Casa per Anziani di San Bernardo
R. P. / R. S. A. di Mantenimento
Sede Legale
Località San Bernardo, 70 16031 - Bogliasco (Ge)
Sede Operativa Località San Bernardo, 72 16031 - Bogliasco (Ge)
Codice Fiscale 91043590107
Tel. e Fax
E-Mail
010.347.20.10
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Sito internet
www.villacrovetto.it
RICHIESTA DI OSPITALITÀ
revisione del 23/05/2015
COGNOME
_______________________________
NOME
_______________________________
INDIRIZZO
_______________________________
TELEFONO
_______________________________
E-MAIL
_______________________________
Data di presentazione
___________________
Casa per Anziani di San Bernardo
R. P. / R. S. A. di Mantenimento
Al Sig. Direttore della
Fondazione di Religione “Villa Crovetto”
Io sottoscritt_ ________________________________________________________
nat_ a ____________________ il _______________ stato civile ________________
residente in __________________________ Via_____________________________
Telefono ____________________________ Codice Fiscale _____________________
CHIEDE
di essere ammesso alla Casa per Anziani “Fondazione di Religione Villa Crovetto”. A tal
fine, a conoscenza di quanto prescritto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre
2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci, e sulla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli
effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

di essere nat_ a ____________________________ il____________________;

di essere residente nel Comune di _________________ in Via _____________;

di essere cittadin_ _______________________________________________;

di essere:
□celibe;
□nubile;
□coniugat_; □di stato libero;
□vedov_;
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
che la propria famiglia anagrafica è così composta:
Cognome
Nome
Nascita
Luogo
Data
Posizione
Relazione
Professionale Parentale
(1)
(2)
(1) Indicare se: lavoratore dipendente, lavoratore autonomo, libero professionista,
imprenditore, pensionato, non occupato, studente.
(2) Indicare se: coniuge/convivente, figlio/a, figlio/a a carico, fratello/sorella,
padre/madre, nonno/a, altro.

Che la propria situazione reddituale o economica è la seguente:
Pensione ______________________ importo mensile € _________________;
Pensione ______________________ importo mensile € _________________;
Indennità ______________________ importo mensile € _________________;
Indennità ______________________ importo mensile € _________________;


di impegnarsi a corrispondere la retta nella misura fissata dalla Fondazione di
Religione “Villa Crovetto” per tutta la durata della propria permanenza presso la
Casa per Anziani;
di accettare in ogni caso la classificazione del livello di autosufficienza che sarà
determinato dal Responsabile Sanitario della struttura entro dieci giorni
dall’ingresso, anche ai fini della determinazione della retta;
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
di accettare che, qualora il sottoscritto necessitasse di assistenza diretta o
indiretta non erogata dal SSN e SSR al di fuori della struttura, i relativi oneri
saranno a totale proprio carico, ed indica i seguenti nominativi da contattare
per tale evenienza:
Cognome



Nome
Indirizzo
Via
Città
Telefono
Relazione
Parentale
Firma
di aver preso visione del Regolamento della Casa per Anziani e della relativa
Carta dei Servizi e di accettare integralmente e senza condizioni le norme in
essi contenute e di impegnarsi a rispettarle, con particolare riferimento agli
artt._____________________;
di impegnarsi a sostenere le eventuali spese mediche non coperte dal SSN ed
ogni altro tipo di spesa non compresa nelle prestazioni erogate che si dovesse
rendere necessaria per la tutela della propria integrità psicofisica, per tutta la
durata della sua permanenza presso la suddetta struttura;
che i parenti obbligati per legge (art. 433 del C.C.) sono:
Cognome
Nome
Indirizzo
Via
Città
Telefono
Relazione
Parentale
Firma
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Documentazione da allegare al momento dell’eventuale ingresso:









