LICEO STATALE “RINALDO D’AQUINO”
Tel. 0827 1949166 – Fax 0827 1949162
P.E.C.: [email protected]
C.F. 82001490646
LICEO SCIENTIFICO
Via F. Scandone 83048 MONTELLA
hirpina audacia
(AV) Tel: 0827 1949166 - Fax 0827 1949162
LICEO CLASSICO
Via Fontanelle, 1 83051 NUSCO
(AV)
Tel e fax: 0827 64972
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA SECONDARIA DI II° GRADO
Al Dirigente Scolastico del Liceo Statale “R. d’Aquino” - Montella
Alunn__ ______________________________________________________________________________
nat__ il ____________ a ____________________________ prov.( ____) Cittadinanza________________
Cod. Fisc.
Frequentante la classe III sez. _____ della Scuola Media _______________________________o iscritto/a
alla scuola secondaria _______________________________Lingua straniera studiata ________________
__l__ sottoscritt __ ______________________________________ genitore 
tutore 
dell’alunn __ ____________________________________________________________________
nat__ a _____________________________________ (prov. ______) il _____________________
residente a _________________________ (prov. ______) in via ___________________________
tel. …………………… cell. ………………………………indirizzo e-mail ………..……………………
Chiede
L’iscrizione dell’alunn__ ______________________________ alla classe 1° di codesto Liceo per
l’a.s. 2012/2013 all’indirizzo:
 Liceo Scientifico 
Liceo delle Scienze Umane 
Liceo Classico
__l__ sottoscritt__ dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole
delle responsabilità di cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che:
la famiglia convivente è composta da:
Cognome e nome
luogo e data di nascita
parentela
___________________________ ___________________________________ ______________________________
____________________________ ___________________________________ ______________________________
____________________________ ___________________________________ ______________________________
____________________________ ___________________________________ ______________________________
____________________________ ___________________________________ ______________________________
Data ____________________
___________________________________
Firma di autocertificazione D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 da sottoscrivere
al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola
CONTRIBUTO SCOLASTICO
Il contributo scolastico (assicurazione allievi, materiali didattici, libretto giustifiche
etc) da versare all’atto dell’iscrizione sul c/c postale n° 14867832 intestato al “Liceo
Scientifico "R.d'Aquino" Montella (AV) per l’importo di € 50,00
NOTA BENE:
Qualora dello stesso nucleo familiare vi siano più alunni iscritti e
frequentanti questo Liceo, le quote del contributo previste sono :
a) primo componente iscritto: € 50.00 ;
b) tutti i componenti successivi iscritti: € 40.00 .
FRATELLI CHE FREQUENTANO ALTRE CLASSI DELL’ISTITUTO:
1.
…………………………………………………… classe ……… sez. ……
2.
…………………………………………………… classe ……… sez. ……
3.
…………………………………………………… classe ……… sez. ……
- è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
si
no
Eventuali notizie utili su patologie, allergie, ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Esercizio del diritto di scelta di avvalersi o di non avvalersi dell’insegnamento
della religione cattolica per l’anno scolastico 2012/2013.
Alunno ___________________________________________________________
 Scelta di avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
 Scelta di non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
(la scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno scolastico )
Art. 9 n. 2 del Concordato 18.02.1984 ratificato con legge 25.03.1985
Firma: _____________________________________
1. del genitore o chi esercita la potestà per gli alunni minorenni
2. Studente (se maggiorenne o comunque frequentante un istituto secondario superiore)
Data, _______________________
Sezione da Compilare dall’alunno che non si avvale dell’insegnamento della
religione cattolica.
Alunno______________________________________________________________
La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno scolastico
cui si riferisce.
A) USCITA ANTICIPATA DALLA SCUOLA o ENTRATA POSTICIPATA
(in caso in cui l’ora di Religione sia la prima o l’ultima della giornata)
B) LIBERA ATTIVITA’ DI STUDIO E/O DI RICERCA SENZA
ASSISTENZA DEL PERSONALE DOCENTE (“Studio individuale”)
C) ATTIVITA’ DIDATTICA ALTERNATIVA
(La scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa)
Firma: _____________________________________
1. del genitore o chi esercita la potestà per gli alunni minorenni
2. Studente (se maggiorenne o comunque frequentante un istituto secondario superiore)
Data, _______________________
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente
autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Legge
31.12.1996, n. 675 “Tutela della privacy” - art. 27).
Data ___________________________________
Firma
_______________________________
N.B. IMPORTANTE: tutti i documenti da far pervenire entro il 15 luglio 2012:
1. Ricevuta di pagamento di € 50,00 sul c/c postale n° 14867832 intestato al “Liceo
Scientifico "R.d'Aquino" Montella (AV) per l’anno scolastico 2012/2013;
2. Copia del Codice Fiscale
e di compilare il modulo, in modo chiaro e leggibile, in tutte le sue parti.
Si ricorda che per il perfezionamento dell’iscrizione andrà fatto dopo aver sostenuto gli esami di
licenza media presentando diploma originale di licenza media o, in linea provvisoria certificato
di Licenza Media rilasciato in unico esemplare per conferma di iscrizione unitamente al
certificato delle competenze rilasciato dalla commissione esami di stato entro e non oltre il 15
luglio 2012.
Si fa presente che questa è una iscrizione a tutti gli effetti giuridici, sulla base della nota prot.
AOODRCAUFF.DIR. n.15806/U del 16/09/2010 della Direzione Generale U.S.R. per la Campania
il nulla osta può essere concesso solo in presenza di gravi e documentate motivazioni dal
momento che tale fenomeno potrebbe comportare una variazione dell’organico, definitivo nel mese
di giugno, e, pertanto, non più modificabile.
Si ricorda, inoltre, che il versamento di € 50,00 può essere detratto dal mod. 730 nella dichiarazione
dei redditi