Dall’esperienza un metodo:
la ricerca infermieristica
C. Forni
CPSE responsabile Centro Ricerca
Servizio Assistenza Istituti Ortopedici Rizzoli
Bologna
Un’esperienza………….
Istituto Ortopedico Rizzoli
Bologna
Sezione di Chemioterapia dei tumori dell’osso
„
9 infermieri e una caposala
„
Anzianità media di reparto 15-20 anni
„
Presenza di un “maestro”…..
•Trattamenti ad alte dosi di chemioterapia
endovenosa ad infusione continua
•Reparto di adolescenti provenienti da tutta Italia
•Problemi nausea/vomito
•Problemi di reinserimento sociale
•Problemi di alimentazione
•Problemi infezioni, gestione CVC
•Bisogno di precisione terapeutica…..
•……………………………………………
Il reinserimento sociale:
si può già fare qualcosa?
“Ricerca sulla qualità di vita e reinserimento
sociale dei pazienti amputati rispetto ai pazienti
sottoposti a ricostruzione del segmento osseo
asportato.”
1994…
„
„
„
622 questionari inviati
Miglior reinserimento dei paz. Amputati
32% dei pazienti in età scolare a causa del
trattamento aveva perduto l’anno scolastico e il
28,4% addirittura 2 anni
Progetto scuola
Scuola: diminuzione effetti collaterali
Si può migliorare ancora?
1995-1997
•Trial randomizzato controllato in doppio cieco
sull’efficacia di 3 diversi antiemetici. Gestione
infermieristica, durata 3 anni:l’efficacia è
sovrapponibile
Si può migliorare ancora?
1999-2001
• Studio incidenza del vomito con una
diversa modalità di somministrazione
dell’antiemetico: complessivamente
siamo passati da una protezione
completa dal vomito dal 61% all’80%
(P=0,0001) modificando la
somministrazione del Tropisetron e del
Dexametazone.
Dal primo studio:
risparmio per l’azienda
Dal secondo studio:
qualità per i pazienti
Studio sull’incidenza dell’EMESI
RITARDATA
2001-2002
612 cicli studiati
545 valutabili con 10 diversi regimi chemioterapici
3 regimi molto emetizzanti (>30% di incidenza fino al 57,3% dopo
platino)
Protocollo di trattamento a domicilio per l’emesi ritardata
Problema di controllo delle infezioni nei
cateteri venosi centrali (CVC)
Banca dati su incidenza infezioni e malfunzionamenti
1994 in cartaceo- 1997 informatizzato
Nuovo presidio a punta chiusa: è realmente più sicuro?
1995-1996
•Studio incidenza infezioni e malfunzionamenti fra i
CVC a punta aperta e i CVC a punta chiusa:
Nessuna differenza statisticamente
significativa fra:
„
„
„
„
durata media del catetere,
motivi di rimozione
ma con il nuovo presidio maggiori
rotture e malfunzionamenti
molto più costoso:
eliminazione nuovo presidio
Conclusioni:
Numero CVC inseriti all’anno (media):
53
COSTI
Punta Aperta 6,6 Fr
76,43 euro
Punta Chiusa 5,5 Fr
329,24 euro
Punta Aperta 8 F
76,43 euro
Punta Chiusa 8 Fr
316,07 euro
Risparmio netto all’anno:
11.000 euro
ma:
13,4% non usava il catetere a domicilio
1999-2000
Progetto di educazione
sanitaria ad un parente:
„
Preparazione di un libretto illustrativo
„
Videocassetta e DVD
„
Manichino
„
Laboratorio per la formazione
Libretto e videocassetta istruzioni CVC:
Il manichino:
La lezione alle mamme:
Dati:
prima
dopo
„
infezioni
dal 11,5% a 7,6%
„
malfunzionamenti
da
„
non uso
dal 13,4% a 1,6%
38,4% a 23%
La qualità professionale
2001………
FATTORI DI QUALITA’ IDENTIFICATI
1. Precisione nella somministrazione del ciclo terapeutico
2. Correttezza nella gestione/manutenzione catetere venoso
centrale a lunga permanenza (CVC)
3. Vigilanza sulla qualità dei presidi/farmaci
4. Vigilanza sulle condizioni igieniche ambientali
5. Monitoraggio della soddisfazione dell’utente
6. Trascrizione e passaggio delle informazioni complete e
dettagliate
7. Corretta gestione amministrativa
trasferimento del paziente
dell’accettazione
e
Un po’ di dati……
Indicatori
Errore di
farmaco
Gold
Stan
dard
2003
2004
2005
2006
2007
Con
conseguenze
0%
0%
0,03%
1/3876
0%
0,02%
1/4060
0,02%
1/3382
Senza
conseguenze *
0%
0%
0%
0,07%
3/4332
0,07%
3/4060
0,41%
14/3382
Con
conseguenze
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Senza
conseguenze*
conseguenze*
0%
0%
0%
0,2%
3/1229
0%
0,08%
1/1225
2%
0,1%
13/10044
0,2%
17/10044
0,06%
7/10416
0,1%
16/14196
0,18%
17/9352
senza MTX
1%
0,9%
132/13920
0,6%
96/13920
0,2
36/14748
0,2
40/14196
0,59%
74/12519
con MTX
?**
0%
0,02%
0,46%
1/215
tipo di
farmaco/dosaggio
Errore di
identificazione del
paziente
Errore nella
quantità di
idratazione
Errore di
velocità della
pompa
2003: ufficio ricerca clinica
professioni dell’assistenza
„
Gruppo multiprofessionale
- infermieri (6)
- fisioterapisti (1)
- tecnici di radiologia medica (1)
- tecnici di laboratorio (2)
Il responsabile è un infermiere membro del Comitato Etico
Obiettivi dell’ufficio:
1. Formare e supportare i colleghi nell’affronto di
problemi/quesiti di ricerca (secondaria o
primaria)
2. Supporto al Servizio d’Assistenza
3. Vigilanza, nel comitato etico, del
coinvolgimento dei collaboratori nelle ricerche
di altri professionisti
4. Produrre ricerca
4. Produrre ricerca
2004-2006
Il problema dei gessi……
Le lesioni da pressione da gesso
Quesiti di ricerca
1.
