DOMANDA CONTRIBUTO ALLA SPESA PER LA MODIFICA AGLI STRUMENTI
DI GUIDA, NELLA MISURA DEL 20% A FAVORE DI TITOLARI DI PATENTE
DI GUIDA A, B O C SPECIALI, CON INCAPACITÀ MOTORIE PERMANENTI
Il sottoscritto/a
(nome)
nato/a il
(cognome)
prov.
a
nazionalità
residente a
codice fiscale
prov.
CAP
stato di nascita
via
n.
telefono (fisso o mobile)
e-mail (facoltativa)
titolare della patente di guida speciale cat. ____________________ n. ________________________________
rilasciata in data ___________________ dalla Prefettura di ____________________________,
in qualità di:
diretto interessato
familiare
altro (specificare)
di:
(nome)
(cognome)
a
prov.
nato/a il
grado di parentela (specificare)
residenza (se diversa)
codice fiscale
CHIEDE
un contributo, nella misura prevista dalla Legge in oggetto, alla spesa di Euro __________, sostenuta per la modifica agli
strumenti di guida del veicolo in uso.
A corredo della domanda allega i seguenti documenti:
a)
b)
c)
d)
autocertificazione di residenza
patente di guida in copia
libretto di circolazione del veicolo in copia
fattura originale, dei lavori di modifica agli strumenti di guida del veicolo eseguiti direttamente dalla fabbrica o da altra
ditta
e) dichiarazione che per lo stesso ammontare di spesa non sono stati richiesti e/o ottenuti contributi a carico del bilancio
dello Stato o di altri Enti Pubblici; diversamente, dichiarare l’Ente pubblico erogatore e l’entità del contributo ricevuto.
Si richiede che il rimborso sia effettuato con la seguente modalità:
 accredito tramite bonifico su c/c bancario intestato a ______________________________________________________
COD. IBAN
DENOMINAZIONE BANCA
 assegno di traenza (spedito a mezzo posta ordinaria)
 in contanti presso qualsiasi filiale della Banca Regionale Europea S.P.A. (indicare eventuale quietanza in caso di delega:
__________________________________________________)
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. Lgs. 196/2003 (“PRIVACY”): “Dichiara in ultimo di essere informato/a che i suoi dati
personali saranno trattati in conformità al D.Lgs 196/2003 ss.m.i. dall’ASL CN1 esclusivamente ai fini del presente procedimento e che potrà
reperire ulteriori informazioni sulle modalità di utilizzo degli stessi sul sito internet aziendale nonché presentando richiesta all'Ufficio Relazioni
con il Pubblico”.
Data
firma (per esteso)
MODDAD210/REV n°01 del 12/2014
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INFORMAZIONI
A COSA SERVE IL MODULO
Il presente modulo serve agli assistiti che, in base alla normativa vigente, hanno diritto ad un contributo, nella misura prevista
dalla normativa stessa, per la spesa sostenuta per la modifica agli strumenti di guida del veicolo in uso.
CHI DEVE COMPILARE IL MODULO
La dichiarazione è resa dall’interessato o, in alternativa, dai soggetti sotto indicati:
 genitore esercente la potestà
 tutore
 interessato con assistenza del curatore
 coniuge, figlio o altro parente in linea diretta fino al 3° grado per impedimento temporaneo per motivi di salute
MODALITA’ DI CONSEGNA DEL MODULO ALL’ASL
Il modulo può essere:
a) firmato e consegnato di persona ad uno Sportello Distrettuale dell’ASL CN1
b) firmato e spedito per posta, telefax, da PEC o da casella di posta elettronica ordinaria all’indirizzo:
[email protected], indicando il Distretto di residenza;
c) firmato digitalmente e trasmesso mediante invio telematico da PEC all’indirizzo:
[email protected], indicando il Distretto di residenza
Avvertenze
Alla richiesta inviata con le modalità indicate al punto b) deve essere allegata fotocopia di documento di identità in
corso di validità del richiedente
si ricorda che l’utilizzo di casella di posta elettronica ordinaria non garantisce la riservatezza dei dati durante la
trasmissione
DOCUMENTI DA ALLEGARE
1.
2.
3.
4.
5.
autocertificazione di residenza
patente di guida in copia
libretto di circolazione del veicolo in copia
fattura originale, dei lavori di modifica agli strumenti di guida del veicolo eseguiti direttamente dalla fabbrica o da altra
ditta
dichiarazione che per lo stesso ammontare di spesa non sono stati richiesti e/o ottenuti contributi a carico del bilancio
dello Stato o di altri Enti Pubblici; diversamente, dichiarare l’Ente pubblico erogatore e l’entità del contributo ricevuto.
MODALITÀ E TERMINI DI RISPOSTA
Il contributo, nella misura prevista dalla normativa stessa, per la spesa sostenuta per la modifica agli strumenti di guida del
veicolo in uso, viene effettuato dalla S.C. Ragioneria su autorizzazione della Direzione Amministrativa dei Distretti. Il mandato
di pagamento viene emesso secondo la modalità indicata nel modulo di richiesta.
TEMPO DI RISPOSTA: 60 gg. dopo l’autorizzazione della Regione e lo stanziamento del relativo finanziamento
RIFERIMENTI/LINK
Distretto di CEVA
Ceva - Via XX Settembre 1 tel. 0174 723821 - e-mail: [email protected]
fax: 0174/723828
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
Distretto di Cuneo - Borgo San
Dalmazzo
Cuneo – Corso Francia n. 10 tel. 0171450303/0171908122
e-mail: [email protected] – fax: 0171/1865273
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
Distretto di Dronero
Dronero - Via Pasubio 7 tel. 0171 908152 –e mail: [email protected]
fax: 0171/1865274
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
Distretto di Fossano - Savigliano
Fossano - Piazza Castello 33 - 1° piano tel. 0172 699257
Savigliano - Via Torino 143 - piano terra tel. 0172 240635
e-mail: [email protected] – fax: 0172/1795450
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
Distretto di Mondovì
Mondovì - Via Fossano 4 tel. 0174 676101 - 676103 - 676105- 676402
e-mail: [email protected] fax: 0174/1915140 – 0171915140
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
Distretto di Saluzzo
Saluzzo - Via della Resistenza, 16/H1 - tel. 0175 479611
e-mail: [email protected] – fax: 0175/055100
http://www.aslcn1.it/assistenza-territoriale/assistenza-integrativa/
MODDAD210/REV n°01 del 12/2014
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