRESSE - PREVIOUS DISEASES
morbillo measles
si = yes
no
non so = unknown
vaccinato = vaccinated
si = yes
no
parotite mumps
si = yes
no
non so = unknown
vaccinato = vaccinated
si = yes
no
pertosse whooping-cough
si = yes
no
non so = unknown
vaccinato = vaccinated
si = yes
no
rosolia
si = yes
no
non so = unknown
vaccinato = vaccinated
si = yes
no
si = yes
no
non so = unknown
vaccinato = vaccinated
si = yes
no
rubella
varicella varicella
ALLERGIE - ALLERGIES
specificare = specify
farmaci
pollini
polveri
muffe
punture di insetti
drugs
pollens
dusts
moulds
insect stings
altro other diseases:_________________________________________________________________________
documentazione allegata inerente patologie e terapie in atto = included papers concerning diseases and therapies in
progress:_________________________________________________________________________________
intolleranze alimentari = fodd intolerances:__________________________________________________________
Per la / il minore (barrare l’opzione esatta)= As regards the minor (bar the right choice):
nnn
non sono stati richiesti negli ultimi 5 giorni interventi medici
no medical help was requested in the last 5 days
è stato richiesto intervento medico – si allega certificazione medica attestante l’assenza di malattie
infettive trasmissibili tali da controindicare l’ammissione in collettività
medical help was requested – the absence of infectious diseases such as to contraindicate the admittance
of the same minor in the community is declared by enclosed medical certification
data = date
firma di chi esercita la potestà parentale
signature of the person exercising parental authority