2.
Qual è l’incidenza dei decubiti da
gesso ed esistono fattori
prognostici/rischio di lesione all’Istituto
Ortopedico Rizzoli di Bologna?
Se esistono popolazioni/modalità a
rischio, come prevenire in esse le
lesioni?
Algoritmo della ricerca
207 paz:
paz
2 mesi
fine 2004
Studio pilota
154 pediatrici
12 oncologici
18 mesi
2005-2006
Studio di Coorte
Prognostico
216 paz:
10 mesi
2007-2008
Trial a
confronto storico
124 ortopedici
92 oncologici
54 paz:
32 cute rossa
22 in chemioterapia
Studio pilota
settembre 2004 - ottobre 2004
Complicanze
tardive
(lesioni al
calcagno)
Reparto
pediatrico
n°/tot (%)
Reparto
Oncologico n°/tot
(%)
Totale
n°/tot
(%)
p value
12/198
(6,1%)
2/9
(22,2%)
14/207
(6,8%)
p=0,005
Testati gli strumenti di raccolta dati
Studio di Coorte Prognostico
maggio 2005 - agosto 2006
Complicanze
tardive
(lesioni al
calcagno)
Reparto I
Divisione n°/tot
(%)
Reparto
Oncologico
n°/tot (%)
Totale
n°/tot
(%)
p value
15/124
(12,1%)
23/92
(25%)
38/216
(17,6%)
p=0,022
Analisi Multivariata:
„
Pazienti in Chemioterapia 18/54 (33,3%)
„
Pazienti con Cute arrossata 21/49 (42,9%)
„
Presenza di Disturbi 26/54 (48,1%)
Trial a confronto storico sulla
prevenzione delle Lesioni da Pressione
in Ortopedia
novembre 2007 - agosto 2008
“Valutazione dell’uso di medicazione in
schiuma di poliuretano (Allevyn®) al
tallone nei pazienti a rischio di lesioni
da pressione con immobilizzazione
agli arti inferiori per la prevenzione
delle lesioni da pressione.”
Risultati
Pazienti con
cute
arrossata
Numero
pazienti
Decubiti
da gesso
Incidenza
(%)
Significatività
Gruppo
sperimentale
32
1
3%
P<0,00012
Gruppo di
controllo
49
21
43%
RRR
93% (I.C. 64%-99%)
Odds Ratio 0.042 (I.C. 0.007- 0.246)
NNT
3 (I.C. 2-5).
La riduzione dell’incidenza è stata quindi del 40%.
Risultati
Pazienti in
chemioterap
ia
Gruppo
sperimentale
Gruppo di
controllo
Numero
pazienti
Con cute
arrossata
Decubiti
da gesso
Incidenza
22
8
1
4,5%
18
33,3%
(%)
(36,3%)
54
18
(33,3%)
RRR
86% (I.C. 47%-97%)
Odds Ratio 0,095 (0.020- 0.456)
NNT
3 (2-12).
La riduzione dell’incidenza è del 29%
Significatività
P<0,009
Conclusioni
„
„
La schiuma di poliuretano previene le
lesioni
Debolezze: confronto storico
„
„
„
Mancata randomizzazione
Mancata cecità
Forze: ricerca azione situata e
immediatamente applicabile
Impatto sul team infermieristico
„
Coinvolgimento del personale
„
Formazione sul campo
„
Nuovi progetti di ricerca
„
Consapevolezza dell’importanza della
ricerca anche nelle professioni
dell’assistenza