Università Politecnica delle Marche
MARCA DA
BOLLO
CORRENTE
Matr. ………………………………………..
OGGETTO: RINUNCIA AGLI STUDI
Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………………… sesso
M
F
con la presente istanza dichiara in modo espresso e definitivo di rinunciare al proseguimento degli studi
precedentemente intrapresi con tutte le conseguenze giuridiche previste dalle norme vigenti per tale
rinuncia.
Il sottoscritto in particolare dichiara:
1. di essere nato il ……………………………… a ………………………………………….. Stato di nascita ……………………..
come del resto attestato dalla copia del seguente documento di identità ……………………………………………..
n. ………………………………. Rilasciato da …………………………………………………….. in data ………………………...
2. di aver depositato il seguente documento: diploma di scuola media superiore/certificato sostitutivo di
diploma di scuola media superiore di durata quinquennale (o titolo equipollente);
3. di essere iscritto al …………………….. anno di corso per l’A.A. ………………… al corso di laurea in ………………
…………………………………………………………………………………………………………………………;
4. di essere a conoscenza che la rinuncia in oggetto comporta la nullità della precedente iscrizione, dei corsi
seguiti e degli esami superati;
5. di essere a conoscenza che la rinuncia stessa è irrevocabile, il che produce la impossibilità di invocare
benefici di tasse o di esami o abbreviazioni di corso connessi con il precedente “status” giuridico
abbandonato e giuridicamente inefficace, in caso di nuova iscrizione allo stesso o ad altro corso di laurea
in codesta Università o in altro Ateneo;
CHIEDE pertanto la restituzione del titolo di studi medi.
ALLEGA:
1. Libretto di iscrizione.
2. Nulla-osta rilasciato dall’Ersu.
3. Nulla-osta rilasciato dalla Biblioteca.
Ancona, ……………………………………..
*
(firma)*
……..……………………………………………….
AVVERTENZA: La firma in calce alla dichiarazione deve essere apposta in presenza del Capo della S egreteria o di altro funzionario incaricato, previa
restituzione da parte dello studente del libretto universitario. Nel caso che la presente dichiarazione venga trasmessa per posta, la firma del
richiedente dovrà essere autenticata dal notaio o da Segretario Comunale del luogo di residenza. Il diploma di studi medi superiori può essere
ritirato esclusivamente dall’interessato dietro presentazione di valido documento di riconoscimento, ovvero da terze persone purchè munite di
regolare delega.
UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE
Facoltà di ……………………………………………………………………
VISTO: si autentica la firma, apposta in mia presenza, del
Sig. ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Documento di riconoscimento: ……………………………………..
Ancona, ……………………………………………………………………..
IL FUNZIONARIO INCARICATO
…………………………………………………………………………………
UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE
Facoltà di ……………………………………………………………………
Corso di Laurea …………………………………………………………..
Il Sig. …………………………………………………………………………
avendone presentato richiesta in data …………………………..
HA RINUNCIATO AGLI STUDI
Ancona, ……………………………………………………………………..
IL CAPO RIPARTIZIONE
………………………………………………………………………………….
AL MAGNIFICO RETTORE DELL’UNIVERSITA’
POLITECNICA DELLE MARCHE
Il sottoscritto* ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
ritira in data odierna il ………………………………………………………………………………………………………………………….
di Maturità ……………………………………………………………….… intestato a …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..………, in seguito a presentazione di dichiarazione
irrevocabile di rinuncia agli studi presso l’ Università Politecnica delle Marche.
FIRMA
……………………………………………………..
* nel caso di ritiro del titolo di studio da parte di terza persona, indicare di seguito gli estremi della delega
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e del documento di riconoscimento: ……………………………………………………………………………………………….
IL FUNZIONARIO INCARICATO
……………………………………………………………………………………….
All’Università Politecnica delle Marche
60100 – ANCONA
Segreteria Studenti Facoltà di
……………………………………………………
OGGETTO: Delega per trasmissione documenti.
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato a ……………………………………………………………………………………….. il …………………………………………………..
iscritto alla Facoltà di ………………………………………………………………………………… , matr. …………………………….
trovandosi nella condizione di Rinunciatario agli studi
CHIEDE
Che il Sig. …………………………………………………………………………………… , nato il ………………………………….
a ………………………………………………………………….…, provveda al ritiro del documento sotto indicato;(*)
Che codesto Ufficio provveda alla spedizione, all’indirizzo indicato in calce, del proprio: (**)
Certificato Sostitutivo
Diploma originale di Maturità
Con la presente delega, dichiara inoltre di assumersi ogni eventuale rischio derivante dalla spedizione di
cui sopra, compreso l’eventuale smarrimento o deterioramento del documento.
Data, ……………………………………………
FIRMA
………………………………………………….
Indirizzo:
Via ………………………………………………………………….…… n. ………………………………
CAP …………………………………. Città …………………………………………….. Prov. …………… Tel. ……………………….…
(*) Nel caso di delega a terze persone il Diploma sarà rilasciato a queste ultime unicamente previa presentazione di
procura notarile, qualora tale delega non sia stata formulata davanti al funzionario addetto.
(**) Nel caso di delega allo scrivente Ufficio la firma della S.V. in calce alla presente istanza non è soggetta ad
autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto dello scrivente Ufficio; qualora la presente istanza
sia presentata a mezzo posta o corriere, la firma in calce all’istanza stessa non necessita di autentica qualora sia
presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.