Tessera/libretto sanitari;
Dichiarazione di idoneità alla vita di Comunità redatta dal medico curante;
Terapia medica in corso;
Cartella clinica con accertamenti diagnostici recenti;
Prescrizione del medico curante dei seguenti esami (qualora non siano stati
recentemente eseguiti*):
o emocromo + formula; creatinina, urea, ac. urico, Na, K, Cl, Ca; AST, ALT,
GGT, bilirubina totale e diretta; elettroforesi proteica; TSH; vit. B12, folati,
sideremia, transferrina, ferritina; 25-OH vit.D; colesterolo tot. e HDL,
trigliceridi; HbA1c, glicemia a digiuno; esame chimico-fisico delle urine
(*eseguiti almeno negli ultimi 3 mesi);
o HBsAg, HBeAg, HCV Ab, HIV Ab (*eseguiti almeno negli ultimi 2 anni)
o ECG a riposo (*eseguito almeno nell’ultimo anno);
Copia certificato invalidità rilasciato dal Comm. Inv. Civili;
Documento d’Identità valido e Codice Fiscale;
Visite specialistiche già richieste e relativo trasporto a mezzo P.P.A.A.;
Piani terapeutici.
Bogliasco, lì ____________________
Nel caso di impedimento alla
sottoscrizione del richiedente
FIRMA DEL FAMILIARE
FIRMA DEL RICHIEDENTE
_____________________
______________________
___________________________
(Indicare la relazione di parentela)
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“Impedimento alla sottoscrizione e alla dichiarazione”
(art. 4, comma 2 – D.P.R. 445/2000)
La dichiarazione, nell’interesse di chi si trovi in una situazione di
impedimento temporaneo per ragioni connesse allo stato di salute,
è sostituita dalla dichiarazione contenente espressa indicazione
dell’esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza,
dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o
collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo
accertamento dell’identità del dichiarante.
Visto: Il Ricevente (*)
Timbro
Ufficio
(*) Dipendente addetto a ricevere la documentazione, quando la dichiarazione gli sia sottoscritta dinanzi.
N. B.: Se la dichiarazione non è firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, bisogna
allegare fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore.
RISERVATO ALLE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI
Nel caso in cui il rimborso delle spese di degenza/medico-infermieristiche sia a totale / parziale carico di Pubblica
Amministrazione, la stessa si impegna a far pervenire, entro la data di ingresso dell’Ospite in struttura, gli estremi
della Determinazione relativa all’impegno di spesa dell’integrazione stessa.
Il Funzionario Incaricato
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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DEL DICHIARANTE
(D. Lgs. 30.06.2003 n. 196, Codice sulla Privacy – artt. 7 e 13)
Art. 7
(Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)
1.
2.
3.
4.




L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano,
anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a. dell'origine dei dati personali;
b. delle finalità e modalità del trattamento;
c. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi
dell'articolo 5, comma 2;
e. dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che
possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di
responsabili o incaricati.
L'interessato ha diritto di ottenere:
a. l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di
legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati
sono stati raccolti o successivamente trattati;
c. l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per
quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il
caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente
sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a. per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché' pertinenti allo
scopo della raccolta;
b. al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita
diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Art. 13
(Informativa)
Titolare del trattamento dei dati personali contenuti nella presente è la Fondazione di Religione “Villa
Crovetto”;
finalità del trattamento: i dati personali raccolti con la presente, ivi inclusi quelli sensibili, saranno utilizzati per
le finalità della richiesta stessa e nell’interesse dell’anziano;
il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria in quanto in mancanza di essi non sarà possibile
proseguire nel perseguimento delle finalità della stessa istanza;
i dati personali contenuti nella presente richiesta di ammissione e nella documentazione allegata, inclusi quelli
sensibili, saranno trattati dalla Fondazione di Religione “villa Crovetto” per quanto di competenza, dagli
operatori della Struttura (tra cui gli Operatori della Cooperativa Televita – Agapé, aggiudicataria dell’appalto
dei servizi socio assistenziali), dal personale infermieristico e da altri operatori sanitari competenti per
territorio coinvolti nella tutela del benessere dell’ospite della Struttura stessa.
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Si sottoscrive la presente in segno di accettazione di quanto in essa espresso, si acconsente specificatamente
ed espressamente al trattamento dei dati personali, nonché alla loro comunicazione.
Bogliasco, lì ______________________
Nel caso di impedimento alla
sottoscrizione del dichiarante
FIRMA DEL FAMILIARE
FIRMA DEL RICHIEDENTE
__________________________________
_____________________________
_____________________________________
(indicare la relazione di parentela)
“Impedimento alla sottoscrizione e alla dichiarazione”
(art. 4, comma 2 – D.P.R. 445/2000)
La dichiarazione, nell’interesse di chi si trovi in una situazione di
impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute,
è sostituita dalla dichiarazione contenente espressa indicazione
dell’esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza,
dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o
collaterale fino al terzo grado.
FONDAZIONE DI RELIGIONE “VILLA CROVETTO”
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Località San Bernardo 72
16031 Bogliasco (Ge)
Codice Fiscale: 91043590107
Tel/Fax: 010 3472010
E-mail: [email protected]
[email protected]
[email protected]
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